추체 성형술 또는 경피적 풍선 척추 성형술을 시행한 골다공증성 척추 압박 골절 환자에서 알렌드로네이트와 랄록시펜 약물치료 후 발생하는 추가 골절의 비교 연구
동아대학교 의과대학 정형외과학교실 서정호․이규열․김기웅․김현호
Comparison of New Fractures after Treatment with Alendronate or Raloxifene in Patients with Osteoporotic Compression Fracture Treated with
Cement Augmentation
Jeong Ho Seo, MD, Kyu Yeol Lee, MD, Ki Woong Kim, MD, Hyun Ho Kim, MD Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea
Backgrounds: The purpose of this study was to examine the incidence of new fractures after treatment with alendronate or raloxifene in patients with compression fractures treated with cement augmentation.
Methods: 140 patients with compression fracture treated with vertebroplasty or kyphoplasty between January 2007 and January 2013 were divided into 3 groups, an unmedicated group (n=31), an alendronate group (n=49), and a raloxifene group (n=60). The incidence of new fractures in 3 groups were investigated.
Results: The incidence of new fractures was 29% (9 cases) in unmedicated group, 20% (10 case) in alendronate group, and 26% (16 case) in raloxifene group. Average period to new fracture was 16.2 months in alendronate group and 21.5 months in raloxifene group.
Conclusions: After treatment with alendronate or raloxifene, BMD increased and incidence of new fractures decreased in patients with osteoporotic compression fracture treated with vertebroplasty or kyphoplasty. Patients with alendronate showed numerical improvement in BMD and incidence of new fractures than raloxifene. But, incidence of new fractures in spine and other site showed no statisically significant.
Key Words: Osteoporosis, Compression fracture, Alendronate, Raloxifene
Received: December 1, 2014 Revised: December 22, 2014 Accepted: December 24, 2014
Corresponding Author: Kyu Yeol Lee, Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 1, Dongdaesin-dong 3-ga, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
Tel: +82-51-240-5450, Fax: +82-51-243-9764, E-mail: gylee@dau.ac.kr
골다공증은 골량이 감소하여 골 미세구조의 변화 가 나타나고 골격계의 골절의 증가와 연관이 있는 가장 흔한 대사성 골질환이며, 노인환자에서 흔한 질환이다.
1,2골밀도는 골다공증을 진단하는 데 필요 한 중요한 요소일 뿐만 아니라 골절의 위험도를 판
단하는 중요 예측인자로서, 골다공증 진단뿐만 아니
라 약물치료의 효과를 측정하거나 역학적 추적조사
에 널리 사용된다.
3골밀도와 골다공증성 골절의 위
험도에는 유의한 상관관계가 있으며, 골절의 예방을
위해 골밀도를 높이는 여러 골다공증 약물이 사용되
고 있다. 비타민 D, 칼슘, 에스트로젠, 칼시토닌, 선 택적 에스트로겐 수용체 조절제, 부갑상선 호르몬, 불소, 비스포스포네이트, 티볼론 등이 연구되어 왔 고, 골다공증에 의한 척추 골절의 발생률을 낮춘다 는 여러 가지 보고가 있어 왔다.
4-11알렌드론산 나트륨(sodium alendronate)은 비스포 스포네이트(bisphosphonate) 제제로서, 활성화된 비스 포스포네이트는 파골세포의 수와 활성도를 줄이며 골세포 및 골모세포의 세포자멸(apoptosis)을 막아주 어 골 흡수 및 소실을 감소시킨다.
11Liberman 등은 알렌드로네이트가 골 밀도가 낮은 여성환자에서 척 추 골절 발생을 감소시키고, 척추와 고관절에서 골 밀도를 증가시킨다고 보고하였다.
9랄록시펜(Raloxifene)은 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM, selective estrogen receptor modulator) 제제로서, 에스트로겐 수용체에 결합하여 골밀도를 증가시키고 골흡수율을 감소시켜 척추의 골절 발생 률을 감소시킨다.
