비구 후벽 골절의 수술적 치료
변영수․장세앙․조영호․황대희․이성락․김상희
대구파티마병원 정형외과
목 적: 수술적으로 치료한 비구 후벽 골절에 대하여 임상적 결과를 평가하고 결과에 영향을 미치는 인자들을 알아보았다.
대상 및 방법: 비구 후벽 골절 31예를 대상으로 하였으며, AO 분류에 의한 골절의 형태는 A1-1형 7예, A1-2형 19예, A1-3형 5예였다. 술 후 골절 정복의 정확도를 평가하였으며, 최종 추시 시 의무 기록과 방사선 소견으로 임상적 결과와 방사선적 결과를 평가하 였고 결과에 영향을 미치는 인자들을 분석하였다.
결 과: 정복의 정확도는 해부학적 정복 22예, 부정확한 정복 7예, 불량한 정복 2예였다. 임상적 결과는 우수 21예, 양호 6예, 보통
3예, 불량 1예였으며, 정복의 정확도는 임상적 결과와 강한 상관관계가 있었다. 방사선적 결과는 우수 22예, 양호 5예, 보통 2예, 불량 2예였으며, 임상적 결과는 방사선적 결과와 거의 일치하였다. 합병증으로 외상후성 골관절염이 3예, 대퇴골 두 무혈성 괴사가 1예, 이소성 골화가 1예, 나사의 관절내 관통이 1예, 그리고 좌골신경 손상이 1예에서 발생하였다. 임상적 결과에 영향을 미치는 인자로는 골절의 형태, 외과의의 경험, 정복의 정확도, 그리고 후기 합병증이었다.
결 론: 비구 후벽 골절은 손상의 정도와 정복의 정확성에 의해 예후가 결정되므로 철저한 술 전 계획과 외과의의 경험에 의한 해부학적
정복으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있다.
색인 단어: 비구, 후벽 골절, 수술적 치료
Surgical Treatment of Posterior Wall Fractures of the Acetabulum
Young-Soo Byun, M.D., Se-Ang Chang, M.D., Young-Ho Cho, M.D., Dae-Hee Hwang, M.D., Sung-Rak Lee, M.D., Sang-Hee Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Purpose: To evaluate the results of surgical treatment of posterior wall fractures of the acetabulum and to determine the factors affecting the results.
Materials and Methods: Thirty-one posterior wall fractures were reviewed; 7 type A1-1, 19 type A1-2 and 5 type A1-3 by AO classification. Postoperatively, the accuracy of the reduction was evaluated. At the final follow-up, clinical and radiographic results were evaluated with medical records and radiographs. The factors affecting the results were determined.
Results: The reduction was graded as anatomical in 22 patients, imperfect in seven and poor in two. The clinical result was excellent in 21 hips, good in six, fair in three and poor in one. The quality of the reduction was strongly associated with the clinical result. The radiographic result was excellent in 22 hips, good in five, fair in two and poor in two. The clinical result was related closely to the radiographic result. Complications were osteoarthritis in three patients, osteonecrosis of the femoral head in one, heterotopic ossification in one, penetration of a screw into the joint in one and iatrogenic sciatic nerve injury in one. The factors affecting the clinical results were fracture patterns, the surgeon's experience, the accuracy of the reduction and late complications.
Conclusion: In this present series of posterior wall fractures, as their prognosis depends on the severity of the injury and the accuracy of the reduction, satisfactory result can be obtained by anatomical reduction with thorough preoperative planning and the surgeon's experience.
Key Words: Acetabulum, Posterior wall fracture, Surgical treatment
123 통신저자：장 세 앙
대구시 동구 신암동 576-31 대구파티마병원 정형외과
Tel：053-940-7320․Fax：053-954-7417 E-mail：[email protected]
Address reprint requests to：Se-Ang Chang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, 576-31 Sinam-dong Dong-gu, Daegu 701-600, Korea
Tel：82-53-940-7320․Fax：82-53-954-7417 E-mail：[email protected]
비구 후벽 골절은 비구 골절 중 가장 많은 형태로써 대략 1/4 내지 1/3을 차지하고 대부분 교통사고나 추락과 같은 고 에너지 손상에 의해 발생하며, 대퇴골 두의 후방 탈구가 대 부분 동반되므로 골절의 정확한 정복과 함께 고관절의 안정 성을 회복하여야 좋은 결과를 얻을 수 있다1,7,9,13,15). 그러나 후벽 골절의 대부분은 골편의 분쇄가 동반되거나 후벽의 가 장자리를 따라 관절면의 감입 골절이 동반되므로 작은 골편 들을 정확하게 정복하는 것이 쉽지 않다8,9,13,15). 후벽 골절의 결과는 다른 형태의 비구 골절에 비하여 결과가 비교적 좋지 못한 것으로 알려져 있으며, 골절과 관련된 요소들 외에도 외과의의 경험 등 여러 가지 요소들이 결과에 영향을 미칠 수 있다고 한다5,9,13). 본 연구의 목적은 관혈적 정복 및 내고 정을 시행한 비구 후벽 골절 환자들에 대하여 임상적 결과와 방사선적 결과를 후향적으로 조사하고, 결과에 영향을 미치 는 인자들을 알아보는 것이다.
