골다공증이라는 희미한 개념은 이미 100여년 전 문헌상에 나타난 흔적이 있다. 그러나 그 이후 진단 기기 개발과 약제 개발의 한계에 부딪혀 학문적 발전이 없어왔으나 최근 수십년간 큰 발전을 보이고 있다.
20세기는 인간이 수명 연장의 꿈을 실현하기 시작한 의미 있는 세기였다. 산업화된 국가에서 출생률 의 감소와 사망률의 감소는 공통된 현상이었고, 결과적으로 노령 인구의 증가는 가속화되고 있다. 인 구의 노령화는 전 세계적으로 특정한 국가나 특정 지역의 현상이 아니며, 최고 선진국이 아니더라도 개발도상국에서도 발생하고 있다. 이러한 현상은 아시아 지역, 특히, 일본, 한국 등에서 잘 나타나고 있다. 국제기구의 보고에 따르면, 아시아의 65세 이상 노령인구는 1995년 5.3%로 조사되었으나, 2025년 에는 약 9.3%로 증가할 것을 추정하고 있는데, 물론 이것은 통계적인 가정수치이나 실로 1.8배의 상당 한 증가라고 할 수 있다. 그리고 또 하나의 추정치는 더욱 놀라운데, 2005년 전세계는 초노령 사회로 진입한다는 것이다. 2005년 65세 이상의 인구가 전체 인구에서 차지하는 비율을 일본의 경우 30.2%, 한국 21.1%로 가정하고 있다. 이제 한국도 가까운 미래에 서구 선진국처럼 노령화 사회에서 발생하는 어려운 국면을 감당할 수밖에 없을 것이다. 한국에서 노령인구의 빠른 양적 팽창은 새로운 의료 보건 체계의 질적 양적 변화를 강요하고 있고, 질병 양상도 많은 변화가 있을 것이다.
노인성 질환 중에서 골다공증은 특히 골절과 연관되어 있어 많은 공중보건학적 관심을 불러일으키 고 있다. 골다공증은 다중인자들과 연관되어 있으며 그 발생기간이 긴 질환 중의 하나이다. 그러나 골 다공증 발생에 관여하는 이들 위험인자들을 확실히 찾아내기는 어렵고 또한 이들 인자들이 골다공증 발생에 기여하는 상대적인 중요성에 따라 순서를 정하기도 어려운 일이다. 이러한 인자들은 평생을 거 쳐 서로 평행한 관계를 유지하고 지속적으로 작용한다기보다는, 서로 복잡하게 연결되어 얽혀서 어느 시점에서는 강력하게 또 다른 기간에는 미약하게 골의 양과 질에 영향을 미치게 된다.
골다공증의 가장 중요한 합병증이자, 가장 방지하려는 목표는 골절이다. 골다공증은 다른 질환과는 다르게 상당기간 증상이 없을 수 있으나, 일단 합병증인 골절이 발생되면 그 치료가 어렵고 막대한 의료 경비가 소요될 뿐 아니라, 골절에 따른 동반 질환의 발생 또는 악화는 환자의 생명까지 위협하게 된다.
골다공증의 치료는 1) 식사, 운동, 추락방지 등의 일반적 치료, 2) 약물 치료, 3) 골절 발생 후의 통증 조절 및 운동과 재활 치료, 4) 수술적 치료로 구분할 수 있다. 그러나 이미 진행된 상태에서 질병을 치 료하기보다는 적극적인 예방이 가장 효율적이다. 이에 일차 진료기관에서 노령의 골다공증 환자를 접 하였을 때 치료 계획을 세우는 방법에 대하여 전반적으로 살펴보고자 한다.
노인에서 골다공증에 대한 다각적 관리
이 창 범
한양대학교 의과대학 내과학교실
골다공증의 일반적 치료
1. 골다공증과 식사 1) 칼슘
칼슘이 뼈가 부러지는 상황과 관계가 있을 수 있다는 것을 처음 의심한 사람은 유고슬라비아의 한 학자였 다. 칼슘 섭취가 적은 지역에 거주하는 지역주민이 칼슘 섭취가 많은 지역에 비해 골밀도가 낮고 골절 발생 률이 높음을 발견한 것이었다. 칼슘 섭취를 위한 가장 좋은 방법은 우유이다. 높은 칼슘 함량(250∼300 mg/
240 ml 우유)과 우유를 이용한 식품이 다양하게 개발되었기 때문에, 식이 칼슘의 주 공급원이 되고 있다.
