대한소화기학회지 2007;49:343-345
□ IMAGE OF THE MONTH □
원발 십이지장 MALT 림프종
한림대학교 의과대학 강남성심병원 내과학교실
남대익ㆍ백일현ㆍ이명석
Primary Duodenal MALT Lymphoma
Dae Ik Nahm, M.D., Il Hyun Baek, M.D., and Myung Seok Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
연락처: 백일현, 150-950, 서울시 영등포구 대림 1동 948-1번지 한림대학교 강남성심병원 내과
Tel: (02) 829-5106, Fax: (02) 846-4669 E-mail: risingsun@hallym.ac.kr
Correspondence to: Il Hyun Baek, M.D.
Department of Internal Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital Hallym University College of Medicine, 948-1, Daelim 1-dong Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-950, Korea
Tel: +82-2-829-5106, Fax: +82-2-846-4669 E-mail: risingsun@hallym.ac.kr
증례: 71세 여자가 1년 반 전부터 지속된 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 B형 간염 보균자로 40년 전 당 뇨병을 진단받았으며 내원 7개월 전 외부 병원에서 시행한 상부위장관내시경검사에서 위염 진단을 받았다. 계통 문진 에서 특이소견이 없었고, 활력징후는 정상이었다. 신체 검 사에서 간이나 비장은 촉진되지 않았으며 상복부에 경도의 압통이 있었다. 말초혈액검사에서 백혈구 6,920/mm3, 혈색 소 11.3 g/dL, 혈소판 232,000/mm3이었다. 혈청생화학검사는 AST 16 IU/L, ALT 15 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 총 단백 6.8 g/dL, 알부민 3.9 g/dL였다. 분변 검사에서는 잠혈 반응 음성이었다. 단순 흉부 X-선 촬영에서 폐 우상엽에 결핵을 앓은 흔적이 있었다.
상부위장관내시경검사에서 식도는 정상이었고 위 전정부 에 점막의 발적이 관찰되었으며, 십이지장 구부 및 제2부에 출혈을 동반한 불규칙한 모양의 광범위한 궤양이 관찰되었 다(Fig. 1). Helicobacter pylori (H. pylori)에 대한 신속요소분 해검사(CLO 검사)는 양성이었고 십이지장 궤양의 조직검사 는 다수의 림프구 침윤을 동반한 만성 염증 소견이었다. H.
pylori 제균요법 및 궤양 치료를 시행하고 6주째에 시행한 추적 내시경검사에서, 이전에 보였던 십이지장의 광범위하 고 불규칙한 궤양들은 다소 호전되었고 반흔과 변형이 관찰 되었다(Fig. 2). 생검조직의 병리 검사에서 점막 고유층에 비 정형 림프구의 미만 침윤과 특징적인 점막연관 림프조직 (lymphoepithelial lesion)이 관찰되었고(Fig. 3), 면역조직화학
검사에서 CD20 양성, CD3와 CD45RO 음성이었다. 복부 전 산화단층촬영에서 십이지장 벽의 비후와 1 cm의 림프절들 이 우측 대동맥 주변부와 장간막에서 다수 관찰되었다. 복 합 항암화학요법을 6차례 시행하였고 10개월이 지난 현재 상복부 통증 등의 증상은 소실되었으며 상부위장관내시경 검사에서는 활동 궤양은 보이지 않고 점막 발적과 반흔만 관찰되었다(Fig. 4). 추적 복부 전산화단층촬영에서 십이지 장 벽의 비후는 보이지 않았으며 복강 내 림프절 종대의 크 기는 현저히 감소하였다. 진단은?
진단: 원발 십이지장 MALT 림프종
MALT 림프종은 점막연관 림프조직(mucosa-associated lym- phoid tissue, MALT)에서 비롯되는 저등급 종양으로 다양한 장기에서 발견된다. 이 가운데 소화기관에서의 MALT 림프 종 발생은 모든 림프종 발생의 5% 미만을 차지하는데,1,2 십 이지장 MALT 림프종은 극히 드물어서 19 증례만이 보고되 어 있다.3-6 보고된 증례들을 분석해보면, 나이는 20세에서 78세까지 다양하며 남자가 9명, 여자가 10명이었다. 가장 흔 한 증상은 상복부 통증(47%)이었으나 아무 증상이나 증후 가 없거나 흑색변, 토혈, 혹은 소화불량 등 다양하였다.5,7,8 병변의 발견 위치는 십이지장 구부가 10 증례로, 원위부보 다는 주로 근위부에서 발견되었다. 병변의 내시경 소견은 18 증례에서 기술되었는데 12 증례에서 결절성의 작은 용종 혹은 편평하게 융기된 양상이었으며3,5,6, 6 증례에서 궤양이
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Fig. 1. Initial esophagogastroduodenoscopic finding. Diffuse irregular shaped ulcers with bleeding are seen on the duodenal bulb.
