A Study Regarding Practice Pattern for Upper Respiratory Infections in Outpatient Settings according to a Physician’s Position in a University Hospital

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서 론

상기도 감염은 넓은 의미에서 급성 비 인두염, 부비동염, 인후염, 편도염, 후두개염 등을 포함하며, 전 세계적으로 성인이 의료기관을 방문하게 되는 가장 흔한 질환으로, 이로 인한 사회 경제적 부담이 매우 크다.¹⁾ 우리나라의 경우도 2011년 건강보험공단의 국민보건의 료 실태조사에서 외래 다빈도 상병을 보면 ‘급성 편도염(J03)’과 ‘다발

성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06)’이 각각 4위, 6위를 차 지할 만큼 상기도 감염으로 많은 사람들이 의료기관을 방문한다는 것을 알 수 있다. 이러한 급성 상기도 감염은 대부분 바이러스가 원 인이기 때문에 대증적 요법이 주요 치료이지만,²⁾ 오랜 기간 국내 및 국외에서 필요 이상의 항생제 사용에 대한 우려가 있었다.³⁾ 항생제 는 항 미생물 제제로 감염성질환의 치료에 효과가 있기 때문에,^4,5) 상 기도 감염 중 일부 인두염, 후두개염, 부비동염 등에서 세균성 감염

Original Article

대학병원 가정의학과 의사별 상기도 감염환자의 외래진료 행태 비교

이희영, 김경진, 유승현, 선우성*

울산대학교 의과대학 서울아산병원 가정의학교실

A Study Regarding Practice Pattern for Upper Respiratory Infections in Outpatient Settings according to a Physician’s Position in a University Hospital

Heui Yung Lee, Kyung Jin Kim, Seung Hyun Yoo, Sung Sunwoo*

Department of Family Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Background: Despite the majority of upper respiratory infections (URIs) being caused by viruses, a high percentage of patients are treated with antibiotics, even though these drugs are not usually needed. The objective of this study was to find ways to reduce drug overuse for patients with URIs by comparing practice patterns according to a physician’s position.

Methods: We analyzed the diagnostic tests and patterns of use of medications prescribed for URIs in outpatient settings. We reviewed the medical records of patients diagnosed with URIs and seen in the outpatient clinics of the Department of Family Medicine of Asan Medical Center from March 2013 to December 2013. The numbers of laboratory tests, chest radiographs, and medications prescribed and the proportions of different medications were calculated.

Results: Of the 259 URI episodes identified, professors and fellows tended to recommend more chest radiographs than did residents. Furthermore, residents and fellows prescribed non-steroidal anti inflammatory drugs, antitussives, mucolytics, and antihistamines more often than did professors.

Antibiotics were prescribed in 13.5% of all URI episodes, with no significant differences between the physicians.

Conclusion: We reviewed practice patterns for treating URIs according to a physician’s position in a university hospital-based family medicine practice.

Professors and fellows tended to recommend more chest radiographs than did residents. Residents and fellows prescribed medications more often than did professors.

Keywords: Upper Respiratory Infections; Antibiotics; Drug Overuse; Practice Pattern

https://doi.org/10.21215/kjfp.2016.6.5.387

eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2016;6(5):387-394

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received March 10, 2016 Revised June 3, 2016 Accepted July 7, 2016 Corresponding author Sung Sunwoo

Tel: +82-2-3010-3810, Fax: +82-2-3010-3815 E-mail: [email protected]

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Heui Yung Lee, et al. Practice Pattern for Upper Respiratory Infections

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의 징후가 확인될 시에 사용하는 것이 원칙이나,⁶⁾ 모 대학병원에서 2011년 1월부터 6월까지 1,739명의 상기도 감염 외래 환자 중에서 874 명(42.3%)에게 항생제를 사용한 것으로 나타났으며,⁷⁾ 2011년 의료기 관 전체 조사에서도 급성 상기도 감염에서 항생제 처방률은 45.4%

로 다른 연구에서 보고된 미국 43%, 네덜란드 15%, 말레이시아 26%

와 비교하였을 때에도 높은 것으로 나타났다.⁸⁾ 불필요한 항생제의 사용은 내성 증가의 주요 원인이 되어, 환자의 건강뿐만 아니라 보건 의료 재정에 악영향을 미치게 된다.^9-12) 또 다른 문제로는 급성 상기 도 감염에서 필요 이상의 약이 처방되는 것이다. 2011년 전체 의료기 관에서 급성 상기도 감염 환자에 처방된 약품 평균 개수는 3.75개였 으며,⁷⁾ 국내 1차 의료기관의 경우 코감기를 가진 환자에게 처방하는 약의 수도 평균 4.7개로 필요 이상으로 많은 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 이 러한 처방행태는 동일한 질환에 대해서도 의사들 간에 큰 차이가 날 수 있다고 알려져 있으며, 의사 자신의 개인적인 특성이나, 임상 경험기간, 수련방식, 전문화 정도가 처방행태에 영향을 줄 수 있다.¹⁴⁾ 가정의학과 전문의가 일반의보다 대체로 비용절감적인 진료를 하 는 경향을 보이고 있으며,¹⁵⁾ 상기도 감염에서 임상경험이 많은 대학 교수가 일반의원의 의사에 비해 항생제 처방률이 더 낮다는 보고도 있다.¹⁶⁾

