카테터 관련 요로감염의 치료와 예방에 대한 유럽 및 아시아 진료 지침

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•교신저자: 윤하나, 이화여자대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실 서울시 양천구 목동 911-1

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European and Asian Guidelines on Management and Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections

카테터 관련 요로감염의 치료와 예방에 대한 유럽 및 아시아 진료 지침

Tenke P, Kovacs B, Johansen TEB, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG (Int J Antimicrob Agents 2008;31S:S68-78)

이화여자대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실

Hana Yoon

From the department of Urology, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea

[Abstract]

The urinary tract is the commonest source of nosocomial infection, particularly when the bladder is catheterised. A systematically reviewed guideline has been published by European association of Urology and Tenke et al. updated the guideline of catheter management. Most catheter-associated urinary tract infections (UTIs) are derived from the patient’s own colonic flora and the catheter predisposes to UTI in several ways.

The most important risk factor for the development of catheter-associated UTIs is the duration of catheterization. The clinician should be aware of two priorities: the catheter system should remain closed and the duration of catheterization should be minimal. While the catheter is in place, systemic antimicrobial treatment of asymptomatic catheter-associated bacteriuria is not recommended, except for some special cases.

Clinicians should always consider alternatives to indwelling urethral catheters that are less prone to causing symptomatic infection. In appropriate patients, suprapubic catheters, condom drainage systems and intermittent catheterization are each preferable to indwelling urethral catheterization. (Korean J UTII 2008;3:137-147)

Key Words: Catheter, Urinary tract infections, Prevention

서 론

카테터의 삽입 필요성과 카테터 관련 요로감염의 발생은 임상적으로 꾸준한 딜레마로 제기되어 왔다.

약 40% 가량의 기회 감염이 비뇨기계에서 기원한다.

대부분의 기회감염에 의한 외인성 요로감염은 비뇨 기과적인 처치 (10∼20%) 또는 영구적인 요도 카테터 유치 (80%), 또는 이 둘 다와 관련이 있다.

2006년 European Association of Urology (EAU)에서는 요로계 의 카테터 사용과 관리에 대한 진료지침을 발표한 바 있으며, 최근 이를 개정 보완하여 European Society for Infection in Urology affiliated to the European Association of Urology, The Urological Association of Asia, The Asian Association of UTI/STD, The Western Pacific Society for Chemotherapy, The Federal European Societied for Chemotherapy and Infection, International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer 등의 유관 학회에서 카테터 관련 요로감염의 관리와 예방 에 대한 진료 지침을 발표하였기에 이를 고찰하여 보 고자 한다.

1. 세균뇨의 위험도

대부분의 카테터 관련 요로감염은 환자 자신의 장내 세균으로부터 기인한다.

Johansen 등

이 조사 발표한 바에 의하면 74%의 병원 내 요로감염의 원 인이 카테터와 관련 있었다고 하며, 카테터 관리에 대한 문서로 만들어진 프로토콜을 따르는 경우 요 로감염의 위험도를 낮출 수 있었다고 한다. 요도 내 카테터의 삽입은 지속적으로 방광 내 세균의 침투 경로를 제공하게 된다. 카테터 삽입 기간의 정도가 카테터 관련 요로감염의 발생 위험도와 가장 밀접 한 관련이 있다.

카테터 유치 기간은 그 적응증 에 따라 달라지는데, 보통 일반적인 수술은 1-7일, 중요한 처치의 소변량 측정을 위해서는 7-30일, 급 성 또는 만성 요폐는 보통 1일에서 최대 30일 이내 의 기간 동안 삽입한다. 요실금으로 카테터 유치가 필요한 경우가 30일 이상으로 가장 길다. 카테터 유 치 기간 외 세균뇨의 위험 인자로는 배뇨백, 카테

터, 요도 주위 부분의 세균의 집락 형성, 당뇨, 여성, 신기능 저하, 카테터 관리 부실, 항생제 치료의 부 족 등을 들 수 있을 것이다.

