단일공 복강경하 전자궁절제술의 표준진료 지침의 개발 및 적용

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ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2018;17(1):62-66

배경 및 목적

복강경 수술은 개복 수술과 비교하여 수술 흉터의 크기가 작 기 때문에 수술 후 통증, 미용 측면, 입원 기간 및 회복 기간 측면 에서 우수하다는 것은 널리 알려진 사실이다. 이러한 복강경 수 술의 장점을 최대화하려는 시도들이 있는데, 그 중 하나가 단일 공법 (single-port access; 싱글포트) 수술이다. 최근의 무작위 대조연구들에 따르면, 이러한 단일공법 복강경 수술은 자궁절제 술, 난소낭종절제술 분야에서 기존의 다공법 복강경 수술과 비교 할 때 수술시간, 출혈량, 합병증 발생 등은 차이가 없고 수술 후 흉터만족도(미용만족도)는 높다는 것이 증명되었다.^1-4

최근 복강경하 전자궁 절제술도 기존의 3-4개의 포트를 뚫어 시행하는 방법의 대체로 단일공 복강경 수술법이 많이 사용되고 있으며 본원에서는 2012년 3월부터 시행하여 2015년 3월 까지 약 400건 이상의 증례를 시행하고 있다. 따라서 새로운 수술법에 대한 표준진료지침을 개발 하는 것이 타당할 것으로 사료된다.

또한 본원에서는 2005년 복강경하 전자궁 절제술에 대한 표

준진료지침이 이미 개발되어 사용되고 있으나 10년전에 사용했 던 약제나 기구의 변화로 인해 현재 표준진료지침을 이용한 처방 률이 현저하게 감소해 있다. 이에 본 연구자는 새로운 수술법인 단일공 복강경하 전자궁 절제술 표준진료지침을 개발하여 이로 인한 의료 및 간호의 질을 향상시키고 업무의 효율성 증진 및 의 료진과 환자의 만족도를 증진시키고자 한다.

방 법

본 연구는 국민건강보험 일산병원의 표준진료지침(Critical Pathway; CP) 정책연구 과제로 선정되어 이루어졌으며 본원 연 구윤리위원회 (IRB)의 심의를 거쳐 진행 할 수 있었다. 먼저 본원 연구자 3인과 의무기록팀 1인, 보험심사팀의 1인의 회의를 거쳐 기존 복강경하 자궁절제술의 CP를 분석하고 이와 동시에 전산상 의 처방을 분류하여 문제점을 보완하였다. 이어서 새로운 CP를 작성 타당도를 검증한 후 적용효과를 검증하기 위해 의료진(의 사, 간호사)와 환자를 대상으로 사후 설문조사를 시행하였다.

단일공 복강경 수술은 기존의 수술법에 비해 입원기간이 짧 고 회복이 빠르다는 장점이 있어 입원기간을 짧게 하고 거치 도 뇨관 (Foley catheter) 의 제거 시점을 빠르게 하였다. 이를 바탕 으로 단일공 복강경하 전자궁 절제술의 CP를 도식화하였다 (Table 1). 이후 직접 전산에 처방명을 기입하고 단일공 복강경 하 전자궁절제술에 대한 항목을 삽입하였다(Fig. 1).

본 연구는 2015년 11월 1일부터 2016년 3월 31일까지 단일

단일공 복강경하 전자궁절제술의 표준진료 지침의 개발 및 적용

원주세브란스기독병원 산부인과¹

국민건강보험 일산병원 산부인과², 간호부³

이산희

¹

, 정재은

²

, 김의혁

²

, 김연경

²

, 정복연

³

Development and application of critical pathway for Single port access laparoscopic hysterectomy

San Hui Lee

¹

, Jae Eun Chung

²

, Eui Hyeok Kim

²

, Yoen Kyoung Kim

²

, Bok Yeun Chung

³

1Department of Obstetrics & Gynecology, Wonju Severance Christian Hospital, Wonju Department of ²Obstetrics & Gynecology, ³Nursing management,

National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

책임저자: 이산희

26426 강원도 원주시 일산로 20 원주세브란스기독병원 산부인과 전화 : (033)744-0114

E-mail : [email protected]

* 본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음 (NHIMC 2015CR051).

