대장의 다발성 림프구 증식증 형태를 초래한 진행 위암 1예

CASE REPORT

대장의 다발성 림프구 증식증 형태를 초래한 진행 위암 1예

이인희, 이지은, 변성욱, 이희정, 허솔미, 윤승배, 김진수, 이성학

, 노상영

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실¹

A Case of Advanced Gastric Cancer Presenting as Multiple Colonic Lymphoid Hyperplasia

In Hee Lee, Jieun Lee, Seong-wook Byeon, Heejung Lee, Solmi Huo, Seung Bae Yoon, Jin Su Kim, Sung Hak Lee¹, and Sang Young Roh Departments of Internal Medicine and Hospital Pathology¹, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Gastric cancer frequently disseminates to the liver, lung, and bone via hematogeneous, lymphatic, or peritoneal routes. However, gastric adenocarcinoma that metastasize to the colon and that shows typical linea platisca pattern on colonofiberscopy has rarely been reported. Recently, the authors experience a case of advanced gastric cancer with colonic metastases in a 55-year-old female patient. Multiple colonic lymphoid hyperplasias were detected on colonofiberscopy and biopsy revealed metastatic gastric cancer to the colonic wall. She was treated with mFOLFOX (5-FU, oxaliplatin, leucovorin) and has achieved stable disease status without disease progression. Herein, we report a rare case of signet ring-cell gastric cancer which metastasized to the colon in the form of multiple colonic lymphoid hyperplasias. (Korean J Gastroenterol 2015;66:221-226)

Key Words: Stomach neoplasms; Signet ring cell carcinoma; Neoplasm metastasis

Received March 26, 2015. Revised May 20, 2015. Accepted May 26, 2015.

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Copyright © 2015. Korean Society of Gastroenterology.

교신저자: 노상영, 06591, 서울시 서초구 반포대로 222, 가톨릭대학교 서울성모병원 종양내과

Correspondence to: Sang Young Roh, Department of Oncology, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. Tel: +82-2-2258-6064, Fax: +82-2-595-3589, E-mail: [email protected]

Financial support: None. Conflict of interest: None.

서 론

위암의 전이는 주로 혈행성 전파, 림프절을 통한 전이, 주 위 장기를 통한 직접침윤과 복막 혹은 복강(transcoelomic)을 통해서 이루어진다.¹ 장기로는 주로 간, 폐, 뼈로 전이되며 위 암의 대장 전이는 비교적 드물다고 알려져 있다. 위암이 대장 으로 전이가 되는 경우, 내시경적 소견으로는 linea plastic 형태를 보이는 것이 특징이다. 단발성 혹은 다발성 용종의 형 태를 보이는 위암의 대장 전이는 매우 드물며, 현재까지 약 10개의 증례가 문헌으로 보고되고 있다.² 저자들은 설사 및 혈소판 감소증을 보이고 유방암의 과거력이 있는 55세 여자 환자에서 시행한 하부위장관 내시경검사에서 전장에 걸쳐 다 발성 림프구 증식증 형태의 염증성 용종을 확인하였고, 조직 검사에서 반지세포 모양의 암세포 침윤을 확인하였다. 원발 병소를 확인하기 위하여 시행한 상부위장관 내시경검사에서

다발성 궤양이 확인되어 조직검사를 시행하였고, 대장 조직검 사에서와 같은 모양의 반지세포암이 확인되어 면역화학검사 에서 원발 병소를 위암으로 진단하였다. 이에 저자들은 대장 에 다발성 림프구 증식증 형태의 전이를 동반한 전이성 위암 에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

55세 여자 환자가 내원 2개월 전부터 시작된 설사 및 내원 1주일 전에 안과에서 확인된 망막 출혈 및 혈소판 감소증으로 정밀 검사를 위해 본과 외래로 내원하였다. 2002년 유방암으 로 수술 및 보조항암치료를 받은 과거력이 있었으며, 직업력 및 사회력에서 특이 소견은 보이지 않았다. 내원 당시 활력징 후는 혈압 123/77 mmHg, 맥박 117회/분, 호흡 20회/분, 체 온 36^oC로 안정적이었으며, 의식은 명료하였다. 신장은 164.9

Fig. 1. Abdomen CT shows multiple enlarged perigastric lymph nodes (A), aortocaval, paraaortic, and portahe- patis lymph nodes (B). Chest CT shows metastatic supraclavicular lymph nodes (C) and lymphangitic metastasis at right apex (D).

Fig. 2. (A, B) Upper endoscopy shows multiple shallow ulcers (arrows) with erythematous change on distal antrum and angle. (C-F) Colonoscopy shows multiple lymphoid hyperplasia from distal colon to rectum.

cm, 체중은 62.8 kg으로 최근 2개월 동안 3 kg의 체중 감소 가 있었다. 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 없었고 호흡음의 이상은 없었다. 복부검사에서 간종대 및 비종대는 없었으며 압통은 없었다. 상하지 관절 부위의 압통이나 부종은 없었다.