본 연구는 서울아산병원 가정의학과 외래에 내원한 급성 상기도 감염 환자에서 항생제 처방률 및 처방된 약물의 평균 개수를 확인 하여 전체 의료기관 및 타 대학병원의 자료와 비교하고자 하였으며, 그 외 약물과 진단검사 항목의 처방빈도도 추가로 분석하였다. 본 연 구는 임상경력의 차이, 전문의 자격 유/무, 또한 교육자 및 피교육자 신분 등의 기준으로 대학병원에서 3개군으로 구분 가능한 교수와 임 상강사, 그리고 전공의는 처방행태에 차이가 있을 것이라 보았다. 특 히 임상경력이 길고, 전문의이며, 대학병원에서 교육자 신분을 가진 교수군이 급성 상기도 감염환자에서 더 적은 약물을 사용하고, 항생 제 처방률도 낮을 것이라는 가설을 세우고, 처방행태를 분석하였다.

방 법

1. 연구대상

2013년 서울아산병원 가정의학과 외래에 내원한 환자 중 계절별 로 각 5일간 무작위 추출한 환자 4,650명 중 한국표준질병사인분류 상병코드에 따라 급성 상기도 감염인 J00-J06 상병코드(J00, 급성 비 인두염; J01, 급성 부비동염; J02, 급성인두염; J03, 급성 편도염; J04, 급 성 후두염; J05, 급성 후두개염; J06, 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염)를 받은 환자를 대상으로 하였고, 다른 감염질환이 동 반된 경우는 배제하였다. 같은 상기도 감염으로 재진료를 본 경우도

배제하여, 상기도 감염 증상에 대한 의사의 최초의 처방행태를 확인 하고자 하였다. 진료 의사의 분류는 교수 4명, 임상강사 2명, 전공의 6 명으로 교수와 임상강사는 모두 가정의학과 전문의 자격을 가지고 있었으며, 임상강사와 전공의는 모두 임상경험 5년 이하였다(서울아 산병원 IRB No. 2015-0039).

2. 방법

처방행태를 확인하기 위하여 급성 상기도 감염으로 진단된 259명 의 의무기록을 후향적으로 검토하여 처방된 진단검사 항목 및 방사 선 검사와 약물을 확인하였다. 진단검사 항목은 급성 호흡기 감염의 평가나 세균성 감염을 감별하기 위한 목적으로 처방된 혈액검사와 미생물배양검사만을 포함하도록 하였고, 당뇨나 고지질혈증 등 만 성질환 관리를 위해 정기적으로 시행되고 있는 혈액검사는 배제하 였다. 방사선 검사 역시 호흡기 증상에 대한 평가 및 감별을 위한 목 적으로 시행된 처방만을 포함하도록 하였으며, 검진 목적으로 시행 된 방사선 검사는 배제하였다.

약 처방은 항생제 처방과 그 외 통증조절을 위한 non-steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs), 아세트아미노펜을 진통/해열제로 분 류하였고,¹⁷⁾ 호흡기증상 완화제로는 진해제, 거담제, 항히스타민제, 비 충혈 제거제, 기관지 확장제 5종류로 분류하였다.¹⁸⁾ 진단도구와 약에 대해 처방의 전체 빈도를 확인하였으며, 처방된 약품의 평균 개 수를 산출하였다. 또한 259명의 환자를 교수, 임상강사, 전공의 진료 군으로 나누어 의사별 진료 환자군의 진단검사 항목과 방사선 검사, 약물 처방행태를 비교하였다.

3. 통계적 분석

수집된 자료의 통계분석은 IBM SPSS Statistics ver. 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 연구대상자의 연령과 처방약품의 개수는 연속변수로 평균과 표준오차로 제시하였고, 3개군에 대한 ANOVA 분석을 시행하였다. 범주형 변수는 퍼센트(표준오차)로 제 시하였고, 카이제곱 검정으로 검정하였다. 카이제곱 검정에서 유의 하게 나타난 결과에 대해서는 연구대상자의 일반적 특성에서 군 간 유의한 차이를 보였던 각 교란변수별 subgroup으로 분류하여 카이 제곱 검정을 추가로 시행하였다. 연구대상자의 일반적 특성이 유사 하였던 전공의와 임상강사 진료군을 하나로 묶어 교수 진료군과 2개 군으로 나누어 subgroup 분석을 시행하였고, 통계적 유의수준은 0.05 미만을 유의한 것으로 간주하였다.

