대한소화기학회지 2002;40:402-405
서 론
13)1882년 von Recklinghausen에 의해 처음 기술된 신경섬 유종증은 상염색체 우성유전을 하는 전신성 질환으로 약 50% 정도가 새로운 돌연변이에 의한 산발적인 예로 나타 나며, 인구 3,000 내지 4,000명당 1명 꼴로 나타나는 질환 이다.1 진단기준은 다음의 7가지 임상적인 특징 중에 적어 도 2가지 이상 존재하는 경우에 진단할 수 있다. 그 각각 을 보면 사춘기 이전에는 장경이 5 mm 이상, 사춘기 후에 는 15 mm 이상의 밀크커피색 피부반점이 6개 이상 있고, 2개 이상의 말초신경섬유종 또는 1개의 총상형 신경섬유종 을 동반하며, Lisch 결절(홍채 과오종), 골격계 이상, 시신경 종, 액와부 또는 서혜부의 주근깨, 직계가족 중에 제1형 신
접수: 2002년 1월 25일, 승인: 2002년 10월 24일 연락처: 최석렬, 602-715, 부산광역시 서구 동대신동 3가
동아대학병원 내과 내시경실
Tel: (051) 240-5625, Fax: (051) 240-2087 E-mail: seokca@hanmail.net
경섬유종증을 진단받은 경우 등이 있다.2 제1형 신경섬유종 증은 양성 질환이지만 신경섬유종이 악성화하여 신경섬유 육종이 발생할 수도 있으며,3 경과 중에 다양한 종류의 종 양이 발생하기도 하지만,4 대장암이 합병된 보고는 거의 없 다. 저자들은 신경섬유종증 환자에서 발생한 대장암 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.14)
증 례
71세된 남자 환자가 내원 2주일 전부터 발생한 혈변을 주 소로 내원하였다. 환자는 약 1년 전부터 간헐적인 복통과 흑색변이 있었으나 특별한 처치를 받지 않았다. 환자는 약 20여 년 전부터 가슴과 등, 복부에 다발성 결절성 병변이
Correspondence to: Seok Ryeol Choi, M.D.
Department of Internal Medicine, Dong-A University Hosipital 1 Dongdaesin3-dong, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
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제1형 신경섬유종증 환자에서 발생한 대장암 1예
동아대학교 의과대학 내과학교실
김광진․최석렬․손승현․이 상․홍기봉․금동주․지삼룡․이종훈․한상영․신우원
A Case of Colon Cancer in a Patient with Neurofibromatosis Type I
Kwang Jin Kim, M.D., Seok Reyol Choi, M.D., Seung Hyun Sohn, M.D., Sang Lee, M.D., Ki Bong Hong, M.D., Dong Joo Keum, M.D., Sam Ryong Jee, M.D., Jong Hoon Lee, M.D.,
Sang Young Han, M.D., and Woo Won Shin, M.D.
Department of Internal Medicine, Dong-A University, College of Medicine, Pusan, Korea
Neurofibromatosis type I is an autosomal dominant disorder that occurs once in 3,000 births. It is characterized by neurofibromas and café au lait spots of the skin. Neurofibromatosis type I gene is a tumor suppressor gene.
