경추부 추궁판간 경막외 스테로이드 주사 중에 발생한 척수 손상

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접수일

: 2012

년

1

월

26

일

,

게재승인일

: 2012

년

4

월

10

일 책임저자

_:

박용범

_,

서울시 노원구 상계

₇

동

_761-1

󰂕

139-707,

인제대학교 상계백병원 재활의학과

Tel: 02-950-1390, Fax: 02-935-3076 E-mail: [email protected]

경추부 추궁판간 경막외 스테로이드 주사 중에 발생한 척수 손상

󰠏 증례 보고 󰠏

인제대학교 의과대학 상계백병원 신경외과교실, 재활의학교실

¹

신준재ㆍ박용범¹ㆍ이기훈¹

Spinal Cord Injury during Cervical Inter- laminar Epidural Steroid Injection

󰠏 A Case Report 󰠏

Jun Jae Shin, M.D., Yong Bum Park, M.D.

¹

and Ki Hoon Lee, M.D.

¹

Departments of Neurosurery,

¹

Rehabilitation Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea

Cervical interlaminar epidural steroid injection (CIESI) is a widely utilized nonsurgical strategy for the management of cervical radicular and axial pain. The technique has been shown to be efficacious in relieving the patient’s symptoms.

however, there are a range of possible complications asso- ciated with this procedure. Acute spinal cord injury after CIESI is very rare, but we experienced cervical cord injury during CIESI. A 51-year-old female patient suffered from paresthesia in the C6 sensory dermatome and radiating pain. she suffered from weakness and numbness of the right side extremity immediately during CIESI. A magnetic resonance image was obtained and demonstrated abnormal signal intensity in the right aspect of the cervical cord at C5-6. Conventional conservative care were allowed for the treatment her weakness and neuropathic pain. Although the motor weakness of her right leg, arm recovered sufficiently for casual activity, the neurologic symptom in her right hand remained uncomfortable for nearly 10 month, regardless of treatment. In a follow-up done, 10 months after spinal cord injury, she had recovery except of grasp, litter finger abduc- tion weakness and intermittent paresthesia in the hand.

(Clinical Pain 2012;11:35-39)

Key Words: Epidural steroid injection, Spinal cord injury, Cervical

서 론

경추부 경막외 스테로이드 주사는 경부통, 경부 신경근 염, 경부 신경근병증 환자에게 비수술적 단계에서 시행하 는 방법으로 지난 10년간 그 사용이 꾸준하게 증가하고 있 는 추세이다.

¹

추간판 탈출증, 척추 협착증에 의한 경부통 이나 방사통 경우, 신경 주위 염증이 병인 및 증상 발현에 중요한 원인 인자로 밝혀져 스테로이드 주사 요법의 근거 가 되고 있다.

²

하지만 이러한 경추부 경막외 스테로이드 주사방법의 효 과와 더불어 관련된 다양한 합병증이 보고되었는데, 해부 학 적으로 척수가 가까이 위치하며 경막외 공간이 좁아 어 려움이 있고, 그만큼 시술에 따른 합병증의 위험이 있고 경 막외강에 혈종형성, 신경근 손상, 감염 등 합병증의 발생 시 심각한 부작용을 초래할 수 있으므로 매우 주의를 요하 고 있다.

^3,4

Hodges 등

³

은 방사선 유도하 경추부 추궁판간 접근법을 이용한 경막외 스테로이드 주사 후 직접적인 척수 손상을 처음 보고 한 이후 시술과 관련된 다양한 합병증들이 보고 되고 있다. 본 저자들은 맹검 방식의 추궁판간 접근법을 이 용하여 경막외 시술시 발생한 척수 손상을 경험하였기에 이를 예방하기 위한 방법, 합병증에 대하여 고찰하고자 한 다.

증 례

51세 여자 환자로 개인병원 신경외과에서 추궁간 경막 외강 스테로이드 주사 치료 후에 발생한 우측 상지 방사통 과 수부의 근위약과 이상감각, 감각저하를 주소로 내원하 였다.

환자는 요추부 4-5번 척추관 협착증에 의하여 동네 신경 외과병원에서 2010년 5월 19일 수술적 치료를 받았고, 내 원 20일 전에 후경부 및 우측 견갑부 통증으로 개인병원 신경외과에 내원하여 경추부 신경근 통증 의심 하에서 맹 검 방식 추궁간 경막외강 스테로이드 주사 치료를 받았다.

시술 받기 전에 시행한 경추부 MRI 검사에서 경추 4-5-6-7

(2)

Fig. 1. Initial T2W MR image show degenerative change and mild central disk protrusion in C5-6 (arrow).

