서|미내 | ) ; 노인 약물 치료의 최신지견
Sibutramine
김영설/경희의대
노인에서의비만
구미에 비교해 우리 나라에서 비만한 노인은 많지 않은 것으로 생각된다. 그러나 고도 성장기 이후의 식생활 의 변회는고령화사회에서 노인 비만의 점진적인 증가가예측된다.
노인의 비만도 본질적으로는 젊은 사람이나 중년의 비만과 다르지 않으며, 고지혈증이나 당뇨병, 고혈압 등과 함께 심근경색 등을 발생시키는 위험 인자가 된다. 노인에서 당대사 이상이 흔히 발생되며, 비만의 동반은 인슐 린 저항성과 관계되어 동맥경화성의 혈관 장애의 발병요인이 될 수 있다.
특히 노년기에 생리적인 체지방 비율이 높아지고 지방 분포가 중년과 차이가 있는 소견을 보이기도 한다.
1) 가렁에 의한 체조직 변화
연령의 증가에 따라 근육량과 세포내 체액량이 감소하며, 그 결과 제지방체중(LBM)이 감소되고, 상대적으로 체지방이 차지하는 비율이 증가된다. 따라서 노인의 비만 평가에서 신장과 체중으로 비만도를 계산하면 중년
층에 비해, 비만 정도가 과소평가 될 위험성이 있다.
가령에 따른 체지방 분포 변화를 조사한 연구에 의하면, 여성에서 허리부분 피부주름 두께가 감소되며, W/H
비가 중년에서 남성이 여성 보다 크던 것이, 노인에서는 남성과 여성이 같게 된다고 한다. 즉, 가령과 함께 중심
성 지방이 증가하는 것으로 생각된다. 노인에서는 젊은 사람에 비해, 지방 분포가 복강내에 많고, 근육내에도
지방량이증가한다.2) 내당능 저하와 당뇨병
노인의 당대사 이상에서 노화에 동반된 생리적 변화로 병적상태의 구별이 어려운 경우가 있다. 또한 경도의 당대사 이상이 혈관 장애를 일으키는데 비교적 장기간이 걸린다. 따라서 고령자에서 당대사 이상의 엄격한 정
상화보다는 삶의 질 향상을 목표로 하며 엄격한 치료에 제한이 된다. 가령에 의한
내당능저히는 인슐린 감수성 저하를 반영하며
,인슐린 분비는 비교적 유지된다. 연령 증가에 따른 신체적 활동 저하가 인슐린 감수성에 영향 을 주는 것으로 생각되며, 신체 트레이닝에 의해 어느 정도 방지가 가능하다고 한다, 따라서, 당대사 이상을 동
〈월
20(]1대한임상노인의학회 춘계학술대회
반한 노인의 비만에서 식사요법과 운동요법
이중요할 것으로 생각된다. 그러나 과격한 운동은 피하고, 서서히 강도를올려 실시 해야한다.
3) 지방 분포와 관상동맥 질환 · 뇌혈관 E빼
노인 비만에서도 젊은 사람처럼 심전도상의 좌실비대, 수축기 고혈압, 고혈당, 고콜레스테롤혈증, 흡연 등과 함께 비만은 관상동맥 질환의 위험 인자로 작용한다. 비만한 사람에서는 정상 체중에비해 관상동맥 협착의 빈 도가 유의하게 높았으며, 고혈압과 내당능 이상이 동반되면 이러한 경향은 더욱 명확하였다.
이와 같이 노인의 비만에서도 고혈압과 내당능 이상의 동반은 관상 동맥경화 발생을 촉진한다.
관상 동맥질환의 발병이 BMI 보다 견갑골 하 피하 지방이 위험 인자가 된다는 연구도 있다. 한편 뇌혈관 장애 에서도
노인의 비만은 고혈압 흡연 고콜레스테롤혈증 등의 위험 인자와 상승적으로 작용한다.
4) 골·관절질환
노인의 비만은 슬관절에 단위 면적당 하중을 증가시켜 슬관절 장애를 흔히 일으킨다. 또한 비만도의 증가에 따라 대퇴골 골절의 증가도 볼 수있다. 골과 관절의 장애는 노인에서 일상생활의 신체 활동을 방해한다.
