비정규시간 상부위장관 출혈 환자에서 응급 내시경이 예후에 미치는 영향

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대한소화기학회지 2009;53:228-234

접수: 2008년 7월 21일, 승인: 2008년 9월 19일 연락처: 김상균, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28

서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소 Tel: (02) 740-8112, Fax: (02) 743-6701 E-mail: [email protected]

Correspondence to: Sang Gyun Kim, M.D.

Department of Internal Medicine and Liver Research Insti- tute, Seoul National University College of Medicine, 28, Yeon- geon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea

Tel: +82-2-740-8112, Fax: +82-2-743-6701 E-mail: [email protected]

비정규시간 상부위장관 출혈 환자에서 응급 내시경이 예후에 미치는 영향

서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소

김연주ㆍ김상균ㆍ강해연ㆍ강현우ㆍ김주성ㆍ정현채ㆍ송인성

Effect of After-hours Emergency Endoscopy on the Outcome of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

Younjoo Kim, M.D., Sang Gyun Kim, M.D., Hae Yeon Kang, M.D., Hyoun Woo Kang, M.D., Joo Sung Kim, M.D., Hyun Chae Jung, M.D., and In Sung Song, M.D.

Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Background/Aims: Gastrointestinal endoscopy is imperative for acute upper gastrointestinal bleeding (AUGIB) to find bleeding focus and stop bleeding. This study was designed to assess the necessity of emergency endoscopy and determine screening criteria for the patients who presented to emergency room (ER) with after-hours AUGIB.

Methods: The medical records of 383 patents with AUGIB who presented to ER at after-hours were reviewed.

Patients were divided into 2 groups: emergency endoscopy (EE) group (＜12 hours after arrival) or delayed en- doscopy (DE) group (12-24 hours after arrival). We compared the severity, hemostatic procedures, rebleeding rate, length of hospitalization and 30-day mortality between the two groups. Results: Ninety-eight patients in EE group and 137 patients in DE group were evaluated among patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. No significant differences in clinical severity, finding the bleeding focus, hemostasis, 30-day mortality, hospital stay, and rebleeding rate were observed between the two groups. Among 148 patients with variceal upper gastro- intestinal bleeding, 65 patients were in EE group and 83 patients in DE group. Most clinical severity index were not different between the groups. In EE group, the rate of finding bleeding foci was lower (p=0.043), and 30-day mortality was higher than in DE group (p=0.023). Conclusions: Emergency endoscopy within 12 hours after ar- rival at after-hours do not lead to better prognosis in AUGIB. (Korean J Gastroenterol 2009;53:228-234) Key Words: Emergency endoscopy; Hemostasis; Acute gastrointestinal bleeding

서 론

급성 상부위장관 출혈은 매년 미국과 유럽에서 약 0.1%의 발생률을 보이며, 적극적인 치료에도 불구하고 사망률이 5-10%에 이르는 중증 질환이다.¹ 내시경은 급성 위장관 출 혈 환자의 진단과 치료에 중요한 역할을 하며, 여러 진료지

침에서 내원 후 24시간 이내의 내시경 검사를 권고하고 있 다.^2-4 기존 연구들은 내원 후 24시간 이내의 응급 내시경이 고위험군 환자의 수혈 요구량을 줄이고 재원 기간을 단축시 키는 효과가 있으며,^5-8 저위험군 환자의 재원 기간을 줄여 43%에서 91%의 비용 절감 효과를 가져온다고 보고하였 다.^9,10 그러나 상부위장관 출혈로 내원한 환자에게 24시간

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김연주 외 6인. 비정규시간 상부위장관 출혈 환자에서 응급 내시경이 예후에 미치는 영향 229

이내의 어느 시점에 내시경을 시행하여야 하는가에 대한 사 항은 아직 합의가 이루어지지 않고 있으며, 특히 야간이나 휴일 등 내시경을 즉시 시행할 수 없는 상황에 대한 연구는 더욱 부족한 실정이다. 또한 실제 임상에서는 내원 24시간 이내보다 좀 더 빠른 내시경 검사가 요구되는 경우가 많아 응급 내시경에 대한 의료진과 사회적인 부담이 커지고 있다.