2. 병인

요도 카테터는 glycosaminoglycan (GAG) 층과 같 이 세균-상피 세포간의 상호 작용을 정상적으로 방 어하는 기전을 억제하거나 건너뛰게 할 수 있다. 또 한, 카테터 삽입 당시 세균이 외부에서 침입하기도 쉬운데, 이는 특히 회음부나 원위부 요도의 위생 상 태가 좋지 않은 환자에서 더욱 쉬워진다. 평소 간헐 적 자가 도뇨를 하는 환자들이 이런 경우 더욱 세균 침입의 가능성이 있지만, 매 카테터 삽입 시 마다 외요도구를 깨끗이 하는 것이 얼마나 도움이 되는 지는 의심스럽다는 견해가 지배적이다. 그러나, 입 원 환자에게 카테터 삽입 시 세균이 감염된다는 것 은 매우 중요한데, 20% 정도가 카테터 삽입 직후 세균 집락이 형성된다.

남성에서 세균 침입의 주된 경로는 카테터 내관 을 통해서이다. 카테터 외부를 통한 경로 보다 (72

∼168시간) 내부를 통한 침입 (32∼48시간)이 더욱 빠른 것으로 알려져 있는데, 카테터에 연결된 소변 백의 꼭지는 흔히 오염될 수 있고, 백에 찬 소변을 정기적으로 비우기 위해 열 때에도 세균 감염은 된 다. 카테터와 소변백 사이의 연결부를 해제하여 여 는 것도 흔한 감염의 경로이다.

카테터를 삽입하면 요도 점막과 카테터 사이에 바이오필름 (biofilm) 층이 형성되어 세균이 쉽게 침 투할 수 있는 환경이 형성되고, 카테터의 외측에서 세균 증식이 쉬워진다. 여성이 남자보다 더 많은 비 율로 세균뇨를 보인다 (여성 70∼80%, 남성 20∼

30%).

바이오필름은 미생물과 그들의 세포 외

부산물로 이루어진 단단한 표면층을 말한다. 바이

오필름은 어디서든 가능한데, 비뇨기과적으로는 카

테터, 배출백을 비롯하여 기타 이물질이나 보형물

등에서 발생할 수 있다.

바이오필름은 linking film,

basal layer, surface film의 세 층으로 이루어지는데,

내강에 가장 가까운 surface film에서 부유 생물이

방출된다. 바이오필름 안에서는 미생물이 소변의

흐름, 숙주의 방어기전, 항생물질 등으로부터 잘 보 호되는데, 소변에 부유하는 미생물은 일반적으로 검사실 검사에서 쉽게 알아낼 수 있지만, 바이오필 름에 고착된 상태의 병원균은 통상적인 방법으로는 찾아내지 못한다 (IIa, IIb, III).

3. 카테터 삽입법 과 요로감염의 위험도

1) 일회 카테터 삽입 (single catheterization) 일시적으로 한 차례 카테터를 삽입한 후 세균뇨는 1∼5% 정도이다.

여성, 당뇨환자, 요폐색, peripartum 카테터 삽입, 전립선 비대로 인한 출구 폐색, 노약자 등의 카테터 삽입이 더욱 감염의 위험이 높다 (III).

2) 단기간의 카테터 유치

일반적으로 단기간 유치는 7일 이내의 기간을 말 하는데, 단기간 카테터를 유치한 환자의 19-30%에 서 세균뇨가 발생한다 (IIa, III). 대부분의 단기간 카 테터 유치와 관련된 세균뇨는 무증상이며 대부분 한 종류의 세균만 보이는데 15%에서는 병원이나 요 양기관 내에서 보이는 여러 세균이 관련된다 (III).

가장 흔한 원인균은 E. coli, Pseudomonas aeru-

종 등이다.

수술 후 카테터 삽입이 필요한 경우 유 지하는 방법과 제거 시기에 관해 다양한 연구들이 이루어져 왔으나, 이상적인 방법에 대한 합의가 이루 어진 바는 없다. 수술 후 일시적으로 카테터 유치가 필요한 경우 가능한 빨리 제거하는 것이 유리하다.

3) 장기간의 카테터 유치

카테터 삽입의 기간이 28일 이상 되는 경우를 장 기간이라고 볼 수 있다. 장기간 카테터를 유치하는 환자들은 이로 인해 더욱 이환율이 높아진다. 거의 모든 환자에서 최소한 한 종류 이상의 세균뇨가 보 이며, 대부분 두 종류 이상의 세균이 관찰된다 (IIb).

가장 흔한 감염균은 E. coli이다. 그 외에도

인균이다. 장기간 카테터 유치 환자의 95%의 소변

검체에서 여러 세균이 검출된다 (IIb, III). 그러나 카 테터를 통해 받은 소변에서 검출되는 세균의 1/4이 방광 천자로 받은 소변 검체에서는 동정되지 않기 때문에, 일부 세균은 카테터에만 집락을 형성하는 것 으로 보인다 (IIb).

