종골 관절내 골절의 보존적 및 수술적 치료의 비교
김창우・정민영・정기태・배은환・박성호・박호근・정태훈
대한병원 정형외과
= Abstract =
Comparison of the conservative and operative treatment of the intraarticular calcaneal fractures
Chang-Woo Kim, M.D., Min-Young Chung, M.D., Ki-Tae Jung, M.D., Eun-Hwan Bae, M.D., Seong-Ho Park, M.D., Ho-Keun Park, M.D., Tae-Hoon Jeong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daehan General Hospital, Seoul, Korea
The calcaneal fracture, which is considered to be the most common tarsal bone fracture, has rather difficulty in accurate diagnosis, classification and proper treatment. Furthermore, its prognosis is not good, either. The authors analysed 68 intraarticular calcaneal fractures (Sanders type II & III only) out of 147 cases, which were treated operatively or conservatively from June 1990 to May 1997, and found out that the results of conservative and operative treatment were approximately the same. The length of follow-up ranged from one year to four and half years (mean, 2.7years). The results were as follows: Of the 24 conservatively treated group, seven had excellent; eleven good; four fair; and two poor result. Of the 44 operatively treated group, eleven had excellent; twenty seven good; five fair; and one poor result. The sum of excellent and good results in conservative and operative treatment group were 75.0% and 86.4% each other, and these were not meaningful statistically (p=0.400). Therefore, the authors recommend a conservative treatment as an effective alternative method for the intraarticular calcaneal fracture.
Key Words: Calcaneus, Intraarticular fracture, Conservative treatment
※통신저자 : 김창우
서울특별시강북구수유 5동 45-5 (142-075) 대한병원정형외과
Tel : 903 - 3231 (교환843) Fax : 990 - 7881
서 론
종골은족근골중가장크고체중부하를 흡수하는 최하단의 구조물이며 보행시에는 체중을 이동시키 는도약판으로서의역할을담당하고있다2 1 ). 또한아 킬레스건의종지부이며, 내측의신경혈관구조와제 1족내전건, 외측의비골건, 심부의전후관절면, 전면 의 종골 입방 관절 등 중요한 구조물로 둘러 싸여있 어종골골절후체중부하시동통및기능장애를유발 할수있다.
이미 발표된 논문들을 보면 6 0년대까지는 대체로 보존적 치료를 선호하는 경우가 많았으나 7 0년대에 는보존적치료와수술적 치료가대등하다가 8 0년대 에 들어서는 수술적 치료를 선호하는 경향이다4 ). 그 러나본원에서보존적으로치료한 종골관절내골절 환자를추시하여수술적치료를 시행한환자와의결 과를 비교하였을때 통계학적으로 유의한 차이가 없 었다 (p = 0.400). 이에 저자들은 종골 관절내 골절로 전산화 단층촬영을 시행한 후 수술을 시행한 S a n d e r s3 8 )분류 제 2형과 제 3형 4 4례와 보존적으로 치료한제 2형과제 3형 2 4례로술후또는수상후 1년 이상추시가 가능하였던6 8례에대하여후향적조사 를 시행하였다. 이에 문헌 고찰과 함께 그결과를 보 고하고자한다
연구대상 및 방법
본원 정형외과에서 1 9 9 0년 6월부터 1 9 9 7년 5월까 지 치료를한 종골골절 1 4 7례중술전 전산화단층촬 영에 의한 S a n d e r s3 8 )분류를 통해 제2형과 제3형으로 진단된 환자들에 대하여 수술을 시행하였거나 보존 적치료를하였던두군에대하여최소추시기간이 1 년이상이된 6 4명 6 8례를대상으로후향성조사를시 행하였다. 그 중 수술은 4 4례 (제 2형 2 8례, 제 3형 1 6 례), 보존적치료는2 4례 (제 2형 1 9례, 제 3형 5례)였다.
1 .성별및연령분포
남자 4 3명, 여자 2 1명으로 6 7 . 2 %가남자였고 연령 분포는1 6세에서7 1세로평균연령은 3 6세였다. 그중 2 0대와 3 0대에서6 4 . 7 %를차지하였다.