유당 불내인성(lactose intolerance)이 있는 노인들은 액체성 유제품을 먹기 힘들어 할 수 있으나, 저유당 함유 유제품(고형 유제품) 또는 유당 제거 우유 등을 권할 수 있다. 하지만 요즘 현대인들은 높은 칼로리 때문에 유제품의 섭취를 의도적으로 피하려 하고 채식을 선호하는 경향이 있는데, 이런 경우 음식물 칼슘의 섭취를 다른 곳에서 얻을 수도 있다. 칼슘이 풍부한 식품 공급원은 푸른 채소인데, 예를 들면 모란채(broccoli), 양배 추(kale), 순무, 양배추(cabbage), 두부, 콩과 식물, 씨앗과 견과류 등이 있겠고 주변의 상점에서 칼슘을 첨가한 강화식품류를 쉽게 찾을 수 있다. 또한 빵과 씨리얼은, 비교적 칼슘은 적지만 자주 먹기 때문에, 칼슘 섭취에 중요한 역할을 한다.
미국의 대규모 역학연구 결과이긴 하지만 대부분 성인들의 칼슘 섭취는 추천량 이하로 부족하다. 그 러므로 우유제품이 상대적으로 적은 한국인은 이보다 더 부족할 수 있다. 추천되는 칼슘량을 섭취하기 위해서는 유제품과 칼슘이 풍부한 채소를 많이 섭취하는 식이 습관의 변화가 필요하다. 유제품을 하루 두번 내지 세번 먹고 그리고 채소를 세번에서 다섯번 먹는 것이 미농업국의 추천 방법이나 사실 매일 계속해서 칼슘 필요량을 채우려는 것은 쉽지 않으므로 많은 주의가 필요하다(Table 1).
2) 비타민 D
비타민 D 대사산물은 칼슘 흡수를 촉진시킨다. 주 대사산물인 1,25(OH)D는 소장과 대장에서 칼슘의 능동적수송을 자극한다. 1,25(OH)D 결핍은 비타민 D 함유 음식물의 섭취 부족, 태양광선 노출의 부족, 비타민 D 활성화의 결함, 비타민 D에 대한 후천적 저항성 등에 의하여 발생한다. 1,25(OH)D가 없으
Table 1. 칼슘과 비타민 D의 하루 추천 요구량
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Adequate intake Adequate intake
Age group (yr)
of calcium (mg/d) of vitamin D,μg/d (IU/d)
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9∼18 1300 5 (200)
19∼30 1000 5 (200)
31∼50 1000 5 (200)
51∼70 1200 10 (400)
＞70 1200 15 (600)
During pregancy and lactation
＜19 1300 5 (200)
19∼50 1000 5 (200)
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면 음식물 중 칼슘의 10%만이 흡수된다. 비타민 D 결핍은 골절 위험도의 증가로 이어진다. 노인 환자 는, 음식물에 의한 비타민 D 섭취가 적고, 신장에서의 1,25(OH)D 합성이 적어지고, 정상적으로 체내 비타민 D 합성의 주 자극원인 태양광선 노출이 부족하기 때문에 비타민 결핍의 위험성이 높다. 이러 한 현상은 집안에만 있거나, 수용시설에 입원 중인 환자에서 특히 현저하다. 노인의 경우 600에서 800 IU/day의 비타민 D 보충이 칼슘 균형과 골절률을 감소를 위해 필요하다. 충분한 비타민 D 섭취는 모 두 연령에게 중요하지만 특히 결핍이 일어나기 쉬운 노인에게는 더욱 중요하다. 비타민 D 공급원은 약물 이외에도 비타민 D 강화 유제품, 대구 간유 그리고 지방이 많은 생선 등이 있다. 항경련성 약물 은 비타민 D와 골 광물 대사 모두에 영향을 줄 수 있으며, 특히 어떤 질환이 있거나, 수용되어 있거 나, 노령인 경우 그 위험성이 높다. 다시 말해 항경련제를 복용하는 정신과 환자는 칼슘 섭취를 충분 히 해야하다.
