대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume VI Number 4 October · November · December 2016 Kao.or.kr/cjkao

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대한치과교정학회 임상저널

2016년 10•11•12월호

CASE REPORT

법랑질 형성 부전증을 동반한 골격성 II급 개방교합 환자 치험례 정종문ㆍ김민지ㆍ전윤식

이화여자대학교 의과대학부속 목동병원

COMPUTER-AIDED RAPID PROTOTYPING 수술기법을 이용한 이소 맹출치의 자가 이식 치험례

박지원¹ㆍ금기연²ㆍ안석준¹

1서울대학교 치과대학 치과교정학교실

2서울대학교 치과대학 치과보존학교실

CLINICAL TIP

Diagnostic hard tissue norms

정석기 / 고려대학교 안산병원 치과교정과

구치 원심 이동을 위한 Removable sliding Jig와 Mini-implant의 사용

이근영ㆍ김상철ㆍ조진형 / 원광대학교 치과대학 교정학교실

투고안내

*본 잡지는 매 분기마다 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

130 이소맹출한 상악 견치

152 4가지 독립변수의 변화에 따 른 다른 수치들의 변화

155 R-jig를 이용한 구치 원심이 동

118

160 127

154 146

119 법랑질 형성 부전증을 동반한 골격성 개방교합

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서론

법랑질 형성 부전증은 Amelogenin등 유전자가 조직 형태 분화기에 돌연변이를 일으켜 발생 하며 전체 혹은 전반적인 치아 법랑질에 대하여 구 조적, 형태적, 심미적 결함을 나타낸다. 법랑질 형 성 부전증 환자에서 시간이 경과하게 되면 교합면 마모로 인해 치아 과민증, 비심미성, 수직고경의 감 소를 야기하고, 24-60%의 환자에서 개방교합을 보 인다는 보고가 있다.^1-2 본 증례에서는 법랑질 형성 부전증을 동반한 골격성 II급 개방교합 환자의 보철 및 외과적 협진을 통한 치험례를 소개하고자 한다.

증례 진단

20세의 여성 환자가 전치부 개방교합 및 안면 비 대칭을 주소로 내원하였다. 초진 시 환자의 임상 검 사를 통하여 우측으로의 하악골 비대칭, 전치부 개 방교합 및 측모에서 하악의 후퇴를 관찰할 수 있었 다. 구강 검진에서 우측으로의 안면 비대칭으로 인 해 우측에서는 II급, 좌측에서는 I급 구치 관계를 확 인할 수 있었고 좁은 상악궁으로 인해 우측 구치부 의 교차교합을 관찰할 수 있었다. 또한 법랑질 저형 성증으로 인해 전반적인 치아의 마모 및 변색을 보 이며, 구치부의 짧은 임상 치관을 관찰할 수 있었다 (그림 1).

초진 시 CBCT 분석 결과 상악골의 좌우 수직적

CASE REPORT

법랑질 형성 부전증을 동반한 골격성 II급 개방교합 환자 치험례

정종문ㆍ김민지ㆍ전윤식

이화여자대학교 의과대학부속 목동병원

정종문, 전공의 / 김민지, 교수 / 전윤식, 교수 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원 교신 저자 : 김민지 서울특별시 양천구 안양천로 1071, 이대목동병원 치과진료부 치과교정과 02-2650-5112, [email protected]

Dr. 김 민 지 Dr. 전 윤 식 Dr. 정 종 문

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비대칭 및 우측으로 안면 골격의 비대칭을 확인할 수 있었으며, 측모 두부계측 방사선사진 분석에서 는 전후방적으로 SNA 78.5°, SNB 72.4°, ANB 6.15°

으로 골격성 II급 부정교합을 보였다. 수직적으로는 Sum 408°, SN-MP angle 48.0°으로 장안모의 수직 성장 양상을 보였다. 치열 분석에서 U1 to SN 96.3°, IMPA 89.3°으로 상, 하악 전치는 기저골에 대해 설 측 경사를 보였다. 횡적으로는 우측 제1소구치에서 제1대구치까지 교차교합 관계였고, 좌측 구치부의 협측 overjet도 불충분하였다. 상악 구치간 폭경은 38.5mm, 하악 구치간 폭경은 40.5mm, 상악 견치간

폭경은 28.5mm, 견치간 폭경은 24.2mm로 (구치간 폭경은 제1대구치의 중심와간 거리, 견치간 폭경은 견치의 교두정간 거리를 측정) 상악궁이 하악궁에 대해 폭경이 부족하였다. 파노라마 방사선사진에 서는 법랑질 저형성증으로 인해 법랑질의 양이 부 족하여 전반적으로 불완전한 치관 형태를 보였고, 4개의 제3대구치가 잔존하고 있었다.

이상의 정보들을 종합하여 환자는 횡적 상악 결 핍, 전치부 개방교합, 법랑질 저형성증, 안면비대칭 이 동반된 골격성 II급 부정교합으로 진단되었다.

그림 1. 초진 시 CBCT 및 구내 사진.

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치료계획

환자의 골격성 비대칭을 개선하기 위해서는 악 교정 수술을 동반한 고정식 교정치료가 필요하였 고, 교정 치료 전 잔존하고 있던 4개의 제3대구치 를 모두 발거하고, 동시에 임상 치관이 짧은 구치부 치아에 치관 확장술을 계획하였다. 그리고 횡적 상 악 결핍을 개선하기 위해 상악궁 확장술(SARPE, Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion)을 계획 하였다. 법랑질 형성 부전증으로 브라켓 부착에 어 려움이 있어 보철과에 의뢰하여 상하악 전치부에 임시치아를 제작하였고, 구치부 치아는 밴드를 이 용한 setup model을 제작하여 간접 접착 술식으로

브라켓을 부착하기로 하였다. 배열과 레벨링 단계 이후, 상악골의 수직적 비대칭 개선 및 하악골 비대 칭 개선을 위해 양악 악교정 수술을 계획하였다. 추 후 법랑질 저형성증을 보이는 전악 치열에 대해 보 철적 수복을 계획하였다.

치료 경과 및 결과

상악골의 횡적 결핍을 개선하기 위해 상악궁 확 장술(SARPE, Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion)을 시행하여 견치에서 6mm, 구치에서 7mm의 구개 확장을 하였다. 이후 3개월 간의 유지 기간을 거친 후 상악 확장장치를 제거하였고, 보철

그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진.