2. 골절의원인과동반손상
원인으로는추락이5 7례로가장많았고등반중실 족 4례, 교통사고 5례, 압궤손상 2례이었다. 동반손 상은 척추 골절이 2 7례로 가장 많았으며 그 외 p i l o n 골절 2례, 대퇴골 골절 1례, 경골골절 2례, 골반골 골 절 2례였다. 개방성골절은 5례였다.
3, 단순방사선및전산화단층촬영
술전및술후 전후면촬영, 측면 촬영, 축면촬영과 함께 B r o d e n’s view2 5 )를각각 1 0°, 20°, 30°, 40°에서촬 영하였고, 전산화단층촬영으로 후방거골하관절을 잘 보여주는 관상면 영상과 중간 및 후방의 두 관절 면에 대하여 수직 영상을 볼 수 있는 반관상면 영상 을얻었다.
4. 분류및치료방법
골절의분류는단순방사선촬영에의한분류방법 인 E s s e x - L o p r e s t i1 6 )의 방법에 따라 관절외 및관절내 골절, 그리고 관절내 골절을 좀더 세분하여 설상형 및 관절 함몰형으로 나누었다. 그 분포는 관절외 골 336•대한골절학회지/ 제12권제2호
Fig 1.CT scan classification of intraarticular calcaneal fractures. (From Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A: Clin Orthop 290:87, 1993)
s u s t e n t a c u l u m m e d i a l c e n t r a l l a t e r a l
TYPE IIA
III AB III AC III BC
TYPE IV
TYPE IIB TYPE IIC 21김창우 2003.5.17 5:39 PM 페이지336
절 4 3례, 관절내 골절 1 0 4례 (설상형 6 3례, 관절 함몰 형 4 1례)였다. 또 다른 방법으로서 전산화 단층촬영 을한환자들에대하여는기본적으로 관상면영상에 서 후방 거골하 관절 골절의 골편 수와 골절선의 위 치에 따라 분류한 Sanders 등3 8 )의 분류에 따랐다.
Sanders 등3 8 )은후방거골하관절에전위가없는골절
을 제 1형, 1개의 전위된 골절선이 후방 거골하 관절 면을 3등분하여있는경우를제 2형, 2개인경우를제 3형, 3개이상의전위된골절선이있는경우를제 4형 으로 대분류하고 골절선의 위치에 따라 외측으로부 터 A, B, C로다시소분류하였다 (Fig 1). 그분포는제 1형 2 0례, 2형 4 7례, 3형 2 1례, 4형 6례였다.
골절의 치료는 Sanders 등3 8 )의 분류상 제 2형 이상 에서는 경피적 핀 고정술 또는 관혈적 정복 및 금속 내고정술을 시행하였다. 단, 전신 상태가 수술에 적 합하지 않은 2례와 환자 및 보호자가 수술을 원하지 않은 2 2례에서는 제 2형 이상이더라도 고식적인 방 법에 따라 압박 붕대 및 조기 운동요법 또는 도수정 복후석고고정으로치료하였다.
결 과
추시관찰후임상적평가는 S a l a m a3 7 )등에의한방 법은조기운동방법으로 치료한환자를중심으로만 든것이되어자주쓰이지만수술적으로치료한환자 에의적용은곤란하고, 치료결과에대한일정한분석 방법이 없는 실정이다 . 본 저자들은 C r e i g h t o n - Nebraska Health Foundation의 Assessment Sheet for Fractures of the Calcaneus7 )(Table 1)을 수정한 것을 이 용하였다. 추시기간은 최소 1년에서 4 . 5년까지로 평 균 2 . 7년이었다. 보존적으로치료한경우는제 2형 1 9 례, 제 3형 5례이었으며, 수술을시행한경우는제 2형 2 8례, 제 3형 1 6례이었다.
결과는보존적 치료의경우우수 7례 (29.2%), 양호 1 1례 (45.8%), 보통 4례 (16.7%), 불량 2례 ( 8 . 3 % )이었 고, 수술을시행한경우 우수 1 1례 (25.0%), 양호 2 7례 (61.3%), 보통 5례 (11.4%), 불량 1례 ( 2 . 3 % )의 결과를 보였다(Table 2). 각치료의 Sanders 제 2형과제 3형사 이의 결과 차이를 보면, 양호이상의 결과를 보이는 Fig 2.A 52-year-old male patient with left calcaneal
fracture.