노인에서 비만치료의 의의
노인에서는 보통 많은 장기의 장애가 나타나며 또 많은 위험 인자를 가지고 있다. 비 만 은 직접 또는
간접으로이러한 위험 인자에 관여하고 있다. 따라서 노인에서도 건강하고 활동적인 일상생활을 하기 위해서는 비만의
개선이 펼요하다.그러나
가령에 따른 장기
장애 정도에개인차가 커서
각개인의 병태에 따른치료 방침 이
필요하다.노인의
비만에서 동맥경화성 질환을 비롯하여 각종 질환의 발병률이 높지만 생명 예후에는 영향을 주지 않는
다는 연구도 있다. 또한 최저 사망률을 나타내는 체중이 가령과 함께 증가한다는 보고도 있다. 또 뇌경색 발병 후 비만군과 비비만군에 차이는 없었다.시부트라민
시부트라민은 미국
FDA 공인을받은후 세계각국에서 광범위하게 사용되고 있다. 시부트라민은
serotonin (5-hydroxytryptamine; 5-HT) 및 noradrenaline 제흡수를 차단하는(SNRI) 항비만 치료제이다.같은 SNRI
제제로 phentermine과 fe뻐uramine을 병합한
Phen-Fen과세로토닌 제제인
fenfluramine및 dexfenfluramine이 비만 치료제로 도입되었으나 1997년 심장 판막증의 발생에 의한 사망자의 발생으로 사
용이
금지되었다.·CD
세미내 | ) ; 노인 Qj댈 치료의 최신지견
1) 약리작용
시부트라민은 항우울제로 임상시험을 하던 중 체중 감소 작용이 발견되어 항우울제 대신
비만치료제로개발 되어 많은 연구가 진행되었다. 시부트라민은 amine으로 대사되며 이
대사물질의약리작용이 더욱 강하다.
활성화된 대사물질은 16-18 시간의 긴반감기를 갖고 있고 혈액 내에 일정한 농도가 유지되며, 불활성화 되면 소변으로배설된다.
2) 식욕억제 작용
시부트라민은 생리적 포만 기전을 활성화시켜 식사 섭취를 억제한다. D-amphetamine으로 식욕을 억제할
경우에는 식욕이 빨리 억제되기는 하지만 정상 포만 기전을 파괴하는 비생리적인 억제 현상이므로 먹는 행위
대신 locomotoractivity가 늘어나게 된다.
이러한 생리적 식욕 억제 효과가 NA reuptake inhibitor인 nisoxetine이나 5-HT reuptake inhibitor인 fluoxetine 보다 현저하며 용량 의존적으로 나타난다.
3) 에너지 소비 촉진 작용
시부트라민은 에너지 소비 촉진 작용으로 열발생 (thermogenesis)을 증가시키는데 이는 갈색 지방 세포에서
교감 신경을 항진시킴으로써
나타난다.쥐에 시부트라민을 투여하면 산소 섭취량이 약
30%증가되어 6시간 이 상 유지되는데, 이러한 작용은 & 아드레날린 작용제보다 현저하였다.
이것은 떠 작용제가 갈색지방조직 의 에 수용체
에만작용하는 것에 비해 시부트라민은에 수용체에도 작용을 하기 때문이다.
사람에서도 위약군에 비해 시부트라민 치료군에서 기초대사율 뿐만 아니라 식후 열발생이 증가하는 것으로 나타났고,
시부트라민은 식사 섭취 감소 및 체중 감량시에 동반되는 에너지 소비 감소를 상쇄하고 예방하는 것
으로나타났다4) 체중 감량효과
BMI
27∼40kg/m2를 대상으로 시부트라민
lOmg및 15mg를 투여한 임상시험에서 투약 24주에 위약군에 비 하여 3∼5kg 더 많은 체중 감소를 나타내었고, 1년 후에도 감소된 체중을 유지할 수 있었다. 1년 뒤 위약군에서 는
1.8kg감소를 보인 반면,
lOmg, 15mg치료군에서는 각각
4.8kg,6.lkg의 체중 감소를 보였다. 1년후 치료 전 체중의
5% 이상감소된 경우가 위약군에서의 29%에 비해,
lOmg치료군에서는
56%, 15mg치료군에서는 65%로 나타났다. 치료전 체중의
10%이상 감소된 경우가 위약군에서의 8%에 비해,
lOmg치료군에서는
30%, 15mg치료군에서는 39%로
나타났다.무반응군을 치료전 체중의 1%도 감소되지 않은 군으로 정의했을 때 위약군에서는 39%, 치료군에서는 11%로
나타났으며, 무반응군에서는 약물 투여를 지속해도 체중 감소는 나타나지 않았다. Dexfe따1ur없nine 15mg과 시부트라민 lOmg을 12주 사용한 비교시험에서는
dexfenfluramine군에서 3.2kg의 체중 감소를 보인 반면, 시부트라민군에서는 4.5kg의 체중 감소를 나타내었다.
복부 지방 감소 현상도 보이고 있어 메타 분석에 의하면 시부트라민 lOmg을 6개월 간 사용했을 때 체중은
월흩
2001 대한임상노인의학회 춘계학술대회
11.