13,14여러 연구에서 골다공증이 있는 환자를 대상으로 비스포스포네이트 및 선택적 에스트로겐 수용체 조 절제 약물의 효과에 대해 연구되었고, 척추의 골절 발생률을 감소시킨다고 알려져 있으나 골다공증성 척추 압박 골절 환자에서 추체 성형술 또는 경피적 풍선 척추 성형술을 시행한 이후 이러한 약물들이 이후의 추가적인 골절에 미치는 영향에 대해서는 알 려진 바가 많지 않으며, 비스포스포네이트와 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 약물의 효과에 대해 비교 한 논문은 알려져 있지 않다.
본 연구에서는 척추의 압박골절로 추체 성형술 또 는 경피적 풍선 척추 성형술을 시행한 환자를 대상 으로 비스포스포네이트 계열의 알렌드로네이트와 선 택적 에스트로겐 수용체 조절제인 랄록시펜을 투여 한 그룹 간의 척추의 재골절률 또는 척추 외 골절의 발생률을 조사하여 각각의 약물이 골절의 위험을 감 소시키고 예방에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2007년 1월부터 2013년 1월까지 본원에 척추압박 골절로 입원하여 추체 성형술 또는 경피적 풍선 척
추 성형술을 시행한 207명의 환자 중에서 1년 이상 추시관찰이 가능하였던 140명의 환자를 대상으로 골다공증 약물치료를 하지 않은 군(n=31), 알렌드로 네이트를 투여한 군(n=49), 랄록시펜을 투여한 군 (n=60)의 총 3군으로 나누어 1년 뒤의 BMD 값의 변 화 정도와 추가 골절 여부를 확인하였다.
골밀도는 골조직의 방사선 투과율 차이를 반영하 여 골의 밀도를 산출하는 이중에너지 X-선 흡수계측 법(DEXA: Dual Energy X-ray Absorptiometry)의 QDR (Hologic, USA)를 이용하여 측정하였다. 요추부의 압 박골절이 발생하여 추체 성형술 및 경피적 풍선 척 추 성형술을 시행한 부위는 제외하였다. 모든 환자 들은 방사선 투과율의 오차 발생을 방지하기 위해 각종 금속류(목걸이, 반지 등)를 제거한 후 환자용 가운만 착용한 채 골밀도 촬영에 임하였다.
외래 추시 하에 1년 이상 약물치료를 시행하는 중 에 추가적인 골절이 발생하여 외래 또는 응급실을 통해 방사선학적인 검사에서 골절이 확인된 경우를 포함했다. 207명의 환자 중에서 외래 추시기간이 일 년 미만이었던 경우, 순응도가 떨어지거나 약을 중복 해서 복용한 경우, 환자가 사망한 경우 67명은 제외 하였다. 골다공증 약물치료를 하지 않은 군, 알렌드 로네이트를 투여한 군, 랄록시펜을 투여한 군으로 나 누어 나이, 성별, 키, 몸무게, BMI (Body Mass Index), BMD(Bone Mineral Density)를 각각 조사하였다.
결과의 비교는 인접부위 척추의 재골절과 척추 외 골절 발생을 나누어서 발생률을 비교하였다. 프로그 램 SPSS version 21.0 (Inc, Chicago, IL, USA)을 이용 하여 변수 간의 상관성 여부는 독립 t 검정을, 결과 의 상관성 여부는 카이 제곱 검정을 시행하였다.