Fig A.Initial roentgenogram, which shows intraarticular tongue type calcaneal fracture.(Bohler angle, 0°)..
Fig B.Coronal CT scan shows displaced 3 large fragments of intraarticular fracture of the calcaneus (Sanders type III).
Fig C.The roentgenogram of 24 months after trauma shows good healing state with reversed B..
ohler angle. The result was good.
것이 보존적으로 치료한 제 2형 및 제 3형에서 각각
78.9%, 60%였고수술적치료를한제 2형및제 3형에
서는 각각 96.4%, 68.7%를 보여 초기 수상시 분쇄가 심한경우에서좀더안좋은결과를보였다 .
또 B..o h l e r각은 술전 대부분 - 1 0°에서 1 0°사이였으 며술후대부분 1 0°에서 3 0°사이로호전을보여평균 1 8°정복되었으며, 보존적 치료를 받은 예에서는 수 상시 Bohler 각이 - 2 0°에서 5°를 보였고 최종 추시각..
338•대한골절학회지/ 제12권제2호
Table 1.Assessment sheet for fracture of the calcaneus*
Point Point
Pain(30 points) Activity Rest
No pain 15 No pain 15
Mild pain 10 Mild pain 10
Moderate pain 5 Moderate pain 5
Severe pain 0 Severe pain 0
Activity (20 points) Range of Motion(20 points)
Unlimited walking 20 25 to 30 = 80 to 100% 20
Walks 500-1000m 15 20 to 25 = 60 to 80% 15
Walks 100-500m 10 15 to 20 = 40 to 60% 10
Walks less than 100m 5 10 to 15 = 20 to 40% 5
Cannot walk 0 0 to 10 = 0 to 20% 0
Return to Work(20 points) Change in Shoe Size(5 points)
Full time, Same job 20 No change 5
Full time, with restrictions 15 Change 0
Full time, change job 10 Swelling(5 points)
Part time, with restrictions 5 None 5
Cannot work 0 Mild 3
Moderate 2
Severe 0
Total Score 100
* Modification from Creighton-Nebraska health foundation assessment for fractures of the calcaneus. A score of 90 to 100 points judged to be an excellent result;80 to 89 points, a good result;65 to 79 points, a fair result; and 64 points or fewer, a poor result.
Table 2. The results of operative and conservative treatment in Sanders type II and III
Result Type II Type III %
Op. / Non-op. Op. / Non-op. Op. / Non-op.
Excellent 6 / 7 1 / 4 29.2 / 25.0
Good 9 / 20 2 / 7 45.8 / 61.3
Fair 3 / 1 1 / 4 16.7 / 11.4
Poor 1 / 0 1 / 1 8.3 / 2.4
Total 19 / 28 5 / 16 100 %
Table 3.The change of Bohler angle in operative..
and conservative treatment group
Degrees Op. group Non-op. group Preop. Postop Initial Follow-up
-20 ～ -11° 3 0 0 0
-10 ～ -1° 14 0 0 0
0 ～ 10° 20 10 10 13
11 ～ 20° 7 15 9 8
21 ～ 30° 0 19 5 3
Total 44 44 24 24
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도에서 - 2 0°에서 2°사이였다 (Table 3). Bo h l e r각 회복..
정도에따르면, 수술적치료로써해부학적정복이이 루어진경우비교적좋은결과를보였으나그렇지않 은경우도좋은결과를보인예가있었다 (Table 4).
보존적으로 치료한 경우와 수술을 시행한 경우에 서 양호이상의 결과를 보이는 것이 각각 7 5 . 0 %와 8 6 . 4 %를 보여 이는 통계학적으로 유의할 만한 차이 를보여주지못하였다 (p = 0.400).
Fig 3.A 53-year-old male patient with left calcaneal fracture.
Fig A.Initial roentgenogram, which shows intraarticular tongue type calcaneal fracture.
Fig B.Coronal CT scan shows displaced 3 large fragments of intraarticular fracture of the calcaneus (Sanders type III).
Fig C.The roentgenogram after operation shows well restored articular facet.
Fig D.The roentgenogram of 36 months after operation shows and good healing state.