3) 흡연과 음주
흡연은 과거부터 골다공증의 위험인자 중 하나로 생각되어 왔다. 그러나 최근의 metaanalysis 연구는 예상했던 것과 다르게 50대 이상의 연령에서 흡연가와 비흡연가 사이에 골밀도의 유의한 차이를 보여 주지 못했다. 하지만 MEDOS라는 한 연구에서는 80세 이상의 연령에서 흡연가와 비흡연가 사이에 6%
의 유의한 골밀도 차이를 보여주었다. 물론 이 연구는 이러한 차이가 고관절 골절과 연관됨을 입증하 지는 못하였다. 흡연과 골다공증 골절의 확실한 연관성을 역학연구에서 밝히는 못했으나 흡연은 골에 부정적 영향을 줄 것으로 생각되고 있다.
음주 역시 골다공증 골절의 위험인자로 여러 연구에서 확인되었다. 물론 최근에 적절한 영양상태에 서 적절한 음주가 폐경여성에서 골량을 증가시키고, 골절의 위험을 감소시킬 수 있다는 보고가 있으 나, 대부분의 연구에서 음주 또한 담배와 더불어 골다공증 골절의 부정적 인자로 취급되고 있다.
2. 골다공증과 운동, 추락 방지
운동은 골다공증 환자의 골밀도 증가와 추락 방지를 위한 근골격계 균형을 위해 필요성이 크다. 골 밀도 증가를 위한 운동은 뼈에 충격이 가해져야 효과가 있기 때문에 골다공증의 예방과 치료를 위해 운 동을 하려면, 지구력 운동보다는 근력 강화 운동이나 체중을 이겨내고 시행하는 운동을 선택해야 한다.
예를 들어 역기는 팔, 다리, 척추의 골밀도를 모두 증가시키며, 달리기는 다리와 척추에는 효과적이 지만 팔 뼈에는 큰 영향이 없는 반면, 수영이나 자전거 타기는 세가지 뼈에 대한 골밀도 증가 효과가 미미하다. 운동을 처음 시작하는 쇠약한 사람에게는 우선 걷기 운동이 적절하며 무릎에 충격이 가지 않도록 신발이나 지팡이 등의 도구 필요하다. 매일 1.5 km씩 걸으면 폐경기 여성의 골밀도를 유지하는 데 필요하다는 보고가 있다.
골다공증의 약물 치료
1. 비스포스포네이트(Bisphosphonate)
비스포스포네이트의 원조 화학물질인 디포스포네이트는 영국에서 파이프의 부식을 막기 위해 공업 용으로 사용되던 화학물질이었다. 비스포스포네이트는 두개의 포스페이트기를 탄소가 연결하는 형태인 P-C-P 구조로 되어있고, R1과 R2라는 측쇄사슬을 갖고 있는데, R1은 비스포스포네이트의 골무기질에 대
한 결합능을 결정하는 부위이며 R2는 약리학적인 강도 및 활성도를 결정하는 부위이다. 즉 측쇄사슬 의 변형 종류에 따라서 그 약제를 구분하는데, 1세대 약제로는 에티드로네이트(etidronate), 클로드로네 이트(clodronate)가 있고, 2세대로는 가장 많이 알려진 알렌드로네이트(alendronate), 파미드로네이트(pami- dronate) 그리고 3세대 리세드로네이트(risedronate), 이반드로네이트(ibandronate), 졸레드로네이트(zoledronate) 로 분류한다. 이들 약제의 대표적 약리작용은 파골세포의 활성 감소인데, 그 억제작용은 1∼10,000까지 많은 차이를 보이지만 과연 이러한 작용이 장기적으로 어떤 문제를 제기할지는 앞으로의 연구과제이다.
