쇼크와 간호
OCW 8
학습목표
1. 쇼크의 전신적 증상/징후를 열거할 수 있다.
2. 쇼크의 병태 및 생리를 기술한다.
3. 쇼크의 일반적 생리를 설명한다.
4. 쇼크의 유형별 원인, 사정, 중재 및 간호를 제시할 수 있 다.
1. 쇼크
정의 : 조직 및 기관의 관류(perfusion)저하로 세포내 저산소 증(cellular hypoxia)과 노폐물 정체를 초래하여 세포와 조 직이 파괴되는 상황.
2. 일반적 증상과 징후 및 원인 : 쇼크
쇼크의 원인에 따라 증상/징후가 차이를 보이나, 일반적으로
(1) 핍뇨 : 30cc 미만/시간, 농축된 소변.
(2) 피부 : 창백, 차고, 축축함/건조 (3) 호흡 : 얕고 빠름
(4) 맥박 : 빈맥(교감신경계 자극으로), 약함,
결손맥(pulse deficit= 심첨맥박수와 요골 맥박 수가 일치하지 않음)
혈압 : 수축기압 저하(70mmHg 이하),
2. 일반적 증상과 징후 및 원인 : 쇼크
(5) 체온 하강(뇌의 체온조절 중추기능 저하 때문) 및 피부색 변화 : 창백 (초기에는 붉으스름한 색 가능),
청색증(패혈성 쇼크 시)
차고 끈끈함(패혈성쇼크 초기 더움) 발한(diaphoresis, 특히 출혈성 쇼크 시 알도스테론
분비 저하로 나트륨 보유 능력 상실-> 땀샘을 통해 다량의 수분과 나트륨이 배출됨)
(6) 대사성 산증, 호흡성 알카리증, 또한 호흡성 산증 (7) 불안, 공포, 혼돈, 의식저하:
(뇌순환량 부족->뇌세포의 산소결핍->뇌기능 손 상/괴사->어지럼증, 현기증, 자아통제 감소, 무덤덤, 졸립고 멍함, 실신, 무의식 ->혼수)
3. 원인별 유형 : 쇼크
1) 저혈량성 쇼크(hypovolemic S) 2) 심인성 쇼크(cardiogenic S) 3) 패혈성 쇼크(septic S)
4) 신경성 쇼크 (neurogenic S)
5) 아나필락틱 쇼크 (anaphylactic S)
원인: 저혈량성 쇼크
(Hypovolemic Shock) 주원인: 체순환량 감소
예,
(1) 전혈 손실
15-25% 전혈량의 손실 시-> 쇼크 초기 증상 발현 45% 전혈량 손실 시 -> 치명적
(2) 염류 손실
순환량 저하 시 알도스테론 분비 감소->나트륨 보유 능력 상실-> 땀샘을 통해 다량의 수분과 나트륨 배출 (3) 화상쇼크(burn shock): 체표면 상실 부위를 통해
수분 상실 시 혈장과 전해질 손실 동반
(4) 탈수(dehydration shock, 원인-수분 손실, 심한 구토, 설사, 발한)
증상 및 중재: 저혈량성 쇼크
(Hypovolemic Shock)
2) 증상
: 초기- 의식 뚜렷함, 그러나 점차 의식수준 저하, 안절부절 이완기압은 유지/상승, 빈맥, 빈호흡(20-30/분), : 중기, 말기- 창백하고 축축함. 핍뇨
3) 중재 목표 : 체액손실 조절 및 순환혈액
간호: 저혈량성 쇼크
(1) 기도개방 유지, 산소 투여 (6-10리터/분
(도구- nasal prong, mask, intubation).
(2) 체위: 다리 올림 (절대로 Trendelenburg 자세는 금함, 그러나 Lithotomy position 는 좋음)
(3) cardiac monitoring, 12-lead 심전도 유지 및 점검 (4) I-V line 개방 유지 : 정맥용 수액 유입 시작
(5) 출혈 부위 압박 가함 (출혈정지 위함)
(6) 혈액 검사: CBC, BUN, sugar, coagulation, 수혈 대비- 혈액형 및 RH 유형 규명
(blood type and cross-matching)
저혈량성 쇼크
4) 간호중재
(7) 활력증후 점검: 15분 간격
(8) 유치 도뇨관 삽입: 소변량/ SG/pH 1시간 간격 마다 점검
(9) 중심정맥 압 sets 준비
(10) 안전: 손상 방지 위함.padding on bed side-rails (11) 오한 방지 위해 가벼운 bed-sheet로 덮어줌
(12) 유치 도뇨관 삽입: 소변의 량, 비중,산도 등을 1시간 간격으로 점검
원인: 심인성 쇼크
(Cardiogenic shock)
심장 문제로 인한 쇼크상태 발현.
