대한소화기학회지 2007;49:158-165
Correspondence to: Yoon Jun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute Seoul National University Hospital, 28, Yeongeon-dong, Jong- no-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel: + 82-2-2072-2228, Fax: + 82-2-743-6701 E-mail: [email protected]
접수: 2006년 7월 11일, 승인: 2007년 3월 5일
연락처: 김윤준, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소 Tel: (02) 2072-2228, Fax: (02) 743-6701 E-mail: [email protected]
* 본 논문은 2006년도 춘계 대한 간학회에서 포스터 발표되었 던 내용임.
병합형 간세포암-담관암종의 수술 절제 후 예후 인자 분석
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소, 외과학교실*, 병리학교실†
김 원·이정훈
·김윤준
·윤정환
·서경석*
·이건욱*
·장자준
†·이효석
A n a l y s i s o f P r o g n o s t i c F a c t o r s a f t e r C u r a t i v e R e s e c t i o n f o r C o m b i n e d H e p a t o c e l l u l a r a n d C h o l a n g i o c a r c i n o m a
Wo n K i m , M . D. , J e o n g -H o o n L e e , M . D. , Y o o n J u n K i m , M . D. , J u n g -H w a n Y o o n , M . D. , K y u n g -S u k S u h , M . D. *, K u h n U k L e e , M . D. *, J a -J u n e J a n g , M . D.†, a n d H y o -S u k L e e , M . D.
Departments of Internal Medicine and Liver Research Institute, Surgery*, and Pathology†, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma (HCC-CC) is a rare form of primary liver carcinoma which contains characteristics of both hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. The aim of this study was to evaluate the prognostic factors of combined HCC-CC after curative resection. Methods:
Between January 1987 and December 2005, pathologically confirmed combined HCC-CC patients who underwent curative resection at Seoul National University Hospital were evaluated. We reviewed the medical records and evaluated the time-to-recurrence (TTR), overall survival (OS) and prognostic factors of combined HCC-CC.
Results: A total of 31 patients were evaluated (M:F=27:4; median age, 61 years). According to the American Joint Committee on Cancer system, patients with stage I, II, IIIA, III
B and III
C at the time of resection were 4, 16, 7, 2 and 2, respectively. Twenty six patients (83.9%) had tumor recurrence during the follow-up period and their median TTR was 5.7 months. Twenty one patients received additional treatment while 5 patients did not. As a result, median OS was 21.6 months and 3 year survival rate was 15.4%. In multivariate analysis, stage III than stage I or II at resection was an independent prognostic factor associated with shortened TTR (p＜0.01). Older age (p=0.03), stage III
C rather than stage I, II, III
A at time of resection (p=0.02), and Child-Pugh B rather than A (p＜0.01) were independent prognostic factors associated with shortened OS. Conclusions: Even after curative resections, patients with combined HCC-CC show poor prognosis with early recurrence and poor survival.