2kg,
복부 둘레는5.5cm,
복부-둔부 둘레비는 0.03∼0.04 감소하였다. 복부 CT 촬영에 의한 전체 복부 지 방은18% ,
피하 지방은 17% ,
내장 지방은 22% 감소하여 내장 지방 감소 현상이 현저한 것으로 나타났다.5) 우리 나라에서 임상시험 결과
시부트라민 10∼15mg을 12주간 투여한 후 체중감소효과 및 생체징후, 심전도, 생화학적 검사를 통한 유효성, 안정성을 평가하였다. 무작위, 이중맹검, 위약대조 시험으로 18∼65세 99명에게 투익t하였다.
이들은
BMI
30kg/m2 이상의 비만 또는BMI
27∼30 kg/m2 이면서 고혈압, 당뇨병(HbAlC 11%이하), 고지혈 증 등의 위험 인자를 가지고 있었다.5%
이상의 체중감소를 목표로 했을 때 시부트라민군에서 68.2%, 대조군 에서 13.0%
가 감소되어 시험군에서 55.2%의 유효율을 나타냈다. 체중 감소 정도는 시부트라민군에서 평균 5.92kg의 감소, 대조군은 1.54kg
의 감소를 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 혈청지질은 치료전과 비교 하여 OJ군 모두 약간의 감소는 보였으나 군간 차이는 통계적으로 유의하지는 않았다. 임상시험 중 발생한 이상 반응으로는 식욕감소, 두통 및 변비 등이 대부분 경도로 발현하였으며, 군간 비교 시 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 또, 임상병리검사에서도 임상적으로 의미 있는 수치 변화는 나타나지 않았다.6) 심혈관 위험요인에 대한 작용
시부트라민은
noradrenergic
작용으로 혈압과 맥박을 상승시킬 수 있다. 시부트라민 10∼15mg 투여는 수축 기 및 이완기 혈압을 약 2rnrnHg 상승시키고 맥박을 l분당 3∼6회 증가시킴이 관찰되었다.혈중 중성지방, 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤은 감소, HDL 콜레스테롤은 증가하였고, 2형 당뇨병 환자에 서 혈당이 개선되는 효과를 보였다.
7) 용법과안전성
약리적으로 활성화된 대사물질은 15∼16시간의 비교적 긴 반감기를 갖고 있기 때문에 일일 10∼15mg으로 l회 복용한다. 혈압 상승이나 빈맥 등의 반응은 시부트라민 치료 첫 8주 이내 나타나게 되며 정상 혈압을 보이는 환 자에서는 임상적으로 크게 문제가 되지 않지만 시부트라민 투여 후 혈압에 대한 주기적인 관찰은 펼요하다.
임상적으로 시부트라민 투여 l개월 후에 체중이
1
% 감소되지 않을 경우에는 비반응군으로 생각된다.시부트라민의 부작용으로 구강 건조
18% ,
식욕부진 14%,
변비 11%, 불면11%,
식욕항진9%,
현훈 7%, 오심6%
등이었으며, 심계항진 및 빈맥으로 투약을 중단한 경우는 약 0.3∼0.4%였다. dexfenfluramine에서 볼 수 있는 폐성 고혈압의 위험은 없는 것으로 알려졌다.결론
시부트라민은 다른 비만 치료제에서처럼 단독요법보다 행동요법을 동반한 비만치료 프로그램으로 감량과 유 지를성공할수있다.
월3
서|미내 | ) ; 노인 의떨 치료의 최신지견
따라서 단순한 투약보다는 감량 프로그램의 병행이 중요하다. 시부트라민이 노인에서 금기는 아니다. 그러나
활성 대사물의 농도가 증가히는 경우에는 약용량의 조절이나 간 신장 장애 발생에 주의를 요한다.
노인의 비만 치료에 대한 명확한 지침은 없으나 Bray는 연령별 치료 전략중에서 51세 이상의 치료 방침을 제 시하고 잇다. 즉 경도의 비만은 행동요법 저지방/저 에너지 식이 그리고 좌식생활 습관의 개선을 권장 하고 있다. 한편 임상적으로 유의한 비만에서는 경도의 비만 전력에 덧붙여 동반된 질환의 대책과 약물 치료를 권장
하고있다.최근 비만한 노인에서 슬관절의 골관절염으로 수술적 치료가 활발하게 시행되고 있다. 그러나
비만에대한대
책이 없이 수술후 증상의 재발 또는 뇌졸중 발생과 같은 문제를 일으키고 있다. 따라서 수술전 비교적 단기간의 비만 치료제 투여는 전신상태의 개선뿐 아니라 체중의 조절에 도움이 될 것으로 생각된다.참고문헌
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