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HD OP Day POD#1 POD#2 POD#3

Monitoring assessment

☐ Wt. & Ht. check

☐ V/S check Tid

☐ History taking

☐ Pre-OP check list

☐ V/S QID

☐ OP wx. oozing sign

☐ Pain level check

☐ I&O TID

☐ V/S TID

☐ Op wx. oozing sign

☐ Bowel movement

☐ Self voiding

☐ I&O TID

(soft diet 진행시 D/C)

☐ V/S TID

☐ Op wx. oozing sign

☐ V/S daily

Treatment

☐ Anti embolism stocking (수술 전 착용 교육)

☐ Shaving & Cleansing (abdomen~supra-pubic) 단, 유착이나 개복 가능성 있을 시

☐ S-S enema

☐ IV Anti AST

☐ Post op HD 30gtt. ☐ CLD 진행시 HD 20gtt

☐ SD 진행시 수액 stop

☐ OP wound Dx (betadine touch)

☐ OP wound Dx

Line/Drain

☐ IV start

(콜크린 복용 시에만)

☐ IV start

☐ Keep foley cath

☐ Foley remove (4시간 후 self-voiding 확인 후 의사에게 notify)

☐ SD 진행시 IV remove

Activity ☐ activities of daily living ☐ Bed rest

☐ Position change

☐ Ward ambulation ☐ Ward ambulation ☐ Daily living

Medication

☐ Colyte 2L (Hysteroscopy, D&C, LEEP 제외)

☐ Flomoxef 1g (수술예방적 항생제 + 수술 후 1회 투약)

☐ Pain-control: IV PCA, NRS 4점이상시 notify 후 analgesics투여

☐ PRN) Ketorolac 30mg Metoclopramide 10mg

☐ SD 진행시 po(apex) 투약

☐ NRS 3점 이하 시 퇴원

Lab

☐ T & S (pre - OP lab → OPD 시행)

☐ Pregnancy-test (폐경제외)

☐ CBC F/U ☐ CBC F/U

Diet

☐ Colyte 복용 시 석식 SOW

☐ MN NPO

☐ NPO

☐ Op 6시간 후부터 SOW 가능

☐ CLD 진행

☐ Gas passing 후 SD ->

GD buildup

☐ Tolerable diet ☐ Tolerable diet

teaching

☐ Pre&post OP education (수술전 처치, diet

진행동의서 등)

☐ 수술동의서 (Dr. → 급여, 통증, 수혈 (Nr. → 치아확인표)

☐ discharge education

☐ Deep breathing &

active coughing & early ambulation & encourage

☐ Op wound care plan

☐ Pain control method

☐ Discharge plan

☐ 가정간호 협진

☐ OP 후 합병증

☐ OPD F/U plan

☐ 가정간호 설명 Table 1. Critical pathway for single port access laparoscopic hysterectomy

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SH Lee, et al. Critical pathway of single port access laparoscopic hysterectomy

공 복강경 전자궁절제술의 적응증이 되는 18세 이상의 여성을 대상으로 시행하였으며 악성이 의심되거나 개복술로 전환한 경 우는 제외하였다. 입원 기간의 변동 및 입원 중 합병증이 발생하 는 경우 의무기록에 기록하도록 하였으며, 퇴원 시 담당 간호사 에 의해 설문지를 작성하도록 하고 담당의사와 담당 간호사에게 도 설문지 작성을 하도록 하였다(Fig. 2). 설문지는 새로운 CP 가 적용되는 2016년 1월 1일을 시점으로 기존의 CP를 이용했던 경우와 새로운 CP가 적용되었던 이후로 환자, 의료진에게 설문 지를 전달하였다.

결 과

총 31명의 환자가 설문에 응답하였으며 적용 전은 16명, 적 용 후는 15명이 설문에 응답하였다. 환자의 평균 연령은 61세였

으며 새로운 표준진료지침을 적용 후 CP에 대한 인지도가 적용 전보다 “높음 이상”이 56.3%에서 73.4%로 상승하였다. “입원의 전체과정에 대해 충분한 설명을 들었다”와 관련된 항목에서는 적 용 전 81.2%에서 적용 후 100%로 증가한 소견을 보였으며, “입 원 기간 동안 가장 걱정되는 되는 것에 대하여 의료인들이 잘 설 명을 해주었다”에 대한 항목도 93.7%에서 100%로 상승한 소견 을 보여 적용 만족도가 증가한 것으로 나타났다. “입원동안 가장 걱정되는 것”에 대해서는 적용 전과 후가 큰 차이 없이 나타났다 (Table 2). “퇴원시 불안한 부분”에 대해서는 적용 전 25건에서 적용 후 16건으로 감소한 소견을 보여 새로운 표준진료지침의 적용이 일정부분에서 수술 후 환자의 걱정을 감소시켜 주는 것으 로 나타났다(Table 3).