However, surgical treatment should be warranted for relatively young patients in early stage with well preserved liver function. (Korean J Gastroenterol 2007;49:158-165)
Key Words: Carcinoma, Hepatocellular; Cholangiocarcinoma; Recurrence; Prognosis
김 원 외 7인. 병합형 간세포암-담관암종의 수술 절제 후 예후 인자 분석 159
서 론
원발 간암의 병리 분류에는 간세포암종과 담관암종 등이 있으며 각각 80%, 15%의 빈도로 발생한다.1 간세포암종과 담관암종 형태를 동시에 갖는, 병합형 간세포암-담관암종 (combined hepatocellular and cholangiocarcinoma)은 전체 원발 간암의 5% 정도로 보고되는 드문 형태이고, Hering관 세포 와 같은 전구 간세포에서 기원한다.2-5
병합형 간세포암-담관암종은 동일 종양 내 혹은 간내에서 간세포와 담관 상피 세포의 두 가지 형태로 분화가 일어나 는 간암이다. 간경변증이 흔히 동반되고 B형 간염표면항원 이나 C형 간염항체와 같은 간염 바이러스 표지자가 양성인 경우가 빈번하며 혈청 알파태아단백(α-FP) 상승이 종종 관 찰되어 임상적으로 간세포암과 유사하다.6 병합형 간세포암 -담관암종 예후는 대개 간세포암보다는 불량하나 담관암종 보다 양호하다.7,8
병합형 간세포암-담관암종의 근치 치료법은 간절제술과 림프절 곽청술이며 정확한 수술 전 진단은 적절한 치료법 선택을 위해 필수적이다. 수술 전 영상 진단에서 조영증강 양상의 평가가 병합형 간세포암-담관암종의 진단과 분류에 도움이 된다.9 흔히 저혈관 간내 종괴이면서 혈청 α- FP의 심한 상승 및 다발성의 국소 림프절병증을 보일 때 임상적 으로 병합형 간세포암-담관암종을 의심할 수 있다.10
현재까지 병합형 간세포암-담관암종의 임상 경과와 예후 인자에 대한 다양한 보고들이 있다.3,7,8,11-19
그러나 연구 결 과에 따라 상반된 예후를 보고하는데, 그 이유는 드문 발생 률, 지역에 따른 인구 또는 임상-병리학적인 차이, 그리고 다양한 병리 진단 분류 방법 채택 등에 기인한 것이다.2,12,20 일부 연구에서 병합형 간세포암-담관암종 수술 후 예후 인 자로 종양 병기, 혈관 침습 유무, 종양 크기와 간내 재발 유 무 등을 보고하였지만7,12,17생존율 및 재발률과 관련된 예후 인자에 대한 보고는 아직 미흡하다. 따라서 이번 연구에서 는 절제 가능한, 병합형 간세포암-담관암종의 근치 절제 후 생존율과 재발에 영향을 주는 수술 전 예후 인자를 평가하 고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1987년 1월 1일부터 2005년 12월 31일까지 서울대학교병 원에서 병합형 간세포암-담관암종으로 진단 받은 전체 환자 중 울혈성 심부전 등 심각한 내과 질환을 동반한 1명과 Child-Pugh B이고 난치성 복수가 있어 수술 절제가 불가능 한 대상 부전의 간경변 환자 1명 등 2명을 제외한 31명의
근치 절제술을 시행 받은 환자를 대상으로 후향 연구를 시 행하였다.
2. 방법
의무 기록을 통하여 현병력, 임상 병리 검사, 종양 표지 자, 혈청 바이러스 표지자와 조영증강 전산화단층촬영 등의 방사선 검사를 시행하였다(Fig. 1). 혈청 알부민, 빌리루빈 수치, 프로트롬빈 시간, 복수 조절 정도, 문맥전신뇌병증의 정도 등을 검토한 뒤 환자의 간기능을 Child-Pugh 등급으로 평가하였다. 혈청 α-FP과 암배아항원(CEA) 수치와 같은 종 양 표지자의 변화를 절제술 전후에 비교하였다. 혈청 검사 에서 B형 간염표면항원이나 C형 간염항체가 양성인 경우를 각각 만성 B형 간염 혹은 C형 간염의 지표로 사용하였다.
의무 기록을 후향적으로 조사하여 알코올 간질환의 가능성 에 대해 알코올 섭취력을 검토하고 수술 후 해부 병리 검사 결과를 검토하여 절제술 후 종양 크기, 개수, 위치와 간문맥 혹은 간정맥의 침습 등에 관한 병리 정보를 획득하였다(Fig.
2, 3, 4). 종양 병기는 제6판 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 병기 체계에 따라 결정하였다. 절제술 후 모 든 환자를 대상으로 종양 표지자, 초음파, 전산화 단층촬영 과 같은 방사선 검사들을 매 3개월마다 추후 시행하였다.
생존 결과 평가와 관련하여 누적 재발률, 재발까지의 시 간의 중앙값과 전체 생존율 등을 분석하였다. 예후 인자로 서 나이, 성별, B형 간염표면항원이나 C형 간염항체의 혈청 양성 결과, 혈청 α-FP 수치와 AJCC 병기 등을 조사하였다.
3. 통계
통계 처리 및 분석은 SPSS Window 12.0 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 재발까지의 시간, 누적 재발률과 전 체 생존율 분석은 Kaplan-Meier 방법으로 산출하였으며 단 Fig. 1. Abdominal CT finding. A 6 cm-sized, hypoattenuated mass with peripheral enhancement is noted in segment 6 of the liver.
160 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 3, 2007
변량 분석은 Log-rank 검정으로 비교 검증하였다. 다변량 분 석은 Cox-regression을 이용하였으며 신뢰도 95% 구간에 유 의 수준은 p＜0.05으로 하였다.