그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선 사진 및 CBCT

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과에 의뢰하여 상하악 전치부에 임시치아를 제작 하였고, 이로 인해 임상 치관의 길의 증가로 전치 부 개방교합의 양이 감소하였다. 또한 법랑질 형성 부전증에 이환된 치아는 법랑질의 결함으로 접착

력이 약하기 때문에 구치부 치아는 밴드를 이용한 setup model을 제작하여 간접 접착 술식으로 브라 켓을 부착하였다(그림 4). 이후 약 8개월 간의 술 전 교정치료를 통해 수술 준비를 완료하였다(그림 5).

Norm Pretreatment Posttreatment SNA (°) 81.90 78.56 79.09

SNB(°) 81.60 72.41↓ 75.85↓

ANB(°) 2.40 6.15↑ 3.24

Wits appraisal (mm) -2.70 -5.35↓ -7.51↓

Sum(°) 393.30 408.01↑ 405.13↑

SN-GoMe(°) 36.00 48.01↑ 44.79↑

Facial height ratio (%) 61.00 57.64↓ 58.46

U1 to SN(°) 107.00 96.32↓ 99.64↓

IMPA(°) 95.90 89.37↓ 85.29↓

Interincisal angle(°) 124.00 126.29 129.98 Upper lip to E-line (mm) 0.10 0.76 0.26 Lower lip to E-line (mm) 0.10 1.95 0.16 Nasolabial angle(°) 84.90 110.41↑ 103.87↑

표 1. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교.

그림 4. . Band를 이용한 Ideal setup model과 실제 구내 브라켓 부착 사진

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그림 5. 수술 전 CBCT 및 구내 사진

술 전 교정으로 인해 상하악 전치부의 미약한 정출 및 치관 보철로 인해 임상 치관 길이가 증가하여 개 방교합 양상이 개선되었고 하악 평면각의 변화는 없었다(그림 6).

안면비대칭 및 골격성 II급 부정교합을 해결하 기 위해 양악 수술이 시행되었다. 상악골의 좌우측 수직적 비대칭을 해결하기 위해 좌측을 5.9mm, 우 측을 3.2mm 차등 상방이동 시켰으며, 하악골의 비 대칭 개선을 위해 좌측 원심 골편의 1.3mm 후방 이동 및 우측 원심 골편의 3.3mm 전방이동을 통

해 편주(yawing)를 수정하였다. 또한 이부성형술 (genioplasty)로 3.0mm 절제 및 7.0mm 전방이동을 시행하여 하악의 수직 길이 감소 및 적절한 이순구 (mentolabial sulcus) 형성을 도모하였다(그림 7). 수 술 전후 CBCT의 비교를 통해 상악골의 차등적 상 방이동으로 상악골의 횡적 회전이 개선되었고, 하 악골은 우측 원심골편의 전방이동과 좌측 원심골 편의 후방이동으로 하악골의 비대칭이 개선되었음 을 확인할 수 있었다(그림 9).

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그림 6. 수술 전 두부계측 방사선사진 및 초진과 수술 전 중첩

상하악 구치부의 보철 공간 마련을 위해 교합을 보철물 높이만큼 이개시킨 상태로 수술을 진행했 었고, 수술용 wafer를 제거한 후에도 보철물 높이를 확보하기 위해 하악 구치부에 광중합형 레진을 이 용하여 bite block을 형성하였다(그림 8). 술 후 교정 은 최소한으로 진행되었고, 약 2개월 뒤 교정치료 를 마무리하고 보철적 수복을 위해 보철과로 의뢰 하였다. 상하악 구치부는 지르코니아 보철물로 최 종 수복하였고, 이후 전치부도 지르코니아 보철물 로 최종 수복하여 치료를 종료하였다(그림 10).

치료 후 상악 치열의 중심선은 안모 중심선과 일 치하였으나, 하악 치열 및 턱끝은 안모 중심선에 대 해 미약하게 우측 변위되어 있었다. 중심위에서 견 치 및 구치에서 양측성 I급 교합을 얻을 수 있었고, 치료 후 두부계측 방사선 사진 및 중첩에서 하악골 후퇴, 장안모, 골격적 비대칭이 개선되었음을 관찰 할 수 있었다(그림 9, 11). 치료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적으로 치근이 평행하였으나, 상하 악전치부에서 미약한 치근 흡수가 관찰되었다(그 림 12).

그림 7. 악교정 수술 결과.

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그림 8. 수술 후 2개월 CBCT 및 구내 사진.

그림 9. 수술 전 후 CBCT 중첩

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고찰 및 결론

본 증례는 상악 폭경 부조화 및 전치부 개방교합 을 보이며, 전반적인 법랑질 형성 부전증으로 보철 과적 협진이 필요한 성인 환자의 수술-교정 치험 례이다. 상악 폭경 부조화를 해결하기 위해 상악궁 확장술(SARPE, Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion)을 시행하였는데 환자의 성별 그리고 나 이를 고려하였을 때 수술적 부담이 적은 미니 스크 류 지지 급속 상악궁 확장술(MARPE, Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expansion)도 고려할 수 있었

다.³ 이번 증례에서 비대칭의 개선은 상악골의 차등 적 상방이동과 하악골의 차등적 근원심 이동을 통 한 편주(yawing) 수정을 통해 얻을 수 있었다. 상악 골 양측의 수직적 부조화 해결 및 술 후 안정성을 위해 시행한 상악골의 상방이동은 결과적으로 하 악골의 반시계 방향으로의 회전을 야기하였고, 이 를 통해 II급 환자에게 있어 이부의 전상방 회전으 로 인해 안모의 개선효과도 얻을 수 있었다.

본 증례에서 특별히 관찰되는 법랑질 형성 부전 증에 대하여 살펴보면, 법랑질 형성 부전증 환자에 서 맹출 지연 현상이 종종 관찰되고 이에 따른 전치

그림 10. 수술 후 2개월 CBCT 및 구내 사진.

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부 개방교합이 발생하게 된다. 전치부 개방교합을 지닌 법랑질 형성 부전증 환자의 치료의 목적은 적 절한 악간 관계와 교합의 재설정에 있다. 저작 기능 의 정상화, 안모의 조화, 심미성을 위해 구강악안면 외과, 교정과, 치주과, 보철과 의사들이 협진을 통 해 함께 치료하여야 한다.⁴

참고문헌

1. Hoppenreijs, T.J., R.A. Voorsmit, and H.P. Freihofer, Open bite deformity in amelogenesis imperfecta. Part 1:

An analysis of contributory factors and implications for

treatment. J Craniomaxillofac Surg, 1998. 26(4): p. 260-6.

2. Ozturk, N., Z. Sari, and B. Ozturk, An interdisciplinary approach for restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta and malocclusion: a clinical report. J Prosthet Dent, 2004. 92(2): p. 112-5.