Transurethral resection of the prostate (TURP)와 같 은 내비뇨기과적 시술 후 장기간 카테터를 유치하 면 세균뇨의 빈도는 상당히 높아진다 (IIb).

또한 세균뇨가 있는 경우 비뇨생식기계 감염 합병증의 위험도는 10배 가까이 증가한다.

그러나 장기간 카테터를 유치하여 세균뇨의 빈도가 높다고 해도, 증상 발현은 드물며, 발열의 원인이 되는 경우는 10% 정도에 불과하므로 다른 원인을 배제하는 것이 매우 중요하다 (A).

일시적 세균뇨는 처음 카테터 삽입 시나 카테터를 교환할 때 흔히 보이는 현상인데, 소변이 깨끗하거나 세균에 오염되어 있거나 카테터 삽입과 관련된 균혈 증의 빈도는 8.2%, 7%로 비슷하다 (IIa).

이러한 현 상은 아마도 병원성이 낮은 세균이 주로 집락되기 때 문으로 여겨진다. 카테터와 관련된 요로감염의 사망 률은 명확하지는 않으나 대부분 높지 않은 것으로 보 고되고 있다. National nosocomial infections surveilance (NNIS) 조사에서 카테터 관련 감염으로 인한 사망률 은 노인 환자에서도 높지 않았다 (IIa, III).

대개 보 고되고 있는 관련 사망률은 9-13% 정도이다.

만성적으로 카테터를 유치하고 있는 경우 요 로 결석, 부고환염, 전립선염, 고환 농양뿐 아니 라 카테터의 폐색도 생길 수 있다 (IIa, III).

28일 이상 카테터를 유치하고 있는 환자의 50%

까지도 카테터에 가피형성 (encrustration)이 재발 한다 (IIa).

척수 손상과 같이 10년 이상 방광 내 카테터를 유치하고 있는 환자들은 방광암 발 병의 빈도가 높아지는데 (IIa),

따라서, 10년 이상 방광 내 카테터를 유치하고 있는 환자는 방 광암의 스크리닝을 해야 한다 (C).

4. 다른 방법의 배뇨 시스템 사용

1) 간헐적 도뇨 (intermittent catheterization)

간헐적 도뇨는 배뇨 장애의 해결법으로 광범위하

게 쓰이고 있는데, 신경인성 방광 소아나 조절되지 않는 과반사로 인한 요실금 여성, 요폐색이 있는 남 녀 환자 등에세 비교적 안전하고 효과적인 방법이 다 (III).

국소적인 요도 주위 감염, 발열, 결석 형 성, 신기능의 저하 등이 영구적으로 카테터를 유치 하고 있는 환자보다 덜 하다고 알려져 있으나, 잘 디자인된 비교 연구는 아직 없다. 간헐적 도뇨와 관 련된 합병증으로는 출혈, 요도 염증 반응, 협착, false passage, 부고환염, 방광 결석, 수신증 등을 들 수 있다.

고관절이나 무릎 관절 수술 후 간헐적 도뇨와 카테 터 유치 하는 두 방법 중 어떤 것이 세균뇨의 위험을 줄일 수 있는지에 대해서는 증거가 부족하므로 권고 안을 제시할 수는 없다 (C). 간헐적 도뇨 시 methanamine의 경구 복용이나 povidone-iodine과 chlorhexidine의 방광 내 주입 등과 같은 예방적 항생 제 또는 항균 물질의 치료가 도움이 되는지에 대해서 는 연구된 바가 없으므로 사용을 권하지 않는다 (A).

2) 상치골 방광루 (suprapubic catheterization) 상치골 카테터 설치는 주로 비뇨기과 또는 산부 인과적 시술에서 이용된다. 특히 환자가 편하다는 면에서 요도 카테터 유치 보다 장점이 있다. 상치골 카테터를 잠금으로써 배뇨를 확인해 볼 수 도 있다.

Cocrane 검토에 의하면 요도 카테터 유치보다 상치 골 카테터 유치가 세균뇨, 카테터 재삽입 면에서 더 유리한 면을 보였다. 또한, 환자가 더 견디기 편하 고 카테터 막힘이 적다는 장점이 있다는 몇몇 보고 도 있다 (III).

그러나 요도 카테터에 비해 상치골 카테터 유치의 장점을 비교한 무작위 연구는 없다.

