경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술 조세현

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통신저자：황 선 철

󰂕 660-702, 경남 진주시 칠암동 90번지 경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실 TEL: 055-750-8102, FAX: 055-762-4640 E-mail: hscspine@nongae.gsnu.ac.kr

경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술

조세현ㆍ박종태ㆍ김동희ㆍ황선철

경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실

Conversion of Total Knee Arthroplasty after High Tibial Osteotomy

Se Hyun Cho, M.D., Jong Tae Park, M.D., Dong Hee Kim, M.D. and Sun Chul Hwang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

Purpose: We wanted to demonstrate the surgical techniques and report on the clinical and radiological out- comes of conversion to TKA after HTO.

Materials and Methods: Eleven patients out of 147 patients who had HTO performed due to varus gonarth- rosis and then they underwent conversion to TKA due to failure, from February 1993 to February 2002, were included in this study. The average follow-up duration was 3 years (range: 2 to 5.3 years). The average duration from HTO to TKA was 8.4 years (range: 4 to 10 years). The clinical outcomes with the Hospital for Special Surgery (HSS) score and the radiological studies with the Femoro-tibial angle, the Insall-salvati ratio and the distance between the lateral joint line and the fibular head were evaluated.

Results: For the clinical evaluation, 7 cases were excellent, 4 cases were good and 1 case was fair. The average range of motion after TKA was 124 degrees (range: 115 to 130 degrees). We performed brisement force in one case, which underwent tibial tubercle osteotomy due to the difficulty of patellar eversion. For the radiological evaluation, the femoro-tibial angle at the postoperative state was 7.3 degrees valgus from 3.6 degrees in the preoperative state, and the Insall-Salvati ratio at the postoperative state was 0.96 from 0.94 in the preoperative state. The distance between the lateral joint line and the fibular head was 10.7 mm in the postoperative state from 11.2 mm in the preoperative state. Radiolucency of the femoral and tibial components didn’t happen during the follow-up period.

Conclusion: Conversion TKA after HTO is a technically demanding surgery. However, the results of con- version to TKA are as good as that of primary TKA, if we follow the proper surgical principles.

Key Words: Knee, High tibial osteotomy, Total knee arthroplasty

서 론

퇴행성 슬관절염의 수술적 치료 방법에는 경골 근위 절 골술, 대퇴 원위부 절골술, 부분 치환술 및 전 치환술 등 이 있으며 병변이 내측 구획에 국한된 비교적 초기에 시 행될 수 있는 경골 근위 절골술은 술기가 비교적 간단하 며 합병증이 적어 내반 변형을 동반한 중등도의 골관절염

의 좋은 치료로 보고되어 왔다^3,9,13). 그러나 장기 추시 소 견상 내측 병변이 심해질 수 있으며 이에 따라 교정각이 소실되거나 동통이 심해질 수 있어 이런 경우 슬관절 전 치환술로의 전환이 불가피하다⁶⁾.

그러나, 경골 근위 절골술 후 야기되는 해부학적인 변 화로 인하여 슬개건의 유착 및 단축과 외측 구획 접근의 어려움, 경골 고평부의 변형으로 골 결손 및 과교정 등이 발생할 수 있다1,5,10-12,19). 이러한 변화로 인해 수술 시 예 상되는 기술적인 문제점과 경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술로의 전환이 일차적 슬관절 전치환술에 비해 임 상적 결과가 동등한가에 대하여 여러 저자들마다 다른 보 고가 있다^10,14,19).

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Case No. Sex Age (years) Diagnosis HTO type Cause of conversion Conversion duration (years)

1 F 54 OA Closed wedge Undercorrection 8

2 F 71 OA Closed wedge Panarthritis 9

HTO: high tibial osteotomy, OA: osteoarthritis Table 1. Demographic Data

Fig. 1. Intraoperative photograph showing incision of HTO (A) and conversion to TKA (B), the incision was performed on the previous operation incision.

이에 저자들은 경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술로 의 전환 치료 시 주의해야 할 기술적 고려 사항, 임상적 및 방사선학적 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법 1. 연구 대상

1993년 2월부터 2002년 2월까지 본원에서 내반 변형 을 동반한 퇴행성 슬관절염으로 경골 근위 절골술을 시행 받은 147명, 163예 중 슬관절 전치환술로의 전환 치료를 시행받은 11명, 12예를 대상으로 분석하였다.