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이희영 외. 가정의학과 의사별 상기도 감염환자의 외래진료 행태 비교 Korean Journal of Family Practice

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결 과

1. 연구대상자의 특성

연령구분은 American Psychiatric Association에서 제시된 기준으 로 20세 이하부터, 20세 간격으로 청소년, 청년, 중년, 노년으로 구분 하였다. 교수 진료 환자군은 71명으로 평균나이 59.69±13.90세, 임상 강사 진료 환자군은 35명으로, 평균나이 44.49±16.23세, 전공의 진료 환자군은 153명으로 평균나이 41.24±14.11세였다. 교수 진료군이 다 른 두 군에 비해 비교적 고령의 환자들이었으며, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.001). 상기도 감염으로 내원한 환자는 여성이 남 성보다 3배 더 많았으며, 교수 진료군은 정기방문 등록 환자가 62명 (87.3%), 초진환자 9명(12.7%)으로 임상강사와 전공의 진료 환자군과 비교할 때 정기적으로 진료를 보았던 환자의 비율이 유의하게 높았 다(P<0.001). 계절별로 환자들은 비교적 고른 분포를 보였으며, 만성 질환을 가진 환자는 교수 진료군에서 31명(43.6%), 임상강사 진료군 2 명(5.7%), 전공의 진료군에서 5명(3.2%)으로 교수 진료군에 편중되어 있었고, 유의한 차이가 있었다(P<0.001) (Table 1).

2. 처방빈도

진단검사 항목은 혈액검사를 시행한 경우는 259명중 7명(2.7%)뿐 으로, 진료 시 발열이 확인된 경우가 1명, 진료 전 열감과 오한이 있었 던 경우가 4명, 3주 이상 증상이 지속된 환자가 2명이었다. 모두 감염 Table 1. Baseline characteristics of the patients

Characteristic

All patients (n=259)

Total P-value

Professor patients (n=71)

Fellow patients (n=35)

Resident patients (n=153)

Age (y) 59.69±13.90 44.49±16.23 41.24±14.11 <0.001

<20 1 (1.4) 2 (5.7) 4 (2.6) 7 (2.7)

20–39 8 (11.3) 12 (34.3) 81 (52.9) 101 (39.0)

40–59 24 (33.8) 15 (42.9) 47 (30.7) 86 (33.2)

≥60 38 (53.5) 6 (17.1) 21 (13.7) 65 (25.1)

Sex 0.209

Male 23 (32.4) 6 (17.1) 37 (24.1) 66 (25.5)

Female 48 (68.6) 29 (82.8) 116 (75.8) 193 (74.5)

Encounter <0.001

First visit 9 (12.7) 25 (71.4) 62 (40.5) 96 (37.1)

Regular visit 62 (87.3) 10 (28.6) 91 (59.5) 163 (62.9)

Season 0.588

Spring 19 (26.8) 10 (28.6) 49 (32.0) 78 (30.1)

Summer 19 (26.8) 7 (20.0) 31 (20.3) 57 (22.0)

Autumn 16 (22.5) 5 (14.3) 37 (24.2) 58 (22.4)

Winter 17 (23.9) 13 (37.1) 36 (23.5) 66 (25.5)

Chronic disease 31 (43.6) 2 (5.7) 5 (3.2) 38 (14.6) <0.001

Dyslipidemia 24 (9.3)

Hypertension 19 (7.3)

Diabetes mellitus 8 (3.1)

Obesity 1 (0.4)

Chronic obstructive pulmonary disease 1 (0.4)

Values are presented as mean±standard deviation or number (%). P-value by independent chi-square test (95% confidence interval).

Lab 25

20

15

10

5

PNS X-ray

Number

0

Chest X-ray Diagnostic test 2.7%

8.5%

4.3%

Figure 1. Patient’s distribution according to diagnostic test (n=259).

The vertical axis is the number of patients prescribed laboratory tests, a chest X-ray, and PNS X-ray. Percentages were displayed on a bar graph. Lab, only complete blood count, C-reactive protein or erythrocyte sedimentation rate; PNS, para-nasal sinus.

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과 관련한 염증의 평가 목적으로 시행된 complete blood count, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate뿐이었고, 세균성 감염을 감별하기 위한 Streptococcal rapid antigen test, throat culture 같은 다 른 미생물검사의 처방은 없었다. 호흡기 감염에 연관하여 시행된 방 사선 검사는 가슴 엑스레이와 부비동 엑스레이가 있었으며, 가슴 엑 스레이는 22명(8.5%), 부비동 엑스레이는 11명(4.3%)에서 시행되었다 (Figure 1). 약물 처방에서 진통/해열제는 아세트아미노펜 72명(27.8%), NSAIDs 110명(42.5%)에게 처방되었고, 호흡기 증상 완화제 중에는 진해제가 191명(73.7%)으로 가장 많이 처방되었으며, 그 뒤로 거담제 159명(61.4%), 항히스타민제 120명(46.3%), 비 충혈 제거제 54명(20.8%) 순이었으며, 기관지 확장제는 8명(3.1%)으로 처방 빈도가 적었다. 항 생제는 259명 중 35명(13.5%)에서 처방되었다(Figure 2).