3) 콘돔 카테터

콘돔 카테터는 출구 폐색이 있는 남성 환자에서 이용된다. 그러나 비만하거나 음경이 짧은 환자, 의 식이 혼미하거나 협조가 잘 안되는 환자에서 콘돔 을 이용한 배뇨는 효과적이지 못하다. 피부 손상이 생길 수 있다. 매일 카테터의 교환이 권장된다. 콘 돔 카테터는 장기간 요도 카테터 유치보다 세균뇨 의 빈도는 낮출 수 있다 (III).

4) 요도스텐트/인공보철

(urethral stent/prosthesis)

요도 스텐트는 신경인성 방광, 요도협착의 예방, 요 폐색의 치료를 위해 전립선부 요도에 유치한다. 세균 뇨는 10∼35%에서 발생하지만 대개 무증상이다 (III).

다른 요배출 방법과 비교하여 요도 내 부목 이나 스텐트 유치 시 발생하는 세균뇨나 증상성 요로 감염의 의미에 대한 잘 디자인된 연구는 아직 없다.

5) 일반적 권유 (general recommendations) 요도 카테터의 유치는 증상이 동반되는 요로 감 염이 쉽게 생기므로 임상의들은 늘 그 대안에 대해 고려하여야 한다. 적절한 환자에서 요도 카테터 유 치 보다는 상치골 카테터, 콘돔 카테터나 간헐적 도 뇨를 하는 것이 좋다 (B).

5. 세균뇨의 방지

1) 카테터 관리

카테터는 무균적으로 삽입되어야 한다 (B). 삽입 시 최대한 요도의 손상이 없도록 윤활제를 충분히 도포하고, 최대한 작은 구경의 카테터를 선택한다 (A). 일부 연구에서는 카테터 삽입 시 무균 또는 청 결 방법을 사용하거나 항균젤을 사용하거나 모두 세균뇨의 위험도는 비슷한 것으로 보고되었다 (IIa).

임상의들은 다음 두 가지를 명심하여야 한 다. 카테터 시스템은 폐쇄되어 있어야 하고 (A), 카 테터 삽입의 기간은 최대한 짧아야 한다 (A).

소변을 받아 내는 백 대신 간편한 마개를 낮 동안 착용하는 방법에 대해서는 이와 같은 장치에 세균 이 군락을 형성하는 것이 문제 일 수 있다. 그러나, 요로 감염의 빈도에 대한 비교 연구는 일부에서 100명을 대상으로 소변 백과 카테터 밸브가 사용 두 가지 모두 감염의 빈도는 비슷하였다는 무작위 비교연구 정도만 있을 뿐이다.

카테터를 유치하고 있는 동안 적절한 소변량을

유지하는 것 또한 중요한데, 시간 당 50∼100ml 이

상의 소변배출이 되도록 수분 섭취를 유지해야 한

다. 카테터의 주위나 요도 내 또는 요도구에 항생제

나 항균제를 도포하는 것은 세균뇨를 방지하는 데 별 도움을 주지 못한다.

카테터의 교환 주기에 대해서는 정해진 바가 없다.

이는 제조회사의 설명에 따르는 수 밖에 없다. 카테 터가 잘 작동을 안 하거나 새는 경우에는 당연히 빨 리 교체를 해야 한다. 일반적으로 장기간 카테터를 유치하는 경우 카테터가 막히기 전에 교체하는 것이 좋지만, 이 시기는 사람에 따라 달라질 수 있다.

Cochrane 데이터베이스에 따르면 간헐적 도뇨를 이용하는 경우 예방적 항생제의 사용이 증상 또는 무증상 세균뇨의 발현율을 줄일 수 있다는 증거는 제한적이다. 따라서 예방적 항생제의 사용은 권하 지 않는다 (B). 장기간의 요도 카테터 유치와 관련 된 데이터는 없다.

2) 추가적 예방법

세균뇨의 발생을 최대한 늦추고 박테리아의 부착 과 성장을 방지하기 위해 카테터에 여러 가지 방법 들이 시도되어 왔다. 카테터와 관련된 국소 염증 반 응이나 조직 괴사 반응은 자연 고무 (natural rubber) 재질이 가장 심하며, 라텍스, 실리콘 순으로 덜하다 (IIa).

라텍스 재질은 가장 저렴하나 자극 증상이나 알러지 반응이 생길 수 있다 (IIa).