말초혈액검사에서 혈색소 11 g/일, 헤마토크릿 33.4%, 백혈 구 8,010/mm³ (호중구 50.3%), 혈소판 112,000/mm³으로 혈 소판 감소증을 보이고 있었다. 혈청생화학검사에서 이상 소견 은 보이지 않았으며 분변잠혈검사 및 배양검사에서 특이 소견

Fig. 3. Biopsy specimens of the stomach and colon. H&E of stomach and colon shows infiltrating adenocarcinoma with signet ring cell feature (A, ×200; B, ×200). On immunohistochemical stain, colon specimen is positive for CK7 (C, ×200), and negative for CK20 (D, ×200) and CDX2 (E, ×200). Immunohistochemical stain of stomach is also positive for CK7 (F, ×200), and negative for CK20 (G, ×200) and CDX2 (H, ×200).

은 없었다.

흉부 X선검사에서 오른쪽 유방 절제 소견 이외에 특이 소 견 없었고, 복부 전산화단층촬영에서 단경 1.0 cm 이상의 림 프절이 위 주변 및 대동맥 주위에서 다수 관찰되어 종양의 전이성 림프절 비대가 의심되었다(Fig. 1A, B). 작은창자 간막 뿌리와 돌잘록창자 부위에도 단경 1 cm 가량의 다발성 림프 절 비대가 관찰되어 역시 종양의 혈행성 전이를 의심할 수 있었다. 흉부 전산화단층촬영에서 양측 빗장위 림프절 비대가 확인되었으며 양 폐엽에서 소엽 사이막 비후가 확인되어 림프 관성 폐전이가 의심되었다(Fig. 1C, D). 양전자단층촬영 (fluorodeoxyglucose F18 [¹⁸F-FDG] PET-CT)에서 위 주변 부, 간문맥 부위, 문맥대정맥, 대동정맥 등의 부위에 FDG 섭 취 증가를 동반한 병변이 확인되었다. 설사 및 림프절 비대의 원인을 규명하기 위하여 상부 및 하부위장관 내시경을 시행하 였다. 상부위장관 내시경검사에서 위 전정부와 위각 부위에 여러 개의 얕은 궤양이 확인되었으며(Fig. 2A, B), 하부위장관

내시경검사에서 전장에 걸쳐 염증성 용종양 변화와 다수의 림 프구 증식증 형태의 변화가 확인되었다(Fig. 2D-F). 상부 및 하부위장관 내시경에서 발견된 이상 병소에 대하여 조직검사 를 각각 시행하였다. 돌막창자판막과 직장에서 시행한 조직검 사 결과 정상 대장 점막선은 비교적 유지가 되었으나 점막하 층 및 근층에 침윤하는 양상의 반지세포 형태의 선암 세포가 다수 발견되었다(Fig. 3A). 위 조직생검 결과 대장 조직에서 확인된 것과 같은 반지세포가 점막 및 간질에 침윤하고 있는 모습이 확인되었다(Fig. 3E). 종양의 기원을 확인하기 위하여 면역화학염색을 시행하였고, 두 조직 모두 CK7에서 양성을 보였으며 CK20, CDX-2에는 음성을 보여(Fig. 3B-H), 대장벽 으로 전이된 반지세포 모양의 전이성 위암으로 진단할 수 있었 다. 혈소판 감소증에 대한 원인 감별을 위하여 골수천자검사를 시행하였다. 골수천자에서 반지세포 형태의 악성세포가 골수 조 직에 침윤한 양상을 확인하였으며, 이는 위 및 대장조직검사에 서 확인된 반지세포와 육안적으로 같은 모양을 보이고 있었다.

Fig. 3. Continued.

이에 이 환자를 대장, 골수, 및 폐 전이를 동반한 전이성 위 암으로 진단하였으며, mFOLFOX6 (oxaliplatin 100 mg/m², leucovorin 400 mg/m², 5-FU 2,400 mg/m²) 전신 항암화학 치료를 3회에 걸쳐 시행하였다. 3회의 mFOLFOX 항암화학 치료 후 반응 평가를 위하여 시행한 상부 및 하부위장관 내시 경 결과 위점막의 비후 및 발적 소견이 이전에 비하여 다소 감소하였으며 대장의 용종성 변화 역시 감소한 양상이 확인되 었다(Fig. 4). 흉부 및 복부 전산화단층촬영에서 전이성 폐결 절 및 림프절의 크기에는 큰 변화가 없어 안정 병변을 유지하 는 것으로 평가하였다. 현재까지 총 16회의 mFOLFOX6 전 신 항암화학요법을 시행하였으며, 반응 평가 결과 안정 병변 을 지속적으로 유지하고 있고 말초신경병증은 1등급으로 비 교적 경미한 항암 부작용을 보이고 있다.