결 과
1. 환자군 특성
병합형 간세포암-담관암종으로 근치 절제술을 시행 받은 31명의 환자 중 남자가 27명(87.1%), 여자가 4명(12.9%)로 남녀 비는 7:1이었고, 연령의 중앙값은 61세(범위, 36-82세) 였다. 21명(67.7%)은 B형 간염표면항원 양성이고 1명(3.2%)
은 C형 간염항체 양성이었다. 10년 동안 매일 알코올 60 g 이상 섭취한 음주자가 2명(6.4%)이고 만성 간질환의 뚜렷한 위험 인자를 갖지 않은 환자는 3명(9.7%)이었다. 수술 후 종 양 이외의 간실질 조직에서 병리적으로 간경변이 증명된 경 우는 24명(77.4%)이었고 이 중 18명(75%)은 Child-Pugh A, 6 명(25%)은 Child-Pugh B이고 Child-Pugh C에 속하는 환자는 미리 연구에서 제외하였다. 혈청 α-FP 수치가 400 ng/mL 미만인 경우가 26명(83.9%)이고 400 ng/mL 이상인 경우가 5 명(19.2%)이었으며, 혈청 α-FP의 중앙값은 21 ng/mL (0- 80,000 ng/mL)이었다. 전체 31명의 환자 중 8명에서 림프절 곽청술을 시행 받았고 이 중 2명에서 병리적으로 국소 림프 절 전이를 확인하였다. Union Internationale Contre le Cancer (UICC)/AJCC 병기 분류 결과, 절제 당시 병기 I, II, IIIA, IIIB와 IIIC는 각각 4명(12.9%), 16명(51.6%), 7명(22.6%), 2명(6.5%)과 2명(6.5%)이었으며 병기 IV의 환자는 없었다(Table 1).
2. 근치 절제 후 생존율과 재발률
31명 중 26명(83.9%)의 환자에서 추적 관찰 기간 중 종양 재발이 관찰되었고 재발까지 시간의 중앙값은 5.7개월(범위, 0.8-98.6개월)이었다. 간내 재발이 13명(50%), 복막, 폐, 흉벽, 림프절과 뇌 전이 등의 간외 전이가 13명(50%)이었다. 간외 전이에 대한 유의한 독립 위험 인자는 없었다. 재발한 26명 의 환자 중 21명(80.8%)은 간동맥화학색전술(10명), 고식적 인 항암치료(9명), 외과 절제(3명)와 경피에탄올주입술(1명) 등을 시행 받았고 그 중 2명은 한 가지 이상의 고식적인 치 료를 시행 받았다(Table 2).
병합형 간세포암-담관암종의 근치 절제 후 6개월, 1년, 3 년 누적 재발률은 각각 48.4%, 71%, 80.6%였다(Fig. 5A). 단 Fig. 2. Gross finding of the liver. A well-circumscribed, multi-
nodular confluent mass (6×5×5 cm) is seen in segment 6 of the liver.
Fig. 4. Microscopic finding of the resected tumor. Both trabecular- sinusodial growth pattern and glandular formation are seen (H&E stain, ×400).
Fig. 3. Microscopic finding of the resected tumor. Mixed population of hepatocellular and cholangiocarcinoma cells are seen (H&E stain,
×100).
Kim W, et al. Analysis of Prognostic Factors after Curative Resection for Combined Hepatocellular and Cholangiocarcinoma 161
변량 분석과 다변량 분석에서 절제 당시의 병기가 재발까지 의 시간에 영향을 주는 유일한 독립적인 예측 인자였다 (Table 3). 병기 I, II, IIIA, IIIB와 IIIC의 재발까지의 시간의 중 앙값들은 각각 9.2개월(4.9-10.2개월), 9.4개월(0.8-98.6개월), 2.2개월(1.4-18.7개월), 3.3개월(2.5-4.0개월)과 1.7개월(1.4-2.0 개월)이었다. 절제 당시 병기 III의 환자는 병기 I (I vs. III
Fig. 5. Cumulative recurrence rate in 31 patients with combined hepatocellular and cholangiocarcinoma (A) and rates according to the TNM stage at resection (B). (A) Overall recurrence rate is 83.9% and their median TTR (time to recurrence) is 5.7 months (range, 0.8~98.6 months).
The 6 month, 1 year, and 3 year cumulative recurrence rates after resection of the HCC-CC are 48.4%, 71% and 80.6%, respectively. (B) Patients with stage III at the time of resection have significantly shorter TTR than patients with stage I or II (p=0.01, p＜0.01, respectively).