경골 근위 절골술을 시행받은 전 예에서 진단은 퇴행 성 슬관절염이었고, 모든 수술은 제1저자에 의해 시행되 었다. 전 예에서 경골 결절 근위부에서 폐쇄성 설상 절골 술을 시행한 경우로만 제한하였다. 전환 치료의 원인은 내외측 구획의 골관절염 진행에 의한 경우 9예, 초기 불 충분한 외반 교정각으로 교정각의 소실로 인한 슬관절염 의 진행에 의하여 동통이 심해진 경우 3예에서 수술이 시 행되었다. 슬관절 전치환술에 사용된 기구는 슬개골 치환 술을 동반한 후방 십자 인대 대치형(Nexgen, Zimmer, Warsaw, IN, USA)이었다. 평균 나이는 66.4세(54∼77) 였으며, 추시 기간은 평균 3년(2∼5.2)이었다. 경골 근위 절골술후 슬관절 전치환술로 전환하기까지 걸린 시간은 최소 4년에서 최대 10년까지 평균 8.4년이었다(Table 1).

2. 평가 방법

임상적으로 HSS (Hospital for Special Surgery) 점수⁸⁾ 를 이용하였으며, 방사선학적으로 기립상 전후면 및 측면 촬영으로 대퇴-경골 각, 외측 관절선과 비골두 사이의 거 리 및 슬개골 위치(Insall-Salvati ratio)⁴⁾를 측정하였다.

두 군 간의 통계학적 분석은 SPSS (version 10.0)을 이 용하여 student's t-test를 시행하였고 p값이 0.05 이하일 때 통계학적 유의성이 있는 것으로 평가하였다.

3. 수술 방법

경골 근위 절골술 후 전치환술로의 전환 치료는 해부 학적인 변화로 인해 일차적 전치환술보다 좀 더 세심한

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Fig. 3. In case of the valgus change after High tibial osteot- omy, the minimal cutting of lateral tibial condyle was induced by using of stylet on the lateral tibial condyle.

Fig. 2. (A) Mostly, Patellar was everted easily using patellar tendon stripping and excision of fat pad. (B) In case of difficulty of patellar eversion, tibial tubercle osteotomy was performed in one case of this study.

주의가 요구된다. 피부 절개 시 기존 경골 근위 절골술 시 사용하였던 정중앙 절개술(midline longitudinal incision)을 근위부로 확장하여 이용하였다(Fig. 1).

전 예에서 전치환술로 전환 시에 경골 근위 절골술에 사용된 금속판을 동시에 제거하였고, 대부분의 경우에서 슬개하 지방체 제거 및 슬개건하 박리로 수술을 시행할 수 있었으나, 슬개골 외번이 용이하지 않은 1예에서 경골 결절 절골술을 시행하였다(Fig. 2).

또한 폐쇄성 경골 근위 절골술 시 일정량의 골이 제거 되어 근위 경골내 골기질의 절대적인 감소가 있고, 외반 으로의 축교정으로 인한 해부학적인 변화가 있으므로 전 치환술 시에 견고한 경골 구조물의 고정을 위해서는 외측 경골과의 최소한의 절단이 필요하므로 경골 관절면 절단

시 탐침(stylet)을 외측 경골과에 놓고 시행하였다(Fig.

3).

골수강외 안내자(Extramedullary guide)를 전 경골근 건 위 족근부 내측에 위치시키고, 경골 고평부의 후방각 소실에 대하여 절골술 후 도수조작을 이용하여 더 많은 후방 경사를 주도록 하였다. 저자들은 기존의 경골 근위 절골술 시행 시 내측 피질골의 완전 절골과 함께 원위 경 골을 외측으로 이동시킴으로써 슬관절 전치환술 시 경골 치환물의 내측 이동이 필요없었다(Fig. 4).

결 과

HSS score를 이용한 임상적 결과는 술 전 평균 55.1점 (42∼64)에서, 최종 추시 시 평균 90.2점(69∼98)으로 호전되었고, 우수(85∼100) 7예, 양호(70∼84) 4예, 보 통(60∼69) 1예였다. 경골 결절 절골술이 필요하였던 1 예에서 낮은 굴곡 정도, 굴곡 구축, 근력의 약화로 보통의 결과가 나왔다.

전치환술 후 슬관절 굴곡의 정도는 평균 124도(115∼

130)로, 슬개건 외번이 용이하지 않아 경골 결절 절골술 을 시행받은 1예에서 운동 범위 개선을 위해 마취하 도수 조작이 필요하였다. 심부 정맥 혈전증, 창상 감염, 심부 감염, 신경 혈관 손상 등의 합병증 발생은 없었다.