결 과
약물을 투여하지 않은 군, 알렌드로네이트를 투여
한 군, 랄록시펜을 투여한 군 사이에서 나이, 성별,
키, 몸무게, BMI 등의 환자 구성에서 유의한 차이는
보이지 않았다(Table 1). 척추의 골절이 발생하여 추
체 성형 및 풍선을 이용한 추체 확장 성형술을 시행
한 이후에 약물치료를 시작하였고 1년 이상 추시관
찰이 가능하였던 환자의 약물치료를 하지 않은 군에
Table 1. Baseline characteristics of patients
No medication (n=31)
Alendronate (n=49)
Raloxifene (n=60)
Age (years) 74.1 72 70.8
Height (cm) 159.13 155.84 155.62
Weight (kg) 55.1 53.3 56.8
BMI (kg/m
2)
†21.9 22 23.5
Initial BMD
‡(spine) -2.39 -2.78 -2.99
Medication Duration (month) 19.8 29 24.9
Adjacent Fx
Spine 8 8 13
Other site 1 2 3
Peirod from initial Fx to adjacent Fx (month) 13.3 16.2 21.5
†
BMI; body mass index,
‡BMD; bone mineral density
Table 2. BMD change in lumbar spine
No medication (n=31)
Alendronate (n=49)
Raloxifene (n=60)
Increase 12 38 46
Decrease 17 7 12
Even 2 4 2
Max (g/cm
2) 0.055 0.168 0.145
Min (g/cm
2) -1.05 -0.048 -0.086
Mean changes (g/cm
2) -0.019 0.052 0.039
Mean changes (%) -1.9% 6.4% 4.8%
Fig. 1. Mean percent change in spine BMD from baseline.
서의 평균 BMD 값은 치료 전 0.982에서 1년 뒤 0.963으로 1.9%의 감소를 보였고, 알렌드로네이트를 투여한 군에서는 치료 전 0.823에서 1년 뒤 0.875로, 랄록시펜을 투여한 군에서는 치료 전 0.815에서 1년
뒤 -0.854로 각각 6.4%, 4.8%의 증가를 보였다(Table 2, Fig. 1).
인접부위 척추 재골절의 발생은 골다공증 약물치 료를 하지 않은 군에서 8례(25.8%), 알렌드로네이트 를 투여한 군에서 8례(16.3%), 랄록시펜을 투여한 군 에서 13례(21.6%)였다. 척추 이외의 대퇴 경부를 포 함한 대퇴 근위부 골절 발생은 약물치료를 하지 않 은 군에서 1례(3.2%), 알렌드로네이트를 투여한 군 에서 2례(4.1%), 랄록시펜을 투여한 군에서 3례(5%) 였다. 수치상으로는 알렌드로네이트와 랄록시펜을 투여한 군에서 추가골절 발생률이 낮았지만 통계학 적인 유의성은 보이지 않았다. 그리고 약물치료를 하지 않은 군에서 추가 골절의 발생은 평균 13.3개 월에 발생하였으며, 알렌드로네이트를 투여한 군에 서 평균 16.2개월, 랄록시펜을 투여한 군에서 평균 21.5개월에 발생하였다(Table 3, Fig. 2).
추시관찰 1년 이후 골밀도가 증가하였던 약물치
Table 3. Fracture after treatment of osteoporosis No medication
(n=31)
Alendronate (n=49)
Raloxifene
(n=60) P-value
Other new Fracture 9 (29%) 10 (20.4%) 16 (26.6%) 0.508
Adjacent Spine 8 (25.8%) 8 (16.3%) 13 (21.6%) 0.428
Other site 1 (3.2%) 2 (4.1%) 3 (5.0%) 0.625
Period to new Fracture (month) 13.3 16.2 21.5 0.302
Table 4. Fracture after treatment of osteoporosis (in patients with increased BMD) No medication
(n=31)
Alendronate (n=49)
Raloxifene
(n=60) P-value
Other new Fracture 4 (33.3%) 2 (5.2%) 5 (10.8%) 0.182
Adjacent Spine 3 (25.0%) 2 (5.2%) 4 (8.6%) 0.120
Other site 1 (8.3%) 0 (0%) 1 (2.1%) 0.244
Fig. 2. Fracture rates after treatment. There was no statistical differences between group in new fracture rates of spine.