번 추간판의 변성과 중심부 돌출로 인한 척추관 협착, 경추 부 5-6번 우측 추간공 협착증 소견이 보였다(Fig. 1). 내원 당시 환자는 야간에 잠을 설칠 정도로 통증이 심해졌다고 하였고, 이학적 검사에서 spurling 검사 양성, phalen 검사 양성이었으며, 촉진시 경추 주위 근육의 압통을 호소하였 다. 시술 했던 의사에 따르면 시술을 위해 환자를 좌위에서 충분히 앞으로 굴곡시키고 베타딘과 알코올로 소독 후 제 5경추와 제6경추 극돌기간을 찾아 0.5% 리도케인 5 ml를 25 G 침으로 침윤마취를 하고 18 G Tuohy 침으로 저항 소실 법을 이용해 경막외 공간을 확인하던 중 환자가 갑작 스러운 후경부와 우측 상지의 외측부 그리고 수부, 하지로 방사되는 심한 통증을 호소하였다고 하였다. 즉시 하던 시 술을 멈추고 Tuohy 침을 제거하고 앙와위로 변경하던 중 환자는 우측상 하지의 감각둔화와 운동실조를 호소하였다.

당시 신경 이학적 검사상 우측상 하지의 운동 능력 저하 와 지각 감퇴(hypoesthesia) 그리고 우측 상지의 외측부와 수부의 지각 이상(parasthesia)을 나타내었다. 시술 후 4-5시 간 정도 지난 후 우측 하지의 운동 능력은 차츰 좋아지기 시작하여 자발 보행이 가능할 정도로 회복되었으나 제 5경 추 피부감각분절이하의 지각 감퇴와 우측 견관절 이하의 운동능력과 수지근육의 운동능력 감소는 여전히 지속되었 다고 하였다.

본원에 내원 당시에는 환자는 하지의 감각, 운동능력은 정상이었고, 우측 상지의 방사통, 수부의 파지력 감소, 감각 저하와 이상감각을 호소하였다. 이학적 검사에서 하지에서 의 근력 검사에서 특이 소견은 없었고, 상지의 근력 검사에 서 주관절 굴곡, 완관절 신전은 우측 좌측이 grade IV/V, 완관절 신전은 우측 좌측이 IV/V, 주관절 신전, 파지력, 5수

지 외전은 III+/V로 나타났다. 감각검사에서 pinprick test 상 우측의 감각이 C5 level 이하에서 50% 정도 감소를 보 였고 촉각, 진동감각 또한 감소된 양상이다. 상하지 병적 방사 검사에서는 Hoffman's sign이 우측 상지에서 양성 소 견이 관찰되었고, 그 외 기타 병적 반사는 관찰되지 않았다.

그리고 Spurling 검사, Lhermitte's sign, Neck compression test, Neck distraction test, Shoulder abduction relieve sign 은 음성 소견이 관찰되었고, 본원에서 시행한 방사선 검사 상 경추 4-5-6번의 추간판 간격 협소 소견이 관찰되며 추체 종판의 경화 및 경한 골극이 보이는 퇴행성 변화 소견과 함께 경추부 MRI 검사의 T2 강조 영상에서 경추 5-6번 부 위에서 척수의 우측 부위에 고신호 강도, 이환 된 척수의 경한 확장 소견 관찰되어 이는 척추 바늘의 척수 천공에 의한 직접적 척수 손상이 의심되었다(Fig. 2). 이후 본원에 서 스테로이드가 포함되지 않은 약물치료와 물리치료 등의 보존적 치료를 시행하였으며 시술 10개월째 외래 추시 에 서 환자는 경한 우측 수부의 파지력과 5수지 외전 감소, 미 세운동 장애와 수부의 간혈적인 이상감각을 호소하였지만 일상생활동작에서는 큰 불편은 없는 상태였다.

고 찰

경부 신경근 증후군은 매년 100,000명당 83.2명 발생하 고 있는 것으로 보고되고 있다.

⁵

전형적인 원인은 경추의 퇴행성 질환, 척추증의 결과로

발생하는 추간공 협착증, 드물게 급성 연성 추간판 탈출증

등이 있다. 추간판 탈출증에서 탈출된 추간판 주위에 화학

독성 전달물질인 matrix metalloproteinase, c-fos, phos pho-

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Fig. 2. The follow up T2-weighted cervical MRI image shows focal signal intensity at C5-6 (arrow).