이에 이번 연구에서는 즉시 내시경을 시행하기 어려운 야 간과 휴일에 응급실을 방문한 상부위장관 출혈 환자에게 내 시경 검사 및 지혈술을 시행한 시간이 예후에 미치는 영향 을 분석하여 적절한 내시경 검사 및 지혈술의 시행 시점에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2005년 1월부터 2006년 10월까지 상부위장관 출혈을 주 소로 야간 및 휴일 등 비정규시간에 서울대학교병원 응급실 을 내원하여 위내시경을 시행한 497명의 환자 중에서 내원 후 24시간 이내에 내시경을 시행한 383명을 대상으로 후향 적으로 비교 조사하였다. 상부위장관 출혈은 토혈, 흑색변, 혈변을 주소로 내원하여 비위관 삽입 시 출혈 소견, 혈색소 수치의 저하, 심박수 상승, 직장수지검사에서 흑색변의 증 명 등의 객관적인 출혈 증거가 있는 환자로 정의하였으며, 철결핍 빈혈이나 대변 내 혈색소 양성 등의 만성 위장관 출 혈 환자는 배제하였다. 이러한 기준을 충족시키는 환자는 출혈 원인을 기준으로 비정맥류 출혈 환자와 정맥류 출혈 환자로 나누어 각각 분석하였다. 이번 연구는 서울대학교병 원 임상시험심사위원회의 승인 하에 시행되었다.

2. 방법

응급실에서의 내시경은 상부위장관 내시경 연간 3,000예 이상의 경험을 가진 소화기내과 임상 강사와 수석전공의, 2 명의 내시경 기사, 1명의 간호사가 팀이 되어 시행하였다.

비정규시간은 평일 오후 6시부터 익일 오전 8시 이전이나 토요일 오후 1시부터 일요일을 포함한 공휴일에 내시경을 시행한 경우로 정의하였고, 내원하여 12시간 이내에 내시경 을 시행한 군을 응급 내시경군, 12시간에서 24시간 이내에 시행한 군을 지연 내시경군으로 나누어 비교하였다. 양 군 의 환자는 성별, 나이, 활력 징후, 선행 질병, 항혈소판제제 나 스테로이드 등의 약물복용력 등을 비교하였다. 선행 질 병 중 감염은 응급실에 내원할 당시 감염증으로 항생제를 복용하고 있거나 발열 등의 감염 징후가 있어 내시경을 시 행하기 전 항생제를 투여한 환자로 정의하였다. 환자의 중 증도는 내원 당시의 활력 징후와 검사소견을 종합하여 판정

하였다. 응급실에 도착하여 내시경을 시행하기 전까지 4회 이상 측정한 수축기 혈압의 평균이 100 mmHg 미만이거나 분당 심박수의 평균이 100회 이상인 경우, 이전 혈색소 수 치와 비교하여 3 g/dL 이상 하강한 경우, 승압제를 사용한 경우, 임상 Rockall 점수 3점 이상이거나 변형된 Blatchford 점수 5점 이상인 경우를 중증 환자로 정의하여 조사하였으

며,^11,12 정맥류 출혈군은 Child-Pugh 등급을 추가하여 분석하

였다.¹³

내시경 지혈술은 비정맥류출혈인 경우 고장 에피네프린 국소 주사법(1:10,000 희석된 에피네프린 사용), 각종 응고 법, 도포법, 고무밴드나 지혈겸자를 이용한 기계 지혈법을 사용하였으며, 정맥류출혈인 경우 고무밴드를 이용한 정맥 류 결찰술을 시행하였다.

이번 연구의 일차 결과 분석은 입원 기간 중 재출혈률과 총 재원 기간, 30일 사망률로 하였다. 재출혈은 첫 내시경 이후 3일 이내의 토혈, 정상 변 이후의 흑색변 또는 혈변, 2 g/dL 이상의 혈색소 감소로 규정하였다. 이외에 내시경 시 출혈 위치의 확인 여부, 지혈술 시행 여부, 3일 이내 내시경 의 재시행률, 내시경 후 2차적인 지혈술(수술, 방사선 중재 술)의 필요 여부, 수혈 여부 등을 살펴보았다.