알렌드로네이트는 현재까지 임상적 경험과 그 결과가 가장 많이 알려진 약제이다. 이 약제는 파골 세포의 흡착과 골 재흡수를 방지함으로써, 골 소실을 늦추고 골밀도가 낮은 사람에서 신생골의 생성을 도모한다. 1995년 FDA는 이 약제 10 mg의 골다공증 치료사용을 처음으로 인정하였다. 골절 예방의 유 용성을 연구한 결과는 매우 성공적이었는데, 55∼81세의 2,028명의 여성을 대상으로 알렌드로네이트와 위약 복용을 3년간 비교하였을 때, 알렌드로네이트 복용 여성은 51%의 고관절 골절 감소가 있음을 알 수 있었다. 그리고 조기 폐경 후 조치에 대한 코호트 연구(Early Postmenopausal Intervention Cohort, EPIC) 에 기초하여 1997년 FDA는 예방 목적으로 매일 5 mg의 저용량 사용을 공인하였다. 가장 관심의 대상 인 골절에 대한 효과는 6,500명을 대상으로 한 FIT (Fracture Intervention Trial) 연구에서 척추, 손목, 대 퇴골 모두에서 골절을 50% 감소시키는 것으로 보고되었다. 한편 최근 국내에 소개된 리세드로네이트 는 알렌드로네이트와 비교되는 흥미로운 연구결과들이 있다. 리세드로네이트의 다개국 무작위 이중맹 검 연구인 VERT (Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy) 연구에서 리세드로네이트 5 mg을 사용한 군의 척추 골절의 위험도가 북미지역 연구에서 65% 다국적 조사에서 61% 감소함을 보고하였다. 그리 고 2002년 Borah 등은 동물실험에서 리세드로네이트가 척추골의 3차원 골미세구조 유지에 긍정적 효과 를 보였으며, 골강도 역시 골량과 구조의 건전성에 의미있는 관계가 있음을 보고하였다.
그러나 장기간의 골대사를 반영하는 골다공증이란 질병의 특징을 고려할 때, 약 2∼4년 간 연구된
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Bisphosphonate R1 R2
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Pamidronate OH CH2CH2NH2
Alendronate OH (CH2)3NH2
Ibandronate OH CH2CH2N(CH3)(pentyl)
Risedronate OH CH2-3-pyridine
Zoledronate OH CH2-imidazole
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Figure 1. 비스포스포네이트의 화학적 구조.비스포스포네이트의 긍정적 결과들은 만약 10년 이상의 장기간 투여에서 frozen bone 효과 등의 부정적 결과를 주지 않을까 하는 우려를 가지고 있었다. 2004년 Henry 등은 이러한 우려를 반영하듯 믿을만한 10년 투여된 알렌드로네이트의 다개국 무작위 이중맹검 연구 결과를 발표하였다. 247명의 폐경 여성을 대상으로 한 이 연구에서 알렌드로네이트 10 mg을 사용한 군의 골밀도는 10년 후 척추골에서 13.7 %, 대퇴골 전자에서 10.3%, 대퇴골 경부에서 5.4%, 전체 근위 대퇴골에서 6.7%의 증가를 관찰하였다. 그 리고 안전성 면에서 골절 빈도과 신장수치의 결과는 장기간 약제를 투여하더라도 이러한 이로운 결과 의 실망스런 소실을 보이지 않는다고 보고하였다. 그러나 이들의 보고는 골밀도만의 10년 간 변화를 보여주고 있고, 초기 3년 간과 후기 4년 간의 신장 감소량만을 보여주고 있어, 골절 빈도의 매년 변화 를 보고하지는 않아 궁금증을 완전히 해소할 수는 없었다.
비스포스포네이트 제제의 부작용과 복용상의 어려움은 이 약제사용에 있어 가장 큰 걸림돌이다. 사 실 비스포스포네이트는 장내 흡수율이 매우 낮아 투여량의 1∼5%만이 흡수되며 칼슘 및 이온이 함유 된 음식이나 음료수와 함께 복용시 거의 흡수되지 않는다. 그리고 흡수된 50% 정도가 소변으로 배설 된다. 이런 이유로 공복에 복용하도록(적어도 식전, 다른 음식이나 약을 먹기 30분 전) 권유하고 있으 며, 알렌드로네이트가 식도와 위를 자극하기 때문에 장관내 저류기간을 최소화하기 위해 두 컵 정도의 물과 함께 복용하고 복용 후 30분간은 눕지 않게 하고 있다. 또한 식도염, 궤양 또는 다른 소화장애 등 부작용이 많음을 임상의들에게 주의시키고 있다. 이런 부작용은 복용 후 충분한 수분 섭취를 하지 않거나 복용 후 잠자리에 드는 행위 등이 부작용의 큰 원인으로 설명하고 있다. 그러므로 이들 제제는 연하곤란 환자나, 역류, 식도염이 있거나 위궤양이 있을 경우는 선택약이 되지 못한다. 그 외 부작용은 적은 것으로 되어 있고, 간에서 대사 되지 않아 다른 약과의 상호관계에 대하여도 알려진 바가 없다.