고 찰

이 증례는 하부위장관 내시경을 통하여 확인된 다발성 림

프구 증식증 형태의 염증성 대장 병변에서 조직검사를 통해 위암의 대장 전이를 확인한 경우로, 임상적으로 드문 형태의 위암의 전이 소견을 보이고 있다. 위암은 다른 소화기암과 같 이 림프관성, 혈행성 전파 및 복강 내 전이를 통해 주변 림프 절, 간, 복막, 폐 등으로 원격 전이를 보이게 된다. 로렌의 분 류에 따르면 위암은 조직학적으로 intestinal type과 diffuse type으로 나뉘게 되며 각각의 형태에 따라 원격 전이의 범위 와 형태가 다르게 나타난다. 장형 위암에 비해 미만형 위암에 서 파종성 복막 전이가 흔하게 나타나지만, 두 가지 형태에서 모두 대장으로 원격 전이를 보이는 경우는 드물게 나타난다.

난소암은 복막 전이의 형태로 대장을 침범하는 경우가 많지 만, 혈행성 전파를 통해서 다른 암종이 대장으로 전이를 하는 경우는 많지 않아 유방암,⁴ 폐암,⁵ 악성흑색종⁶ 등에서 대장으 로의 전이가 보고되고 있다.

위암의 대장 전이는 앞에서 기술한 암종의 경우보다 더 드 문 빈도로 발생한다고 알려져 있으며 주로 ‘linea plastisca’

나 annular stricture가 동반된 형태로 나타나게 된다.⁷ 이 증

Fig. 4. Response evaluation after 3 cycles of mFOLFOX6. (A, B) Upper endoscopy and colonoscopy show improved mucosal friability and decreased mucosal nodularity. (C, D) Chest and abdomen CT scan show stable disease (arrows).

례와 같이 단발성 혹은 다발성 대장용종 형태로 위암의 대장 전이가 나타나는 경우는 현재까지 약 10개 정도의 증례가 보 고되고 있어 비교적 드문 형태의 전이라고 할 수 있다.² 첫 번째로 보고된 증례는 1991년 Metayer 등⁸이 기술하였고, 그 이후 Ogiwara 등⁹도 같은 형태의 전이성 위암의 대장 전이를 보고하였다. 기존의 증례에서는 소수의 무경성 용종이 점막이 나 점막하층을 침범하는 양상이거나 다발성 전이 병변이 확인 되는 경우 10개 정도의 용종이 국한된 위치에서 발견된 형태 로 보고되어 이 증례에서와 같이 전장에 걸쳐 염증성 용종증의 형태로 전이가 발견된 경우는 문헌으로 보고된 바가 없다. 발 견 시기에 관해서는 2개의 증례가 위암과 대장으로 전이된 소 견이 같이 발견되었으며, 1개의 증례에서는 위전절제술 후 11 년이 지난 뒤 대장 전이를 확인하였고, 다른 한 증례에서는 위 궤양으로 위 절제술 후 위암이 진단되었던 환자가 48년 후에 대장용종의 형태로 위암의 원격 전이가 진단된 예이다. 나머지 증례의 경우 사후 부검을 통해서 전이가 확인되었다.^8,10,11

　이번 증례의 경우, 하부위장관 내시경 및 상부위장관에서 시행한 조직검사에서 분화가 불량한 반지세포선암이 확인되 었다. 이 환자는 원발성 위암 및 원발성 대장암이 각각 나타났 을 가능성은 높지 않으나, 원발성 대장암의 위 전이 또는 원발 성 위암의 대장 전이를 각각 감별할 필요가 있었다. 이러한 감별 진단을 위해 선암의 원발 장소를 확인하고자 CK7,

CK20에 대한 면역화학염색을 시행하였다. CK20이 양성인 경 우 대장에서 원발한 선암을 시사하고, CK7이 양성일 경우 위 에서 원발한 선암일 가능성이 높으며, 민감도는 72%, 특이도 는 96%로 원발 장소를 구분할 수 있다. 이 환자는 대장에서 시행한 면역화학염색에서 CK7 양성, CK20은 음성으로 확인 되었으며¹² 이는 위에서 시행한 면역화학염색과 일치하는 결 과를 보여 위암의 대장 전이를 시사하였다.

대장내시경 소견에서 육안적으로 광범위한 염증성 용종증 과 림프구 증식증의 변화를 보여 염증성 장질환이나 악성림프 종양을 의심하고 처음 조직검사 후에 다시 한번 내시경하 조 직검사를 반복하여 진단을 확인하였다. 육안적 소견과 달리 조직학적으로 위암 전이가 확인된 증례로, 이 증례와 같은 대 장에서 발견된 병변이 위암의 전이라는 사실을 간과해서는 안 된다고 하겠다. 이런 경우 상부위장관 내시경검사 및 조직학 적 검사가 정확한 진단에 도움이 되었기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고한다.

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