약 처방 개수는 1개 이하의 처방을 받은 환자가 35명(13.5%), 2개와 3개를 처방 받은 환자가 각각 38명(14.7%), 50명(19.3%)으로 3개 이하의 약물을 처방 받은 환자가 절반 이상이었다. 4개를 처방 받은 환자는 68명(26.3%)으로 가장 많았고, 5개를 처방 받은 환자는 36명(13.9%)이 었으며, 6개를 초과하여 약을 처방 받은 환자는 23명(8.9%)으로 가장 적었다. 8개를 초과하는 약을 받은 환자는 없었다(Figure 3). 상기도 감염으로 환자 1인당 처방된 평균 약품 개수는 3.29±1.66개였다.

3. 의사별 처방행태 비교

카이제곱 검정 결과 진단검사 항목에서는 가슴 엑스레이가 교수 진료군에서 12명(16.9%), 임상강사 진료군 5명(14.3%), 전공의 진료군 5 명(3.3%)이었으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.001). 진통/

해열제는 NSAIDs가 교수 진료군 20명(28.2%), 임상강사 진료군 13명 (37.1%), 전공의 진료군 77명(50.3%)으로 전공의 진료군에서 더 많이 처방되었으며, 각 군 간 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.006).

호흡기 증상 완화제 중에서는 진해제와 거담제, 항히스타민제가 임 상강사와 전공의 진료군에서 교수 진료군보다 통계적으로 유의하게 더 많이 처방되었다. 진해제는 교수 진료군에서 42명(59.2%)에게 처 방되었고, 임상강사 진료군에서 24명(68.6%), 전공의 진료군에서 125 명(81.7%) 처방되었다(P=0.001). 거담제도 교수 진료군 32명(45.1%), 임 상강사진료군 24명(68.6%), 전공의 진료군에서 103명(67.3%)으로 임상 강사, 전공의 진료군에서 더 많이 처방되었다(P=0.004). 항히스타민 제는 교수 진료군 22명(31.0%), 임상강사 진료군 15명(42.9%), 전공의 진료군에서 83명(54.2%)에게 처방되었다(P=0.005). 비 충혈 제거제와 기관지 확장제는 각 군 간에 유의한 차이가 없었으며, 항생제는 교수 진료군에서 7명(9.9%), 임상강사 진료군 6명(17.1%), 전공의 진료군에 서 22명(14.4%) 처방되었고, 각 군 간의 유의한 차이는 없었다(Table 2).

Subgroup 분석은 연구대상자의 특성이 유사한 전공의 진료 환자 군과 임상강사 진료 환자군을 합하여 교수 진료 환자군과 비교하는 2개군 분석이었다. 각 군 간에 유의한 차이를 보인 가슴 엑스레이와 NSAIDs, 진해제, 거담제, 항히스타민제를 50세 이상의 환자와 정기 방문 환자, 만성질환이 없는 환자로 각각 분류하여 카이제곱 검정을 시행하였다. 50세 이상의 환자군 151명에서 교수 진료군과 전공의/임 상강사 진료군은 가슴 엑스레이가 교수 진료군에서 10명(16.1%), 임상 강사/전공의 진료군은 5명(5.6%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보 였다(P=0.034). 약물 처방 역시 교수군이 더 적게 처방하였으며, 2개 군 간 통계적으로 유의한 차이를 보였다(NSAIDs, P=0.007; 진해제,

Acetaminophen NSAIDS

AntitussivesMucolytic s

Antihistamines Nasal

decongestant s

Bronchodilators Antibiotic

s 250

200

150

100

50 Numberofpatientsprescribed medications

0 27.8%

42.5%

73.7%

61.4%

46.3%

20.8%

3.1%

13.5%

Figure 2. Patient’s distribution according to the type of prescribed medications (n=259). Percentages were displayed on a bar graph.

NSAIDs, non-steroidal anti inflammatory drugs.

<1 2 3 4 5

>6 13.5%

14.7%

19.3%

26.3%

13.9%

8.9%

Mean: 3.29+1.66

Figure 3. Percentage of patients according to the number of pre- scribed medications. Each pie is expressed a percentage of patients according to the number of prescribed medications.