3. Lee, K.J., et al., Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010. 137(6): p. 830-9.

4. Gisler, V., et al., A multidisciplinary approach to the functional and esthetic rehabilitation of amelogenesis imperfecta and open bite deformity: a case report. J Esthet Restor Dent, 2010. 22(5): p. 282-93.

그림 11. 치료 후 두부계측 방사선사진 및 치료 과정 중첩

그림 12. 치료 후 파노라마 방사선사진.

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서론

자가 치아 이식 (autogeneous tooth transplantation)이란 자신의 치아를 공여치(donor tooth)로 사용하여 본인의 다른 치아 발치 부위나 수술적으로 형성한 수여부(recipient site)에 재위치 시키는 것으로 정의된다.¹ 자가 이식한 치아는 치주 인대를 지니고 있으므로 치조골을 형성, 유지하는 데 유리하며, 교정적인 이동이 가능하고, 자연스러 운 부착치은 형태를 갖는다. 또한 지속적인 맹출이 가능하므로 성장기 환자에게도 적용할 수 있다는 장점이 있다.²

자가 치아 이식의 성공률은 이 술식에 대한 임상 연구가 부족하였던 1950년대에는 약 50%의 성공 률을 보였지만³, 1990년대 치주 조직과 치주 인대의

회복 그리고 치근 흡수 등에 관한 연구가 활발하게 진행되면서 자가 치아 이식의 성공률이 빠르게 증 가하였다. Tsukiboshi 등⁴은 82%의 성공률을 보고 하였으며, Lundberg 등⁵은 미성숙한 치근을 가진 치 아에서는 94%의 성공률을, 완전히 형성된 치근을 이용한 이식에서는 84%의 성공률을 갖는다고 보고 하였다. 하지만 Mejare 등⁶은 치근이 완전히 형성된 성숙 치아에서도 96%의 높은 성공률을 보고하였 다.

Andreasen 등⁷은 원숭이 모델을 이용한 자가 치 아 이식에서 socket 내에 존재하는 치주인대 세포 의 생활력보다 이식치의 치근면에 부착된 치주인 대 세포의 생활력이 골 유착이나 치근흡수를 줄이 는데 더 중요하다는 것을 밝혔다. 최근 3차원 CT 정보를 이용하여 이식할 치아의 크기와 형태를 복

CASE REPORT

이소 맹출한 치아의 자가 치아 이식을 이용한 치험례

박지원¹ㆍ금기연²ㆍ안석준¹

1서울대학교 치과대학 치과교정학교실

2서울대학교 치과대학 치과보존학교실

박지원, 전공의 / 금기연, 교수 / 안석준, 교수 교신저자: 안석준 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과

02-2072-2672; e-mail, [email protected] _{Dr. 박 지 원} _{Dr. 금 기 연} _{Dr. 안 석 준}

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제한 모형 치아를 만들어 놓고, 수술 시 이를 이용 하여 수여부를 형성함으로써 이식할 치아의 구강 외 노출시간을 최소화시키는 computer-aided rapid prototyping (CARP) technique이 소개되었다.⁸ 이 기 법은 공여치의 구강 외 노출 시간을 줄여 치근에 부 착된 세포의 생활력을 유지시켜줄 수 있을 뿐만 아 니라 공여치를 사용하여 수여부를 형성할 때 발생 할 수 있는 치주인대 세포의 손상을 줄일 수 있고, 수여부와 이식 치아가 보다 긴밀하게 접촉하여 자 가이식술의 성공률을 95.5%로 높일 수 있었다.⁹

본 논문에서는 교정적 이동이 어렵게 이소맹출한

상악 우측견치를 CARP 기법을 이용하여 교정치료 를 통해 만들어진 공간에 재이식 시킨 증례와 정중 과잉치(mesiodens)를 결손된 상악 우측측절치 자리 로 자가 이식하여 치료를 종료한 증례 보고를 통해 자가 치아 이식술을 이용한 교정치료 시 고려할 점 에 대하여 고찰해 보고자 하였다.

증례 1 진단

40세의 여성 환자가 상악 견치의 이소맹출을 주

그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진

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박지원ㆍ금기연ㆍ안석준

소로 내원하였다. 초진 시 환자의 임상검사를 통하 여 미소 시 심화되는 턱끝의 우측으로의 비대칭 및 하악의 전돌 양상을 관찰할 수 있었다(그림 1). 구 강 검진에서 상악 우측 견치의 치관이 상악 제1소 구치와 제2소구치 사이 치관 협측에서 보였으며, 상악 우측 유견치의 만기잔존이 관찰되었다. 환자 는 상하악 치열궁의 경도 크라우딩, 상악 양측 중절 치와 측절치 사이의 공간을 가지고 있었다. 구치부 는 우측에서 Ⅰ급, 좌측에서는 Ⅲ급 관계를 보였다.

초진 시 측모 두부계측 방사선사진 분석에서는 전후방적으로 SNA 79.62°, SNB 79.62°, ANB 0°,

mandibular body to anterior cranial base 1.19로 상 대적으로 커다란 하악골에 의한 골격성 Ⅲ급 부정 교합을 보였다. 수직적으로는 SN-MP 33.36°, facial hieght ratio 66%으로 정상적인 범주를 보였다. 치 열 분석에서는 U1 to FH 114.1°, U1 to SN 103.73°, IMPA 94.24°로 상악과 하악 전치는 기저골에 대해 정상경사를 나타내었다(그림 2, 표 1). 상악 중절치 치근단 방사선사진에서 상악 중절치의 치근이 짧 은 것을 확인할 수 있었으며(그림 3), 파노라마 방 사선사진에서 만기 잔존한 상악 우측 유견치의 치 근이 짧고, 유견치 상방에 과잉치가 관찰되었다(그

그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진 그림 3. 초진 시 상악 중절치 치근단 방사선사진

그림 4. 초진 시 파노라마 방사선사진

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Norm Pre-Tx Post-Tx Re-1Y

Point A to N-perp (mm) 0.4 0 0.27 -1.25 Pog to N-Perp (mm) -1.8 3.05 0.63 -0.89

SNA ( ° ) 81.08 79.62 79.33 78.8

SNB ( ° ) 78.01 79.62 77.92 78.15

ANB ( ° ) 3.45 0 1.41 0.65

Mn body/Ant. Cranial base 1.08 1.19 1.18 1.19 SN-MP angle (° ) 34.29 33.36 33.9 34.49 Post facial height (mm) 82.76 90.26 89.83 89.97 Ant facial height (mm) 128.68 136.75 136.76 137.84 Facial height ratio 65.3 66 65.68 65.28