2. 비타민 D 제제
활성형 비타민 D인 calcitriol이나 alfacalcidol은 장관으로부터의 칼슘 흡수를 증가시키는 것이 주목적이 다. 물론 직접 조골세포에 영향을 미친다는 연구결과도 있으나 이것은 부가적인 바램이다. 활성형 비 타민 D의 종류에 따른 효과의 차이에 관해서는 많은 연구가 있었지만 아직 의견의 일치를 보지 못하 고 있다. 주로 서구와 같이 비교적 칼슘의 섭취가 많은 지역에서는 calcitriol을 투여하여 특별한 효과를 얻지 못했던 반면, 일본이나 일부 유럽국가에서와 같이 칼슘와 섭취가 적은 지역에서는 alfacalcidol이 효과적인 것으로 보고되고 있다. 일부 연구에 의하면 비타민 D 수용체 유전자의 유전형별에 따라 비 타민 D에 대한 반응이 다름을 보고하고 있다. 이들 제제의 치료 목적 용량은 calcitriol은 0.25∼0.5 ug, alfacalcidol은 0.5∼1 ug이다. 부작용으로 고칼슘혈증 및 고칼슘뇨증이 동반될 수 있으므로 사용 후 처음 수개월 간은 혈중 및 소변에서와 칼슘을 자주 측청하여 투여용량을 조절하는 것이 바람직하겠으나 우 리나라 사람들과 같이 칼슘의 섭취가 하루에 500 mg 정도인 경우에는 따로 과다하게 칼슘을 추가로 섭취하지 않는 한 고칼슘혈증이나 고칼슘요증의 위험은 상대적으로 적을 것이라 생각된다.
3. 에스트로겐
지난 수십년간 미국에서 폐경 여성에게 투여된 에스트로겐 제제는 처방 횟수에 있어 가장 많이 처 방된 약제 중 수위를 차지하였다. 에스트로겐이 폐경 여성의 폐경증후군을 치료해 줄 뿐 아니라, 심혈 관계 예방효과가 있으며, 문제가 될 수 있는 유방암과 자궁암의 발생은 통계적 의미가 없다는 믿음에 서였다. 그러나 이 약제에 대한 학설은 2002년의 Women’s Health Initiative (WHI) 발표 후 많은 시련을
격는다. 발표 결과 중 언론의 중요한 관심사 중의 하나는 유방암에 대한 것인데, 과거의 연구들과 다 르게 비교적 초기에 유방암의 위험도가 증가될 수 있다는 것이었다. 그리고 심장질환, 뇌경색, 폐색전 증 등의 위험성이 나타났다. 물론 WHI는 에스트로겐 제형, 용량, 투여방법 등에서 한가지만을 택하였 다는 큰 한계점을 가지고 있지만 확실한 것은 WHI 발표 후 지금까지의 결과에서 에스트로겐과 프로 게스테론 병합호르몬대체요법은 폐경 여성에서 유방, 뇌, 심혈관, 삶의 질 등에 이로운 효과를 주지 않 았다는 것이다. 그리고 초기에 그 장기의 질환 위험도가 증가 될 수 있으므로 앞으로의 새로운 연구결 과 발표가 있을 때까지는 심혈관 질환 등의 예방적 차원의 새로운 치료를 시작해서는 안 된다는 것이 며 이 약제는 주로 폐경 증상 치료를 위하여 적응하여야 함을 유의하여야 한다.