3. 통계

자료의 분석은 SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) 을 사용하여 two-tailed Student t-test와 Fisher’s exact test를 이용하여 분석하였고, 정규분포를 따르지 않는 자료의 분석 은 Wilcoxon’s signed rank test를 이용하였고 연속변수는 T 검정을 사용하여 분석하였다. 유의수준이 0.05 미만인 경우 유의하다고 판정하였다.

결 과

1. 비정맥류성 출혈

응급 내시경군과 지연 내시경군은 각각 98명과 137명의 환자가 대상이 되었으며 평균 연령과 성비는 차이가 없었 다. 응급실에 내원하여 내시경을 시행하기까지 걸린 평균 시간은 응급 내시경군이 5.6시간, 지연 내시경군이 17.9시간 이었다. 응급 내시경군의 환자는 지연 내시경군보다 토혈을 주소로 내원한 경우가 유의하게 많았으며(49% vs. 22.6%, p

＜0.01) 비위관에서 급성 출혈 소견을 보이는 경우도 유의 하게 많았다(31.6% vs. 11.7%, p=0.01). 응급 내시경군의 환 자들은 지연 내시경군의 환자들보다 감염이 동반되어 있는 경우가 많았고(31.6% vs. 19.7%, p=0.037), 그 외에 양 군의 임상 양상에서 유의한 차이는 없었다. 환자의 중증도를 나 타내는 지표인 임상 Rockall 점수가 3점 이상이거나 변형된

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230 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 4, 2009

Table 1. Baseline Characteristics of Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding

Parameter

Emergency endoscopy (＜12 hours)

Delayed endoscopy (12-24 hours)

p- value

Number (%) 98 (41.7%) 137 (58.3%) Age (years), mean±SD 60.4±15.4 62.2±15.6 0.70 Females 31 (31.6%) 39 (28.5%) 0.60 Chief complaint

Hematemesis 48 (49.0%) 31 (22.6%)＜0.001 Melena 32 (32.7%) 83 (60.6%) Hematochezia 18 (18.4%) 23 (16.8%) Bloody L-tube aspirate 31 (31.6%) 16 (11.7%) 0.01 Medication at admission

Antiplatelet agent* 20 (20.4%) 39 (28.5%) 0.16 Anticoagulation 9 (9.2%) 8 (5.8%) 0.33 Steroid 2 (2.0%) 9 (6.6%) 0.11 Comorbidities

Diabetes mellitus 21 (21.4%) 26 (19.0%) 0.64 Hypertension 28 (28.6%) 48 (35.0%) 0.30 Ischemic heart disease 12 (12.2%) 16 (11.7%) 0.90 Liver cirrhosis 19 (19.4%) 20 (14.6%) 0.33 Malignancy 24 (24.5%) 38 (27.7%) 0.58 Infection 31 (31.6%) 27 (19.7%) 0.037 PPI before endoscopy 84 (85.7%) 122 (89.1%) 0.44 SBP below 100 mmHg 15 (15.3%) 13 (9.5%) 0.175 HR above 100/min 26 (26.5%) 14 (10.2%) 0.001 Mean clinical Rockall score 2.53±1.55 2.46±1.48 0.72 Clinical rockall score ≥3 57 (58.2%) 75 (54.7%) 0.60 Mean blatchford score 8.63±4.26 8.89±3.83 0.63 Blatchford score ≥5 79 (80.6%) 114 (83.2%) 0.61 Use of inotropics 6 (6.1%) 6 (4.4%) 0.21 Hb drop ＞3 g/dL 28 (28.6%) 36 (26.3%) 0.69 PPI, proton pump inhibitor; SBP, systolic blood pressure; HR, heart rate; Hb, hemoglobin.