FMA ( ° ) 29.63 22.98 23.01 24.37

FMIA ( ° ) 56.77 62.78 60.16 61.46

IMPA ( ° ) 91.62 94.24 96.84 94.17

L1 to A-Pog (mm) 4.55 4.94 4.18 4.19

U1 to FH ( ° ) 113.8 114.1 110.08 110.09 U1 to SN ( ° ) 105.28 103.73 99.18 99.96 Interincisal angle ( ° ) 125.44 128.68 130.08 131.38

ODI 72.0 69.2 72.78 69.61

APDI 85.74 92.18 88.77 88.4

Upper lip (E-line) 0.86 -3.17 -1.97 -1.81

Lowe lip (E-line) 5.87 -0.2 -0.4 -1.15

표 1. 초진, 치료 종료, 치료 종료 1년 후 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교 그림 5. 3차원 CT 영상

림 4). 3차원 computed tomography(CT) 영상에서 상악 우측 견치 치근이 상악 제1소구치와 제2소구 치의 치근과 평행하게 위치해 있으며, 견치의 치관

과 치근첨이 모두 상악 제1소구치와 제2소구치 사 이에 존재하고 있음을 확인할 수 있다(그림 5). 이 상의 정보들을 종합하여 환자는 상악 우측 견치의

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이소 맹출을 동반한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진 단되었다.

치료계획

하악 전돌을 동반한 골격성 Ⅲ급 부정교합을 해 결하기 위해서는 악교정 수술이 필요하나 환자의 주소는 이소 맹출한 견치였으므로 치료계획에서 악교정 수술은 제외하였다. 만기 잔존하는 유견치 와 과잉치를 발치한 후 상악 우측 견치를 교정치료 를 통해 재위치시키는 방법이 고려되었다. 하지만 상악 우측 견치의 치근이 상악 소구치들 사이에 존 재하고, 상악 우측 제1소구치 협측은 치조골이 두 껍지 않기 때문에 교정적으로 치체 이동시키는 쉽 지 않을 것이라 생각되었다.

따라서 상악 우측 견치를 발치 하고 제 위치로 자 가 이식하기로 하였으며, 자가 이식 전에 교정적으 로 견치 공간을 확보하고 자가 이식의 성공률을 높 이기 위해서 3차원 CT 정보를 이용하여 공여치인 상악 우측 견치의 모형 치아를 만들어 이용하기로 하였다. 하악 치열의 크라우딩이 경미하였으므로 상악에만 고정식 교정장치를 부착하여 치료하기로

결정하였다. 교정치료 전 보존과에 의뢰하여 견치 의 자가 이식이 가능함을 확인하였다.

. 022” slot 세라믹 자가결찰 브라켓 (Mini clippy, Tomy, Tokyo, Japan)을 상악에 장착하여 고정식 교 정치료를 시작하였다. 만기 잔존한 상악 유견치 치 관 폭경이 이소 맹출한 상악 견치 치관 폭경보다 작 기 때문에 오픈 코일 스프링을 사용하여 상악 우측 유견치의 근원심 공간을 확장하였다(그림 6). 상악 견치부 치조골을 최대한 유지하기 위해 자가 치아 이식 직전에 먼저 유견치와 과잉치를 제거하였다 (그림 7). 충분한 공간 형성 후 이소 맹출한 견치의 자가 치아 이식을 시행하였다. 자가 치아 이식 후 1개월 동안 이식된 상악 우측 견치와 상악 우측 제 1소구치를 호선과 레진으로 고정하였다(그림8). 이 식 3개월 후 상악 우측 견치와 측절치 사이의 공간 을 조정하는 마무리 교정치료를 시행하였다. 상악 전치부 설측에 고정식 보정장치를 부착하고 고정 식 장치를 제거한 후 상악에 가철식 보정장치를 적 용하였다. 이식 후 심미성 회복을 위해 근관치료 한

그림 6. 자가 이식 전 구내 사진

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상악 우측 견치는 금속도재전장관으로 수복하였 다.

치료 후 상악 치열은 조화롭게 배열되었으며, 치 열의 정중선이 일치하고 정상적인 수평피개와 수 직피개를 얻을 수 있었다. 중심위에서 Ⅰ급 구치 관 계를 보였다. 자가 치아 이식 및 교정치료로 인한 병적인 치은퇴축은 관찰되지 않았다(그림 9). 치료 후 방사선사진 및 중첩에서 하악의 후방 회전으로

하악 전돌형 측모가 다소 개선된 것을 확인할 수 있 었다(그림 10). 치료 후 파노라마 방사선사진에서 전체적으로 치근이 평행하게 위치되었으며, 이식 된 상악 우측 견치와 치료 전부터 치근이 짧았던 상 악 양측 중절치 등에서 병적인 치근 흡수는 나타나 지 않았다(그림11). 자가 이식 후 1개월 및 치료 종 료 후의 상악 우측 견치의 치근단 사진을 비교해 볼 때 치료 종료 시에는 이식 치아의 상방으로 방사선

그림 7. 자가 이식 전 파노라마 방사선사진

그림 8. 자가 이식 후 구내 사진

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그림 9. 치료 후 얼굴 및 구내 사진

그림 10. 치료 종료 후 측모 두부계측 방사선사진 및 중첩

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투과성이 줄어들었고, 치조백선이 관찰되어 정상 적인 치유가 진행되었음을 보여준다(그림 12).

치료 종료 후 1년 뒤에도 환자는 안정적이고 긴밀

한 교합을 유지하고 있었다(그림 13). 파노라마 방 사선사진에서 이식한 상악 우측 견치의 병적인 치 근 흡수 및 특이 소견은 관찰되지 않았다(그림 14).

그림 11. 치료 종료 후 파노라마 방사선사진

그림 12. 자가 이식 1개월 후, 치료 종료 후 치근단 방사선사진

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그림 14. 치료 종료 후 1년 뒤 파노라마 방사선사진 그림 13. 치료 종료 후 1년 뒤 구내 사진

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증례 2

진단

13세 남자 환자가 전치부 크라우딩을 주소로 내 원하였다. 초진 시 환자의 임상 검사를 통하여 상순 의 돌출을 관찰할 수 있었다(그림 15). 구강 검진에 서 양측 Ⅰ급 구치관계, 정중과잉치와 크라우딩, 하 악 좌측 제2유구치의 만기잔존을 볼 수 있었다. 또 한 상악 우측 측절치 및 하악 우측 제2소구치의 미 맹출, 상악 좌측 왜소 측절치, 상악 좌측 중절치의 전방 경사를 관찰할 수 있었다.