Table 4.Clinical results according to B..
ohler angle
Angle/Result Excellent Good Fair Poor Total(%)
Reverse 3 10 3 2 18 (26.5)
0 ～ 10 3 9 3 1 16 (23.5)
11 ～ 20 6 7 2 0 15 (22.1)
21 ～ 30 6 12 1 0 19 (27.9)
Total(%) 18(26.5) 38(55.9) 9(13.2) 3(4.4) 68 (100)
고 찰
종골은 인체역학상 체중을 지지하고 보행시 체중 이동을 원활히 해주는 역할을 한다. 종골 골절은 전 체골절의 1～2 %를차지하며, 족근골골절중에서는 약 60%, 그중 관절내 골절이 6 0～7 5 %를 차지한다
1 2 , 1 9 , 2 2 , 3 6 )고알려져있으며해부학적으로종골은거골
및 입방골과 관절면을 가지며 그 구조는 큰 관절의 종골체와 재거돌기로구성되어있고그상부에거골 과 관절을 이루는 3개의 관절면이 있다1 4 , 2 8 , 2 9 , 3 8 ). 그 중 최후방의 관절면은 종골의 장축과 4 5°에서 5 0°, 평면과는 6 0°의 각을 형성하여 주된 체중 부하 관절 면이되고이러한복잡성으로인하여치료방법의선 정이나예후를예측하게하는골절양상의분류가쉽 지않아아직‘해결되지않은골절’로남아 있다. 종 골은얇은골피질과해면골로이루어진함몰형구조 로서 2피트 이상 높이에서 추락시 종골 골절이 발생 된다고C o n n o l l y1 3 )는주장하기도하였다.
진단은 환자의 낙상여부 및 임상증상과 특징적인 피하반점상 출혈( e c c h y m o s i s )이 발바닥에까지 확산 되었을 때는 의심해야 하며 이것을 M o n d o r’s sign이 라고하였다1 6 ). 또방사선학적방법으로써단순방사 선측면, 축면촬영및 B r o d e n’s view2 5 )와전산화단층 촬영등의 방법이 있으며측면 사진에서 B..ohler 각의
감소1 0 ), Gissane 각의 증가 소견으로 후방 거골하 관
절내 골절을알 수 있고, 축면 사진에서 재거돌기 상 태 및 종골조면의 내외측전위 여부를 알 수있으며 골절 후 통증으로 촬영에 제한을 받지만 B r o d e n’s
v i e w2 5 )를통해어느정도후방관절면등을관찰할수
있다. 그러나단순방사선촬영만으로는후방관절내 골절에대한제한된정보만을얻을수 밖에 없어최 근에는전산화단층촬영을통한종골골절의분류와 치료에대한연구가많다1 , 6 , 9 , 1 4 , 1 8 , 1 9 , 2 3 , 2 6 , 3 4 , 3 8 , 3 9 , 4 0 ). 본원 에서도 단순 방사선 및 여건이 되는 경우 전산화 단 층촬영을 통해 좀 더 많은 정보를 얻고자 하였으며 총 1 4 7례중 1 0 1례에서전산화단층촬영을하여단순 방사선촬영에의한 Essex-Lopresti 분류1 6 )와 S a n d e r s3 8 ) 등에의한분류를하였다.
치료는저자에따라여러가지방법이소개되어있 어 단순 고정3 3 ), 정복 후 고정1 0 , 1 6 ), 정복이나 고정 없 이운동을시작하는방법2 7 ), 관혈적정복과내고정을
하는 방법1 1 , 3 1 , 3 5 , 4 1 )및 관절유합술3 0 )로 대별할 수 있 겠으나 저자마다 또는 분류 및 치료 방법에 따라 다 양한 결과를 보고하고 있어 그 결과를 항상 예측 가 능하다고는할 수 없고, 그 분류 및결과의분석방법 이 달라이런 결과를놓고 어느것이 더좋다고 하는 것은의미가없다고할수있겠다1 7 , 3 2 , 3 5 , 3 8 ).