실리콘 카테터 는 라텍스보다는 생체에 더 적합하며, 따라서 오랫 동안 사용할 때엔 실리콘 재질을 선택하는 것이 좋 다. 테플론 또는 실리콘 코팅된 라텍스 카테터는 가 피형성이 잘 생긴다. PVC 재질은 강하기 때문에 방 광 세척에 흔히 이용되는 three-way Foley에 주로 쓰 인다. 카테터의 재질은 여러 가지가 소개되어 왔지 만, 각각 어떤 경우에 어떤 재질을 쓰는 것이 가장 좋은지에 대한 정해진 바는 없다. 대개 선택은 임상 적인 적응증, 경비, 사용 가능 여부, 개인적인 선호 도에 따라 달라진다.

재질 외에 예방을 위해 쓸 수 있는 방법은 카테터 에 항생물질을 포함시키는 것이다. 표면에 박테리아 의 부착을 막는 얇은 막을 입히거나 소변에 지속적 으로 항생제가 방출되도록 하는 코팅막을 입혀 세균 감염에 대비하는 것이다. Cochrane 검토에서는 항생 제가 코팅된 카테터가 세균뇨의 빈도를 줄이기는 하 지만, 증상성 감염을 저하시킨다는 증거는 없다.

Silver oxide 코팅이 단기간 사용 시 세균뇨를 늦 출 수는 있지만, silve alloy-coated 카테터가 표면에 부착되는 박테리아의 막 단백 (membrane protein)을 침전시키고 집락을 억제하는 데 더 효과적이다.

Phosphorylchlorine과 heparin 코팅 또한 가피형성과 바이오필름 형성을 억제한다 (IIa).

그러나 지금까지 소개된 어떤 방법도 장기적으로 세균뇨를 방지하는 데 도움이 되지 못한다. 다만, 단 기간 카테터 사용에는 효과가 있고, 특히 중환자실 에서 유용하다 (IIa).

정리하면, 항생제가 코팅된 카 테터가 관련된 세균뇨의 발생을 늦추거나 억제할 수 있지만 이완율에 대한 효과는 알려져 있지 않다.

6. 치료

1) 무증상 세균뇨의 치료

일반적으로 무증상 세균뇨는 치료하지 않는다 (A). 항생제 치료가 요로감염으로 인한 이완률이나 사망률을 감소시킨다는 증거는 없으나, 내성균이나 부작용을 찾아내는 데 도움을 줄 수는 있다.

무증 상의 세균뇨에서 항생제 치료가 필요한 경우는 다 음과 같다.

i) 비뇨기과적 수술이나 보형물 삽입 이 예정된 환자 (A) ii) 치료실 내에서 특히 virulent 한 원인균에 병원 내 감염된 환자의 치료의 일환으 로 (B) iii)면역 억제 치료 와 같이 감염되었을 시 심 각한 합병증이 예상되는 환자 (C) iv) 균혈증이 매우 잘 생기는 원인균 (예, Serratia marcescens)에 감염 된 경우 (B).

카테터가 적절히 잘 배출되면 증상이 없는 환자 에서는 치료가 필요 없기 때문에 관례적으로 소변 배양검사를 권고하지 않는다 (B), 또한, 증상이 없는 경우 요배양이 되더라도 그 균이 증상이 있을 때 원 인균이 되지는 않는다. 카테터를 제거하면 세균뇨 는 저절로 없어진다 (III).

특히 자연 소실은 S.

epidermidis 감염된 65세 이하의 여성에서 더 흔하게

볼 수 있다.

그러나 어떤 연구에서는 더 노령의 여

성 환자에서 세균뇨가 없어지지 않거나 증상성 감

염이 나타나면 치료가 필요할 수 도 있다고 보고되

었다 (IIa).

2) 증상성 요로감염의 치료

증상이 있는 요로감염의 가장 흔한 임상 증상은 발열이다. 일부 환자는 패혈증 상태가 되기도 한다 (다음 중 두 가지 이상 증상; 저체온증, 빈맥 (>90회/

분), 빈호흡 (20회/분, pCO

33mmHg), 백혈구증가증 (>12/nl) 또는 백혈구감소증 (<4/nl) ). 장기간 카테터 를 유치하고 있는 환자는 항상 요배양 검사에서 양 성이기 때문에 같은 원인의 비뇨기계 병원균이 아 닌 경우 비뇨 생식기계 증상이 없는 열이 나거나 패 혈증 상태인 카테터 삽입 환자의 원인균을 밝혀내 는 것이 문제이다. 측복통, 육안적 혈뇨, 폐색 등과 같은 국소적인 증상이 병발되지 않는 한 다른 원인 도 고려하여야 한다. 환자의 상태가 안정적이고 열 이 높지 않을 때에는 즉각적인 항생제 치료보다 증 상 관찰을 고려하여야 한다.