료를 하지 않은 군 12례, 알렌드로네이트를 투여한 군 38례, 랄록시펜을 투여한 군 46례만을 따로 재골 절 발생률을 비교하였을 때, 인접부위 척추골절은 각각 3례, 2례, 4례였으며, 타 부위 골절은 1례, 0례, 1례로 수치상으로는 알렌드로네이트를 투여한 군과 랄록시펜을 투여한 군에서 추가 골절 발생률이 낮았 지만, 통계학적으로는 유의한 차이는 없었다(Table 4). 그리고 골밀도 증가와 추가골절 발생 감소가 알 렌드로네이트를 투여한 군에서 랄록시펜을 투여한 군보다 더 효과적이었지만, 이는 통계적인 유의성을 보이지는 못했다.
고 찰
골다공증은 뼈가 약해져 있는 대사성 골질환으로 일상생활에서 가벼운 충격에도 골절이 일어날 수 있 는 상태이다. 골다공증에 의하여 척추, 대퇴 경부 또 는 전자간부, 원위요골, 상완근위부 등의 여러 부위 에 골절이 발생할 수 있다. 골다공증은 골절에 의한 사회 활동의 감소, 육체 및 정신적 장애, 의료비의 증가, 사망률 증가와 관련되어 있어 의학적인 관점 뿐만 아니라 사회적으로도 중요한 문제이다.
15,16골다공증 환자에서는 골절이 발생하기 전에 예방 하는 것이 중요하며, 이에는 식이조절, 운동을 하여 골밀도를 증가시키는 방법과, 약물을 이용하는 방법 이 있으며, 대부분의 골다공증 환자가 운동을 시행 하기 힘든 고령환자임을 고려해 본다면, 약물치료가 중요한 역할을 한다. 골밀도와 골다공증에 의한 골 절의 위험도에는 유의한 상관관계가 있으며, 골절의 예방을 위해 골밀도를 높이는 여러 골다공증 약물이 사용되고 있다. 비타민 D, 칼슘, 에스트로젠, 칼시토 닌, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제, 부갑상선 호 르몬, 불소, 비스포스포네이트, 티볼론 등이 연구되 어 왔고, 골다공증에 의한 척추 골절의 발생률을 낮 춘다는 여러 가지 보고가 있어 왔다.
알렌드로네이트를 포함한 비스포스포네이트 계열
은 강력한 골흡수 억제제로서 골다공증의 치료 및
예방에 효과적이며, 가장 많이 사용되는 제제중의
하나이다. 1995년 폐경 후 여성 골다공증의 예방과 치료, 남성 골다공증의 치료와 스테로이드 유발성 골다공증의 치료에 미국 식품의약국의 공인을 받았 다.
18알렌드론산 나트륨(sodium alendronate)은 비스 포스포네이트(bisphosphonate) 제제로서, 활성화된 비 스포스포네이트는 파골세포의 수와 활성도를 줄이 며 골세포 및 골모세포의 세포자멸(apoptosis)을 막아 주어 골 흡수 및 소실을 감소시킨다.
11Ravn 등에 의 하면 알렌드로네이트의 투여로 골밀도의 증가는 첫 1～2년에서 가장 뚜렷하였고, 그 후 골밀도의 증가 정도가 감소하는 소견을 보였다.
19Liberman 등은 알 렌드로네이트가 골 밀도가 낮은 여성 환자에서 척추 골절 발생을 감소시키고, 척추와 고관절에서 골 밀 도를 증가시킨다고 보고하였다.
9Fracture Intervention Trial은 척추 골절 예방 효과에 대한 전향적 연구로 서 폐경 후 골다공증 환자 중에서 척추 골절이 있었 던 환자 2,027명에서 47%의 척추 골절 발생률 감소 를 보였다.