방사선학적 결과는 술 전 대퇴 경골 각이 외반 3.6도에 서 외반 7.3도로 의미 있는 차이를 보였으며, Insall-salvati 비율은 술 전 0.94에서 술 후 0.96으로 미세하게 높게 나왔으나 유의한 차이는 없었다. 외측 관절 선과 비골 두 사이의 거리도 술 전 11.2에서 술 후 10.7로 감소한 소견 이 보였으나 유의한 차이는 없었다. 추시 소견상 방사선 학적 해리 및 금속물 파손은 관찰되지 않았다(Table 2).

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Fig. 4. Preventing the tibial component to abut on the lateral cortical bone of tibia, the complete medial cortico- tomy and lateral translation was performed during high tibial osteotomy.

Case No. HSS score ROM Femoro-tibial angle Insall-salvati ratio Distance between lateral joint line and fibular head (mm) Preop Postop Preop Postop Preop Postop Preop Postop Preop Postop

1 45 84 100 120 3.0 7.0 0.92 0.95 11.5 10.5

2 53 97 110 120 3.8 7.5 0.94 0.95 11.8 11.3

3 54 98 120 125 4.5 8.0 0.95 0.97 12.0 11.7

4 60 84 120 130 4.5 7.5 0.94 0.95 10.0 9.5

5 42 69 100 115 2.8 6.5 0.90 0.95 10.2 9.5

6 60 96 125 130 4.0 7.7 0.96 0.97 11.5 11.2

7 52 97 102 120 3.0 7.0 0.93 0.95 11.5 10.8

8 55 84 105 120 3.2 7.0 0.93 0.95 9.5 9.5

9 60 95 115 125 3.5 7.4 0.96 0.96 13.0 12.5

10 64 83 120 125 4.0 7.7 0.95 0.97 12.5 12.2

11 56 97 130 130 3.8 7.5 0.94 0.96 9.8 8.8

12 60 98 110 125 3.5 7.0 0.95 0.97 11.2 10.5

Table 2. Clinical & Radiologic Result

고 찰

경골 근위 절골술은 내반 변형을 동반한 중등도의 골 관절염의 치료에 있어 널리 사용되고 있고 그 결과가 또 한 우수한 것으로 알려져 있다. 하지만 시간이 경과함에 따라 점차 내반 변형의 재발과 동통이 악화되는 경향이 있어, Insall 등은 수술 후 5년에 85%, 수술 후 9년에는 63%의 생존율을 보고하였으며⁹⁾, conventry는 각기 87%, 66%의 생존율을 보고하였다⁶⁾. 이에 Insall 등은 경골 근 위 절골술 후 23%에서 전치환술이 필요하다고 하였으며, 전치환술을 시행하기 까지 걸린 시간은 평균 6년이었다 고 보고하였다⁹⁾.

경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술로의 전환 치료 의 결과에 대해서는 여러 저자들마다 다양한 이견이 있는 데, Cameron과 Park은 일차적 전치환술에 비해 경골 근

위 절골술 후 전치환술이 나쁜 결과를 보였으며 경골 근 위 절골술은 골성 슬관절에 대한 보존적 치료 방법이 아 니라고 하였으며⁵⁾, Scuderi 등은 경골 근위 절골술 후 외 측 폐쇄성 설상 절골술 후 관절면과 결절 거리가 짧아지 고, 슬개건의 구축, 모호해진 결절의 위치로 인해 저위 슬 개골이 발생하여 이로 인해 전치환술로 전환 시 나쁜 영 향을 미친다고 하였다¹⁵⁾.

이에 반해 다른 저자들은 경골 근위 절골술 후 전치환 술 시행 시에 임상적 결과에 큰 영향을 미치지 않는 것으 로 보고하고 있다. 증가된 수술 시간과 수술의 어려움은 기능 저하 및 방사선학적 변화에 영향을 주지 않으며, 방 사선학적 슬개골 아탈구는 임상적으로 유의하지 않다고 하였다⁷⁾. Staeheli 등은 경골 근위 절골술 후 전치환술로 전환한 35예를 보고하였으며 89%에서 우수한 결과를 보 였다고 하였고¹⁶⁾, Takai 등은 경골 근위 절골술 후 전치 환술로 전환 후 평균 6년 11개월간 추시한 12예를 일차