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P=0.004; 거담제, P=0.001; 항히스타민제, P=0.030). 정기방문환자 163 명만을 대상으로 한 결과도 교수군이 가슴 엑스레이를 더 많이 처 방하였으며, 약물은 더 적게 처방하였고, 2개군은 통계적으로 유의 한 차이를 보였다(가슴 엑스레이, P=0.034; NSAIDs, P=0.025; 진해제, P=0.029; 거담제, P=0.023; 항히스타민제, P=0.028). 만성질환이 없는 환자 221명의 분석결과도 교수군이 가슴 엑스레이를 임상강사/전공 의군보다 더 많이 처방하였으며(P=0.002), 약물은 더 적게 처방하였 다(NSAIDs, P=0.003; 진해제, P=0.001; 거담제, P=0.003; 항히스타민제, P<0.001) (Table 3).

교수 진료군에서 평균 처방된 약품 개수는 2.34±1.60개였으며, 임 상강사 진료군에서 3.29±1.54개, 전공의 진료군에서 3.73±1.53개였으 며, 각 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.001). 교수 진료 군에서는 1개 이하로 처방 받은 환자가 가장 많았으나, 임상강사와 전공의 진료군은 4개의 약을 처방 받은 환자가 가장 많았으며, 전공 의 진료군에서는 다른 군과 비교하여 5개와 6개 이상의 약물처방에 서도 높은 분포를 보였다(Figure 4).

고 찰

본 연구에서는 대학병원 가정의학과 외래에 내원한 상기도 감염 환자에 대한 의사별 진료 행태를 조사하였다. 가슴 엑스레이는 전공 의군에 비해 교수나 임상강사군이 더 많이 처방하였고, 2개군 sub-

group 분석에서도 교수군이 가슴 엑스레이를 더 많이 처방하는 경 향을 보였다. 이 처방행태 차이는 우선 교수가 급성 상기도 감염을 다른 호흡기질환에 대해 정확히 감별하려는 경향으로 생각해볼 수 있으며, 이것은 소아과에서 전문의가 일반의에 비해 소아의 흔한 질 환에 있어 임상적 검사는 더 많이 시행하고, 투약은 더 적게 한다는 기존 연구결과와도 비슷하다.¹⁸⁾ 두 번째는 본 연구의 대상자 특성에 서 분류하지 못한 환자 성향의 차이일 수 있다. 호흡기 감염 증상으 로 가정의학과에 내원하여 진료 예약 시 교수를 선택한 환자들은 전

0 20 40 60 80

Resident patients

Fellow patients

Professor patients

100 2

<1

Patients by number of prescribed medications (%)

>4 3

P-value<0.001

Mean 3.73+1.53

Mean 3.29+1.54

Mean 2.34+1.60

Figure 4. Percentage of patients according to the number of pre- scribed medications by physicians. It was displayed of the average number of prescription medication for each physician in the graph. P- value by independent ANOVA (95% confidence interval).

Table 2. Diagnostic tests and medications according to physicians

Prescription

P-value Professor

patients (n=71)

Fellow patients (n=35)

Resident patients (n=153) Diagnostic testing

Lab 2 (2.8) 2 (5.7) 3 (1.9) <0.001

Chest X-ray 12 (16.9) 5 (14.3) 5 (3.3) 0.001

PNS X-ray 2 (2.8) 2 (5.7) 7 (4.6) 0.747

Medications Analgesics

Acetaminophen 16 (22.5) 10 (28.6) 72 (27.8) 0.501

NSAIDs 20 (28.2) 13 (37.1) 77 (50.3) 0.006

Symptoms relievers

Antitussives 42 (59.2) 24 (68.6) 125 (81.7) 0.001 Mucolytics 32 (45.1) 24 (68.6) 103 (67.3) 0.004 Antihistamines 22 (31.0) 15 (42.9) 83 (54.2) 0.005 Nasal decongestants 15 (21.1) 4 (11.4) 35 (22.9) 0.322

Bronchodilators 2 (2.8) 0 (0.0) 6 (3.9) 0.475

Antibiotics 7 (9.9) 6 (17.1) 22 (14.4) 0.521

Values are presented as number (%). P-value by independent chi-square test (95% confidence interval).

Lab, complete blood count, C-reactive protein or erythrocyte sedimentation rate for upper respiratory infections evaluation; PNS, para-nasal sinus, NSAIDs, non- steroidal anti inflammatory drugs.