대상 및 방법
1995년 6월부터 2005년 3월까지 관혈적 정복 및 내고정을 시행한 비구 후벽 골절 33예 중 1년 이상 추시가 가능하였던 31예를 대상으로 하였으며, 추시 기간은 1년 5개월에서 10년 3개월까지로 평균 5년 4개월이었다. 전 예가 편측 손상으로 좌측이 16예, 우측이 15예였다. 남자가 29예, 여자가 2예였 으며, 연령은 18세부터 67세까지로 평균 42세였다. 손상 원 인은 탑승자 교통사고가 23예로 가장 많았으며, 보행자 교통 사고가 2예, 오토바이 사고가 5예, 추락이 1예였다. 동반 손 상이 23예에서 있었으며, 상지와 하지의 골절이나 탈구, 척 추 골절, 늑골 골절, 복부 손상 및 두부 손상이 단독으로 또 는 다발성으로 동반되었다. 동측 좌골신경의 손상이 5예에서 동반되었다.
골절의 술 전 평가를 위하여 골반 전후면 및 양 사면 방사 선 촬영을 하였으며, 26예에서는 전산화 단층 촬영을 함께 하였다. AO 분류18)에 의한 골절의 형태는 A1-1형 단순 골절 이 7예, A1-2형 분쇄 골절이 19예, A1-3형 감입 골절이 5예 였다. 고관절 내에 유리 골편이 9예에서 관찰되었으며, Pipkin I형의 대퇴골 두 골절이 8예에서 동반되었다. 전 예 에서 대퇴골 두의 후방 탈구가 동반되어 응급으로 도수 정복 을 시행하여 모두 정복되었으며, 대부분 6시간 이내에 도수 정복을 하였으나 6～12시간 지연된 경우가 3예였고 48시간 지연된 경우가 1예였다. 정복 후에는 고관절을 90o 굴곡시킨 상태에서 내전과 내회전시켜 고관절의 안정성을 평가하였다.
수술은 비구 골절에 대한 수술 경험이 많은 외상 외과의 한 명에 의해 21예가 시행되었고 수술 경험이 부족한 외상
경우 (28예)와 고관절의 불안정성은 명확하지 않았으나 관절 내에 유리 골편이 존재하였던 경우 (3예)를 적응증으로 하였 다. 수술 시기는 동반 손상과 환자의 전신 상태에 따라 결정 되었으며, 수상 후 24시간 이내가 8예, 1주 이내가 12예, 2주 이내가 9예, 3주 이내가 2예로 평균 6일이었다. 수술은 전신 마취 하에서 Kocher-Langenbeck 접근법7,18)으로 시행하였으 며, 5예에서는 대퇴골 두 골절이나 비구의 체중부하 원개 (weight-bearing dome) 골절의 정복과 고정을 위하여 대퇴 골 대전자 절골술 (trochanteric flip osteotomy)17)을 함께 시 행하였다. 좌골신경을 확인하였고, 고관절 내의 유리 골편들 은 모두 제거하였다. 대퇴골 두 골절 환자 중에서 골편이 작 고 분쇄된 5예는 골편을 제거하였으며, 골편이 큰 3예는 해 부학적 정복 후 2개의 4.0 mm 해면골 나사로 압박 고정하였 다. 전위된 후벽 골편을 직접 정복하였으며, A1-3형 감입 골 절은 골편을 해부학적 위치로 들어올리고 골 결손 부위는 대 퇴골 대전자부나 장골에서 채취한 자가 해면골로 채웠다. 내 고정으로 23예에서는 지연 나사와 재건 금속판을 사용하여 고정하였고, 골편의 분쇄로 후벽 가장자리에 작은 골편이 함 께 있은 2예는 spring plate 방법을 함께 사용하였다 (Fig.