Fig. 3. Fluoroscopy-guided C5-6 Interlaminal epidural steroid in- jection Anterioposterior (A) and lateral view (B) showing proper needle location (arrow) and spread of contrast media (arrow head).

lipase A, cytokines 등이 다량 분포하는 것으로 보고되었으 며, 척추협착증과 관련된 실험에서는 만성적인 압박에 의 해 정맥울혈, 신경내 부종, 축삭 전도 장애, 신경독성 물질 의 누출 등에 의하여 발생하는 것으로 되고 있다.

⁶

이와 같 이 추간판 탈출증이나 척추관 협착증에 의한 경통이나 방 사통의 경우 신경 주위 염증이 병인 및 증상 발현에 중요한 원인 인자로 밝혀져 스테로이드 주사 요법의 과학적 근거 가 확립되고 있다.

경추부 추궁간 경막외 접근법은 Dogliotti에 의하여 첫번 째 서술되었다.

⁷

이 접근법은 초기에는 주로 저항 소실법 또는 hanging drop 방법을 이용하여 맹검 방식으로 이루어 졌다.

⁷

Waldman은 hanging drop 방법이 저항소실법의 0.5%의 실패율에 비하여 2%의 실패율을 보여서 추천하지

않았다.

⁸

하지만 맹검 방식의 주사법은 경험이 많은 시술자

들에 의하여 시행되더라도 요추부 경막외 공간에 13%에서

30%까지 주사침을 거취 하는데 실패했다고 보고되었지

만,

^7,9

경추부에 대해서는 아직 보고된 바는 없다.

⁷

본 연구

에서도 시술자가 10년 이상 맹검 방식의 추궁간 접근법을

시행한 경험이 있지만, 시술 과정에서 경수 척수 신경을 천

자하였다. 이러한 맹검 방식보다 정확하게 경막외 공간에

바늘침을 거취하기 위해서는 방사선 투시장치와 경막외 조

영술을 이용할 수 있는데, 이를 통하여 시술과 관련된 합병

증을 줄일 수 있다. 이러한 방사선 유도하의 추궁간 접근법

은 방사선 전후방 사진에서 추궁간 공간을 확인한 후 바늘

을 삽입하며, 측면 사진에서 상관절 돌기의 중간 정도가 경

막외 공간이 된다. 상관절 돌기의 뒤쪽 지점부터 조영제로

(4)

테스트하면서 조금씩 바늘을 전진하다가 조영제가 위아래 로 잘 퍼지는 것을 확인 후에 약제를 주입하게 된다(Fig. 3).

방사선 유도하 경추부 추궁간 접근법에서의 합병증의 발 생율은 0-16.8%까지 보고되고 있다.

^7,10

Botwin 등

⁷

은 후향 적 연구를 통하여 157명의 환자에서 345회 주사를 시행하 여 총 16.8%의 합병증 발생율을 보고 하였지만 모두 일시 적인 minor 합병증이었다. 또한 Goel과 Dollan

¹¹

의 전향적 연구에서도 29명의 환자에서 65회 주사하였는데 모두들 일 시적인 합병증만 발생하였다고 하였다. 이러한 Minor 합병 증은 경추부 축성 통증이 심해지거나, 자세와 상관없는 두 통, 안면홍조, 미주신경 증상 등이 있다.

^7,11

심각한 합병증 으로는 뇌경색, 척수 경색, 경막외 혈종, 일과성 사지마비, 척수 손상 등이 있는데, 1998년 Hodges가 방사선 유도하 경추부 경막외 스테로이드 주사 과정에서 직접적인 척수 손상을 2례 보고한 이후로 지속적인 보고가 이루어지고 있 다.

³

여기서 척수 손상의 원인으로는 midazolam, propofol 등으로 진정된 환자들이 척수에 바늘이 닿는 것을 표현하 지 못한 것을 원인으로 추정하고 있다. 하지만 바늘이 척수 에 진입할 때 환자가 통증성 이상감각을 느낄 것으로 생각 하나 뇌와 척수 자체는 감각 신경 분포가 없어 통증을 느낄 수 없고, 의식 있는 환자에서도 경막외 마취 중 통증을 느끼 지 않고 시험 용량 사용에도 저린 감각이나 운동기능 저하 없이 바늘이 척수를 관통한 예가 보고되고 있다.

^12,13

본 예 에서는 진정제 사용 없이 환자가 의사 표현이 가능한 상태 였기 때문에 경수 척수 신경을 천자 시 통증성 이상감각을 표현하여 시술자가 바늘이 더 이상 전진하는 것을 막을 수 있었고, 척수 실질 내로 약물 투여에 의한 부가적인 척수 손상을 막을 수가 있었다. 하지만 위에 설명같이 통증과 운 동 기능 저하가 없는 경우도 있음으로 방사선 투시장치를 이용하여 정확하게 경막외 공간에 약물을 주입하는 것이 중요하다고 생각된다.