Fig. 1. Prescription example of Single port access laparoscopic hysterectomy on the admission day

Fig 2. Example of the Doctor’s Questionnaire

계 불안한 점 (중복체크)

사전 25건

- 재발에 대한 두려움 (12명) - 수술상처에 대한 걱정 (5명) - 수술 후 출혈 (3명) - 기동이 불편한 점 (2명) - 배뇨 배변의 문제 (3명)

계 불안한 점 (중복체크)

사후 16건 - 재발에 대한 두려움 (4명) - 수술상처에 대한 걱정 (4명) - 수술 후 출혈 (2명) - 기동이 불편한 점 (3명) - 배뇨 배변의 문제 (2명)

- 환자상태에 대한 간호사 지식부족 (1명)

Table 3. The biggest anxiety after the hospital discharge in patient’s questionnaire

수술 전 수술 후

사전

- 수술 및 마취에 대한 두려움 - 수술 후 통증에 대한 걱정 - 정확한 진단 및 수술이 되길

원함

- 수술 후 후유증(합병증), 통증, 상처, 회복기간에 대한 걱정

사후 - 수술 후 통증, 수혈, 수술에 대 한 불안감

- 수술 후 후유증(합병증), 통증, 상처, 회복기간에 대한 걱정 Table 2. The biggest concern during the hospital stay in patient’s questionnaire

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총 8명의 의사가 설문에 응답하였으며 적용 전 보다 적용 후 에서 의료의 질과 간호의 질의 만족도가 “높음 이상”으로 20%에 서 33.3%로 상승한 것으로 나타났다(Fig. 3). “CP 적용이 의료 및 간호의 질에 영향을 주고 향상된다”는 문항에서는 60%에서 100%로 상승 하였으며 “적용되는 CP가 환자 및 보호자 교육시 적합한 자료이다”라는 항목 역시 20%에서 100%로 상승되는 소 견을 보였다. 하지만 CP 적용이 환자의 재원일수 단축과 만족도 에 영향을 주는지 여부와 의료인의 치료과정 인지능력의 변화 여 부에 대해서는 적용 전과 적용 후가 큰 차이를 보이지 않았다.

총 35명의 간호사가 설문에 응답하였으며 적용 전 간호의 질이 “높음 이상”이 14%에서 적용 후 81%로 크게 증가한 것으 로 나타났다(Table 4). 또한 “적용되는 CP는 환자 및 보호자 교육시 적합한 자료가 될 것이다”라는 항목에 관련해서 높음 이상의 만족도가 29%에서 90%로 상승하였다. 하지만 CP 적

용이 직원의 직무능력 향상과 신규직원 교육에 도움을 줄지 여 부에 대해서는 적용 전보다 적용 후에 14% 낮아진 것으로 나 타났으며 환자의 만족도에 영향을 줄지 여부에 대해서도 부정 적인 응답을 나타냈다(Table 5).

결론 및 고찰

본 연구에서는 기존에 없던 새로운 수술법인 단일공 복강경 하 전자궁 절제술의 표준진료지침(CP)을 개발하고 입원부터 수술 후 퇴원까지 이 지침의 적용에 따른 장점을 알아보고자 하였으며 이를 위하여 환자, 의사, 간호사를 대상으로 한 만족 도 설문조사를 시행하였다.

자궁절제술의 합병증은 17.5%에서 나타날 수 있으며 주요 합병증으로는 상처감염, 배뇨곤란, 장문제, 출혈 등이 있다.⁵ 본 연구에서 적용 전과 적용 후의 환자에서 합병증의 발생은 없었으며 대부분 환자의 만족도는 높은 것으로 나타났다. 새로 운 CP의 적용을 통해 조기퇴원이 유도됨에도 불구하고 합병증 의 차이는 없다는 것은 CP의 긍정적인 측면을 나타내어 준다.