1). 그 외 골절의 형태에 따라 5예는 spring plate만으로 고 정하였고, 3예는 나사만으로 고정하였다.
감염을 예방하기 위하여 2세대 cephalosporine과 amino- glycoside를 수술 1시간 전 그리고 술 후 3일간 투여하였으 며, 이소성 골화의 예방을 위하여 방사선 요법이나 약물 요 법을 시행치는 않았다. 술 후 급성 통증이 사라지는 3～5일 후부터 고관절의 지속성 수동적 운동 또는 능동적 운동을 시 작하였으며, 지속적으로 근력 강화 운동을 시행하였다. 부분 체중부하는 대개 6주 전후에 허용하였고 골유합 상태에 따라 점진적으로 전 체중부하를 허용하였다.
술 후 골반 전후면 및 양 사면 방사선 촬영을 하였고 최근 4년 이내에 수술한 7예는 전산화 단층 촬영을 함께 하였으 며, 이를 분석하여 골절 정복의 정확도를 Matta의 평가 방법9) 에 따라 해부학적 정복 (0～1 mm 전위), 부정확한 정복 (2～3 mm 전위) 및 불량한 정복 (3 mm 이상 전위)으로 평 가하였다. 최종 추시 시 임상 소견과 방사선 촬영 및 전산화 단층 촬영으로 합병증, 임상적 결과 및 방사선적 결과를 평 가하였다. 임상적 결과는 Matta에 의해 수정된 D’Aubigné과 Postel의 등급 방법9)을 이용하여 우수 (excellent), 양호 (good), 보통 (fair), 불량 (poor)으로 평가하였고, 방사선적 결과는 Ma- tta의 기준9)을 이용하여 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였 다. 통계학적 분석은 SPSS 13.0 for Windows를 이용하여 Chi-square test와 Student t-test를 하였으며, 유의 수준은 p
＜0.05로 하였다.
Fig. 1. Type A1-2 posterior wall fracture by a traffic accident in a 51-year-old man.
(A) Preoperative radiographs and CT scan show displaced fracture fragments of the posterior wall with dislocation of the femoral head.
(B) Postoperative radiographs and CT scan show anatomical reduction of the fracture and fixation with a lag screw, a spring plate and a reconstruction plate, but a small fracture gap due to comminution of the fracture.
(C) Follow-up radiographs 2 years after operation show the normal hip joint without complication. Both clinical and radiographic results are excellent.
Table 1. Correlation of the accuracy of the reduction and the clinical results
Clinical results
Accuracy of
reduction
Excellent Good Fair Poor
Anatomical (n=22) 20 2 0 0
Imperfect (n=7) 1 4 2 0
Poor (n=2) 0 0 1 1
Total (n=31) 21 6 3 1
결 과
골절 정복의 정확도는 22예 (71%)에서 해부학적 정복, 7 예 (23%)에서 부정확한 정복, 2예 (6%)에서 불량한 정복으로 평가되었다. 술 후 단순 방사선 촬영과 전산화 단층 촬영을 함께 시행한 7예에서는 단순 방사선 촬영 소견으로는 7예 모 두 해부학적 정복으로 평가되었으나 전산화 단층 촬영 소견 으로는 5예는 해부학적 정복, 2예는 부정확한 정복으로 평가 되어 서로 차이를 보였다.
임상적 결과는 우수가 21예 (68%), 양호가 6예 (19%)로 만족스러운 결과가 87%였고 보통이 3예 (10%), 불량이 1예 (3%)로 불만족스러운 결과가 13%로 평가되었으며, 정복의 정확도는 임상적 결과와 강한 상관관계가 있었다 (p＜0.001, chi-square test) (Table 1). AO 분류에 따른 임상적 결과는 A1-1형은 7예 모두 우수였고, A1-2형은 19예 중 우수가 12 예, 양호가 4예, 보통이 2예, 불량이 1예였으며, A1-3형은 5
예 중 우수가 2예, 양호가 2예, 보통이 1예였다. 수술 경험이 많은 외상 외과의가 수술한 21예에서는 우수가 17예, 양호가 4예였으나, 수술 경험이 부족한 외상 외과의가 수술한 10예 에서는 우수가 4예, 양호가 2예, 보통이 3예, 불량이 1예였
Table 2. Correlation of the clinical results and the radio- graphic results
Clinical results
Radiographic
results
Excellent Good Fair Poor
Excellent (n=22) 18 4 0 0
Good (n=5) 3 2 0 0
Fair (n=2) 0 0 2 0
Poor (n=2) 0 0 1 1
Total (n=31) 21 6 3 1
Fig. 2. Type A1-2 posterior wall fracture by a traffic accident in a 24-year-old man.