* Including nonsteroidal anti-inflammatory drugs, acetyl sali- cylate, clopidogrel, ticlopidine.

Table 2. Outcome of Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding

Emergency Delayed

Parameter p-value

endoscopy endoscopy 30-day mortality 4 (4.1%) 4 (2.9%) 0.63 Mean hospital stay (day) 17.7±45.2 12.1±64.2 0.46 Rebleeding 17 (17.3%) 18 (13.1%) 0.37 Identification of 69 (70.4%) 102 (74.5%) 0.49 bleeding focus

Endoscopic hemostasis 22 (22.4%) 30 (21.9%) 0.92 Success rate 90.9% 90.0% 0.77

(20/22) (27/30)

Need for secondary 11 (11.2%) 5 (3.6%) 0.023 modality*

Repeat endoscopy 23 (23.5%) 13 (9.5%) 0.003 Transfusion requirement 64 (65.3%) 92 (67.2%) 0.77

* Including angiographic embolization, surgery.

Blatchford 위험점수 5점 이상, 수축기 혈압이 100 mmHg 미 만인 환자의 비율은 양 군 간에 차이가 없었다. 단, 분당 맥 박수가 100회 이상인 환자의 비율은 응급 내시경군이 지연 내시경군보다 유의하게 많았다(26.5% vs. 10.2%, p=0.001) (Table 1).

응급실에서 처음 시행한 내시경에서 출혈 여부와 원인을 확인한 경우는 응급 내시경군이 70.4%, 지연 내시경군이 74.5%로 유의한 차이가 없었으며(p=0.492), 지혈 시술을 시 행한 경우도 양 군 간에 차이가 없었으나, 시야 확보의 어려 움 등을 이유로 시술을 하지 못한 경우는 응급 내시경군이 유의하게 높은 비율을 보였다(13.3% vs. 2.9%, p=0.009). 지 혈술을 시행한 경우 지혈의 성공률은 응급 내시경군이

90.9%, 지연 내시경군이 93.1%로 양 군 간 차이를 보이지 않았다(p=0.773).

입원 기간 중 재출혈률은 응급 내시경군이 17.3%, 지연 내시경군이 13.1%로 유의한 차이가 없었으며(p=0.372), 30일 사망률도 차이가 없었다(4.1% vs. 2.9%, p=0.628). 응급 내시 경군의 평균 재원 기간은 17.7일, 지연 내시경군은 12.1일로 나타나 양 군 간 유의한 차이가 없었으며(p=0.46), 적혈구 수혈이 필요했던 환자 역시 차이가 없었다. 입원 기간 중에 확인 목적이나 재출혈로 내시경을 다시 시행한 경우는 응급 내시경군이 23.5%로 지연 내시경군의 9.5%에 비해 유의하 게 많았다(p=0.003). 지혈을 위해 수술이나 방사선 중재술을 시행한 경우는 응급 내시경군이 11.2%로 지연 내시경군의 3.6%에 비해 유의하게 많았다(p=0.023)(Table 2).

Rockall 위험점수 3점 이상의 중증 환자 133명을 대상으 로 한 소집단 분석에서 양 군 간에 30일 사망률과 재출혈률, 재원 기간, 출혈 병변의 확인 및 내시경 지혈술 여부, 수혈 여부에는 차이가 없었으나, 수술 또는 방사선 중재술을 시 행한 경우는 응급 내시경군이 더 높았다(Table 3). 내시경 지혈술을 시행한 52명을 대상으로 한 소집단 분석에서는 12 시간 이내에 내시경 지혈술을 시행한 경우에 수혈의 필요성 을 줄일 수 있었다(응급 내시경군 68.2%, 지연 내시경군 90.0%, p=0.049).