초진 시 측모 두부계측 방사선사진 분석에서는 전후방적으로 SNA 77.9°, SNB 73.3°, ANB 4.64°, mandibular body to anterior cranial base 1.04 로 상 대적으로 짧은 하악에 의한 골격성 Ⅱ급 부정교 합을 보였다. 수직적으로는 SN-MP angle 38.71°, FMA 25.54°로 수평성장 양상을 나타냈다. 치열 분석에서는 U1 to FH 114.39°, U1 to SN 101.22°, IMPA 94.24° 로 상악과 하악 전치는 기저골에 대해 정상 경사도를 보였다(그림 16, 표 2). 파노라마 방 사선사진에서 정중 과잉치, 상악 좌측 왜소치, 하악 좌측 제2유구치가 만기잔존하고 있었고 상악 우측

그림 15. 초진 시 얼굴 및 구내 사진

(22)

측절치 및 하악 양측 제2소구치의 결손을 관찰할 수 있었다(그림 17). 이상의 정보들을 종합하여 환 자는 정중과잉치, 전치부 크라우딩과 다수 치아의

결손을 가진 골격성 Ⅱ급 부정교합으로 진단되었 다.

그림 16. 초진 시 두부계측 방사선사진

그림 17. 초진 시 파노라마 방사선사진

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치료계획

환자의 전치부 크라우딩을 해소하기 위해서 상악 에 고정식 교정장치를 부착하고, 정중과잉치를 발 거하여 결손된 상악 우측 측절치 위치로 이식하기 로 하였다. 하악 열성장은 추후 성장관찰하기로 하 였으며, 하악 치열의 치간 공간 역시 성장완료 후 결손된 하악소구치부의 보철수복을 위한 교정치료 를 할 때 같이 치료하기로 하였다.

상악에 .022” 자가 결찰 브라켓(Damon Q,

Ormco, USA)을 이용하여 교정치료를 시작하였다.

상악 우측 중절치와 견치 사이에 자기 치아 이식을 위한 공간을 확보한 후 치료전 rapid prototyping 모 델을 만들기 위해서 상악의 전산화단층촬영술을 시행한 후 정중과잉치의 방사선 이미지만 따로 추 출하였다. 자가 이식 안정화를 위해 이식한 치아와 중절치를 호선과 레진으로 고정하였으며(그림 18, 19), 자가 이식 2주 후 근관치료가 마무리되었다(그 림 19). 자가 이식 3개월 후 이식된 치아에 고정식 교정장치를 붙이고 호선을 삽입해 교정력을 가한 후 치아이동을 시작하였다(그림 20). 자가 이식된

Variables Norm Pre-Tx Post-Tx

Point A to N-perp (mm) 0.4 0 0.27

Pog to N-Perp (mm) -1.8 3.05 0.63

SNA (˚) 81.08 79.62 79.33

SNB (˚) 78.01 79.62 77.92

ANB (˚) 3.45 0 1.41

Mn body/Ant. Cranial base 1.08 1.19 1.18

SN-MP angle (˚) 34.29 33.36 33.9

Post facial height (mm) 82.76 90.26 89.83 Ant facial height (mm) 128.68 136.75 136.76

Facial height ratio 65.3 66 65.68

FMA (˚) 29.63 22.98 23.01

FMIA (˚) 56.77 62.78 60.16

IMPA (˚) 91.62 94.24 96.84

L1 to A-Pog (mm) 4.55 4.94 4.18

U1 to FH (˚) 113.8 114.1 110.08

U1 to SN (˚) 105.28 103.73 99.18

Interincisal angle (˚) 125.44 128.68 130.08

ODI 72 69.2 72.78

APDI 85.74 92.18 88.77

Upper lip (E-line) 0.86 -3.17 -1.97

Lowe lip (E-line) 5.87 -0.2 -0.4

표 2. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교

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그림 18. 자가 이식 직후 구내 사진

그림 19. 자가 이식 직후 및 1달 후 치근단 방사선사진

정중과잉치와 상악 좌측 왜소치의 치관이 정상보 다 작아 보철치료를 위해서 공간을 형성하였다(그 림 21).

교정치료를 통해 상악 치열의 크라우딩은 해결되 었으며, 상악 양측 측절치의 보철 치료를 위해서 공 간이 형성되었다(그림 22). 자가 이식된 치아의 치 은변연은 정상적으로 관찰되었다. 별도의 교정치

료를 시행하지 않았으나 치료 중에 나타난 하악의 성장으로 골격성 Ⅱ급 관계가 Ⅰ급으로 개선되었 으며, 이에 따라 안모가 개선되었다(그림 23). 치료 후 파노라마 방사선사진에서 자가 이식된 상악 우 측 측절치에서 병적인 치근 흡수 등의 부작용은 관 찰되지 않았다(그림 24).

(25)

치료 종료 2년 뒤 임상 검사 및 구내 검사에서 상 악 양측 측절치가 수복되어 정상적인 치아 크기를 갖게 됨을 확인할 수 있다. 상악의 치료가 안정적으 로 유지되고 있었으며 자가 이식된 치아의 병적인

치은 퇴축 등은 관찰되지 않았다(그림 25). 파노라 마 방사선사진에서도 자가 이식된 견치에서 병적 인 소견은 관찰되지 않으며 안정적으로 유지되고 있었다(그림 26).

그림 20. 자가 이식 3개월 뒤 구내 사진

그림 21. 자가 이식 10개월 뒤 구내 사진

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그림 22. 치료 후 얼굴 및 구내 사진

그림 23. 치료 후 측모 두부계측 사진 및 치료 전후 중첩

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그림 25. 치료 종료 2년 후 얼굴 및 구내 사진 그림 24. 치료 후 파노라마 방사선사진

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그림 26. 치료 종료 2년 후 파노라마 방사선사진

고찰 및 결론

자가 치아 이식술은 자연치 보존을 위한 치료 방 법 중 하나로써 자가 이식된 치아는 생체 대체물로 서 치조골을 형성할 수 있으며, 정상적인 치근막을 가져 수술 후에 위치를 조정할 수 있다. 이식 후 지 속적인 성장 및 맹출을 통해 주변 치아들과 조화를 이루며 맹출하기 때문에 치간 사이의 치은유두가 정상적으로 유지된다.¹⁰ 자가 치아 이식 후 17~41 년 지난 뒤 환자를 평가한 연구에서 환자들은 자가 이식된 치아와 나머지 치아에서의 차이점을 크게 느끼지 않았으며, 정상적인 저작감을 가졌다고 보 고되었다.¹¹ 자가 이식 치아와 반대로 임플란트는 인위적인 대체물로서 치조골을 필요로 하고, 골유 착되어 있어 수술 후 위치를 조절할 수 없으며 맹출 하지 않는다. 또한 빈번히 치간사이의 치은 퇴축이 관찰되고, 이러한 퇴축은 특히 2개의 임플란트가 인접해 있을 때 심하게 나타난다.¹⁰ 자가 치아 이식 술의 단점으로는 염증성 치근 흡수나 골유착이 나 타날 수 있고, 부착기구(attachment appartus)의 상 실 및 임플란트보다 낮은 성공률 등이 있다.¹²