Table 1. Basic Characteristics of 31 Patients with Combined Hepatocellular and Cholangiocarcinoma
Parameters Values (n=31) Sex (male/female), n 27/4 (87.1%, male) Median age at diagnosis, yr 61 (range, 36-82) Risk factors, n
HBsAg (+) 21
Anti-HCV (+) 1
Alcoholics (＞60 g/d) 2 Presence of liver cirrhosis, n 24 (77.4%) Child-Pugh classification, n
A 25 (80.6%)
B 6 (19.4%)
C 0 (0.0%)
α-FP, ng/mL 25 (range, 0-80)
＜400 26 (83.9%)
＞400 5 (16.1%)
AJCC stage, n
I 4 (12.9%)
II 16 (51.6%)
IIIA 7 (22.6%)
IIIB 2 (6.5%)
IIIC 2 (6.5%)
IV 0 (0.0%)
HBsAg, hepatitis B virus surface antigen; Anti-HCV, anti- bodies to hepatitis C virus; AJCC, American Joint Committee on Cancer.
Table 2. Prognosis of 31 Patients with Combined Hepatocel- lular and Cholangiocarcinoma
Parameters Values (n=31) No evidence of tumor recurrence, n 5 (16.1%) Presence of tumor recurrence, n 26 (83.9%)
Recurrence sites
Intrahepatic 13 (50.0%) Extrahepatic 13 (50.0%) Management modality after tumor
recurrence*
Transarterial chemoembolization 10 (38.5%) Systemic chemotherapy 9 (34.8%) Re-operation 3 (11.5%) Percutaneous ethanol injection 1 (3.8%) Supportive management only 5 (19.2%) Median time-to-recurrence, mo 5.7 (range, 0.8-98.6) Median overall survival, mo 21.6 (range, 3.1-148.0)
* Two of the patients with tumor recurrence received more than one palliative treatment.
162 대한소화기학회지: 제49권 제3호, 2007
위험비, 0.087; p＜0.05)이나 II (II vs. III 위험비, 0.063; p＜
0.01)보다 재발까지의 시간이 유의하게 짧은 경향을 보였다 (Table 3). 그러나 병기 IIIA, IIIB, IIIC 군 사이에는 재발까지 의 시간은 유의한 차이가 없었으며, 병기 I, II 군 사이에도 유의한 차이가 없었다(p＞0.05) (Fig. 5B).
대상 환자 31명은 모두 추적 관찰이 가능하였고, 그 중 24 명(77.4%)은 추적 관찰 기간 중 사망하였으며 전체 중앙 생 존 기간은 21.6개월(3.1-148개월)이었다. 혼합형 간세포암-담 관암종의 절제 후 6개월, 1년, 3년 생존율은 각각 80.8%, 57.7%, 15.4%였다(Fig. 6A). 추적 관찰 기간의 중앙값은 21.6 개월이었고 관찰 기간 중 23명(95.8%)의 환자는 재발과 종 양의 진행으로 사망하였고 1명(4.2%)의 환자는 종양 재발의 증거 없이 간부전으로 사망하였다.
다변량 분석에서 전체 생존율은 진단 당시의 연령, 절제 당시의 병기와 Child-Pugh 등급 등과 유의한 상관 관계를 보 였다. 진단 당시의 높은 연령은 전체 생존 기간의 단축과 유 의한 상관 관계를 보였다(위험비, 1.05; p＜0.05). 절제 당시 병기 IIIC환자들의 전체 생존 기간은 병기 I, II, IIIA환자들 보다 유의하게 짧았다(I vs. IIIC위험비, 0.02; II vs. IIIC위험 비, 0.04; IIIA vs. IIIC 위험비, 0.05; 각각 p＜0.01) (Table 4,
Fig. 6B). Child-Pugh A의 환자들은 Child-Pugh B의 환자들보 다 유의하게 생존 기간이 길었다(A vs. B 위험비, 0.19; p＜
0.01) (Table 4, Fig. 6C). 그러나 혈청 α-FP 수치와 혈청 탄수 화물항원 19-9 (CA 19-9) 수치 등은 생존 기간이나 재발률 등의 예후와 관련하여 유의하지 않았다(p＞0.05).