2. 정맥류 출혈

정맥류 출혈로 총 148명의 환자가 비정규시간에 응급실 을 방문하여 내시경을 시행하였으며 응급 내시경군은 65명, 지연 내시경군은 83명이었다. 양 군의 환자들은 나이, 성별, 주소, 동반 질환의 유무, 출혈 경향을 조장하는 약물 복용력

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Kim YJ, et al. Effect of After-hours Emergency Endoscopy on the Outcome of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding 231

Table 4. Baseline Characteristics of Variceal Upper Gastro- intestinal Bleeding

Parameter

Emergency endoscopy (＜12 hours)

Delayed endoscopy (12-24 hours)

p-value

Number (persons) 65 (43.9%) 83 (56.1%) Age (years), mean±SD 55.3±11.0 57.4±11.3 0.26 Females 13 (20.0%) 22 (26.5%) 0.35 Chief complaint

Hematemesis 47 (72.3%) 47 (56.6%) 0.11 Melena 14 (21.5%) 31 (37.3%) Hematochezia 4 (6.2%) 5 (6.0%) Bloody L-tube aspirate 50 (76.9%) 58 (69.9%) 0.32 Medication at admission

Antiplatelet agent* 5 (7.7%) 4 (4.8%) 0.47 Anticoagulation 1 (1.5%) 2 (2.4%) 0.71 Steroid 2 (3.1%) 3 (3.6%) 0.85 Comorbidities

Diabetes mellitus 17 (26.2%) 17 (20.5%) 0.42 Hypertension 5 (7.7%) 9 (10.8%) 0.52 Ischemic heart disease 1 (1.5%) 2 (1.2%) 0.86 Liver cirrhosis 61 (93.8%) 79 (95.2%) 0.72 Malignancy 6 (9.2%) 6 (7.2%) 0.66 Infection 26 (40%) 27 (32.5%) 0.35 PPI^† before endoscopy 58 (89.2%) 71 (85.5%) 0.51 SBP＜100 mmHg 23 (35.4%) 8 (9.6%) ＜0.001 HR＞100/min 12 (18.5%) 15 (18.1%) 0.95 Mean clinical 2.85±1.58 2.69±1.52 0.54 Rockall score

Clinical Rockall score ≥3 43 (66.2%) 50 (60.2%) 0.46 Mean Blatchford score 9.17±4.06 9.58±4.05 0.54 Blatchford score ≥5 55 (84.6%) 73 (88%) 0.56 Use of inotropics 3 (4.6%) 5 (6.0%) 0.91 Hb drop ＞3 g/dL 12 (18.5%) 23 (27.7%) 0.19 Child-Pugh classification 15 (24.2%)/ 27 (34.2%)/ 0.43

21 (33.9%) 24 (30.4%) A/B/C /26 (41.9%) /28 (35.4%)

PPI, proton pump inhibitor; SBP, systolic blood pressure; HR, heart rate; Hb, hemoglobin.

* Including nonsteroidal anti-inflammatory drugs, acetyl sali- cylate, clopidogrel, ticlopidine.

†A and B versus C p=0.431.

Table 3. Outcome of Severe Non-variceal Upper Gastro- intestinal Bleeding*

Parameter

Emergency endoscopy

(n=57)

Delayed endoscopy

(n=116)

p-value

30-day mortality 4 (7.0%) 1 (1.3%) 0.09 Mean hospital stay (day) 23.2±56.2 16.1±86.6 0.59 Rebleeding 10 (17.5%) 5 (6.73%) 0.051 Identification of 39 (68.4%) 60 (80.0%) 0.128 bleeding focus

(14/16) (17/18)

Need for secondary 8 (14.0%) 2 (2.7%) 0.014 modality^†

* Clinical Rockall score ≥3 at admission to emergency room.

†Including angiographic embolization and surgery.

의 유무 및 감염증 동반 여부에서 차이를 보이지 않았다. 중 증도의 지표인 승압제 사용 여부, 분당 심박수가 100회 이 상인 환자수, Rockall 위험 점수와 modified Blatchford 위험 점수, Child-Pugh 등급은 양 군 간 차이가 없었으나, 수축기 혈압이 100 mmHg 미만인 환자수는 응급 내시경군에 유의 하게 많았다(응급 내시경군 35.4%, 지연 내시경군 9.6%, p

＜0.001). 응급실에 내원하여 처음 시행한 내시경 검사에서 출혈 부위를 확인한 경우는 응급 내시경군이 78.5%, 지연 내시경군이 90.4%로 지연 내시경군이 더 많았다(p=0.043).