자가 치아 이식 치료를 계획할 때 중요한 점은 적 합한 수여부와 공여 치아가 존재하는지 확인하는 것이다. 적합한 수여부는 이식된 치아를 안정화시

켜야 하므로 충분한 골이 있어야 한다. 수술 전에 근원심적인 공간 부족을 해결해야 하고, 이것은 교 정적 치아이동이나 인접면을 삭제함으로써 달성한 다. 수여부는 치조골의 근원심적인 폭경 뿐만 아니 라 협설 폭이 충분해서 협설측으로도 치아를 지지 해 줄 수 있어야 한다. 골지지 외에도 충분한 각화 치은을 가지고 있을수록 좋으며, 중요 해부학적 구 조물로 하치조신경이나 상악동 주위는 피해야 한 다. 치아 이식 전에 급성 감염이나 만성적인 염증을 우선적으로 치료해야 한다. 만약 유치가 만기 잔존 하는 부위라면 치아를 재식하기 전까지는 발치를 미루는 것이 치조골을 보존한다는 점에서 더 유리 하다.¹³

가장 흔하게 이식에 이용되는 치아는 제3대구치 이다. 이는 가장 늦은 시기까지 치근이 완성되지 않 아 구치부의 상실이 있을 경우 유용한 대체 치아로 사용될 수 있다. 그 다음으로는 상하악 소구치로, 교정적인 이유로 소구치의 발치가 필요할 경우 발 치된 치아를 필요 부위에 식립한다. 이 외에도 과잉 치, 매복된 측절치, 견치 및 대합치가 자가 이식의 공여 치아로 사용된다. 공여 치아는 발치 시 최대한 외상이 적어야 하며, 따라서 비정상적인 치근 형태 를 가질수록 불리하다.¹⁴

자가 이식할 치아의 치근단공이 열려있을 때가

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이식에 유리할 지, 닫혀 있어도 이식이 가능할지 에 대해 많은 연구가 있어왔다. Czochrowska 등¹⁵ 은 치근단공이 열려 있는 상태에서 재식할 경우, 치 근의 발육이 지속될 것을 기대할 수 있기 때문에, 미성숙 치아를 이식에 사용해야 한다고 주장하였 다. 이런 치아는 이식술 전에 근관치료는 필요없다.

Zachrisson 등¹⁰은 발육 중인 소구치를 상실된 전치 부에 이식할 경우 치근 길이가 ⅔ ~ ¾ 정도 성장했 을 때 이식할 것을 추천하였다. 하지만 치근단공이 닫혀 있어도 자가 이식에서 좋은 결과를 보여주는 다른 연구들도 보고되었다. Kristerson 등¹⁶은 치근 의 발육 정도와 상관 없이 성공적인 이식이 가능하 다고 발표하였으며, Bae 등¹²도 치근 발육이 끝난 제 3대구치를 이용한 이식 연구에서 높은 성공률을 보 였다.

Northway 등¹⁷은 자가 이식 후 교정력을 가할 때까지 10일에서 6주정도 기다리라고 하였고, Zachrisson 등¹⁰은 이식 후 3~4개월간 관찰 후 교정 력을 적용하라고 하였다. 자가 이식된 치아는 정상 적인 치주 인대를 가지고 있기 때문에 다른 치아들 과 같이 교정적으로 이동이 가능하다.

첫 번째 증례는 40세의 환자로 이소 맹출한 상 악 견치는 치근첨이 닫혀 있고 치근 성장이 완료되 어 있어 이식 전에 근관치료를 완료하였고 이식 전 에 MTA (mineral trioxide aggregate)를 이용하여 치 근단 절제 후 역충전을 시행하였다. 이식 후 방사선 사진상 치조골의 회복이 관찰되었으며 염증성 치 근흡수나 골 유착이 보이지 않아 자가 치아 이식은 성공적이었다. 상악 견치는 심미적으로 중요한 위 치로 임플란트를 하는 것보다 자아 치아 이식 시 더 자연스러운 치은 형태를 갖게 되어 심미적이다. 또 한 자연치이기 때문에 자연스러운 저작감을 갖게 되므로 환자의 만족감이 높았다.

두 번째 증례에서 공여치인 정중 과잉치의 치근

은 완성되어 있었고 치근단 병소는 없었으며, 길이 가 짧고 전체적인 해부학적 형태가 상악 측절치와 비슷하여 근관치료는 미리 시행하지 않았다. 또한 구강 외 노출 시간과 치근 손상 위험을 줄이고, 치 관-치근 비율의 악화를 막기 위하여 자가 치아 이식 시 치근단 절제술은 시행하지 않았다. 하지만 근관 내 감염으로 인한 치근 흡수나 골유착을 방지하고 치조골의 빠른 치유를 위해 이식 1 주일 후 바로 즉 일 근관치료를 시행하였다. 본 증례는 성장 중인 청 소년기 환자로 임플란트 식립을 계획한다면 악골 성장이 완료될 때까지 치료시기를 미루어야 하기 때문에 외모에 관심이 높은 청소년기에 심리적인 안정감을 떨어뜨릴 수 있다. 자가 치아 이식술을 통 해 결손치인 측절치를 정중 과잉치로 대체할 수 있 어서 전치부의 심미적인 만족감을 크게 개선시킬 수 있었다.

본 임상증례는 기존의 자가이식술 방법이 아닌 CARP 기법을 이용한 증례이다. CARP 기법은 발치 전 공여치를 복제한 모형치아를 이용하여 수여부 를 형성할 수 있기 때문에 공여치의 구강 외 시간을 줄일 수 있어 공여치 치근의 치주 인대 세포 생활력 을 유지하는데 도움을 준다. 수술 후의 방사선 사진 에서 이식된 치근면과 치조골 사이를 측정하였을 때 평균적으로 1.0 mm 내외로 CARP 기법을 이용 하였을 때 공여치를 수여부와 밀착시킬 수 있었다.⁸

본 증례를 토대로 교정치료 시 정확한 진단과 치 료계획 수립을 통해 공여치로 이용 가능한 영구치 나 과잉치가 존재하고 수여부에 충분한 치조골이 존재한다면 무치악 부위의 회복을 위해 computer- aided rapid prototyping model를 이용한 자가 치아 이식술을 고려해 볼 수 있으며 이를 통해 환자의 심 미적인 만족감을 크게 개선할 수 있으리라 사료된 다.