고 찰
1949년 Allen과 Lisa20가 처음 기술한 병합형 간세포암-담 관암종은 원발 간암의 드문 형태이고 발생률은 전체 원발 간암의 1.0~14.2%를 차지한다.3,11,12,21,22
낮은 발생률을 보이 는 것은 간조직 검사보다 수술 절제가 가능한 환자에서 주 로 진단되기 때문이며 실제 발생률은 알려진 것보다 높을 것으로 예상한다. 지금까지 병합형 간세포암-담관암종의 예 후에 대한 정보는 잘 알려져 있지 않은데, 근치 절제 후 5년 생존율을 10-60%로 다양하게 보고하고 있다.3,7,11-19 생존율 Table 3. Predictors of Recurrence: Univariate and Multivariate
Analyses in 31 Patients with Combined Hepatocellular and Cholangiocarcinoma
Variable p-value Hazard rate (95% CI) Univariate analysis
Age Sex
Male vs. Female Stage
I vs. III II vs. III Child-Pugh score Child-Pugh class
A vs. B α-FP (ng/mL)
Albumin (g/dL) Total bilirubin (mg/dL) Prothrombin activity (%) Platelet (1,000 cells/mm3) Hemoglobin (g/dL) WBC (1,000 cells/mm3) Serum creatinine (mg/dL) Multivariate analysis
Stage I vs. III II vs. III
0.16
0.31
＜0.01 0.02
＜0.01 0.06
0.14 0.54 0.15 0.15 0.28 0.78 0.24 0.37 0.94
＜0.01 0.01
＜0.01
1.03 (0.99-1.06)
1.89 (0.56-6.37)
0.09 (0.01-0.65) 0.06 (0.01-0.37) 1.36 (0.99-1.86)
0.47 (0.17-1.29) 1.00 (1.00-1.00) 0.52 (0.22-1.26) 1.64 (0.84-3.21) 0.99 (0.97-1.01) 1.00 (1.00-1.01) 0.96 (0.90-1.03) 1.00 (1.00-1.00) 1.05 (0.30-3.75)
0.14 (0.03-0.64) 0.08 (0.02-0.28) CI, confidence interval.
Table 4. Predictors of Survival: Univariate and Multivariate Analyses in 31 Patients with Combined Hepatocellular and Cholangiocarcinoma
Variable p-value Hazard rate (95% CI) Univariate analysis
Age Sex
Male vs. Female Stage
I vs. IIIC
II vs. IIIC
IIIA vs. IIIC
Child-Pugh score Child-Pugh class
A vs. B α-FP (ng/mL) Albumin (g/dL) Total bilirubin (mg/dL) Prothrombin activity (%) Platelet (1,000 cells/mm3) Hemoglobin (g/dL) WBC (1,000 cells/mm3) Serum creatinine (mg/dL) Multivariate analysis
Age Stage
I vs. IIIC
II vs. IIIC
IIIA vs. IIIC
Child-Pugh class A vs. B
0.03
0.13 0.05 0.01
＜0.01 0.02 0.04
0.05 0.43 0.08 0.12 0.19 0.35 0.32 0.47 0.24
0.03 0.02
＜0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.01
1.04 (1.00-1.08)
0.32 (0.08-1.39)
0.07 (0.01-0.58) 0.07 (0.01-0.44) 0.01 (0.01-0.70) 1.37 (1.02-1.86)
0.36 (0.13-1.01) 1.00 (1.00-1.00) 0.43 (0.17-1.12) 1.81 (0.85-3.82) 0.99 (0.96-1.01) 1.00 (1.00-1.01) 0.97 (0.91-1.03) 1.00 (1.00-1.00) 2.22 (0.60-8.25)
1.05 (1.01-1.09) 0.02 (0.002-0.23) 0.04 (0.006-0.30) 0.05 (0.007-0.41)
0.19 (0.06-0.62)
CI, confidence interval.
김 원 외 7인. 병합형 간세포암-담관암종의 수술 절제 후 예후 인자 분석 163
이 다양하게 보고된 이유는 대부분의 연구가 6-29명의 적은 환자 수를 대상으로 하여 전체 병합형 간세포암-담관암종 환자를 대표할 수 없기 때문이다. 이번 연구는 근치 절제 후 진단된 병합형 간세포암-담관암종 환자 31명을 대상으로 시 행하여 이전의 어느 연구보다 많은 대상 환자 수를 포함하 였다.