Table 3. Subgroup analysis of diagnostic tests and medications to co- variates

Subgroup Outcome

P-value Professor

patients (n=71)

Fellow and Resident

patients (n=188) Age ≥50 y

(n=151)

CXR 10 (16.1) 5 (5.6) 0.034

NSAIDs 17 (27.4) 44 (49.4) 0.007

Antitussive 36 (58.1) 71 (79.8) 0.004 Mucolytics 26 (41.9) 62 (69.7) 0.001 Antihistamine 21 (33.9) 46 (51.7) 0.030 Encounter regular

visit (n=163)

CXR 9 (14.5) 5 (4.6) 0.034

NSAIDs 19 (30.6) 49 (48.5) 0.025

Antitussive 38 (61.3) 78 (77.2) 0.029 Mucolytics 30 (48.4) 67 (66.3) 0.023 Antihistamine 21 (33.9) 52 (51.5) 0.028 Patients with no

chronic diseases (n=221)

CXR 9 (22.5) 10 (5.5) 0.002

NSAIDs 9 (22.5) 87 (48.1) 0.003

Antitussive 22 (55.0) 144 (79.6) 0.001 Mucolytics 17 (42.5) 122 (67.4) 0.003 Antihistamine 8 (20.0) 94 (51.9) <0.001 Values are presented as number (%). P-value by independent chi-square test (95% confidence interval).

CXR, chest X-ray; NSAIDs, non-steroidal anti inflammatory drugs.

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공의나 임상강사의 진료 환자군보다 검사처방에 순응도가 높고, 오 히려 검사를 희망하는 경우도 생각해 볼 수 있다. 이럴 경우 의료진 은 방어진료 입장에서라도 비교적 비용이 비싸지 않은 가슴 엑스레 이는 부담을 덜 느끼며 처방하게 되는 것이다. 세 번째는 환자의 중 증도 차이이다. 폐렴과 감별이 필요한 비교적 중증의 상기도 감염 환 자들이 교수 진료군에 많이 편입되었을 가능성을 배제할 수 없다.

당일 진료 예약이 어려움에도 교수 진료를 원한 환자는 호흡기 감염 의 중증도가 높거나, 환자 스스로 자신의 증상이 심각하다 판단했 을 가능성이 있다.

항생제 처방률은 임상강사 17.1% (6명), 전공의가 14.4% (22명)를 보 인 반면, 교수는 9.9% (7명)로 낮은 처방률을 보였으나, 통계적으로 유 의한 차이를 보이지는 않았다. 임상강사와 전공의 진료군을 합쳐서 교수 진료군과 2개군 교차분석을 시행하여도 역시 통계적으로 유의 한 차이를 보이지 않았다. 이것은 통계적으로 유의한 차이를 나타내 기에는 항생제 처방 수가 부족하였을 가능성이 있어 추후 연구가 필 요하겠다. 하지만 2014년 건강보험심사평가원 약제급여 적정성 평가 결과보고에서 급성 상기도 감염의 항생제 처방률이 전체 의료기관 평균 44.6%였고, 상급종합병원이 23.6%인데 반해, 본 연구에서는 의사 별 평균 13.5%로 더 낮은 것으로 나타났다.¹⁹⁾ 이것은 의사의 처방행태 에 영향을 줄 수 있는 다른 이유들을 고려하더라도 대학병원이라는 의사 교육기관의 특성을 생각하면 상기도 감염에서 근거에 기반한 처 방에 대해 의사들에게 교육한 효과가 일부 나타난 것으로 생각된다.

전체 처방 약물 개수는 교수군은 임상강사나 전공의군보다 더 적 은 약을 처방하였다. 전체 약물 처방에서 1–4위까지의 다빈도 약물 인 진해제(73.7%), 거담제(61.4%), 항히스타민제(46.3%), NSAIDs (42.5%)에서 의사별 통계적으로 유의한 차이를 보였고, 환자 1인당 평 균 처방 약물 개수도 교수군이 평균 2.34개로 더 적었다. 2014년 건강 보험심사평가원 보고서에서 급성 상기도 감염에서 처방된 약품의 개수는 상급 종합병원에서 평균 3.48개, 일반의원에서 평균 4.44개였 고, 6개 이상의 약품이 사용된 경우는 상급 종합병원에서 10.1%, 의 원에서 17.0%였다.¹⁹⁾ 임상강사 진료군은 평균 3.29개, 전공의 진료군은 평균 3.73개로 전공의군은 상급 종합병원 평균보다 더 많은 약을 처 방하고 있었다. 6개 이상의 약품을 사용한 경우도 교수 진료군과 임 상강사 진료군의 경우 각각 5.6%와 2.9%였던 반면, 전공의 진료군은 11.8%로 비교적 높은 빈도를 보였다. 이것은 전문의가 일반의에 비해 더 적은 약을 사용한다는 이전의 연구결과와 일치한다.^15,18) 하지만, 이 결과를 단순히 전문의와 일반의 차이, 임상경력의 차이만으로는 설명하기 어렵다. 1차 의료기관의 의사들도 전문의가 다수이며, 전 공의보다 임상경력도 길지만, 평균적으로 전공의보다 더 많은 약을 사용하고, 6개 이상의 약물 처방 비율도 높다. 교수가 전공의보다 더