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참고문헌

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교정치료를 위한 진단과 치료계획 수립에 있어 서 가장 기본이 되는 것은 정상수치를 아는 것이라 고 할 수 있다. 하지만 우리가 잘 아는 정상치들을 조합하다 보면 논리적인 오류에 빠질 수 있다. 각기 다른 문헌에서 말하는 여러 가지 정상치들은 하나 하나는 의미가 있지만 따로따로 고려되었기 때문 에 모두를 조합했을 때 이상한 결과를 가져올 수 있 기 때문이다. 이를 수정하기 위해 전체적인 틀에서 논리적으로 이상 없는 정상치에 대해 생각할 필요 가 있다. 정상치에 대한 논리적인 이해는 문제의 파 악을 바르게 하게 하고 올바른 치료계획의 수립과 직접적인 연관이 있기 때문이다.

CLINICAL TIP

고려대학교 안산병원 치과교정과

교신저자: 정석기, 경기도 안산시 단원구 적금로 123 Tel: 031-412-5370, E-mail: [email protected]

Dr. 정 석 기

그림 1. U1 to FH, U1 to OP, OP to FH 각도 사이의 상호 관계

예를 들면 Upper 1과 FH plane 사이의 각도의 정 상치는 문헌마다 다르긴 하지만 113도에서 117도 까지 다양하다. 또 Upper 1과 occlusal plane 사이의 각도는 53에서 57도까지 다양하다. 아울러 occlusal plane의 FH plane에 대한 각도는 10도에서 14도까 지 제시되고 있다. 어떤 수치를 사용할 것이냐는 술 자에 따라, 국가 및 인종에 따라 다를 수 있으므로 중요한 문제는 아니다. 더 중요한 것은 기하학적인 이유로 인해 이 세 수치의 합이 180도가 되도록 해 야 한다는 것이다(그림 1). 이와 같은 전제를 만족 시키면서 개별 정상치를 선택하는 것이 중요하다.

각각의 정상치들이 상호 연관되어 있을 수 있기 때

(32)

정석기

문이다.

1. 각종 문헌에 소개된 정상치들

먼저 여러 문헌마다 제시되는 정상치들을 알아 보고자 한다. Downs분석에서는 skeletal pattern과 denture pattern에 대해 기술한 적이 있다.¹ 이것에 따르면 facial angle 즉 N-pog과 FH plane 간에 이루 는 각도는 평균이 약 80도, angle of convexity로 불

Name Definition Mean Range

Facial angle(°) NPog-FH 87.8 82~95

NPog-SN 80 74~86.5

Angle of convexity(°) N-A-Pog 0 -8.5~10

AB plane(°) AB-FP -4.8 -9~0

Mandibular plane angle(°) MP-FH 21.9 17~28

Y axis(°) SGn-FH 59.4 53~66

표 1. 다운스 분석에서 제시한 정상치들 – skeletal pattern

Name Definition Mean Range

Cant of OP(o) OP to FH 9.3 1.5~14

Interincisal angle(o) U1 to L1 135.4 130~150.5 L1 to madibular plane(o) L1 to MP 91.4 81.5~97 L1 to occlual plane(o) L1 to OP 75.5 70~86.5 Protrusion of U1(mm) U1 tip to AP 2.7 -1~5

표 2. 다운스 분석에서 제시한 정상치들 – denture pattern

리는 N-A-Pog 각도는 0도로 제시되어 있다. 아울러 AB plane과 facial plane의 각도는 약 -5도로 제시되 어 있다(표 1).

Denture pattern에서는 occlusal plane과 FH plane 의 각도가 평균 9.3도로 제시되어 있고 전치간각은 135도, IMPA는 91.4도로 나와있다(표 2).

트위드 분석에서는 트위드의 삼각형을 제시한 바 있다. 여기서 IMPA는 90도, FMA는 25도, FMIA는

그림 2. 트위드의 삼각형

(33)

65도로 제시되어 있다(그림 2).

또한 upper 1과 upper occlusal plane에 대한 각도 는 여러 문헌에서 53~57까지로 제시되어 있으며, APDI, ODI, combination factor 등에 대한 평균치도 제시된 바 있다.^2-6

이와 같이 다양한 문헌에서 상이한 정상치가 제 시되고 있는 것을 알 수 있다. 이 같은 수치들을 각 각 필요에 따라 취사선택하게 된다면 논리적으로 조합해 보았을 때 오류가 생길 수 있는 것이다.

2. 논리적인 정상치의 제안

(1) 독립변수의 설정

이런 오류를 막기 위해 논리적인 정상치를 제시 해 보고자 한다. 사실 여기서 제시되는 수치 자체가 중요한 것은 아니다. 전체적으로 보았을 때 논리적 으로 이상이 없는 정상치 ‘조합’을 제시하는 것이 중요하다고 할 수 있다. 이를 위해서 먼저 독립적으 로 존재하는 변수들을 선별하고 그것들의 정상치 를 설정한 후 나머지 변수들의 수치를 계산해보고

큰 틀에서 이상이 없게끔 조정하는 것이 필요하다 고 할 수 있다. 이를 위해 서로 영향을 주지 않는 총 9가지의 독립 변수를 설정하였다(그림 3~5).

첫 번째로 SN과 FH 사이각은 8도로 설정하였다.

이 수치는 7~10도의 범위를 가지고 있으며 일반적 으로 7도로 설정되는 경우가 많은데 뒤에 나오겠 지만 다른 수치 계산에서의 필요성으로 인해 다운 스 분석의 평균값을 토대로 8도로 설정하였다. 두 번째로 palatal plane과 FH plane 사이각은 0도로 설 정하였다. 세 번째로 occlusal plane과 FH plane 사 이각은 다운스 분석에서의 평균값을 토대로 10도 로 설정하였다. 네 번째는 mandibular plane과 FH plane 사이각인데 Tweed 분석을 토대로 25도로 설 정하였다.