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적 전치환술한 경우와 비교 보고하였는데 양 군 간에 유 의한 차이는 보이지 않았다고 하였다¹⁷⁾. Toksvig-Larsen 등은 경골 근위 절골술 후 전치환술 시행 시 경골 삽입물 의 고정에 대해 일차적 전치환술 시행군과 방사선학적 검 사 및 분석(roentgen stereophoto-grammetric analysis)으 로 비교하였는데 절골술 시행 후 수술적 접근은 더 어려 우나 중기 추시 결과 삽입물의 정렬이나 위치의 확연한 차이는 없었다고 하며, 절골술 군에서 더 많은 재치환술 이 있었으나 통계학적인 관련성은 발견하지 못했다고 하 였다¹⁸⁾. 저자들의 경우 경골 근위부 절골술 시행 시 내측 피질골의 완전 절골과 함께 원위 경골을 외측으로 이동시 킴으로써 슬관절 전치환술로의 전환치료 시 발생할 수 있 는 경골 치환물의 외측 피질골로의 충돌(abutting)을 방 지할 수 있는 장점이 있어 경골 금속판의 내측 이동을 피 할 수 있었으며, 견고한 경골 삽입물 고정으로 초기 안정 성을 유지하여 빠른 슬관절 운동으로 구축이나 슬개골 저 위증을 예방하여 좋은 결과를 얻을 수 있었던 것으로 생 각한다.

또한 대부분의 경우에서 수술 시간의 증가와 도달법의 어려움이 발생하지만 이것이 합병증을 증가시키지는 않 으며, 절골술 후 전치환술을 시행하기까지 걸린 시간이 전치환술 후 통증과 기능, 방사선학적 각 교정 정도, 임상 적 결과에 의미 있는 영향을 미치지 않는다. 저자들의 경 우에서도 비록 적은 수의 증례이지만 기존의 보고와 유사 한 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

이와 같이 경골 근위 절골술 후 전치환술의 결과 보고 의 다양성은 경골 근위 절골술의 각기 다른 적응증, 교정 각도, 환자의 다양성에 기인한 것으로 생각하며, 더 많은 증례 분석과 연구가 경골 근위 절골술의 실패와 합병증을 줄이는데 도움을 줄 것으로 생각한다2,11,17,18).

결 론

경골 근위 절골술후 슬관절 전치환술로의 전환 치료는 해부학적인 변화로 인한 수술 수기상의 어려운 점과 기술 적인 고려할 사항은 있으나 철저한 술 전 계획을 세우고, 세심한 주의를 하고 수술한다면 일차적 슬관절 전치환술 에 비해 그 결과가 나쁘지 않을 것으로 생각한다.

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12. Mont MA, Antonaides S, Krackow KA, Hungerford DS: Total knee arthroplasty after failed high tibial osteotomy.

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= 국문초록 =

목적: 경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술로의 전환 치료 시 수술 방법 및 주의할 점과 수술 후 임상 적, 방사선학적 결과를 분석해 보고하고자 한다.

대상 및 방법: 1993년 2월부터 2002년 2월까지 본원에서 내반 변형을 동반한 퇴행성 슬관절염으로 경 골 근위 절골술을 시행받은 147명, 163예 중에서 슬관절 전치환술로의 전환 치료를 시행받은 11명, 12예 를 대상으로 하였다. 최소 2년에서 5.2년까지 평균 3년간 추시하였으며, 경골 근위 절골술 후 슬관절 전 치환술까지 걸린 시간은 최소 4년에서 최대 10년으로 평균 8.4년이었다. 임상적으로 HSS (Hospital for Special Surgery) 점수를 이용하였으며, 방사선학적으로 기립상 전후면 및 측면 촬영으로 대퇴-경골 각, 외측 관절선 및 슬개골 위치(Insall-Salvati ratio)를 측정하였다.

결과: 추시 소견상 임상적으로 우수 7예, 양호 4예, 보통 1예였다. 슬관절 전치환술 후 운동 범위는 평 균 124도(115∼130)로 나타났으며, 슬개골의 외반이 용이하지 않아 경골 결절 절골술을 시행한 1예에서 관절 운동 기능 향상을 위해 마취하 도수 조작이 필요하였다. 방사선학적 결과는 수술 전 대퇴 경골각이 외반 3.6도에서 외반 7.2도로 유의한 차이를 보였으며, Insall-Salvati 비율은 수술 전 0.94에서 수술 후 0.96으로 유의한 차이는 없었다. 외측 관절면과 비골두 사이의 거리는 수술 전 11.2에서 수술 후 10.7로 의미 있는 차이는 없었다. 추시 기간 동안 방사선학적 해리 소견은 대퇴 및 경골 삽입물의 양쪽 모두에서 관찰되지 않았다.

결론: 경골 근위 절골술 후 슬관절 전치환술은 기술적인 어려운 점은 있으나 주의할 점을 기억하고 수 술한다면 일차 슬관절 전치환술에 비해 그 결과가 나쁘지 않을 것으로 생각한다.

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