덧붙여 환자 교육을 통해 본인이 어떤 치료와 처치과정을 겪게 되는지 조금 더 알게 되어 만족도가 향상되는 것으로 보인다.

또한 퇴원 후에 있을 수 있는 상황에 대해 설명하는 것을 CP에 자세히 추가하여 환자가 퇴원 후 불안해 할 수 있는 상황을 감 소하게 할 수 있었다. 의사의 만족도도 전반적으로 상승하였으 나 재원일수 및 환자 만족여부와 관련하여서는 긍정적인 응답 이 부족하였다. 이는 CP와 관련된 교육이 더욱 필요하며 적용 이후 더욱 편리해 질 것이라는 기대감을 충족시켜 줄 시스템을 구축하여야 할 것이다. 간호사의 만족도도 전반적으로 상승하 였으나 새로운 CP에 대한 교육 및 숙지가 여전히 부족한 것으 로 나타났다. 앞선 연구에서 자궁절제술의 CP 적용이 재원일 수의 감소와 의료비용의 절감이라는 일석이조의 효과가 있다 고 보고한 것을 고려하면 지속적인 간호사 교육과 간호의 질 향상을 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다.⁶ 또한 의사의 설 문응답 중 문제점으로 지적된 것으로 수술이 점점 다양화되고 특정질환 중심으로 세분화 되는 현실에 계속 CP를 개발하고 적용하는 것이 쉽지 않다는 것과 그때 마다 교육하고 개선하는 것이 과중한 업무를 지고 있는 우리나라 의사의 현실을 볼 때 쉽지 않다는 지적이 있었다. 이는 간호업무에서도 같이 지적된 문제로 의료진과 경영진이 모두 머리를 맞대고 고민해야 할 문 제로 보인다.

짧은 기간의 연구로 대상군이 많지 않아 설문조사의 통계적 유의성을 검증하기는 어려우나 CP의 적용이 환자 및 의료진의 Fig. 3. Doctor satisfaction evaluation for the quality of

medical care and nursing before and after critical pathway application

CP 계 높음

이상 매우

높음 높음 보통 낮음 매우

낮음 적용

전 14 100 6

(42.8) 8

(57.2) 0(0) 0(0) 0(0) 적용

후 21 86 7

(33.3) 11

(52.3) 3(14) 0(0) 0(0) Table 5. Evaluation of whether critical pathway application can help improvement of employee’s job skills and new employee’s job skills in the nurse’s questionnaire. (unit: %)

CP 계 높음

이상 매우

높음 높음 보통 낮음 매우

낮음 적용

전 14 14 0

(0) 2 (14.3)

12 (85.7)

0 (0)

0 (0) 적용

후 21 81 2

(9.5) 15 (71.4)

4 (19)

0 (0)

0 (0) Table 4. The quality of nursing before and after critical pathway application in nurse’s questionnaire (unit: %)

(5)

SH Lee, et al. Critical pathway of single port access laparoscopic hysterectomy

만족도를 상승시키며 지속적인 개선과 교육을 통해 자궁절제 술을 시행받는 환자의 의료의 질을 높이는 방법이 될 것으로 기대한다.

REFERENCES

1. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, Twu NF, Yen MS, Chao KC. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011;117:906-12.

2. Cho YJ, Kim ML, Lee SY, Lee HS, Kim JM, Joo KY.

Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) versus conventional laparoscopic surgery for adnexal preser- vation: a randomized controlled study. Int J Womens

Health 2012;4:85-91.

3. Fagotti A, Bottoni C, Vizzielli G, Alletti SG, Scambia G, Marana E, et al. Postoperative pain after conventional laparoscopy and laparoendoscopic single site surgery (LESS) for benign adnexal disease: a randomized trial.

Fertil Steril 2011;96:255-9 e2.

4. Song T, Cho J, Kim TJ, Kim IR, Hahm TS, Kim BG, et al. Cosmetic outcomes of laparoendoscopic single-site hysterectomy compared with multi-port surgery:

randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:460-7.

5. 서호성, 남철, 김창수, 장병곤, 양희동, 박세준. 자궁근종에 대한 임상통계학적 연구. 대한 산부인과학회지, 1996;39:6:1047-57.

6. 노기옥, 박경숙. 자궁적출술 환자를 위한 critical pathway 개 발과 적용효과. 여성건강간호학회지 2000;6:2:234-57.