The Safety of Plicated Colo-anal Anastomosis after Laparoscopic Ultra-low Anterior Resection: A Pilot Study

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복강경 초 저위 전방절제술에서 중첩 결장-항문 문합술의 초기 결과

경북대학교 의과대학 외과학교실

최규석ㆍ이인택ㆍ조민정ㆍ전수한

The Safety of Plicated Colo-anal Anastomosis after Laparoscopic Ultra-low Anterior Resection: A Pilot Study

Gyu-Seog Choi, M.D., In-Taek Lee, M.D., Min-Jung Jo, M.D., Soo-Han Jun, M.D.

Department of Surgery, Kyungpook National University Hospital, College of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea

section is technically demanding and it has a high risk of complication. Therefore, most surgeons prefer to create a pro- tective stoma for this procedure. We developed a new techni- que of colo-anal anastomosis for laparoscopic ultra-low ante- rior resection, and we evaluated the safety of this technique.

Methods: From March to September 2005, we performed hand-sewn colo-anal anastomosis after laparoscopic ultra-low anterior resection for the treatment of ten patients suffering with low lying rectal cancer. There were 7 male and 3 female patients with the mean age of 61.5 years. The mean level of tumor was 3.7 cm above the anal verge. After full mobi- lization of the left colon and rectum, the rectum was divided at the dentate line from the perineal side. The specimen was brought out through an abdominal mini-incision and the distal end of the proximal colon was everted 1 cm in length and

sutured, the mucosa of the proximal colon was peeled off.

The anastomosis was then made by using 3-0 PDS in a Gambee fashion through the anus.

Results: The mean operating time was 285 minutes. Patients could resume their diet at postoperative 7 days and the mean duration of the postoperative hospital stay was 11.8 days.

Open conversion or protective stoma was not necessary.

There was no anastomosis leakage or operative mortality.

Conclusion: Plicated colo-anal anastomosis was a safe tech- nique and it can avoid creating an unnecessary protective sto- ma after laparoscopic ultra-low anterior resection for the treat- ment of low lying rectal cancer.

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Key words: Laparoscopic low anterior resection, Plicated

중심단어: 복강경 초저위 전방 절제술, 중첩 결장-항문 문합술, 안전성

※ 통신저자：최규석, 대구시 중구 삼덕 2가 50 우편번호：700-721

경북대학교병원 외과

Tel: 053-420-5605, Fax: 053-421-0510 E-mail: [email protected]

본 연구는 2005년 경북대학교 신임교수 정착 연구비로 이루어졌음.

서 론

Parks

가 결장 항문 수기 문합술을 소개한 이후 많은 저위 직장암 환자에서 항문 괄약근을 보존할 수 있게 되었지만 수술 후 문합부 결손이 잦고 변조절 기능이 약화되는 문제 가 있어 이후 많은 개선된 술식 들이 발표 되고 있다. 변조 절 기능을 향상 시키기 위해 결장낭-항문 문합술

이나 측- 단 문합술

혹은 결장 성형술

등이 알려져 있고 문합부 안정성을 확보하기 위하여는 술자 간 약간의 기술적 차이 가 있겠지만 대부분 근위부 우회 장루를 조성하는 것이 가 장 보편적인 방법이다. 저자들은 안전한 문합을 하기 위해 근위부 결장의 말단부위를 약 1 cm 정도 밖으로 접어

(muscle plication) 이중으로 겹쳐진 결장벽을 항문에 문합함 으로써 봉합부위의 조직을 강화하여 문합의 안전성을 높이 고자 하였다. 또한 이렇게 중첩된 근위부 결장의 평활근이 변조절 기능에도 긍정적인 결과를 줄 수 있을 가능성에 기 대를 가지고 본 연구를 시행하였으며 그 초기 결과를 보고 하는 바이다.

대상 및 방법 1) 환자

2005년부터 3월부터 9월까지 6개월간 경북대학교병원 외

과에서 저위 직장암을 진단 받고 복강경하 초저위 전방 절

제술 및 중첩 결장-항문 수기 문합술을 시행 받은 10명의

환자를 대상으로 수술과 관련된 사항, 수술 후 경과, 수술

후 배변기능의 변화 등에 대하여 연구를 시행하였다. 배변

기능의 평가는 Vaizey 등

이 제안한 incontinence scoring

system (Table 1)을 이용하여 전화설문조사를 시행하였다.

Table 1. Incontinence scoring system by Vaizey et al.