20랄록시펜(Raloxifene)은 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM, selective estrogen receptor modulator) 제제로서, 에스트로겐 수용체에 결합하여 골밀도를 증가시키고 골흡수율을 감소시켜 척추의 골절 발생 률을 감소시킨다. 랄록시펜이 골밀도에 미치는 영향 은 Multiple outcome of raloxifene evaluation 연구를 비롯한 여러 연구에서 보고되었고 골밀도 증가는 대 조군에 비해 척추 골밀도 2.6%, 대퇴골 밀도 2.1%
로 보고하였다. 그리고 골흡수율의 감소를 나타내는 골교체율 표지자의 수치를 폐경 전 여성 평균치와 비교하여 30%에서 40%로 감소시키는 것으로 보고 하였다.
13,14Sambrook PN 등에 의하면 폐경 후 골밀도가 낮은 환자에서 알렌드로네이트가 랄록시펜과 비교하여 골밀도를 더 많이 증가시킨다고 보고하였다.
21낮은 골밀도는 골다공증성 압박골절 발생에 위험요소이 며, Lindsay 등은 골다공증 환자에서 골밀도가 -1.0 SD 감소하면 척추 골절 발생 위험이 60% 증가한다 고 하였다.
22,23본 연구의 경우 알렌드로네이트와 랄록시펜을 투 여한 환자 군에서 골밀도의 증가를 보였지만, 추가 골절 발생률에서는 유의한 증가를 보이지 않았으며
경피적 추체 성형술 또는 풍선 척추 성형술 후에 하 중 전달 체계에 변화가 생겼을 것이며, 시멘트 누출, 이전의 골절 기왕력 등의 복합적인 요소가 작용하였 을 것으로 판단하였다. 골다공증 환자를 대상으로 비스포스포네이트 및 선택적 에스트로겐 수용체 조 절제 계열의 약물이 척추의 재골절의 위험을 낮춘다 는 연구는 많이 보고되고 있으나, 골다공증성 척추 압박 골절 환자에서 추체 성형술 및 경피적 풍선 척 추 성형술을 시행한 이후 이러한 약물들이 미치는 영향에 대해서는 거의 알려져 있지 않다는 점에서 본 연구는 의의가 있다.
척추의 압박골절로 추체성형술 및 경피적 풍선 척 추 성형술을 시행한 환자를 대상으로 약물치료를 하 지 않은 군, 비스포스포네이트 계열의 알렌드로네이 트를 투여한 군, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 인 랄록시펜을 투여한 군 총 3군으로 나누었다. 그 리고 각 군 간의 척추의 재골절률 또는 척추 외 골 절의 발생률을 조사하였다. 본 연구에서는 알렌드로 네이트을 투여한 군, 랄록시펜을 투여한 군에서 골 밀도의 증가를 보였고, 약물치료를 하지 않은 군과 의 추가 골절 발생률에서 수치상으로는 차이를 보였 으나, 추가 골절 발생률의 차이가 통계학적으로 의 미는 없었다.
본 연구가 후향적 연구이며, 환자의 수가 많지 않 은 점, 각 군 간의 환자의 수가 균일하지 않은 점, 추 체성형술 및 경피적 풍선 척추 성형술을 시행한 뒤 약물에 따른 골절 예방효과가 충분히 나타나기 전에 일어난 골절도 포함되었을 가능성이 있다는 점이 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다. 그리고 경피적 추 체성형술 후 인접 추체 골절에 전해지는 하중 전달 체계에 변화가 생겨 추가 골절이 발생하였을 가능성 또한 포함되어 있을 것으로 생각되어 향후 이에 관 한 연구가 필요할 것으로 판단된다.
결 론
척추의 압박골절이 발생하여 추체성형술 및 경피
적 풍선 척추 성형술을 시행한 환자를 대상으로 골
다공증 약물치료를 하지 않은 군, 알렌드로네이트
군, 랄록시펜 군 사이에서 약물치료를 한 두 군에서
1년 뒤의 골밀도는 유의한 증가를 보였다. 알렌드로 네이트를 투여한 군에서 랄록시펜을 투여한 군보다 수치상으로 골밀도가 더 많이 증가하였고 추가골절 발생이 더 적었지만, 그 차이가 통계학적으로 의미 는 없었다.
참 고 문 헌