1) 주 원인
1) 심근 손상- 심근 경색증: 위와 같음 2) 부정맥(dysrrhythmia)
3) 심장압전(cardiac tamponade), 4) 판막부전증(valvular dysfunction)
증상 /징후 및 중재: 심인성 쇼크
2) 증상/징후 : 안절부절, 둔한 의식상태, 혈압저하 및
빈호흡(30-40/분) 3) 중재 : 부정맥 조절,
: 순환혈액량 유지
: 심근 수축력 증가 약물
: 동통 완화-모르핀 IV 투여
간호 : 심인성 쇼크
(1) 심폐소생술 (CPR=Cardio-Pulmonary Resuscitation) : 심정지 발생 시 적용.
(2) 100 % 산소를 지속적으로 투여
(3) 약물 투여: 처방에 의한 디지털리스제, 부정맥 교정약, 이뇨제, 혈압상승제 투여
(4) 심전도 부착과 모니터링
(5) 유치도뇨관 삽입 및 소변배설량/비중/산도 점검 (6) Swan ganze catheter 준비
(7) 검사 시행 - 수분, 전해질, BUN, 소변검사, 응고검사, 동맥혈 가스 분석(ABGA)
(8) 환자를 손상 위험으로 부터 보호
원인 : 패혈성 쇼크
(Septic shock)
기전
: 세균 유입 및 감염/증식-> 세포막내 독소 증식-> 세포막 손상->세포막 외부 및 혈관 내 독소 유입-> 혈관 확장->
->혈액순환 정체->저혈압 지속->쇼크, 세포 괴사 증가 1) 원인 : 혈액 내 미생물 존재,
: 부적절한 면역체계 : 감염
증상/징후 및 중재 : 패혈성 쇼크
2) 주 증상/징후 : 안절부절,
저혈압 (체위성), 빈맥 및 빈호흡 3) 중재
(1) 감염규명과 원인 교정 및 제거, (2) 환자의 방어기전 강화 및 지지, (3) 산-염기 균형 유지
(4) 체온 조절
간호 : 패혈성 쇼크
(1)기도개방 유지, 산소 투여, 심폐기능 유지 (2) cardiac monitoring, EKG
(3) 처방에 의해 steroid 제 투여
(4) I-V line 개방 유지: 혈류량 부족 시 수액요법 제공 (5) 혈액 배양 검사: 20분 간격으로 3회
(6) 유치도뇨관의 삽입 및 매시간 소변량/비중/산도 점검 (7) protect patient from injury
원인: 신경성 쇼크
(Neurogenic shock)
1) 원인
: 교감신경계 손상->혈관 이완->쇼크 (예: 척수손상, 척수마취시)
: 약물 과다복용 : 강한 정서적 자극 2) 증상 : 혼돈, 실신,
: 서맥
: 피부 따뜻하고 분홍색
: 손상부분 이하 발한 능력 없어지고 혈관 이완 3) 중재 : 적절한 기도유지, 호흡
: 혈압유지,
: 심박출량 유지
간호 : 신경성 쇼크
(1) 환자의 체위
머리는 심장과 동일 또는 유사한 수준으로.
(2) 환자의 몸을 따뜻하게 유지하나 열을 가하지는 않음
(3) 환자가 손상 당하지 않도록 보호.
원인과 증상: 아나필락틱 쇼크
(Anaphylactic shock) 1) 원인
: 과민반응에 의한 순환부전
(과민반응의 결과->세포막내의 다량의 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌 이탈 ->혈관이완->
-> 혈액정체-> 쇼크 2) 증상 : 안절부절, 불안감
혈압저하 빈맥
중재 및 간호 : 아나필락틱 쇼크
3) 중재
: 기도유지, 에피네프린 주사, 혈액량 유지 4) 간호
(1) 기도개방 유지, 산소 투여(6-10 리터/분)
(2) 정맥선 개방 유지: 5% 포도당, 링겔액, 생리 식염수
(3) 약물 요법- Epinephrine(0.3-0.5ml , 1:1000, SQ or IM) 항히스타민제 : Benadryl 25-50 mg IM/IV, Corticosteroid제 : Dexamethason
(4) 심기능 검사, 심전도 점검/해석
4. 단계별 증상/징후: 쇼크과정
1) 보상단계 : 당황, 저혈압, 빈호흡, 빈맥, 불안, 소변량-정상
2) 진행단계 : 무감동/무감각, 저혈압, 기절, 빈맥, 핍뇨 3) 말기단계 : 혼수, 미세순환부전, 호흡장애, 산독증,
심장마비, 무뇨, 서맥, 차갑고 축축한 피부
5. 병태 생리기전 : 쇼크
1) 모세혈관 내 순환혈 감소-> 세포 손상/파괴 2) 신경호르몬계 반응 :
쇼크 스트레스 사건-> 신경 및 내분비계 반응 자극, ->교감신경계 활성화, 부신피질 자극 호르몬 분비 및
항이뇨 호르몬 분비 촉진 3) 대사성 반응
쇼크-> 탄수화물, 지방의 비정상 대사 ->
-> 카테콜라민, 에피네프린, 당질 코르티코이드 및 코티졸 분비 증가