적은 약물을 처방한 다른 이유는 교육자 및 연구자의 특성이 강하 기 때문에 약물 처방에서도 근거에 기반한 처방을 중시하는 경향에 서 비롯한 것일 수 있다. 예를 들어 수십 년간 진해제로 많이 사용되 고 있는 opioid계 codein 약물의 경우, 최근 연구에서는 급성 기침증 상 시 그 효과가 명확하지 않아 추후 연구를 더 필요로 하는 상황으 로 의사별 처방 차이가 나타날 수 있다.^20,21) 단순히 기침 증상이 있으 니 기침약으로 분류된 약을 고민 없이 처방하겠다는 의사와 그 약 물에 대한 최신지견을 살피고, 근거에 기반한 처방을 하려는 의사 사이에는 처방행태의 차이가 날 수 밖에 없는 것이다. 다른 이유로 교수 진료 환자는 비교적 연령이 높았기 때문에 약제 부작용을 의식 하여 더 적은 약물을 처방하였을 가능성이 있다. 하지만, 50세 이상 을 대상으로 한 subgroup 분석에서도 교수군이 더 적은 약물을 사용 하였기 때문에 단순한 환자 연령 차이 이외에도 교수군이 전공의 임 상강사군에 비해 고 연령 환자에서 약물 부작용 및 상기도 감염의 자연적인 경과 회복과정의 특성을 고려한 조심스러운 처방행태를 보이고 있는 것이 아닌가 생각된다.

본 연구의 제한점은 첫째, 후향적으로 환자 의무기록을 검토한 단 면연구로 의사별 처방에 대한 정확한 이유 및 처방 후 결과와 약제 부작용 발생 여부 등은 알 수 없다. 둘째, 상기도 감염 증상의 중증도 및 증상에 대해 분류를 하지 않았기 때문에 증상발현이 다양한 환 자가 전공의 진료군에 편중되어 약물처방 개수가 많아졌을 가능성 도 배제할 수 없다. 다만, 혈액검사가 259명 중 7명에서만 시행되었고, 그 중 발열 병력이 있었던 경우는 5명이 되지 않기 때문에 상기도 감 염증상으로 내원한 환자들의 중증도 차이는 크지 않았을 것으로 추 정하고 있다. 그리고 2014년 건강보험심사평가원 보고서도 상기도 감염의 중증도 분류는 되지 않은 상태로 본 연구의 결과와 비교 가 능하겠다. 셋째, 진료 의사 숫자가 교수 4명, 임상강사 2명, 전공의 6명 으로 적어서 개인의 진료행태가 전체 결과에 큰 영향을 줄 수 있다.

넷째, 상기도 감염 상병코드 처방 시 의사의 습관적인 상병명 사용 가능성도 배제할 수 없다. 다른 호흡기 감염 환자에게도 습관적으로 상기도 감염 상병을 사용할 수 있으며, ‘cough’나 ‘sore throat’ 등 임상 증상으로 상병을 넣은 경우는 본 연구에서 배제되어 전체 연구대상 자 수가 감소하였을 가능성이 있다. 다섯째, 연구 대상자가 단일 병 원 가정의학과 외래 내원 환자에만 국한되어 그 수가 적기 때문에 연 구 결과를 일반화하는 데는 무리가 있다.

그럼에도 불구하고 본 연구의 강점은 첫째, 상기도 감염에서의 항 생제 처방률에 관한 연구는 많이 있어왔지만, 진단검사 항목과 진 통/해열제와 호흡기 증상완화 약제의 처방행태까지 조사한 기존 연 구는 거의 전무한 상태로 가치가 있겠다. 본 연구에서 진단검사 항목 을 분석한 결과, 세균성 감염을 배제하기 위한 진단검사는 확인되지

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않았기 때문에 차후 인후염 환자 진료에서 Modified Centor Criteria 에 따라 Streptococcal rapid antigen test, throat culture를 시행할 수 있 도록 교육이 필요하겠다.²²⁾ 연구대상 3개군 모두 미생물검사의 처방 은 없었지만, 각 군 간 약물 처방 경향의 차이를 확인한 연구결과를 고려할 때, 비록 의원급 1차 의료기관에서 미생물 검사가 현실적으 로 어렵다 하더라도, 교육은 그 자체만으로도 의사가 근거에 기준한 처방경향을 강화시키는 데 도움이 될 것이라 생각된다. 또한 본 연구 는 항생제 이외의 약품 처방행태에서는 필요 이상의 약품 사용에 대 한 추후 연구의 비교 자료를 제공하였다. 본 연구에서는 호흡기 증 상 완화제를 각 약품별로 분류하지 않았기 때문에 진해제에서 codein 성분의 사용 정도는 알 수 없으나, 교수 진료 환자의 59.2% (42명) 에서 진해제가 사용된 반면, 전공의 진료군은 81.7% (125명)에서 사 용되어 다른 증상 완화제보다 각 군 간 빈도 차이가 크다. 이런 부분 은 추후 연구가 필요하겠다. 둘째, 대학병원 내 의사별 처방행태를 비교한 것은 1차 의료기관에 비해 의사의 처방행태에 영향을 줄 수 있는 다른 원인들을 제한할 수 있어서 교육적인 관점에서 근거 기반 처방 경향의 중요성을 부각시키기에 좋은 환경을 제공하였다.