항생제의 치료는 증상이 있는 감염일 때에만 고 려한다 (균혈증, 신우신염, 부고환염, 전립선염) (B).

열이 나는 카테터 유치 환자에게는 요로 감염과 관 련된 균혈증과 신우신염의 위험 때문에 전신적 항 생제 치료를 하여야 한다 (B). 카테터 표면의 바이 오필름에서 세균이 유출되므로 (카테터 삽입이 7일 이상 된 경우) 전신적 치료를 시작하기 전에 카테터 를 교체하거나 제거하는 것이 좋다.

광범위한 항생제를 사용하면서 (C) 감수성 세균이 동정되면 적절한 항셍제로 선택한다 (B). 따라서, 항생제 치료 를 시작하기 전에 혈액과 요 배양 샘플을 먼저 채취 하여야 한다 (C).

만성적인 항생제 억제 치료는 효과적이지 못하며 일반적으로 권고하지 않는다 (A). 카테터를 삽입한 경우 소변은 영구적으로 무균상태가 될 수 없다 (IIa, III). 간혹 배양 시 칸디다뇨증이 보이는데, 이 는 대개 아무 증상이 없고 치료하지 않아도 자연 소 멸된다. 이런 경우 항생제든 방광 세척이든 치료가 필요하지 않다 (Ib, A). 그러나 유치한 카테터나 스 텐트를 제거하는 것을 고려하여야 한다 (C). 증상성 전신 감염의 원인이 칸디다가 의심되는 경우에는 전신적인 항진균제 치료의 적응증이 된다 (IIa, B).

7. 교차 감염의 방지

치료 종사자들은 카테터 유치 환자들 간에 교차 감염을 늘 유의하여야한다. 환자들을 다룰 때 손씻 기를 철저히 하고, 일회용 글러브를 사용한다 (A).

환자의 피부 뿐 아니라, 요도 주위, 카테터 표면, 오 염된 소변 등은 치료자들의 손을 오염시킬 수 있고, 이로 인해 다른 환자에게 세균을 옮겨주게 된다 (IIb, III).

이런 것들은 카테터를 열린 창상 치 료 시 처럼 다루면 감소시킬 수 있는데, 살균액으로 손을 씻고 글러브를 사용하는 것이 필수적이다 (IIa, III).

이상과 같은 권고안을 정리하여 보면, 다음과 같다.

(1) 일반 사항

가. 카테터를 다루는 종이에 적은 프로토콜이 필요 하다 (B).

나. 의료진들은 손위생에 대한 프로토콜을 준수하 고 카테터 유치 환자들을 다룰 때 매 번 일회용 글러브를 사용한다 (A).

(2) 카테터 삽입과 선택

가. 유치용 카테터는 무균적 조작을 한다 (B).

나. 충분한 윤활제와 가능한 작은 구경의 카테터를 사용하여 요도 손상을 최소화한다 (B).

다. 항생제 처리가 된 카테터가 무증상 세균뇨의 빈 도를 줄일 수는 있으나 증상성 감염을 줄이지는 못하다. 따라서 관례적으로 시행하는 것을 권고 되지는 않는다 (B).

라. Silver alloy catheter는 무증상 세균뇨를 현저히 줄인다. 그러나 1주 이내이다. 증상성 요로감염 을 줄인다는 보고가 있다. 따라서 어떤 경우에 는 도움이 될 수 있다 (B).

(3) 예방

가. 카테터 시스템은 폐쇄된 상태를 유지해야 한다 (A).

나. 카테터 유치 기간은 최소화 해야 한다 (A).

다. 카테터, 요도 또는 요도구의 국소적 항균제 또 는 항생제 사용은 권장되지 않는다 (A).

라. 예방적 항생제과 항균제의 사용의 이점은 정립 된 바 없으므로 권장되지 않는다 (A).

마. 비-비뇨기과적 수술 후 카테터를 하룻밤 지나기 전에 뽑는 것이 도움될 수 있다 (B).