첫 번째 내시경에서 지혈술을 시행한 경우는 응급 내시경군 60%, 지연 내시경군 54.2%로 양 군 간 유의한 차이가 없었 고 시술 성공률도 차이가 없었으나(97.4% vs. 93.3%, p=0.83), 내시경 검사에서 시야 확보의 어려움 등으로 시술 을 못한 경우는 응급 내시경군이 더 많았다(20% vs. 6.0%, p=0.05). 응급 내시경군에서 지혈을 위해 수술이나 방사선 중재술을 더 자주 시행하였으나(10.8% vs. 2.4%, p=0.035), 입원 기간 중 내시경을 다시 시행한 경우는 양 군 간에 차 이를 보이지 않았다(p=0.157)(Table 4).

30일 사망률은 응급 내시경군이 21.5%로 지연 내시경군 8.4%보다 유의하게 높았으며(p=0.023), 평균 재원 기간은 각 각 10.5일과 7.4일로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.11).

재출혈률은 응급 내시경군 33.8%, 지연 내시경군 25.3%로 양 군 간 차이가 없었으며(p=0.256), 적혈구 수혈을 시행한 환자 수도 차이가 없었다(Table 5).

Child-Pugh C등급의 중증 환자 54명을 대상으로 한 소집 단 분석에서 30일 사망률과 재원 기간, 재출혈률 등에서 양 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았으며, 수술이나 방사선

방법 등의 2차 지혈술을 사용한 경우도 양 군 간 차이를 보 이지 않았다(Table 6). 정맥류 결찰술을 시행한 84명의 환자 를 대상으로 한 소집단 분석에서 응급 내시경군과 지연 내 시경군 환자간의 30일 사망률, 재원 기간, 재출혈률 및 수혈 여부 등은 차이를 보이지 않았다.

고 찰

이번 연구는 야간과 휴일에 발생한 상부위장관 출혈 환자

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232 대한소화기학회지: 제53권 제4호, 2009

Table 5. Outcome of Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Parameter Emergency

endoscopy

Delayed

endoscopy p-value 30-day mortality 14 (21.5%) 7 (8.4%) 0.023 Mean hospital stay (day) 10.5±14.2 7.4±7.4 0.11 Rebleeding 22 (33.8%) 21 (25.3%) 0.26 Identification of 51 (78.5%) 75 (90.4%) 0.043 bleeding focus

Endoscopic hemostasis 39 (60%) 45 (54.2%) 0.48 Success rate 97.4% 93.3% 0.38

(38/39) (42/45)

Need for secondary 7 (10.8%) 2 (2.4%) 0.035 modality*

* Including transjugular intrahepatic portosystemic shunt, bal- loon occluded retrograde transvenous obliteration, surgery.

Table 6. Outcome of Severe Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding*

Parameter

Emergency endoscopy

(n=26)

Delayed endoscopy

(n=28)

p-value

30-day mortality 6 (23.1%) 6 (21.4%) 0.88 Mean hospital stay (day) 10.3±15.5 8.5±6.2 0.59 Rebleeding 8 (30.8%) 7 (25.0%) 0.64 Identification of 20 (76.9%) 26 (92.9%) 0.10 bleeding focus

(14/15) (16/17) Need for secondary 2 (7.7%) 1 (3.6%) 0.51 modality^†

* Child-Pugh classification C variceal upper gastrointestinal bleeding.

†Including transjugular intrahepatic portosystemic shunt, bal- loon occluded retrograde transvenous obliteration, surgery.

에게 응급 내시경을 시행하는 것이 지혈과 예후에 미치는 영향을 알아보고자 시행되었으며, 12시간 이내의 응급 내시 경은 상부위장관 출혈 환자의 예후에 영향을 미치지 않음을 보여주었다. 이 결과는 비정규시간에 발생한 상부위장관 출 혈 환자에게 내시경 검사 및 지혈술을 지연하여 정규시간에 시행하더라도 예후에 차이가 없음을 시사하며, 내시경 시설 이 없는 병원이나 근무시간 이후에 환자가 발생하는 등의 즉시 내시경을 시행할 수 없는 임상 상황에서 적용해 볼 수 있을 것으로 생각한다.