4. 랄록시펜(Raloxifene)
WHI 연구 이후 에스트로겐의 부작용에 대한 우려를 불식시키고, 원하고자 하는 골에 대한 효과를 기대하였던 약물이 랄록시펜이다. SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)으로 분류되는 이 약제는 조직에 따라 에스트로젠의 역할을 달리한다. 랄록시펜은 SERM 중에서 가장 먼저 골다공증의 예방과 치료에 효과가 확인된 약제로써, 유방과 자궁내막에는 에스트로겐의 길항제로 작용하는 반면 골과 심 혈관에는 촉진제로 작용한다. 랄록시펜에 대한 연구는 대표적인 것이, 7,705명의 골다공증 여성을 대상 으로 무작위 대조군 연구인 MORE (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation) 연구이다. 랄록시펜(일일 60 에서 120 mg 복용)을 3년간 투약하여 척추 골밀도와 대퇴경부 골밀도를 각각 2.6%와 2.1% 증가시켰 다. 기존에 척추골절이 없는 여성에서 골절율은 위약군에서 4.5%를 보인 반면 랄록시펜을 복용한 환 자군은 2.3%로 감소함을 보고하였다. 랄록시펜은 PEPI (randomized, placebo-controlled Postmenopausal Estrogen/
Progestin Investigation) 연구의 에스트로젠에 비교할 때, 골밀도 증가는 이에 못 미치는 것으로 확인되었 다. 그러나 에스트로젠과 랄록시펜 사이에서 약을 선택함에 있어 골격계 이외의 작용에 많은 고려를 할 필요가 있다. 에스트로젠은 안면홍조에 효과가 있는 반면, 랄록시펜은 전혀 효과가 없으며, 오히려 이 증상을 증가시킬 수 있다. 에스트로젠과 랄록시펜은 양자모두 저밀도 지단백을 감소시키는 장점이 있으며, 에스트로젠은 여기에 고밀도지단백의 증가 효과를 가진다. 랄록시펜은 에스트로젠 수용체 양 성 유방암의 위험도를 낮추지만(RR, 0.35; 95% CI, 0.21∼0.58), 에스트로젠은 특히 장기간 사용할 때 유 방암의 위험을 증가시킬 수도 있다. 두 약제 모두 혈전 발생은 증가시킨다. 랄록시펜과 프로제스테론 과 병용된 에스트로젠은 자궁내막 증식을 유발하지 않지만, 단독 투여된 에스트로젠은 자궁내막증식을 유발할수 있다. 랄록시펜은 자궁내막암의 위험도를 증가시키지 않는다.
5. 부갑상선 호르몬
현재까지 사용되는 대부분의 약제가 골흡수 억제제였으므로, 부갑상선 호르몬은 현재 가장 희망을 가지고 기다리는 골형성 촉진제 중의 하나이다. 부갑상선 호르몬이 과다 분비되는 상황에서 골흡수가 증가된다는 것은 이미 알려져 있다. 그러나 무증상성 부갑상선 기능항진증 환자에서 골량이 오히려 증가 된다는 사실에서 이 약제의 임상적용이 시작되었다. 부갑상선 호르몬은 조골세포를 자극함으로써 골흡수 와 골형성 모두를 증가시킬 수 있다. 부갑상선 호르몬를 계속적으로 주사하는 경우 골흡수가 관찰되지 만, 간헐적으로 하루 한번 피하주사 함으로써 골형성이 초래됨을 알수 있다. 부갑상선 호르몬은 조골세 포의 단백합성 능력을 증가시키고 전조골세포의 증식과 조골세포의 apoptosis에도 영향을 주는 것으로 보 고되고 있다. 부갑상선 호르몬 치료도 불소에서처럼 주로 해면골로 구성된 척추의 골밀도는 증가되나 피
질골은 변화가 없거나 감소되는 결과가 보고되고 있어 장기간의 치료에 대한 결과가 요구되고 있다. 1∼
34 hPTH는 400∼800 U/d의 용량이 주로 사용되었으며 매일 주사하는 방법이 가장 추천되고 있다. 그러 나 부갑상선 호르몬 치료의 문제는 매일 주사해야 하는 문제와 적지 않은 비용이 요구된다는 것이다.
6. 칼시토닌
칼시토닌은 인간에 처방되기 위해 돼지, 인간, 연어, 뱀장어 등 네가지의 다른 종으로부터 만들어졌 으며, 이 중에서 인간, 연어, 뱀장어의 것만이 사용되고 있다. 쥐와 인간은 32개 중 30개의 공통된 아 미노산 구조를 같고, 연어와 뱀장어는 29개의 공통된 아미노산 구조를 갖는다. 그러나 이러한 구조적 인 유사점에도 불구하고 이런 상이한 종의 칼시토닌은 생물학적인 효능에서 큰 차이를 보인다.