바. 장기간 유치한 카테터는 각각의 환자에 따라 적 절한 때에 교환하여야 하며, 그 시기는 카테터 가 막히기 전에 갈아야 한다 (B). 그러나, 정확 한 카테터 교환 주기에 대한 증거는 없다 (A).

사. 지속적인 억제 항생제 요법은 일반적으로 권장 되지 않는다 (A).

(4) 진단

가. 증상이 없는 세균뇨가 있는 카테터 삽입환자의 관례적 요배양 검사는 권장하지 않는다 (B).

나. 패혈증 환자에서 항생제 치료 시작 전 소변과 혈액 배양검사가 먼저 이루어지도록 한다 (C).

다. 카테터를 가진 장기 요양 환자의 약 10% 만이 발열이 있다. 따라서 열이 나는 경우 다른 원인 을 배재하는 것이 대단히 중요한다 (A).

(5) 치료

가. 카테터 유치 기간 동안 카테터로 인한 무증상의 세균뇨에 전신적인 항생제의 사용은 권장하지 않는다 (A). 외상성 요로 처치 전과 같은 특별한 경우는 제외한다 (A).

나. 무증상의 칸디다뇨증의 경우 전신적 또는 국소 적인 치료는 필요하지 않으나 (A), 카테터나 스 텐트를 제거하는 것을 고려하여야 한다 (C).

다. 증상이 있는 감염의 경우에만 항생제 치료가 권 장된다 (B).

라. 카테터와 관련된 증상성 요로 감염의 경우 카테 터가 7일 이상 유치된 경우 항생제 치료를 시작 하기 전에 카테터를 교체하거나 제거하는 것이 좋다 (B).

마. 경험적 치료를 위해 국소 민감도 형태에 따른 광범위 항생제가 사용되어야 한다 (C).

바. 배양 결과를 알게되면 감수성이 있는 항생제를 적용한다 (B).

사. 배뇨 증상이 칸디다뇨증과 관련이 있거나 칸디 다뇨증이 전신 감염의 증상인 경우 전신적인 항 진균제를 쓴다 (B).

아. 노인 여성은 카테터 제거 후에도 세균뇨가 자연 소멸되지 않으면 치료가 필요할 수 있다 (C).

(6) 대체 배액 체계 (alternative drainage system) 가. 수술 후 유치 카테터보다 간헐적 카테터 삽입이

세균뇨 발생의 위험도를 감소시킨다는 증거는 제한적이기 때문에 권고 사항을 제시할 수 없다 (C).

나. 적절한 환자에서 상치골, 또는 콘돔 카테터를 이용한 배뇨 또는 간헐적 도뇨법이 카테터 유치 보다 선호된다 (B).

다. 간헐적 도뇨를 하는 환자에서 예방적 항생제의 사용이 세균뇨를 줄인다는 증거는 없다. 따라서 이는 권장되지 않는다 (B).

(7) 장기 추적 관찰

가. 10년 이상 요도 카테터를 유치하는 환자는 방광 암 스크리닝을 해야 한다 (C).

결 론

이상과 같이 카테터와 관련된 주의사항 및 예방 적 항생제 사용의 유용성 여부, 권장되는 방법 등에 대한 유럽-아시아 진료지침을 고찰하여 보았다. 무 엇보다도 반복하여 강조되고 있는 것은 가능한 카 테터 유치를 피하는 것과 되도록 빨리 제거하는 것 이다. 또한, 카테터 관리에 대한 정해진 프로토콜을 제시하고 문서화하여 균일하게 관리하도록 하는 것 이 도움이 된다. 본 진료지침을 참고하여 카테터 관 련된 요로감염 발생 및 이로 인한 합병증을 최소화 하도록 유의하여야 하겠다.

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Appendix. Level of evidence and grade of guideline recommendations

(1) Level of evidence

Level Type of evidence

Ia Evidence obtained from meta-analysis of randomised trials Ib Evidence obtained from at least one randomised trial

IIa Evidence obtained from one well-designed, controlled study without randomisation IIb Evidence obtained from at least one other type of well-designed, quasi-experimental study

III Evidence obtained from well-designed, non-experimental studies such as comparative studies, correlation studies and case reports

IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities (2) Grade of guideline recommendation

Grade Nature of recommendations

A Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the special recommendations and including at least one randomised trial

B Based on well-conducted clinical studies, but without randomised clinical trials C Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality

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