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
1) 호흡기계 기능(호흡성 알카리증 및 대사성 산증 초래0 2) 심혈관계 기능
: 관상동맥내 순환혈류량 저하 :->심장근육 기능저하/장애 -> 쇼크->사망
: 헤모그로빈 저하 : ->빈혈 (대사성 산증->적혈구 파괴->
->헤모그로빈 유출->산소 운반력 저하-> 빈혈) : 산재성 혈액 응고증=다발성 혈액응고증(혈류순환 속도
지연) : ->조직/ 세포 내 저산소증, 응고 촉진->무산소 성 대사작용-> 산 생성 증가-> 적혈구 파괴->혈액내
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
2) 심혈관계
: 혈액내 라이조조말 효소의 증가: 세포막 파괴->
->라이조조말 효소의 세포외부 유출->조직 손상 : 혈관활성 물질 저하
: 부신 수질에서 카테콜라민 분비 증가: 에피네프린 및 노에피네프린 분비증가->박동수 증가->심장 및 뇌로 혈류량 증가, 그러나 위장관 혈관수축 및 말초부위, 신장, 피부조직으로의 혈류량 감소,
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
2) 심혈관계
: 히스타민 증가: ->혈관 확장-> 순환혈류 정체->
->쇼크
: 혈관 활성 다단백질 물질이 세포외로 유출
: 브라디키닌이 세포막 외로 유출: 혈관확장 증가->
->모세혈관의 투과력의 증가, 평활근 이완->
-> 쇼크, 폐부전.
: 안지오텐신 분비 증가: -> 혈관 수축, 물과 나트륨의 보유 ->혈압상승, 순환혈류량 정체 증가
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
3) 신경, 내분비계 변화
: 부신 수질 : 카테콜라민 분비
: 부신피질 : mineralocorticoid 분비(예; 알도스테론)- -> 염분 및 수분의 체내 축적-> 혈류량 증가,
소변량 감소
: 뇌하수체 후엽 : 항이뇨홀몬(ADH) 분비 -> 신장에서 수분 재흡수 -> 혈류량 증가, 소변량 감소
: 홀몬 대사 : Glucocorticoid, Hydrocortison 분비 증가
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
4) 면역계 변화
: 세망내피 세포의 기능 장애 :-> 항박테리아 기능 저하 : 장기내 혈액순환량 저하 : -> 장에서 생성되는 박테리아
의 혈류 내 유입 증가-> 혈관 파괴-> 세포괴사
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
5) 소화기계 변화
: 쇼크시 간 기능 : 간으로 혈류공급량 저하->간의 저/무 산소-> 간 기능 저하(간 기능 중 탄수화물, 단백질, 지방 대사작용에 관여, 인체의 해독기관)->만약, 장에서 간으로 박테리아 유입 시->무산소성 간 독성 물질의 분비->문맥 혈관에 혈괴 생성
6. 전신 생리 변화 : 쇼크
(6) 신장계 변화
: 뇨생산량 저하(핍뇨/무뇨) :->무뇨 시 신부전-> 신장 조직괴사
: 신 모세혈관압과 사구체 여과 저하
: 신모세혈류량 저하 : ->신모세혈관압 저하 및
사구체 여과율 저하->신장조직 파괴/괴사(신부전), 신장에서 물과 나트륨 배설 저하->한선에서 물, 나트 륨배설 증진
: 신부전 : -> 산, 염기 균형조절 기능 저하
: 신 허혈(renal ischemia) :-> 세뇨관 손상-> 신부전.
7. 간호: 쇼크
1) 원인규명과 교정
2) 기도 확보, 호흡 유지: 기관내 삽관, 호흡보조기구 사용 3) 산소투여: 산소분압을 80-100mmHg 유지
: 동맥혈 가스 분석 점검
4) 순환 혈액량 복구 : 수액주입(crystalloid, colloid 용액) : 전혈 공급
5) 산-염기 불균형 교정 (대사성 산증) : 중탄산나트륨 투여
: 기계환기를 이용한 과호흡으로 교정
7. 간호 : 쇼크
6) 하지 30도 상승, 등과 머리는 편편한 체위 : 저혈양성 쇼크 의심되는 상황 시 적용 : 심장으로 정맥류 귀환량 증가
7) 약물치료
Dopamin : 쇼크 시 가장 흔히 사용됨
Dopamin + Nitroprusside(말초 혈관 저항 감소) Dopamin + Dobutamin
스테로이드 제제 8) 체온유지
중심체온 측정 : 혀밑, 직장 체온
담요 덮어줌, 체온과 비슷한 온도의 수액, 혈액 주입 및 발열기구 이용