본 연구는 상기도 감염으로 대학병원 외래에 내원한 환자의 의사 별 처방행태에 차이가 있음을 확인하였다. 교수군은 다른 군에 비해 더 많은 가슴 엑스레이를 처방한 반면, 더 적은 약물을 처방하였다.

이러한 교수군의 처방행태는 교육자 및 연구자 신분으로 최신지견 에 더 민감하고, 근거에 기반한 처방을 중시하는 경향을 그 이유로 생각해 볼 수 있으며, 이것은 상기도 감염에서 의사들에게 근거 중 심 처방에 대한 교육을 강화하는 것이 약물 남용을 줄이는 데 중요 한 방법 중 하나로 생각하게 되는 계기가 되었다. 의사 교육 효과에 대해 검증할 수 있도록 교육 전후의 처방행태를 비교하는 연구 및 근 거 중심 처방에 대한 의사별 경향 차이를 미리 설문으로 확인하고, 처방행태를 비교하는 추후 연구들이 필요하다. 이러한 급성 상기도 감염의 처방행태에 대한 더 많은 연구가 이어져 불필요한 처방들이 개선되고, 근거에 기반한 검사 및 약물의 처방이 이루어져야 하겠다.

요 약

연구배경:

상기도 감염은 대증적 치료가 주된 치료이나, 국내뿐 아 니라 국외에서도 항생제의 남용과 필요 이상의 약물 처방 문제가 제 기되어 왔다. 의사의 임상경력이나, 전문화 정도는 처방행태에 영향 을 주는 것으로 알려져 있기에, 본 연구는 대학병원 가정의학과 외 래 내원한 급성 상기도 감염 환자에 대한 진단검사 항목 및 약물처 방의 진료 행태를 살펴보고, 의사별 처방행태를 비교하여 약물 남 용문제의 해결방안을 모색하고자 하였다.

방법:

2013년 서울아산병원 가정의학과 상기도 감염으로 외래 내원 한 환자 259명에 대하여 교수, 임상강사, 전공의 진료 환자로 분류하 여 후향적으로 환자의무기록을 검토하였다. 진료행태를 비교하기 위해서 진단검사 항목과 방사선검사로는 가슴 엑스레이, 부비동엑 스레이를 비교하였고, 약 처방은 진통/해열제로 NSAIDs, 아세트아 미노펜을, 호흡기 증상 완화제로는 진해제, 거담제, 항히스타민제, 비 충혈 제거제, 기관지 확장제를, 그리고, 항생제 처방을 비교하였다.

상기도 감염에 대해 전체 처방된 약품 개수도 비교하였다. 각 변수는 카이제곱 검정을 이용하였고, 유의한 결과에 대해 이질적 특성을 보 인 연구대상자의 특성은 교수 진료 환자군과 임상강사/전공의 진료 환자군 2개군으로 subgroup 분석을 시행하였다.

결과:

연구 대상자는 교수 진료 환자군이 비교적 고연령환자이며, 정기방문 및 만성질환 환자가 많아 타 진료 환자군과 유의한 차이가 있었다. 3개 진료 환자군은 교차분석 결과 가슴 엑스레이, NSAIDs, 진해제, 거담제, 항히스타민제 처방에서 유의한 차이를 보였으나, 항 생제 처방에서는 유의한 차이가 없었다. 하지만, 상기도 감염에 대한 3개군 항생제 평균 처방률이 13.5%로 우리나라 전체 의료기관 평균 44.6%, 상급종합병원 평균 23.6%보다 비교적 적었다. 2개군 subgroup 교차분석 결과는 유의한 차이를 보인 대상자의 특성으로 분류한 후 에도 교수군은 전공의와 임상강사군보다 가슴 엑스레이는 더 많이 처방하였고, NSAIDs, 진해제, 거담제, 항히스타민제는 더 적게 처방 하여 3개군 교차분석 결과와 동일하였다. 교수군의 상기도 감염환 자에 대해 평균 약 처방 개수는 2.34개로 가장 적었으며, 임상강사군 은 3.29개로 우리나라 상급종합병원 평균 3.48개보다 적었으나, 전공 의군은 3.73개로 더 많은 약을 처방하고 있었다.

결론:

상기도 감염환자의 외래 진료 행태 비교에서 교수가 임상강사 와 전공의보다 가슴 엑스레이를 더 많이 처방하였으나, 더 적은 약 물을 처방하였다.

중심단어:

상기도감염; 항생제; 약물남용; 처방패턴

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