Patients with neurofibromatosis type I are at an increased risk of developing neural neoplasms including optic
glioma, astrocytoma, acoustic neuroma, neurilemmoma, and meningioma. The patients with neurofibromatosis type
I showed high incidence of Wilm's tumor, rhabdomyosarcoma, leukemia, and pheochromocytoma but rare
incidence of colon cancer. We experienced a case of sigmoid colon cancer and multiple adenomatous polyps of
the colon in a patient with sporadic neurofibromatosis type I. (Korean J Gastroenterol 2002;40:402-405)
Key Words: Neurofibromatosis I; Colon neoplasms
김광진 외 9인. 제1형 신경섬유종증 환자에서 발생한 대장암 1예 403
발생하였다. 가족력에서 특이 소견은 없었다. 신체검사 소 견에서 내원 당시 활력증후는 혈압 130/90 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이었고, 손바닥과 발바 닥을 제외한 전신의 피부에 다양한 크기의 밀크커피색 반 점들이 관찰되었으며, 액와부에 주근깨가 있었고, 주로 복 부와 등 가슴에 다발성의 결절성 병변이 관찰되었으며, 동 통 및 압통은 없었다(Fig. 1, Fig. 2). 두경부 진찰상 림프절 종대나 경정맥 확장 소견은 보이지 않았다. 결막은 창백하 지 않았으며, 공막에는 황달 소견은 없었고, 심음은 규칙적 이고 호흡음은 정상이었으며, 복부검사에서 압통이나 반발 통은 없었고, 종괴가 촉지되지는 않았다. 말초혈액검사에서 백혈구 5,220/mm3, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 178,000/mm3 이 었고, 생화학검사에서 총 단백질 6.1 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, AST 16 IU/L, ALT 11 IU/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 알카 리성 포스파타제 195 IU/L이었고 CEA는 5.56 ng/mL이었 다. 대장내시경검사 결과 S상결장에 직경 3 cm 크기의 궤 양성 종괴가 관찰되었고(Fig. 3), 전 대장에 걸쳐 0.3 cm에 서 1.3 cm 크기의 용종이 산발적으로 관찰되었다. 조직겸자 를 이용한 조직검사에서는 각각 선암과 선종성 용종으로 판정되었다. 복부 전산화단층촬영에서 S상결장에 불규칙한 비후 소견과 주위 지방조직으로의 침윤과 대장 주위 림프
절이 커져 있는 소견이었다. 피부결절의 조직검사에서는 신경섬유종에 합당한 소견이었다(Fig. 4). 환자는 전방절제 술을 시행하였다. 술후 조직 소견에서도 대장의 선암 소견 이었으며(Fig. 5), 림프절의 전이는 없었다. 환자는 합병증 없이 퇴원하여 현재 추적관찰 중이다.
Fig. 3. Colonoscopy. It shows a large ulcerofungating mass lesion in the sigmoid colon.
Fig. 1. Photograph of the patient's back. Café au lait spots are noted (arrow).
Fig. 2. Photograph of the abdomen. Multiple neurofibromas are noted.
대한소화기학회지: 제40권 제6호, 2002 404
Fig. 4. Microscopic finding of skin neurofibroma. It shows wavy collagen bundles, and spindle shaped or ovoid nuclei of the neoplastic cells are noted (H&E stain, ×400).
Fig. 5. Microscopic finding of sigmoid colon cancer. It shows moderately differentiated neoplastic glands extending to the proper muscle layer (H&E stain, ×100).
고 찰
제1형 신경섬유종증은 담갈색 피부색소 침착과 다발성 피부결절 등을 특징으로 하는 질환으로 상염색체 우성유전 을 하며, 약 50%정도가 새로운 돌연변이에 의한 산발적인 예로 나타난다.1 본 증례의 경우에는 담갈색 피부색소 침착 과 다발성 피부결절, 액와부 주근깨를 나타내었으며, 가족 력은 없었다.