골다공증 치료를 위한 칼시토닌의 투여 경로는 피하 주사, 근육 주사, 비강 분무 그리고 잘 쓰이지 는 않으나 직장 좌약 등이 있다. 비강 분무 후의 생리학적인 효과와 칼시토닌 혈장치는 보통 용량 의 존성이지만 장관 외로 주사된 30∼80 IU의 효과를 보기 위해서는 200 IU의 비강 분무가 필요하다. 보 통 비강 분무 칼시토닌과 근육주사 칼시토닌의 강도 비율은 1：2.8에서 1：3.5정도이다. 비강 분무 투 여는 확진된 골다공증에서 매일 200 IU, 비교적 젊은 연령의 높은 골교체율의 폐경 후 골다공증에서 격일로 200 IU, 초기 페경 후 골다공증에서 50 IU 1주일에 5회가 현재까지 알려진 성공적인 보고들이 지만, 미국 FDA의 추천에 의하면, 폐경 후 골다공증과 연령 의존성 골다공증에서 척추 골량에 긍정적 인 효과를 보이기 위해서는 200 IU/day가 추천되고 있다.
사용 기간에는 아직까지 확립된 것이 없다. 그리고 최근 들어서는 골흡수 저해제인 칼시토닌의 계속 적인 장기간의 사용에서 오는 반응 감소의 효과를 해결하기 위해, 쉬는 기간의 remodeling cycle의 재활 성화와 칼시토닌의 약물 저항성 감소를 목적으로, 칼시토닌의 간헐적 투여 방법이 소개되고 있다. 대 개 2개월 사용과 1개월 휴식, 또는 3개월 사용과 3개월 휴식의 방법이 소개되어 있으며, 전반적인 사 용 기간은 최소 6개월에서 1년 이상으로 보고되고 있다. 주사제재로 칼시토닌을 사용하는 사람이 분무 흡입기 형태로 사용하는 사람보다 부작용이 빈번한 것으로 보고되고 있는데, 얼굴과 손의 홍조, 어지럼 증, 오심, 구토, 빈뇨 등이 있었으며 분무 흡입기 사용 시에는 코에 대한 자극 및 코 막힘 증상이 있다.
7. Strontium ranelate
Strontium은 1700년대 말 스코틀랜드의 Strontian이라는 지역의 납을 주로 채굴하는 광산에서 처음 발 견되었다. 이 광물질은 정상적으로 물과 음식에 존재하며 골격에서도 미량이 측정된다. 비록 Strontium 을 경구로 복용할 때 흡수는 잘 안되지만, 흡수된 양의 무려 50∼80%는 석회화 조직과 골형성 지역에 침착된다. 1950년대 임상적 적응에 실패했던 이 물질을 최근 이용하여 Strontium ranelate라는 새로운 약 제를 개발하였다.
Strontium ranelate는 골재형성 과정에서의 uncoupling이라는, 지금까지 개발된 다른 골다공증 치료 약 제와 다른 약리학적 효과를 보인다. 즉, 여러 동물실험에서 골형성을 자극하고 정상 골의 흡수를 감소 시켰다. 가장 최근에 발표된 Meunier 등의 연구는 Strontium ranelate의 안전성과 효능을 입증하여 향후 새로운 골다공증 치료의 새장을 열 것이라는 주장을 보여주었다. 1,649명의 골다공증을 가진 폐경 여 성을 대상으로 3년 간 시행된 위약-대조군 연구로서 하루 2 g의 Strontium ranelate를 3년 간 경구복용하 여 위약과 비교하였을 때 새로운 척추골절이 의미 있게 적게 관찰되었는데, 첫 일년에 49%의 척추골 절 위험 감소를 보여주었다(relative risk, 0.59; 95% CI, 0.48∼0.73). 그리고 3년 간의 골밀도 변화는 골에
침착된 Strontium ranelate의 양을 보정하였을 때 척추골에서 6.8%의 증가를 보여주었다. 부작용은 앞의 두 연구에서는 위약군과 비슷하였고, Meunier 등의 연구에서는 설사가 6%에서 관찰되어 위약군보다 높 았으며 vit D 대사물에 영향을 주지 않았다.