연부조직의문제및정확한골절양상이해의부족 등으로수술적치료를피하는경우가많으나보존적 인치료방법으로는관절면의 정상회복이불가능하 고수상전으로의기능회복을기대하기가어렵다는 점과관절내골절의일반적치료원칙인해부학적정 복및견고한내고정과조기관절운동을위하여최근 의추세는대부분수술적방법을선호하고있고또한 좋은 결과들을 발표하고 있다4 , 1 1 , 1 5 , 2 0 , 2 3 , 2 4 , 3 8 , 4 1 ). W i d e n4 2 )은 거골하 관절의 정확한 정복이 운동성의 유지에가장확실하다고하였다. 저자들도가능하면 전산화단층촬영등을이용한관절내골절양상의정 확한 이해와 수술을 통해 가능한 한 해부학적 정복 및견고한내고정을얻고자하였다. 그러나일반적인 정서상수술적치료를하지않으려는경우도다수있 어서 전산화단층촬영상 Sanders 제 2형이상의수술 적치료의적응증이되는경우에도보존적치료를하 게된경우가많았다 . 술후치료는가능한한조기운 동을시작하려고하였으며대개술후 2주내지 3주에 시작하였고, 분쇄가 심해 보존적 치료를 한 경우와 수술적치료를하였으나술중 소견상견고한고정이 이루어지지 않았다고 사료되는 경우에 있어서는 약 4주내지 6주간의석고붕대고정후운동을시작하였 고, 체중 부하는 최소한 1 2주 이후부터 허용하는 것 을 원칙으로 하였다. 그러나 보행시 자각 증상이 경 미한 1 2례의 경우에는 약 3～4주 경부터 부분 또는 전체중부하를하는것이저자들에의해관찰되었고 그 중 6례에서 추시관찰시 진행된 골편함몰과 재전 위를보였다 (Table 3).
S a n d e r s등3 8 )의경우전위가없는제 1형골절에서는 석고붕대고정과 조기운동등의보존적치료, 제 2형 골절에서는 수술적 정복, 제 3형에서는 수술적 정복 이나 조기 관절 유합, 제 4형 골절인 경우 한정된 일 차적 관절고정술을 시행하였으나, 저자들은 제 1형 및관절부조화가비교적경한 제 2형및제 3형그리 고제 4형에대하여보존적치료의적응증이될수있 340•대한골절학회지/ 제12권제2호
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다고 생각하며 그 치료 방법으로서는 제 1형은 M c L a u g h l i n2 7 ), Rowe등3 6 )이 주장한 압박붕대 및 조기 운동 치료법을 택하였다. Pozo등3 3 )도 관절면이 심하 게 침범된 분쇄골절에서 조기운동법으로 치료하여 7 6 %에서 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였다.
제 2형과제 3형및제 4형에대해서는도수정복후석 고붕대 고정을하였다. 도수정복은종골의외측방에 압박을 가하여서 종골 넓이의 정상화를 유도하였고 석고붕대고정은약 6주간시행하였다. 그후 관절운 동을시작하였고공히모든형에서체중부하는약 1 2 주이후부터시작하였다. 그러나보존적치료시전술 한바와같이관절면의정상회복이불가능함에따라 수상 전으로의 기능회복을 기대하기가 힘들다는 문 제점이있으나입원기간의단축및경비절감의효과 가 있고 S a l a m a등3 7 )에 따르면합병증의발생이적고, 치료기간이단축되며, 수술에 따른부작용과석고고 정에 따른 불편이 없다고 하였다 . 또 C r o s b y와 F i t z g i b b o n s1 4 )의 보존적 치료결과의 분석에서도 단순 방사선 사진상의 B..o h l e r각의 감소와 마지막 결과 사 이에 상관관계가 없다하였으며, Bo h l e r각의 감소가..
항상 후관절면의 부조화를 나타내는 것은 아니어서 관절면의대칭적 함몰이있는경우에도관절면의파 손없이 Bo h l e r각의 감소가 올 수 있어역전각일때도..
양호이상의 결과를 보이게 된 원인으로 생각한다.
권 등1 )의 경우에서도 Bo h l e r각의 회복이 제 3형에서..
더 컸지만 결과는 더 나빴다고 하고 있으며 본 저자 들의 치료결과에서도 B..o h l e r각의 회복정도나 그 감 소정도는큰 의미가없어보였다 (Table 4). 이에착안 하여 같은 형의 골절이면서도 수술적 및 비수술적 치료를 한 경우의 임상적 결과를 C r e i g h t o n - N e b r a s k a Health Foundation Assessment Sheet for Fractures of the C a l c a n e u s를수정한것을이용하여후향적연구를하 게되었다.