현재 급성 위장관 출혈 환자에게 24시간 이내의 내시경 진단 및 치료가 환자의 예후를 향상시키고 의료 비용을 감 소시킨다는 사실은 알려져 있으나, 정확한 내시경의 시행 시점은 아직 논란의 여지가 있다. 내시경의 시행 시점에 대 한 한 연구에서 93명의 위장관 출혈 환자를 대상으로 한 전 향 무작위 이중 맹검 연구의 결과에 따르면 내원 6시간 이 내에 내시경을 시행한 응급 내시경군은 48시간 이내에 시행 한 정규 내시경군과 비교하였을 때 재원 기간, 중환자실 재 원 기간, 수혈량, 사망률에 차이를 보이지 않았다.¹⁴ 또한 고 위험군을 대상으로 한 후향 연구에서 6시간 또는 8시간 이 내의 응급 내시경이 환자의 예후에 영향을 미치지 못함을 보여주었다.^15,16 좀 더 빨리 내시경을 시행하는 것이 더 좋 은 예후를 가져올 것이라는 일반적인 생각과는 달리 응급 내시경이 예후에 차이를 보이지 못하는 원인으로는 다음과 같은 요인들을 생각해 볼 수 있다. 먼저 조기에 내시경을 시 행하면 출혈이 계속되거나 혈액이 위장관 내에 고여있어 진 단 또는 시술을 불가능하게 만들며, 오히려 흡인 등의 합병 증을 높일 수 있다. 실제로 이번 연구에서도 중증 비정맥류 출혈의 응급 내시경군과 정맥류 출혈의 응급 내시경군에서

통계적으로 유의하게 출혈 병소를 찾지 못하는 경우가 많았 다. 반면에 내시경을 빨리 시행할수록 자연 치유가 되기 전 에 병변을 관찰하여 고위험 병소 소견을 더 많이 얻게 되 며,¹⁷ 이에 따라 더 많은 시술과 입원을 시행하게 되어 저위 험군에서 얻어진 비용절감효과가 상쇄될 수 있다. 특히 야 간의 응급 내시경은 시술자의 숙련도가 낮은 경우가 많고, 피로도가 높아 합병증이 발생할 가능성이 높다. 한 연구에 서 출혈로 응급 내시경을 시행한 후 합병증의 발생률이 오 후 7시부터 익일 오전 7시까지가 정규근무시간에 시행한 경 우보다 유의하게 높음을 보고하였고, 그 원인으로 내시경 숙련자의 부족과 시술자의 피로도를 들었다.¹⁸ 실제 야간 근 무에 의한 수면 부족은 업무수행 능력을 감소시키며,¹⁹ 한 연구에 의하면 중증 상부위장관 출혈 환자에게 12시간 이내 에 응급 내시경을 시행한 경우 시술자의 숙련도에 따라 재 출혈률이 유의하게 차이가 있음을 보고하였다.²⁰ 또 다른 연 구에서는 대상이 된 영국 소화기내과 의사의 64%가 상급자 나 타과와의 협진이 원활하지 않고 업무 강도가 높은 근무 환경 때문에 응급 내시경을 시행하는 것에 만족하지 못함을 보고하였다.²¹

이번 연구는 후향 전자의무기록의 분석으로 이루어졌기 때문에 여러 한계점들이 있다. 먼저 양 군에 속한 환자의 중 증도에 차이가 있을 가능성이다. 기존 연구에서 타당성이 입증된 임상 Rockall 점수와 변형된 Blatchford 점수, Child- Pugh 등급을 비교하여 각 군의 중등도가 같다고 가정하였 으나, 비정맥류 출혈에서는 분당 심박수가 100회 이상인 환