(A) Preoperative radiographs and CT scan show a displaced fracture of the posterior wall with an undisplaced transverse fracture, intra-articular loose body, a fracture of the femoral head, and separation of the symphysis pubis.
(B) Postoperative radiographs and CT scan show anatomical reduction and stable fixation of the posterior wall and femoral head fractures.
(C) Follow-up radiographs 1.5 years after operation show minor spur at the margin of the femoral head and Grade I heterotopic ossification. The clinical result is good.
는 방사선적 결과와 거의 일치하였다 (p＜0.001, chi-square test) (Table 2).
적 결과는 모두 보통이었다. 방사선 소견상 대퇴골 두 가장 자리에 작은 골극 형성이 3예에서 수상 후 각각 10년, 3년 및 1.5년 추시에서 관찰되었으나 골관절염의 다른 방사선 소 견은 없었고 특별한 임상 증상도 없었다 (Fig. 2). 대퇴골 두 무혈성 괴사가 1예에서 발생하였으며, 대퇴골 두 탈구를 수 상 후 2시간 내에 정복하였으나 2년 후에 발생하였고 임상적 결과는 불량이었다. 이소성 골화가 1예에서 발생하였으며, Brooker 분류 Grade I으로 임상적 결과에 영향을 미치지는 않았다. 술 후 전산화 단층 촬영상 1예에서 나사 한 개가 관 절면을 관통한 것이 확인되어 고정의 안정성에 미치는 영향 이 크지 않아 나사를 제거하였으며, 임상적 결과와 방사선적 결과는 모두 우수였다. 술 후 의인성 좌골신경 손상이 1예에 서 있었으며, 손상 정도가 경미하여 3개월 만에 완전히 회복 되었다. 수상 당시에 좌골신경 손상이 동반된 5예 중에서 손
상 정도가 경미하였던 3예는 2년 내에 완전히 회복되었으나 손상 정도가 비교적 심하였던 2예는 각각 9년 11개월 및 2년 2개월 추시에서 회복이 완전치 못하였다.
통계학적 분석 결과 임상적 기능 평가에서 불만족스러운 보통이나 불량의 결과에 기여하는 인자는 골절의 형태에서 분쇄 골절과 감입 골절 (p＜0.008, student t-test), 비구 골절 의 수술에 대한 외과의의 경험 부족 (p=0.026, chi-square test), 골절 정복의 정확도에서 부정확하거나 불량한 정복 (p
＜0.001, chi-square test), 그리고 외상후성 골관절염, 대퇴 골 두 무혈성 괴사 및 이소성 골화 등의 후기 합병증 (p＜ 0.001, chi-square test) 등이었다. 그러나 나이, 대퇴골 두 골 절의 동반, 수상 후 대퇴골 두 탈구의 정복 시간, 수상 후 수 술까지의 시간 등은 통계학적 유의성이 없었다.
고 찰
비구 후벽 골절에 대한 수술적 치료는 관절내 유리 골편 을 제거하고 골절의 해부학적 정복과 함께 고관절의 안정성 을 회복하기 위하여 시행하게 된다2,4,7,10,12,14,15). 그러나 후벽 골절의 대부분은 골편의 분쇄가 동반되거나 후벽의 가장자 리를 따라 관절면의 감입 골절이 동반되므로 작은 골편들을 정확하게 정복하는 것이 쉽지 않다8,9,13,15). 고관절의 안정성 에 대해서는 일반적으로 후벽의 50% 이상이 골절되면 고관 절은 불안정하고 20% 이하가 골절되면 고관절은 안정하다고
한다1,3,6,19). 그러나 Olson 등14)은 후벽 결손의 크기와 관절면
의 접촉 형태에 대한 변화를 측정한 결과 가장 작은 후벽 결 손에서 관절 접촉면의 변화가 가장 크게 나타났으며, 이러한 결과는 안정성이 있는 비구 후벽 골절도 외상후성 퇴행성 변 화의 위험성이 증가할 수 있음을 시사하는 것이라고 하였다.
비구 후벽 골절의 예후는 초기 손상의 정도와 정복의 정 확도에 의해 크게 좌우된다1,7-10,13,15,20,21). Saterbak 등16)은 후 벽 골편의 심한 초기 전위, 후벽 골편의 분쇄, 후벽 골절의 비구 원개의 침범 등으로 초기 손상의 정도가 심한 경우에 결과가 만족스럽지 못하다고 하였다. 저자들의 경우도 손상 정도가 심한 A1-2형 분쇄 골절과 A1-3형 감입 골절이 A1-1 형 단순 골절보다 임상적 결과가 좋지 못하였다.