이번 연구는 절제 후 3년 생존율이 15.4%, 생존 기간의 중앙값이 21.6개월인데 이는 근치 절제 후 5년 생존율을 10-60%로 보고한 다른 연구들과 크게 다르지 않았다.3,7,11-19 그러나 재발까지의 시간의 중앙값이 5.7개월이었고 근치 절 제 후 6개월, 1년, 3년 누적 재발률은 각각 48.4%, 71%, 80.6%로 이전의 보고보다 조기에 재발하며 재발률도 높은 경향을 보였다.7
이번 연구에서 병합형 간세포암-담관암종은 주로 남자에 서 더 호발하고 단변량 및 다변량 분석에서 조기 종양 재발 과 관련한 위험 인자는 절제 당시의 병기가 유의한 변수였 다. 이전 연구에서는 혈관 침습의 유무가 조기 재발과 관련 한 위험 인자였다.7전체 생존율과 관련된 불량한 예후 인자 는 진단 당시 고령, 절제 당시 병기 IIIC, 높은 Child-Pugh 등
급 등이었다. Okuda 등23은 간세포암종에서 Child-Pugh 등급 에 따른 간경변의 심한 정도가 종괴의 크기보다 예후에 더 큰 영향을 준다고 보고하였다. 그러나 병합형 간세포암-담 관암종과 관련된 이전의 보고에서는 Child-Pugh 등급과 무 관하게 UICC 병기가 병합형 간세포암-담관암종 환자의 생 존율과 관련된 유일한 예후 인자였다.7 이번 연구에서는 절 제 당시의 병기가 재발까지의 시간과 전체 생존율에 영향을 준 것에 비해 Child-Pugh 등급은 전체 생존율에만 영향을 미 쳤다.
이전 연구에 따르면 간세포암종 진단 당시 혈청 α-FP 수 치가 높은 환자가 낮은 환자보다 짧은 생존 기간을 가져 α- FP 수치와 예후와의 관련성을 보고하였다.24-26 그러나 이번 연구에서는 혈청 α-FP 수치가 전체 생존율과 유의한 관계 를 가지지 않았으며 이는 적어도 병합형 간세포암-담관암종 의 경우 혈청 α-FP 수치와 예후와의 관련성이 간세포암종 과는 다름을 시사한다. Okuda6는 병합형 간세포암-담관암종 에서 림프절 전이가 빈번하게 나타나기 때문에 간세포암종 보다 예후가 불량하다고 보고하였다. 이번 연구에서 절제 당시 높은 병기는 불량한 예후를 보였고 병기 IIIC의 의미는 Fig. 6. Cumulative survival rates in 31 patients with combined hepatocellular and cholangiocarcinoma (A), according to the TNM stage at resection (B) and according to the Child-Pugh classification (C). (A) Overall survival rate is 15.4% and their median overall survival time is 21.6 months (range, 3.1-148 months). The 6 month, 1 year and 3 year overall survival rates after resection of the HCC-CC are 80.8%, 57.7% and 15.4%, respectively. (B) Patients with stage IIIC at the time of resection have significantly shorter overall survival than patients with stage I, II or IIIA (p＜0.01, respectively). (C) According to Child-Pugh classification, patients in class A show longer overall survival than those in class B (p＜0.01).
HR, hazard ratio.
164 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 3, 2007
종양의 크기와 무관하게 림프절 전이의 존재를 의미한다.
즉 림프절 전이는 전체 생존 기간의 단축과 유의한 관련이 있으며 절제 당시 병기 III의 환자에서 병기 I이나 II보다 조 기에 재발이 나타났다. 병기 III는 5 cm 이상의 다발 종괴, 간문맥의 주요 분지, 간정맥 혹은 인접 기관의 침범, 국소 림프절 전이 등을 의미하고 이는 조기 재발의 위험 인자라 는 것을 시사한다.
이전 연구들에서 병합형 간세포암-담관암종의 예후가 간 세포암종보다 불량하고 담관암종보다 양호하였다.7,8 혈청 α- FP 수치가 높은 경우는 간세포암종에 생물학적으로 가 깝다는 것을 시사하고 CA 19-9가 높은 경우는 담관암종에 가깝다는 것을 시사한다.27 결국 높은 혈청 α-FP 수치와 낮 은 CA 19-9를 보이는 환자에서 예후가 상대적으로 양호할 것으로 기대하지만 이번 연구에서 혈청 α-FP 수치와 병합 형 간세포암-담관암종의 예후와 관련성은 없었다. CA 19-9 는 대부분의 환자에서 수술 전 시행하지 않았던 이유로 예 후와의 관련성을 분석할 수 없었다.