방사선 투시하 경추부 추궁간 접근법 시행하여도 중요한 합병증이 발생할 수 있음으로 시술자는 접근법 시 바늘이 투과하는 해부학적 구조물에 대한 특성을 충분히 알고 있 어야 한다. 황색인대에 대한 해부학적 연구에서 중앙 부위 에서 융합되지 않은 경우가 경추부와 상위 흉추부에서 약 74% 정도로 보고되었으며, 경추부 5-6번에서는 74%, 6-7 번에서는 66%, 경추부 7번-흉추부 1번에서 68%에서 관찰 되었다.

¹⁴

저항 소실법을 통한 접근법 시 실제 저항이 소실 되는 부위가 극상인대와 극간인대에서 이루어짐으로 경막 외 공간에 바늘이 진입 시 황색인대에 의한 elastic 저항감 이 없을 수 있음으로 주의해야 할 것이다.

한국인에서 피부에서 경막 외강까지 거리가 여자인 경우 인 경우에 평균 4.0±0.6 cm이지만 체중과 체표면적과 비례 하여 최소거리가 2.9 cm 경우도 있으며, 평균 경막외강의

깊이가 0.4 cm뿐이 안되기 때문에 바늘 진행 시 경추 척수 신경의 천자가 발생하기 않기 위해 주의해야 할 것이다.

¹⁵

또한 경추부 6-7번, 경추 7번-흉추 1번의 경막외 공간이 가 장 깊기 때문에 이 부위로 추궁간 접근이 이루어져야 할 것이다.

¹⁴

또한 추간판 탈출증 환자에서 척수가 뒤와 옆으 로 이동되고 경막외 지방층과 뇌척수액층도 얇아져 주사 후 일시적 신경 손상을 보인 경우가 있는데 척수가 뒤로 밀리면서 경막을 뚫지 않고도 척수나 신경근 손상이 가능 하다고 기술하였다.

¹⁶

척수의 혈관중 척추 내 정맥총중 후내측 정맥총이 후방 경막과 경막외 지방층 사이에 존재하기 때문에 후궁간 접 근법시 정맥 내로 약물을 주입할 위험성이 있다. 약제가 정 맥총을 구성하는 혈관 내에 주입될 경우 전신적 투여에 해 당되어 원하는 치료 효과를 기대할 수 없음으로 혈관내 확 산을 확인해야 할 것이며, 경막외강 후방 및 지주막의 동맥 들이 서로 교통하고 있으므로 스테로이드 약제에 의하여 척수 경색이 발생할 수 있음으로 주의해야 할 것이다.

이미 보고된 증례와 저자들의 경험을 비추어 경추부 추 궁간 접근법시 발생할 수 있는 척수 손상은 심각한 결과를 초래할 수 있는 합병증이며 이를 예방하기 위한 노력이 필 요하다.

이를 위해서는 저자들의 경험을 바탕으로 가능한 숙련된 시술자가 시행하여야 하며, 저항 소실법에 의한 맹검 방식 의 접근법은 경막외 공간에 바늘을 거취하는 정확도가 떨 어짐으로 반드시 방사선 투시기 등의 영상 기기와 조영제 를 사용하여 전후방 및 측면영상을 통하여 경막외 공간에 바늘이 정확한 삽입이 이루어짐을 확인해야 할 것이다. 뿐 만 아니라 경막외 공간 중에 가장 깊은 경추부 6-7번, 경추 부 7번-흉추부 1번을 접근 공간으로 선택하는 것이 경막과 척수 천자의 가능성을 줄일 수 있고, 척추 바늘에 의한 신경 근 자극 시 나타나는 증상을 정확히 관찰하기 위해 환자의 의식이 깨어 있는 상태에서 시행하는 것이 좋으며 가장 중 요한 것은 시술 중 환자가 호소하는 증상을 면밀히 관찰하 여 상지 방사통 및 마비증상이 발생할 경우 척추 바늘이 신경근 자극이 아닌 척수를 통과하였을 가능성을 반드시 생각해 보아야 한다. 또한 척수 손상 발생 시 약물치료 및 운동치료 등의 보존적 치료를 병행하면서 자연 치유 과정 에 의한 기능 회복을 기대할 수도 있겠지만 무엇보다도 환 자의 증상에 대한 지속적이고 면밀한 추시가 필요할 것이 라 사료된다.

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