결 론
저자들은1 9 9 0년 6월부터1 9 9 7년 5월까지7년간본 원 정형외과에서치료한종골골절환자 1 4 7례 중전 산화 단층촬영을 통한 Sanders 분류제 2형 및 제 3형 6 8례에대하여후향적조사를통하여같은분류에속
하였으나수술적또는비수술적치료를한경우에대 하여 Creighton-Nebraska 판정법에 따라 결과를 분석 한바 Sanders 분류제 2형및제 3형에대해최근대부 분의연구결과가수술적치료가우수한것으로인정 되는경향이나저자들의경우에있어서는보존적치 료와의비교에 있어그결과가통계학적으로 유의할 만한 차이를 보여주지 못하는 것으로 나타나 (p = 0.400) 보존적 치료역시 하나의좋은치료법이될수 있다고사료된다. 그러나아직까지는수술적치료의 일반적적응증이되는 Sanders 분류 제 2형 및 제 3형 에 대한 보존적 치료의 예가 상대적으로 적고 추시 기간이 짧은 점등의 문제가 있어 이 부분에 대한 더 욱 많은 관심과 더 많은 증례 연구가 필요할 것으로 사료된다.
R E F E R E N C E S
1) 권굉우, 김신근, 이상욱, 김문호: 종골 관절내 골 절의전산화 단층촬영에따른 분류및 수술적치 료 대한정형외과학회지, 29;1438-1443,1994.
2) 문명상, 김인, 김한주: 종골 골절의 임상적 고찰.
대한정형외과학회지, 15:121-127, 1980.
3) 박병문, 김남현, 한대용, 오덕순: 종골 골절의 임 상적 고찰. 대한정형외과학회지 , 17:697-703, 1 9 8 2 .
4) 박인헌, 이기병, 송경원, 이진영, 염동현: 후방도 달법을 이용한종골 관절내골절 치료. 대한정형 외과학회지, 26:96-105, 1991.
5) 박찬수, 이강현, 김명구, 원예연, 최병무: 종골 골 절의 관혈적 정복술의 결과. 대한정형외과학회 지, 29:674-682, 1994.
6) 서근택, 서영석, 김휘택, 유총일: 전산화 단층 분 류에 따른 종골 관절내 골절의 임상적 고찰. 대 한정형외과학회지, 28:2618-2625, 1993.
7) 송광순, 강철형, 민병우, 손국진: 전산화 단층촬 영을 이용한 종골 관절내 골절의 분류 및 치료 결과판정 . 대한정형외과학회지 , 31:606-614, 1 9 9 6 .
8) 인주철, 김풍택, 김신윤, 소형태: 전산화 단층촬 영을 이용한종골 관절내골절의 분류. 대한정형 외과학회지, 29:1819-1826, 1994.
9) 차승균, 이원석, 김경훈, 김응주, 전수영, 구성호: 전산화 단층촬영을 이용한 종골 골절의 진단과 치료. 대한정형외과학회지, 28:2610-2617, 1993.
10) B..ohler L : Diagnosis, pathology and treatment of fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg, 13:75- 89, 1931.
11) Burdeaux BD : Reduction of calcaneus fracture by the McReynolds medial approach technique and its experimental basis. Clin Orthop, 177:87-103, 1983.
12) Cave EF. : Fracture of the Os Calcis : The Problem in General. Clin Orthop., 30:64-66, 1963.
13) Connolly KS. : Conservative and Surgical treatment of calcaneal fractures. Journal of American. pediatry A s s o c i a t i o n, 65:912, 1975.
14) Crosby LA and Fitzgibbons T : Computerized tomography scanning of acute intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg, 72- A:852-859, 1990.
15) Eastwood MD, Langkamer VG and Atkins RM : Intra-articular fractures of the calcaneus. part II. open reduction and internal fixation by the extended lateral trans-calcaneal approach. J Bone Joint Surg, 75-B:189-195, 1993.
16) Essex-Lopresti R. : The mechanism, reduction technique and results in fractures of the os calcis, British Journal of Surgery., 39:395-419, 1952.