최근 활발히 시행되는 경피에탄올주입술, 고주파열치료, 간동맥화학색전술과 같은 비수술적인 간종괴의 치료법이 간세포암종 환자들에서 수술 절제에 비견할 만한 성적을 보 여 왔다.25,26,28이번 연구에서는 병합형 간세포암-담관암종이 모두 수술 절제를 시행하여 진단되었기 때문에 다른 국소 치료, 전신 항암 치료 및 대증 치료를 시행 받은 환자들의 평가가 이루어지지 못했다는 한계가 있다. 이번 연구에서 종양의 재발 후 다양한 치료 방법에 따라 재발까지의 시간 과 전체 생존율의 유의한 차이를 보이지는 않았지만 소그룹 분석을 시행하기에 대상 환자의 수가 너무 적어 향후 대규 모의 무작위 연구를 통해 원발 혹은 재발 병합형 간세포암- 담관암종의 치료 종류에 따른 예후에 대한 결과를 분석할 필요가 있다.
결론으로, 병합형 간세포암-담관암종은 비록 근치적인 절 제가 가능하더라도 예후가 불량하였다. 주요 혈관 침습이 있고 국소 림프절 전이가 있는 경우 재발까지의 시간이 짧 으며 절제 당시 고령이거나 국소 림프절 전이가 있는 경우, 또는 Child-Pugh 등급에 따라서 간기능이 불량한 경우에 전 체 생존 기간이 짧았다. 비록 병합형 간세포암-담관암종이 불량한 예후를 보이더라도 상기의 불량한 예후 인자가 없는 경우에는 수술 절제를 반드시 고려해야 한다. 그러나 고령 에서 국소 림프절 전이가 있으면서 간기능이 불량한 경우에 는 불량한 생존 기간을 보이므로 이러한 위험 인자를 가진 고령의 환자에서는 수술 치료를 보다 신중히 선택할 수 있 을 것이다. 앞으로 병합형 간세포암-담관암종 환자의 수술 전 정확한 진단과 예후 예측을 위한 임상 혹은 병리 지표를 찾고 적절한 치료법 선택을 위한 대규모 연구가 필요하다.
요 약
목적: 병합형 간세포암-담관암종은 원발 간암의 드문 형 태이고 간세포암종과 담관암종의 특징을 모두 갖는다. 이번 연구는 병합형 간세포암-담관암종의 근치 절제 후 예후 인 자를 평가하고자 하였다. 대상 및 방법: 1987년 1월부터 2005년 12월까지 서울대병원에서 병합형 간세포암-담관암 종으로 근치 절제술을 시행 받은 환자들을 평가하였다. 의 무기록을 검토하여 절제 수술 후 재발까지의 시간, 전체 생 존 기간과 예후 인자들을 분석하였다. 결과: 31명의 전체 환자 중 남자가 27명, 여자가 4명이었으며 연령의 중앙값은 61세였다. AJCC 병기 분류에 따라 절제 당시 병기 I, II, IIIA, IIIB, IIIC 환자는 각각 4, 16, 7, 2, 2명이었다. 26명(83.9%)의 환자에서 추적 관찰 기간 동안 종양의 재발이 있었고 재발 까지 시간의 중앙값은 5.7개월이었다. 재발한 26명의 환자 중 21명의 환자는 추가 종양에 대한 치료를 받았고 5명은 대증 치료만을 받았다. 생존 기간의 중앙값은 21.6개월이었 고 3년 생존율은 15.4%였다. 절제 후 재발에 관한 다변량 분석에서 절제 당시 높은 병기는 재발까지의 시간이 짧은 독립 예후 인자였다(p＜0.01). 진단 당시의 고령, 불량한 Child-Pugh 등급(B)과 절제 당시 높은 병기(IIIC) 등은 생존 기간의 단축과 유의한 관련성이 있었다(각각 p=0.03, p＜
0.01, p=0.02). 결론: 근치 절제술을 시행 받은 후에도 병합 형 간세포암-담관암종 환자들은 조기 재발과 짧은 생존 기 간 등의 불량한 예후를 보였다. 그러나 진단 시 낮은 병기이 면서 간기능이 양호한 비교적 젊은 환자들에서는 수술 절제 를 우선적으로 고려해야 한다.
색인단어: 간세포암종, 담관암종, 재발, 예후
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