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김연주 외 6인. 비정규시간 상부위장관 출혈 환자에서 응급 내시경이 예후에 미치는 영향 233

자가, 정맥류 출혈에서는 수축기 혈압이 100 mmHg 이하인 환자가 응급 내시경군에 더 많이 포함되어 있다. 이는 응급 내시경군 환자들의 실혈량이 상대적으로 더 많았음을 반영 하는 것으로, 결과적으로 응급 내시경군에 예후가 불량한 중증 환자가 더 많이 포함되었을 가능성이 있다. 또한 지연 내시경군의 환자들 중 내시경을 시행하기 전 사망한 환자가 분석에서 배제되어 중증환자가 실제보다 적게 포함되었을 가능성이 있으며, 이러한 가능성들은 모두 결과에 선택 비 뚤림을 가져올 수 있다. 다음으로 각 항목을 후향 분석하였 기 때문에 오류가 발생하였을 가능성이 있으며, 특히 재출 혈 항목은 실제보다 과소평가되었을 가능성이 있다.

결론으로 야간에 발생한 상부위장관 출혈 환자에서 12시 간 이내의 응급 내시경은 지혈과 예후에 영향을 미치지 않 았으며, 혈액의 정체로 출혈 병소를 찾지 못한 경우가 더 많 았다. 향후 상부위장관 출혈 환자에게 응급 내시경의 시행 이 미치는 영향과 비용효과를 알아보는 전향 연구가 필요하 다.

요 약

목적: 내시경은 위장관 출혈 환자에서 출혈의 위치를 확 인하고 지혈 시술을 할 수 있다는 장점이 있으나 즉시 시행 할 수 없는 경우가 많다. 이번 연구에서는 비정규시간에 상 부위장관 출혈을 주소로 내원한 환자에서 응급 내시경 및 지혈술의 시행 유무에 따르는 임상 결과를 살펴봄으로써 응 급 내시경의 유용성과 필요한 환자군을 선별하는 기준을 찾 고자 하였다. 대상 및 방법: 2005년 1월부터 2006년 10월까 지 비정규시간에 상부위장관 출혈을 주소로 서울대학교병 원 응급실을 방문하여 내시경을 시행한 383명의 환자를 대 상으로 출혈 원인에 따라 정맥류 출혈과 비정맥류 출혈로 구분하여 내원 12시간 이내에 시행한 환자군(응급 내시경 군)과 12시간에서 24시간 이내에 시행한 환자군(지연 내시 경군)에 대해 임상 지표, 출혈 병소 확인 및 지혈술 여부 및 예후를 후향 분석하였다. 결과: 비정맥류 출혈을 보인 환자 중 응급 내시경군은 98명, 지연 내시경군은 137명이었다. 양 군에 포함된 임상 Rockall 점수 3점 이상인 중증 환자의 수 는 유의한 차이를 보이지 않았다. 내시경에서 진단을 하거 나 시술을 하는 비율은 양 군 간 의미 있는 차이를 보이지 않았으며, 재출혈률, 재원 기간, 30일 사망률에도 차이를 보 이지 않았다. 정맥류 출혈로 내원한 환자 중 응급 내시경군 은 65명이며 지연 내시경군은 83명이었다. 양 군 간에 Child-Pugh 등급 등의 중증도 지표에는 차이가 없었다. 내시 경 진단에서 응급 내시경군은 유의하게 출혈 병소를 찾지 못하였으며(78.5% vs. 90.4%, p=0.043) 내시경 이후 수술이나 방사선시술로 지혈을 하는 환자가 더 많았다(10.8% vs.

2.4%, p=0.053). 양 그룹 간 재출혈률은 차이가 없었으며, 30 일 사망률은 12시간 이내 그룹이 더 높았다(21.5% vs. 8.4%, p=0.023). 결론: 비정규시간에 상부위장관 출혈을 주소로 내 원한 환자에서 12시간 이내에 응급 내시경을 하는 것은 예 후 향상에 영향을 미치지 못한다.

색인단어: 응급 내시경, 지혈술, 상부위장관 출혈

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