Fig. 2. esophagogastroduodenoscopic finding after H. pylori eradication. After 6 weeks of H. pylori eradication, active ulcers are healed into scar.
Fig. 4. Follow-up esophagogastroduodenoscopic finding. Hy- peremic mucosal change is seen in the duodenal bulb after 10 months of treatment.
Fig. 3. Histologic finding. It shows atypical lymphocytic infiltration in laminar propria and typical lymphoepithelial lesion (H&E stain, ×400).
나 미란 형태였다.5 그러나 이러한 내시경 소견과 일회 조직 생검 소견만으로는 진단이 쉽지 않은 경우도 있는데, 첫 내 시경 소견은 정상적인 림프조직으로 여겨졌으나 3년 후에 시행된 내시경에서 용종 양상의 다수의 병변들이 관찰되어 진단된 경우도 있으며2 반면에 십이지장 구부에서 제2부까 지 점막이 결절상으로 보여 시행한 조직검사에서 반응 과형 림프종 소견만 보였으나 추가로 시행한 내시경점막절개술 을 통해서 진단한 경우도 있었다.3
MALT 림프종 진단에는 조직 검사와 면역조직화학 검사
가 필요하며, 일부 증례에서는 분자 유전학적인 분석이 필 요하다. 조직학적으로는 점막 및 점막하에 비정형 림프구 (centrocyte like cell)들의 미만 침윤, 종양 내에 림프 여포 형 성과 종양 세포들이 상피세포 내로 침윤하는 양상(lymp- hoepithelial lesion)이 특징적이다.1,7,9 면역조직화학 검사에서 는 B 세포의 면역표지자가 양성이고 T 세포의 면역표지자 가 음성이어야 한다.
위 MALT 림프종은 90% 이상에서 H. pylori 감염이 증명 되고, H. pylori 감염이 위 MALT 림프종 발생에 중요한 역 할을 하여 H. pylori 제균 요법으로 관해가 유도될 수 있
다.10,11 십이지장 MALT 림프종의 경우는 보고된 증례의 약
남대익 외 2인. 원발 십이지장 MALT 림프종 345
70% (12/17)에서 H. pylori 감염이 확인되어 위 MALT 림프 종보다 감염률이 떨어지며2,3,4,5,8 위 전정부에는 H. pylori가 존재하지만 십이지장에는 H. pylori나 이소 위점막이 존재하 지 않는 경우도 있다.1 또한 H. pylori 박멸요법으로 성공적 으로 치료한 보고도 있는 반면,5,9 치료 후 십이지장 병변은 명백히 좋아졌지만 다른 곳으로 전이되어 진행한 경우도 있 다.5,12 따라서 십이지장 MALT 림프종 발생에서 H. pylori의 역할에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다.
치료는 아직까지 가이드라인이 정립되어 있지 않지만 주 위에 전이가 없을 경우 일차로 수술을 시도한다.2,4,7,8 그러나 지금까지 보고된 십이지장 MALT 림프종들은 매우 천천히 진행하고 대체로 치명적인 예후를 보이지 않았기 때문
에,1,3,5 수술은 다소 공격적인 치료 방법이라 할 수 있다. 십
이지장 MALT 림프종으로 진단된 4명의 환자에게 cyclo- phosphamide 100 mg을 18개월간 투여하여 이 중 3명에서 완 전 관해를 이루었고, 2년째에 2명이 재발하여 한 명은 재치 료해서 3년째에 다시 완전 관해를 이루었으며 나머지 한 명 은 임상적으로 안정적이어서 관찰하였다.1 최근에 클라리스 로마이신의 작용 중 항균 작용 외에도 림프구의 활성화를 강력히 억제하는 효과가 있다는 사실을 이용하여 클라리스 로마이신 800 mg을 단독으로 6개월간 투여하여 완전 관해 를 이루었고 3년간 관찰하였을 때 재발이 없었던 증례를 보 고하였다.3
십이지장 MALT 림프종은 드물고 다양한 임상 증상과 내 시경 소견을 보여 의심하지 않으면 진단이 어렵다. 이번 증 례와 같이 십이지장에 전형적인 양성 궤양이 아닌 불규칙한 모양의 광범위한 궤양들이 관찰되었을 경우 일차 조직 검사 에서 악성 소견이 보이지 않아도 추적 내시경검사가 필요하 며 육안으로 병변이 호전되는 양상일지라도 반드시 조직학 적인 진단을 함께 시행하여 보는 것이 필요하다.
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