Never Rarely Sometimes Weekly Daily

Incontinence for solid stool 0 1 2 3 4

Incontinence for liquid stool 0 1 2 3 4

Incontinence for gas 0 1 2 3 4

Alteration in lifestyle 0 1 2 3 4

No Yes

Need for wear a pad or plug 0 2

Taking constipating medicines 0 2

Lack of ability to defer defecation for 15 minutes 0 4

Never, no episodes in the past four weeks; rarely, 1 episode in the past four weeks; sometimes, ＞1 episode in the past four weeks but

＜1 a week; weekly, 1 or more episodes a week but ＜1 a day;daily, 1 or more episodes a day. Add one score from each row: minimum score = 0 = perfect continence; maximum score = 24 = totally incontinence.

Fig. 1. Purse-string suture was done just above dentate line. Fig. 2. Circumferential incision was done at dentate line.

2) 수술 방법

환자는 쇄석앙와위에서 12 mmHg 압력으로 기복을 만들 고 환자를 머리 쪽과 오른쪽으로 기울이고 10 mm 투관침을 제대하방에, 5 mm 투관침을 우상복부 및 좌 하복부에 꽂고 치골 상부 정중선에 10 mm, 우 하복부에 12 mm 투관 침을 추가하였다. 하장간동맥을 기시부에서 절단하고 비장만곡 부 결장을 완전히 유리하고 전직장간막 절제술을 통하여 골반거근까지 직장을 박리하였다. 이때 회음부쪽에서 항문 을 통하여 암 하방, 치상선 직상방에 purse-string 봉합을 하 여 항문관을 막고(Fig. 1) 치상선에 환형의 절개를 가하여 (Fig. 2) 복부에서 시행한 박리면과 연결하여 직장을 완전히 절제 하였다. 제대부 창상을 약 4∼5 cm 연장하여 검체를 절제하고 근위부 결장의 말단 1 cm를 뒤집어 8곳에 4-0 chromic으로 결장의 장막에 고정하였다(Fig. 3). 밖으로 노 출된 결장 점막만을 제거하고(Fig. 3) 이 결장을 항문관으로 끌어내린 후 긴장이 없는 상태에서 약 12곳을 Gambee 방식 으로 3-0 PDS를 이용해 문합 하였다(Fig. 4).

결 과

남자가 7명, 여자가 3명 이었으며, 평균 나이는 61.5 (42∼

82)세이었다. 수술 시간은 평균 285 (215∼335)분이었으며,

수술 후 재원 기간은 평균 11.8 (9∼14)일이었다. 술 중 합병

증 및 개복 전환은 없었다. 술 후 합병증은 장마비, 배뇨장

애가 각각 1예씩 발생하였다. 종양의 항문연으로부터 거리

는 평균 3.7 (2.5∼5) cm이었으며, 종양의 크기는 장경이 평

균 3.8 (1.5∼6) cm, 단경이 평균 3.1 (1.5∼5) cm이었다. 조직

병리 검사상 TNM 병기는 1기가 5예, 3기가 3예, 4기가 2예

이었다. 4기 환자중 1예는 간전이 및 폐전이가 동반 되어

있어 모두 절제술을 시행하였고, 1예는 다발성 간전이로 원

발 종양만 절제하였다. 평균 18.9개월간의 추적 관찰 결과

TNM IIIC 환자에서 복막재발이, 간 및 폐전이로 동반절제

를 시행 받았던 환자에서 간 및 폐 재발이 발생하여 사망하

였으며, 다발성 간전이로 원발 종양만 절제하였던 환자가

Fig. 3. Proximal colon was everted

Fig. 4. Colo-anal anastomosis was made by using 3-0 PDS in

사망하였다. 전화설문조사가 가능했던 7명의 환자들(술후 1년 6개월에서 2년 시점)의 배변기능 조사에서 배변횟수는 하루 평균 3.5 (1∼6)회였으며, 고형변에 대해 변실금을 호 소하는 환자는 없었고 액체변에 대한 변실금은 3명의 환자 에서 관찰되었다. Vaizey 등

이 제안한 incontinence score는 평균 9.4 (6∼14, 0점: perfect continence, 24점: totally incontinence)점으로 나타났다.

고 찰

하부 직장암의 치료에 저위 전방 절제술과 결장 항문 문 합술은 항문 괄약근을 보존할 수 있는 좋은 수술 방법이지 만 잦은 문합부 누출, 지연 치유와 같은 합병증이나 변실금 과 같은 기능적 문제점이 있어 예방적 장루술이나 결장낭 (colonic pouch) 혹은 결장성형(coloplasty)과 같은 추가적 술 기가 필요하기도 하다.