신경섬유종증은 양성 질환이지만 악성 변화를 하여 신경 섬유육종이 발생할 수도 있다.3 악성 변화 이외에도 제1형 신경섬유종증은 섬유종에서 직접 유래하지 않은 다양한 종 양과 동반되어 나타나는데 대부분은 신경계 종양으로 시신 경종, 성상교종, 청신경종, 신경섬유초종, 수막종 등이 나타 날 수 있으며,4 그 중에서 시신경종이 가장 흔하다. 신경계 종양뿐만 아니라 제1형 신경섬유종증과 동반되어 다양한
종류의 비신경성 종양도 보고되고 있는데 제1형 신경섬유 종증에서 악성 종양의 발생률은 14% (3-48%)로 알려져 있 다.3,5 그 중에서 Wilm's tumor, 횡문근육종, 백혈병, 갈색 세포종의 발생 빈도는 일반인에 비해서 제1형 신경섬유종 증에서 높은 것으로 알려져 있다.3 신경아세포종, 갑상선 수질암, 췌장선암도 합병된 증례를 볼 수 있으나 발생 빈도 가 일반인보다 제1형 신경섬유종증에서 더 흔한지 여부는 명확하지 않다.3 한편 대장암을 비롯해서 비교적 성인에서 흔히 볼 수 있는 종양인 폐암, 유방암, 전립선암 등은 제1형 신경섬유종에서 더 흔하지는 않은 것으로 알려져 있다.3,5-7 본 증례와 같이 제1형 신경섬유종증 환자에서 대장암이 발 생한 경우도 드물지만 간혹 보고되고 있다. 급성 복증을 주 소로 내원한 49세 신경섬유종 환자에서 대장폐쇄가 의심되 어 수술 결과 대장암이 진단된 증례가 보고된 바 있으며, 이 증례에서는 대장의 다른 부위에서 대장의 신경섬유종이 같이 발견되었고, 선암 조직에서도 신경섬유종 조직이 선 암 조직과 같이 발견되었다.8 또 다른 증례는 복부 팽만감 과 복부 산통을 주소로 내원한 73세 신경섬유종 환자에서 대장암이 발견된 예이며, 이 증례에서는 다발성 대장선종 과 대장의 신경섬유종이 같이 발견되었다.9 보고된 증례에 서 대장암과 섬유종과의 연관성에 대해서는 언급이 되어 있지 않다.
제1형 신경섬유종증의 원인이 되는 유전자 이상이 제17 번 염색체(17q 11.2)에 존재하며,10 이 NF1유전자는 350 kb 의 크기로, 59개의 exon을 가지고 있으며, 11 kb의 mRNA transcript를 갖는 것으로 알려져 있는데, 그 산물인 NF1 peptide (neurofibromin)은 포유류의 GTPase activator protein 의 catalytic domain으로 그 기능은 ras 유전자의 활성을 억 제하는 기능을 가지고 있어 이 NF1 유전자의 이상이 있는 경우 유전산물인 neurofibromin이 그 기능을 상실함으로 인 해 ras 유전자가 지속적으로 활성화되어 종양의 발생 및 성 장을 촉진하는 것으로 알려져 있다.11-13 실제로 제1형 신경 섬유종증과 연관되어 나타날 수 있는 종양인 신경섬유육종, 성상교종, 갈색세포종 등에서 17번 염색체 장완의 일부 소 실을 관찰할 수 있는데, 이는 제1형 신경섬유종의 유전자가 종양억제유전자로 작용함을 의미하는 것이다.11 또한 일부 보고에서는 신경섬유육종과 같은 악성 종양의 경우 17번 염색체의 장완의 이상이 아닌 단완의 일부분에 결손이 일 어나 종양억제유전자인 p53의 소실로 인해 악성 종양이 발 생한다는 견해도 있다.14
국내에서는 백혈병, 췌장선암, 폐암, 유방암, 소장의 평활 근육종, 담낭암과 십이지장 팽대부암 등과 제1형 신경섬유 종이 같이 있었던 증례가 보고되었다.15-19 저자들은 국내에 서는 대장암과 병발된 증례는 찾을 수 없었다.
비록 제1형 신경섬유종증이 양성 질환이기는 하지만 신
Kim, et al. A Case of Colon Cancer in a Patient with Neurofibromatosis Type I 405
경섬유종에서 직접 유래하지 않은 다양한 종양의 발생이 일반인보다 높으며, 이러한 종양의 발생이 예후에 큰 영향 을 미치기 때문에 종양의 발생 가능성에 대해서 주의 깊게 관찰해야 하겠으며, 대장암과의 연관성에 대해서는 좀더 많은 연구가 있어야 하겠다.
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