- 489 -
고혈압
연세대학교 의과대학 내과학교실
박 성 하
노년내과 심포지엄: 노인에서의 최신 진료지침
Systolic Hypertension in the Elderly Program(SHEP), Swedish Trial in Old Patients with Hypertension(STOP), Medical Research Council Trial of Treatment of Older Adults(MRC Older), Systolic Hypertension in Europe, Systolic Hypertension in China 등의 연구를 통해 노인성 고혈압을 치료함으로써 심뇌혈관 합병증을 예방하고 전체 사망률을 줄인다는 것이 이미 증명되었다. 노인들에서는 기립성 저혈압, 어지러움증 등의 빈도가 많고 뇌혈관질환, 관상동맥질환이 동반되는 경 우가 많기 때문에 약용량을 일반적으로 사용하는 용량의 반 부터 시작하고 서서히 올리는 것이 좋다. 그리고 원칙적으로 젊은 환자들에 비해 보다 자주 추적관찰을 하고 부작용이 없 는 한도 내에서 서서히 증량하면서 목표혈압에 맞춰나가는 것이 권고된다. 또한 non dipper, morning hypertension 등이 동반되는 경우가 많기 때문에 가능하다면 반감기가 길고 trough/peak ratio가 좋은(> 50%) 약제를 선택하는 것이 권고 된다. 일반적으로 알려져 있는 고혈압의 치료목표는 140/90 mmHg 미만이지만 노인성 고혈압, 특히 초고령(>75세) 노인 층에서 140/90 mmHg 미만으로 조절하는 것이 효과가 있는 지에 대해서는 임상적 증거가 미약하였다. 실제로 대부분의 노인성 고혈압 환자들을 대상으로 진행된 연구에서는 연구 참여 기준이 수축기혈압이 160 mmHg 이상이었으며 연구종 료 시점에 평균혈압이 수축기혈압 141-152/이완기 혈압이 77-85 mmHg로, 140/90 mmHg 미만으로 조절되지 않았는데, 그럼에도 불구하고 심뇌혈관질환과 전체사망률을 유의하게 감소시켜 주었다. 2008년도에 발표된 Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients (JATOS)에서는 치료전 수축기혈압이 160 mmHg 이상인 노 인성 고혈압(65-85세) 환자들 2212명을 경도의 혈압 강하군 (목표 수축기혈압 140-160 mmHg: 연구종료시 평균혈압:
145.6 ± 11.1/78.1 ± 8.9 mmHg), 적극적인 혈압 강하군(목표 수축기혈압 140 mmHg 미만: 135.9 ± 11.7/74.8 ± 9.1 mmHg)
으로 무작위 배정하여 2년 후에 일차종말점인 심뇌혈관질환 과 만성신부전증의 발생을 비교 분석해 본 결과 양 군 간에 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 또한 HYVET 연구에서는 수축기혈압이 160 mmHg 이상인 80세 이상의 노인성 고혈압 환자들 3845명을 indapamide ± perindopril 또는 placebo로 무 작위 배정하여 1.8년 동안의 median 추적관찰 기간 후 일차 종말점인 뇌경색증의 발생빈도를 비교 분석했다. 본 연구 치 료군의 혈압목표는 150/80 mmHg 미만을 목표로 하였으며 치료군의 50%가 치료목표에 도달하였다. 연구 결과 치료군 의 도달평균혈압은 144/78 mmHg로 대조군에 비해 15.0/6.1 mmHg 낮았으며 혈압약물치료를 받은 군에서 통계적인 유 의성이 관찰되는 30%의 일차종말점 감소 효과(P = 0.06)가 관찰되었다. 이 이외에도 전체 사망률이 21% (P = 0.02) 감소 하였고, 심혈관질환에 의한 사망률이 23% (P = 0.06) 감소하 였고 심부전증의 발생이 64% (P < 0.001) 감소하는 등 심뇌 혈관 합병증을 유의하게 감소시켜 주는 반면에 유의한 이상 반응은 치료군에서 오히려 적었던 것을 확인할 수 있었다.
결국 JATOS와 HYVET의 연구결과를 종합해보면 80세 이상 의 초고령 환자군에서는 수축기혈압이 160 mmHg 이상인 환 자들을 150/80 mmHg 전후를 기준으로 치료하는 것이 목표 라고 할 수 있겠고 75세 미만에서는 140/90 mmHg 미만으로 조절하는 것은 좋은 경향은 보였으나 좀더 많은 연구결과가 있어야 되겠다는 것이었다. 그렇지만 최근에 SPRINT 연구가 발표되면서 75세 이상 노인들에서 혈압을 130 mmHg 미만으 로 낮췄을 때 심혈관질환의 발생위험을 유의하게 감소시켰 기 때문에 일차적으로 140 mmHg 미만으로 낮추고 환자가 특별한 부작용이 없다면 130 mmHg 미만으로 낮추는 것이 심혈관질환의 발생위험을 감소시켜 줄 수 있을 것으로 생각 된다. 현재까지 노인성 고혈압에서 효과가 입증된 약물은 ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker, 이뇨제들인데 특히 calcium channel blocker와 이뇨제
－ 2016년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 490 - 는 노인성 수축기성 혈압을 낮추는데 좋은 효과가 있다. 베타 차단제는 LIFE, ASCOT BPLA 등의 연구에서 55세 이상의 고 혈압 환자군에서 혈압강하 효과면이나 심뇌혈관 합병증 예 방 효과면에서나 열등한 연구결과를 보이기 때문에 1차 약 제로 사용하기보다는 일차약제들을 사용해도 혈압이 목표혈
압 이하로 조절이 안되는 환자들에서 add on drug으로 사용 하는 것이 권장된다. 다만 심근경색증, 심부전증, 협섬증과 같이 절대적인 적응증이 있는 경우에는 당연히 베타차단제 를 먼저 사용할 것을 권장한다.