많은 저자들이 비구 후벽 골절 환자에서 대부분 해부학적 정복을 얻었다고 보고하였으나, Moed 등13)은 해부학적 정복 을 위한 노력에도 불구하고 술 후 전산화 단층 촬영상 대부 분의 골절은 여전히 부정확한 정복을 보여 단순 방사선 소견 상 거의 한결같이 정확한 정복을 보였던 것과는 뚜렷한 대조 를 나타내는 소견이라고 하였다. 저자들의 경우에도 단순 방 사선 소견상 해부학적 정복으로 분류된 예들 중에서 전산화 단층 촬영 소견상 부정확한 정복으로 분류된 예들이 있었으 며, 전체적으로는 해부학적 정복이 71%, 부정확한 정복이
23%, 불량한 정복이 6%였다. 골절 정복의 정확도는 임상적 결과와 통계학적으로 강한 상관관계가 있었고 임상적 결과 는 방사선적 결과와 거의 일치하였으며, 다른 연구에서도 이 와 유사한 결과를 보였다8,13,15).
Letournel과 Judet8)은 비구 후벽 골절에 동반된 대퇴골 두 탈구에서 발생하는 무혈성 괴사는 대퇴골 두의 단순 탈구와 는 달리 수상 후 탈구의 정복 시간이나 골절 정복의 정확도 와는 상관관계가 없다고 하였으며, Pantazopoulos 등15)은 무 혈성 괴사의 발생은 손상의 정도와 수상 당시 대퇴골 두의 혈관 손상의 정도에 의해 결정되는 것으로 여겨진다고 하였 다. 대퇴골 두 무혈성 괴사가 1예에서 발생하였으며, 수상 후 2시간 내에 대퇴골 두 탈구를 정복하여 정복 시간과는 관 련이 없었다. 외상후성 골관절염은 골절 정복의 정확도와 직 접적인 관련이 있으므로 골절을 정확하게 정복함으로써 이 를 예방할 수 있으며, 저자들의 경우에도 손상 정도가 심하 고 해부학적 정복이 되지 못한 3예에서 외상후성 골관절염이 발생하여 임상적으로 모두 불만족스러운 결과였다. 방사선 소견상 3예에서 작은 골극이 대퇴골 두 가장자리에서 관찰되 었으나 임상적으로 특별한 의미는 없었으며, Letournel과 Judet8)은 이러한 작고 분리된 골극은 단기간에서는 대부분 임상적으로 무의미하였지만 골관절염의 전구 소견일 수도 있다고 하였다. 이소성 골화는 비구 후벽 골절에 대한 Kocher- Langenbeck 접근법 후 예방적 치료를 시행치 않은 환자의 20%에서 발생한다고 하나1), 저자들의 예에서는 예방적 치료 를 시행치 않았지만 1예에서 Grade I의 이소성 골화가 발생 하여 발생 빈도에 큰 차이를 보였다. 수술 중에 의인성 좌골 신경 손상이 발생할 수 있으나 좌골신경을 노출시켜 보호하 는 최근의 술기를 통하여 신경 손상의 빈도는 무시해도 좋을 정도로 감소시킬 수 있다고 한다11). 저자들의 경우에도 의인 성 좌골신경 손상이 1예에서만 발생하였으며, 손상 정도가 경미하여 곧 회복되었다.
통계학적 분석 결과 임상적 기능 평가에서 불만족스러운 결과에 기여하는 인자는 골절의 형태에서 분쇄 골절과 감입 골절, 비구 골절의 수술에 대한 외과의의 경험 부족, 골절 정 복의 정확도에서 부정확하거나 불량한 정복, 그리고 골관절 염이나 대퇴골 두 무혈성 괴사와 같은 후기 합병증 등이었 다. 이러한 결과는 여러 저자들이 지적한 바와 같이 만족스러 운 결과를 얻기 위해서는 긴 학습 곡선이 요구되며 해부학적 인 정복이 필수적임을 보여주는 결과라 하겠다1,5,7,9,10,13,15,21).
결 론
비구 후벽 골절은 손상의 정도와 정복의 정확성에 의해 예후가 결정되므로 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 긴 학 습 곡선이 요구되고, 철저한 술 전 계획에 의한 해부학적 정
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