17) Giannestras NJ and Sammarco GJ : Fractures and dislocations in the foot. In Fractures. Rockwood and Green. 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott Co:1411- 1443, 1975.
18) Gilmer PW, Herzenberg J and Frank JL : Computerized tomographic analysis of acute calcaneal fractures. Foot Ankle, 6:184-193, 1986.
19) Guyer BH, Levinson EM, Fredrickson BE, Bailey GL and Formikell M : Computed- tomography of calcaneal fractures: Anatomy, pathology, dosimetry, and clinical relevance.
American Journal of Roentgenology, 145:911-919, 1 9 8 5 .
20) Harding D and Waddell JP : Open reduction in depressed fractures of the os calcis. Clin Orthop,
199:124-131, 1985.
21) Harty M. : Anatomic Considerations in Injuries of the Calcaneus. Orthop Clin N Am., 4:179-183, 1973.
22) Heckman JD : Fracture and dislocations of the foot.
In fractures in adult. Rockwood and Green. 3rd ed.
Philadelphia, J B Lippincott Co:2103-2131, 1991.
23) Heger L and Wulff K : Computed tomography of the calcaneus. Am J Roentgenol, 145:131-137, 1985.
24) Leung KS, Yuen KM and Chan WS : Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg, 75-B:196-201, 1993.
25) Lowery RB, Calhoun JH : Foot Ankle, 17:230, 1 9 9 6 .
26) Lowrie IG, Finaly DB, Brenkel IJ and Bregg PJ : Computerized tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fractures. J Bone Joint S u r g, 70-B:247-250, 1988.
27) McLaughlin HL : Treatment of late complications after os calcis fractures. Clin Orthop, 30:111-115, 1 9 6 3 .
28) Martinez S, Hewrzenberg JE nd Apple JS : computed tomography of the hindfoot. Orthop Clin N Am, 16(3):481-497, 1985.
29) Michael HMA, Mich FRCS : Anatomic considerations in injuries of the calcaneus. O r t h o p Clin N Am, 4(1):179-183, 1973.
30) Noble J and Mcquillan WM : Early posterior subtalar fusion in the treatment of the os calcis. J Bone Joint Surg, 61-B:90-93, 1979.
31) Paley D and Hall : Intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg, 75-A:342-354, 1993.
32) Pennal GF and Yadav MP : Operative treatment of comminuted fractures of the os calcis. Orthop Clin N A m, 4:197-211, 1973.
3 3 ) Pozo JL, Kirwan EO and Jackson AM : The long- term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. J Bone Joint S u r g, 66-B:386-390, 1973.
34) Rosenberg ZS, Feldman F, Singson RD and Price G J : Peroneal tendon injury associated with calcaneal fractures.:CT findings. American Journal 342•대한골절학회지/ 제12권제2호
21김창우 2003.5.17 5:39 PM 페이지342
of Roentgenology, 149:125-129, 1987.
35) Ross ERS and Peddy P : Current controversies in intra-articular calcaneal fractures. Inter J of Orthop T r a u m a, 4:52-56, 1994.
36) Rowe CR, Sakellarides HT, Freeman PA and Sorbie C : Fractures of the os calcis. A long-term follow-up study of 146 patients. Journal of American Medical Association, 184 : 920-923, 1963.
37) Salama R, Benamara A and Weissman SL : Functional Treatment of intraarticular fractures of the calcaneus. Clin Orthop, 115:236-240, 1976 38) Sanders R, Hansen ST and McReynolds IS :
Trauma to the calcaneus and its tendon. In D i s o r d e r s of the foot and ankle. Jahss, MH.(ed). Philadelphia,
WB Saunders Co:2333-2338, 1991.
39) Segal D, Marsh JL and Leiter B : Clinical application of computerized axial tomography(CAT) scanning of calcaneal fractures. Clin Orthop, 199:114-123, 1985.
40) Smith RW and Staple TW : Computerized tomography(CT) scanning technique for the hindfoot. Clin Orthop, 177:34-38, 1983.
41) Stephenson JR : Treatment of displaced intra- articular fracture of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation, and early motion. J Bone Joint Surg, 69-A:115-130, 1987.
4 2 ) Widen A : Fractures of the calcaneus. A c t a Chirurgica Scandinavica.(Supplementum) 1 8 8 : 1 9 5 4 .