Strontium ranelate이 척추골절을 40∼50% 정도 감소시킬 수 있다는 연구결과는 이미 발표된 골형성제 재로 분류된 PTH의 결과보다는 조금 낮다. 그러나 이 약제는 새로운 치료제로써 향후 골의 질적인 면 의 연구와 골에 대한 분자생물학적 효과의 조사가 기대되는 약물이다.
골다공증 골절 환자의 통증조절 및 운동과 재활치료
골다공증 환자에서, 운동치료, 통증치료, 재활치료를 분리해서 생각할 수는 없다. 운동은 골다공증의 Figure 2. 안전 운동의 예 1.
NO NO NO
A B C
#1
RIGHT
#3
RIGHT
#4
WRONG
WRONG
예방을 위한 운동과 치료를 위한 운동 두가지 영역에서 중요한 의미를 가지며, 치료운동은 다시 통증 치료 및 재활치료로 나눌 수 있다.
치료를 위한 운동에 있어서 가장 중요한 다섯개 원칙이 있다. 첫째, 개인특이성의 원칙: 환자마다 한 개 또는 그 이상의 생리학적 목표가 있고(즉, 골강도 증강, 근육강도증강, 유연성 증강, 심혈관계 향상 등), 또한 특정 해부학적 부위가 있다. 둘째, 점진적 증강의 원칙: 골과 연부조직에 상해를 줄 수 있는 역치 이하로 기간, 강도, 빈도를 점진적으로 증강시키되, 근육, 심장, 또는 연부조직에 대하여 현재 운 동정도의 자극보다는 크게 한다. 셋째, 가역성의 원칙: 만약 운동 프로그램이 중단될 시 운동에 대한 효과는 서서히 소실되어야 한다. 네번째, 최초 값의 원칙: 초기에 운동능력이 적은 환자일수록 능력 증 가 효과는 크다. 다섯번째, 최소수복의 원칙: 운동을 통한 기능향상은 생물학적 최고한도가 있으며, 최 대한 노력 후 수복은 최소로 되게 해야한다.
Figure 3. 안전 운동의 예 2.
#5 #6 #7 #8 #9
Right Wrong
Right Right
Wrong
Right
Wrong Wrong
#10
#11 Right
Wrong Right
1. 척추골절
대부분의 척추골절은 증상이 없다. 그러나 임상의는 한개 또는 두개 이상의 척추골 골절 후 급성 통 증과 만성 통증을 호소하는 환자들을 관리하는 방법을 숙지하여야 한다. 진통제, 보조기, 식사요법을 시행하면서 심한 통증을 호소하는 경우 4일 이하의 침상안정을 한다. 침상안정 중이라도 30∼60분 정 도 바로 앉아있거나 걷는 운동을 필히 하여야 한다. 통증치료제는 마약제재에서 약국에서 처방 없이 쉽게 구할 수 있는 진통제까지 다양하게 사용되고있다. 미국 FDA는 인정하고 있지 않는 부분이지만, 칼시토닌이 최근 발생한 척추압박골절에 의한 급성 통증에 효과가 있을 수 있다. 그리고 NSAID가 골 절치유 지연을 초래할 수 있다는 보고도 있으나 현재로서는 가장 많이 사용되고 있다. 온열찜질과 얼 음찜질, 국소마취제주사, 침, 초음파, TENS 등이 전반적인 근골격계질환에서 시도되고 있으나 척추압 박골절에서는 효과가 확실치 않다. 지금으로서는 이러한 시도적 치료에 추가하여 허리후부보조기가 가 장 좋은 일시적 치료법이다. 이 보조기는 골절주위의 척추의 회전운동을 절제시켜 통증을 감소시킴으 로써 조기회복을 돕는다. 척추골절후 척추체에 부하를 최소로하기 위해 안전행동(safe movement)은 의미 가 크므로 환자들에게 필히 교육하여야 한다(Figure 2, 3).
2. 고관절 골절
고관절 골절은 외상에 의하여 발생하며 수술을 필요로하는 골절이다. 그리고 수술로 정복된 후에는 되도록 빨리 운동력을 되찾게 하는 재활치료가 중요하다. 만약 환자의 동반질환 및 고령 때문에 수술 을 하지 못하고, 침상안정과 견인치료만을 사용할 경우 폐색전증, 폐렴, 욕창 등의 합병증 등을 유의하 여야 한다.
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