다섯번째로 Upper 1과 occlusal plane 사이각은 55도로 설정하였는데 원칙적으로 Upper 1과 upper occlusal plane 사이의 각을 55도로 설정하지만 occlusal plane과 upper occlusal plane이 그리 큰 차 이가 아니라는 점과 뒤쪽에 나오는 여러 수치들과 의 관계 조화를 위해 이렇게 설정하였다. 여섯번째 로 Lower 1과 mandibular plane 사이각인 IMPA는

그림 3. 독립변수의 설정 – part 1

(34)

정석기

Tweed 분석을 토대로 90도로 설정하였다.

일곱번째는 facial convexity, 즉 N-A-Pog 각도로 다운스 분석을 토대로 0도, 즉 직선으로 설정하였 다. 여덟번째로 facial plane, 즉 N-Pog과 FH plane

사이각은 다운스 분석을 토대로 88도로 설정하였 다. 마지막 아홉번째로 AB plane과 facial plane 사 이각은 다운스 분석을 토대로 5도로 설정하였다.

이 수치로 인해서 ANB의 정상적인 수치의 범위가

(35)

대략 2~3도로 설정되게 하였다.

(2) 독립변수로부터 다른 정상치들의 계산

앞서 설정한 9가지의 독립 변수들을 토대로 다른 여러 정상치들을 계산할 수가 있다(그림 6~8).

일단 Bjork sum은 기하학적인 이유로 360도 + SN-MP각이 되는데 SN-MP 각이 SN-FH와 FMA 의 합이므로 총 393도가 된다. 일반적으로 사용되 는 정상 수치보다는 작은 수치라 볼 수 있는데 뒤에

그림 6. 독립변수를 활용한 다른 항목의 계산 – part 1

(36)

정석기

서 나오는 이유로 FMA를 더 크게 설정하기는 힘들 기 때문에 SN-FH 각도를 일반적으로 쓰이는 7도보 다 크게 8도로 설정한 이유이기도 하다. 두 번째로 U1 to FH는 180 - U1 to OP - OP to FH로서 115도로 계산된다. 이것이 U1 to OP나 OP to FH를 크게 설 정하기 어려운 이유인데, 두 변수 모두 크게 설정될 경우 U1 to FH가 작아져 직립된 경향의 상악 전치 를 정상으로 설정하게 된다. 그러므로 U1 to OP가 U1 to UOP보다 큰 값을 가짐에도, U1 to OP를 55 도로 설정하고 OP to FH를 10도로 설정한 이유가 여기에 있다. 셋째로 U1 to SN은 간단한 계산을 통 해 107도로 계산되게 된다.

네 번째로 L1 to OP는 IMPA, FMA, Occlusal plane to FH의 조합으로 인해 75도로 계산된다. 일 반적으로 L1 to LOP는 66~70 정도의 값을 정상으 로 보는데, LOP와 OP의 차이를 고려하더라도 75도 는 다소 큰 값으로 여겨진다. 그러나 IMPA와 FMA 값을 변화시키기 힘든 상황에서 OP to FH가 10도 로 이미 작은 상황인데 더 작게 해야만 L1 to OP가 작아진다는 점에서 75도를 허용할 수 있다. 또 다운

스 분석에서는 실제로 L1 to OP의 평균치가 75.5도 로 제시되어 있기 때문에 허용 가능한 수치로 보인 다. 다섯 번째로 interincisal angle은 130도로 계산 할 수 있고 여섯 번째로 STO시 자주 고려하게 되는 AB to OP 각도는 93도로 계산된다. 실제로 문헌상 에서 94도로 제시되고 있는 수치이기 때문에 근접 한다고 볼 수 있다. 일곱 번째로 AB to FH plane 각 도는 83도로 계산되는데 문헌상 82~83으로 제시되 는 수치이므로 적절하다고 볼 수 있다.

여덟 번째는 APDI로 계산식을 통해 83도로 계산 되는데 제시된 평균이 81.4도인 것을 보면 허용할 만한 수치라 할 수 있다. 아홉 번째는 ODI로 72도로 계산되는데, 제시됐었던 평균은 74.5도로 근사하다 고 볼 수 있다. 만약 FMA가 25보다 더 크게 설정된 다면 ODI는 이미 평균으로 제시된 값보다 작은 값 을 가지고 있는데 더 작은 값을 갖게 되므로 바람직 하지 않다. 마지막 열 번째로 combination factor는 APDI와 ODI의 합으로 155도로 계산되어 제시되었 던 155.9도와 유사하다고 볼 수 있다.

이상으로 9가지의 독립변수 선택과 수치 설정,

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그것을 토대로 나머지 정상치들의 계산을 알아보 았다. 첫 부분에도 언급했지만 각각의 수치 자체는 큰 의미가 없을 수 있다. 다만 9가지 독립변수의 수 치 변화에 따라 다른 변수들은 어떻게 변화하는지 아는 것이 필요하다. Palatal plane to FH, U1 to OP, IMPA, Facial convexity, AB to Facial Plane은 변화 의 여지가 크지 않기 때문에 나머지 4개 변수가 변 화할 경우를 살펴보고자 한다(그림 9). 변수의 변화 가 문헌에서 제시된 정상치에 근접하는 방향으로 의 변화는 허용되는 또는 바람직한 변화로 보았고, 정상치에서 멀어지는 방향으로의 변화는 바람직하 지 않은 변화로 기술하였다.

먼저 SN-FH가 현재 설정치보다 증가하게 되면 Bjork sum은 증가하여 허용되는 변화이지만 U1 to SN은 감소하게 되어 바람직하지 않을 수 있다. 두 번째로 FMA가 현재 설정치보다 증가하게 되면 Bjork sum은 증가하여 허용되는 방향이고, L1 to

OP는 감소하여 역시 허용되는 방향이라고 볼 수 있 다. 하지만 Interincisal angle은 감소하게 되고 ODI 도 감소하게 되어 바람직하지 않을 수 있다. 세번 째로 Occlusal plane to FH가 현재 설정치보다 증가 하게 되면 U1 to FH와 U1 to SN이 감소하게 되어 바람직하지 않고 또한 L1 to OP와 IIA가 증가하게 되어 또한 바람직하지 않게 된다. 네번째로 Facial plane to FH 수치가 현재 설정치보다 증가하면 AB to OP가 증가하게 되고 AB to FH가 증가, APDI가 증가, ODI는 감소하여 바람직하지 않다.

이와 같이 각 수치의 변화가 다른 수치에 어떻게 영향을 주는지 알고 있는 것이 중요하다고 볼 수 있 다. 독립변수로 지정된 변수들의 설정된 정상치와 그에 따른 나머지 변수들의 정상치 계산을 통해 정 상치의 논리적인 묶음으로 접근하는 것이 실질적 인 의미가 있다고 하겠다.