결장 항문 문합술 후 문합부 누출의 빈도는 술자에 따라 다르지만 Heriot 등

의 meta-analysis에 따르면 예방적 장루 술을 했음에도 불구하고 약 13.8%로 비교적 높게 나타났다.

이처럼 결장항문 문합술에서 문합부 누출이 빈번한 이유는 문합부가 항문 괄약근내에 위치하며 이 부위는 고압력 상 태로 창상부위에 혈행 장애가 생길 수 있으며, 장벽의 층-층 문합이 해부학적으로 어렵기 때문으로 생각된다. 그래서 저자들은 지속적으로 움직이는 고압력대에 위치한 문합 부 위의 조직 접합력을 높이기 위해 근위부 결장을 외번 후 중첩시켜 결장벽을 두껍게 만들었으며 결장벽의 평활근과 항문 괄약근 양측 점막간의 층-층 문합이 되게 Gambee 방 법으로 문합 하여 적은 예에서 초기 경험이지만 예방적 장 루술 없이 한 예의 문합부 누출도 발생하지 않는 좋은 결과 를 나타냈다.

또 다른 결장 항문 문합의 문제점인 술 후 배변기능의 장 애를 줄이기 위해 결장 J 낭-항문 문합술

이나 측-단 문합 술

혹은 결장 성형술

을 사용하기도 한다. 이런 새로운 직장의 변저장 공간을 넓히기 위한 술식은 직선형 결장 항 문 문합술에 비하여 수술 후 배변 횟수 등의 기능유지에 호전을 가져올 수 있으나

장기적으로 비교한 경우 양군 간에 큰 차이가 없다는 보고도 많다.

최근 흥미롭게도 Vorobiev 등

은 항문 괄약근간 직장절

제술을 시행한 후 근위부 결장의 말단부를 결장벽의 평활

근으로 나선형으로 둘러싸고 바로 직 상부에 C형의 결장낭

을 만들어 항문과 문합하여 항문 내괄약근이 없이도 우수

한 배변기능을 유지할 수 있었다고 보고하였다. 이 방법의

개념은 결장낭이 있는 것을 제외하고 저자들과 거의 흡사

하다. 그러나 저자들의 방법보다 술기가 까다롭고 결장 말

단부를 감싼 긴 평활근판에 어떻게 혈액 공급이 원할 할

수 있었는지 의문이 든다. 반면 저자들은 중첩 결장-항문

문합술 후 수개월까지 항문내 초음파로 중첩된 결장근이

온전하게 유지됨을 알 수 있었다(Fig. 5). 그러나 배변 기능

Fig. 5. Endoanal USG showes plicated colonic muscle ( ▶ ◀

의 유지에는 큰 도움이 되지는 못하여 단순히 결장의 평활 근을 두껍게 하는 것이 항문 내괄약근의 기능을 대신 할 수는 없는 것으로 보여 결장낭 또는 결장 성형을 포함하는 새로운 술식을 구상 중이다.

환자들의 항문 괄약근 보존의 요구가 많아지는 시점에 복강경 수술의 도입은 좁은 골반강내에서 더욱 깨끗한 수 술 시야를 확보하여 골반거근 내부까지 박리가 용이하다는 장점으로 이 방법의 확대가 기대된다. 최근 아직까지는 동 물실험 수준이기는 하나 자연개구부를 통한 내시경수술 (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery)을 하 여 복부 창상이 없는 수술이 새로운 방법으로 떠오르고 있

는데,

저위직장암 환자에서 복강경 수술과 항문을 통한

pull-through 술식은 복부 창상을 최소화 할 수 있어 이러한 경향에 부합된다. 그러나 무리하게 좁은 항문관을 통하여 당겨내면 암세포의 창상내 착상이 우려되어 저자들은 제대 부 투관침 부위를 4∼5 cm 확장하여 플라스틱 보호대를 통 하여 검체를 제거하고 결장의 길이를 충분히 확보 할 수 있게 결장간막의 디자인과 결장 말단의 중첩을 용이 하게 하였다.

결론적으로 저자들이 처음 기대한 배변기능의 향상에는 미치지 못하는 결과 이지만 예방적 장루가 없이도 문합부 를 봉합 할 수 있는 중첩 결장-항문 문합술은 선택된 환자 에서 안전하게 시행할 수 있는 수술 방법으로 사료되며 장 기간의 더 많은 예에서 연구가 이루어져야 하겠다.

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