96
원위부 직장암에서 복강경을 이용한 복회음절제술과 초저위전방절제술 및 대장항문 수기 문합술 후의
종양학적 결과 비교
경북대학교 의학전문대학원 외과학교실, 1서부연합외과
서재범ㆍ최규석ㆍ임경훈ㆍ조민정1ㆍ장유석ㆍ박준석ㆍ전수한
A Comparison of the Oncologic Results after Laparoscopic Abdominoperineal Resection and Ultra-low Anterior Resection with Hand-sewn
Coloanal Anastomosis for Treating Distal Rectal Cancer
Jae-Beom Seo, M.D., Gyu-Seog Choi, M.D., Kyoung-Hoon Lim, M.D., Min-Jung Jo, M.D.1, You-Seok Jang, M.D., Jun-Seok Park, M.D., Soo-Han Jun, M.D.
Department of Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, 1Department of Surgery, Seobu Clinic, Daegu, Korea
Purpose: Abdominoperineal resection (APR) has been regarded as the standard procedure for the treatment of distal rectal cancer since Miles first described it in 1908. But because of the better understanding of the patterns of spreading tumor, the pelvic physiology, the development of stapling devices and introduction of total mesorectal excision (TME), the rate of sphincter preserving surgery has been increasing. The aim of this study is to compare the oncologic outcomes after laparoscopic APR and ultra-low anterior resection with hand- sewn coloanal anastomosis (CAA) for treating distal rectal cancer.
Methods: Between January 2003 and October 2007, 95 patients who were followed up for more than 2 years after curative laparoscopic APR or CAA for distal rectal cancer were included in this study. The clinical characteristics, pathologic findings, postoperative complications and oncologic results were retrospectively analyzed.
Results: There were 31 APRs and 64 CAAs. The median follow-up period was 43 (5∼79) months. The mean distance between the lower margin of the tumor and the anal verge was 2.1±1.2 cm in APR and 3.7±1.4 cm in CAA (p＜0.001).
There were 2 (6.5%) local recurrences and 8 (25.8%) systemic
recurrences after APR and 3 (4.7%) local recurrences and 10 (15.6%) systemic recurrences after CAA, respectively (p=0.641, p=0.161). The 3-year disease-specific survival rate was 86.7% in APR and 93.5% in CAA (p=0.407). The 3-year disease free survival rate was 73.7% in APR and 80.1% in CAA (p=0.161) but there were no significant differences in the oncologic results according to the stages between the two groups.
Conclusion: The operative procedures are changing toward sphincter preservation. Laparoscopic ultra-low anterior resection and hand-sewn coloanal anastomosis is oncologically as safe as laparoscopic APR for treating lower rectal cancer. However, APR should be considered the standard treatment for distal rectal cancer when it invades the anal sphincter or the levator ani.
Key words: Rectal cancer, Abdominoperineal resection, Coloanal anastomosis, Oncologic outcomes, Laparoscopy
중심단어: 직장암, 복회음절제술, 결장항문 문합술, 종양학적 결과, 복 강경
※ 통신저자：최규석, 대구시 중구 삼덕2가 50 우편번호：700-721
경북대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel：053-420-5619, 5605, Fax：053-421-0510 E-mail：[email protected]
서 론
하부 직장암의 치료에 복회음 절제술(Abdominoperineal resection, APR)이 1908년 Miles1에 의해 소개된 이후 지난 수십 년간 표준 치료법으로 자리잡아왔다. 근치적 치료를
위한 광범위한 림프절 절제라는 측면에서는 복회음 절제술 이 가장 좋은 수술방법으로 여겨져 왔으나 영구적 인공항 문으로 인한 환자들의 정신적 고통 및 삶의 질의 저하, 수술 후 높은 합병증 등이 문제시 되었다.2 하지만 1972년 Parks3 가 대장항문수기문합술(Coloanal anastomosis, CAA)을 도입 하여 직장없이도 배변기능을 유지할 수 있다고 하였고, 이 후 Ravitch와 Steichen4이 원형자동문합기를 이용하여 결장- 직장 단단 문합술과, Knight와 Griffen5이 고안한 원형 및 선 형자동문합기를 같이 사용한 이른바 ‘이중스테이플링방법’
에 의한 단단 문합술이 알려지면서 원위부 직장암에 대한 치료로 괄약근보존술식이 더욱 용이하여졌다. 또한 종양의
Table 1. Clinical characteristics between laparoscopic APR* and CAA†
Clinical characteristics APR (n=31) CAA (n=64) p value Age (mean, year)
Sex ratio
Follow-up period (month) Tumor level (AV‡, cm) Preoperative CCRT§ Postoperative chemotherapy Postoperative radiotherapy Preoperative CEA∥ (ng/ml) Operative time (min)
Postoperative hospital stay (day)
60.2±10.9 2.1：1 47.5±21.8
2.1±1.2 5 (16.1%) 6 (19.4%) 23 (74.2%) 4.9±4.8 246.9±83.3
9.9±2.7
60.6±12.1 2.0：1 44.4±18.5
3.7±1.4 9 (14.1%) 9 (14.1%) 41 (64.1%) 4.2±12.3 267.3±75.4 13.7±8.9
0.891 0.957 0.473 0.001 0.767 0.555 0.323 0.769 0.234 0.024
*APR = abdominoperineal resection; †CAA = coloanal anastomosis;
‡AV = anal verge; §CCRT = concurrent chemoradiotherapy; ∥CEA = carcinoembryonic antigen.
전이 양상에 대한 이해의 증가와 조직학적 특성에 따라 암 하부 절제연의 길이가 1 cm정도만 되어도 안전하다는 보고 들6,7과 함께 전직장간막절제술(total mesorectal excision: TME)8 이 직장암의 표준술식으로 인정되면서 환자들의 삶의 질에 대한 요구를 좀 더 충족시킬 수 있는 괄약근보존술식이 더 욱 확대되고 있다. 뿐만 아니라 최근 약 20년간 복강경 수술 의 발전으로 골반강과 같은 좁은 공간에서 직장간막의 박 리가 더 용이할 수도 있다는 점에서, 아직은 논란의 여지가 있지만, 직장암의 수술에도 활발히 적용되고 있다.
그러나 복회음 절제술과 항문괄약근보존술식의 종양학 적 안전성을 비교하는 것은 각 술식의 적응증이 다를 수 있기 때문에 어렵다. 실제로 이 두 가지 술식 간의 결과에 대한 연구9,10가 많이 있지만 대부분 직장암의 위치와 술식 의 선택에 대한 기준이 모호하여 여러 가지 편견들이 작용 했을 가능성이 있어 두 군간에 복강경 수술의 결과를 비교 한 연구는 거의 없다. 따라서 저자들은 하부 직장암 환자군 중에서도 이러한 두 군간에 생물학적 특성의 차이로 인해 발생할 수 있는 결과의 차이를 최소화하기 위하여 즉 항문 연으로부터 종양의 위치 차이를 줄이기 위하여 복회음 절 제술을 시행한 군(APR군)과 초저위전방 절제술 및 대장항 문 수기 문합술을 시행한 군(CAA군)을 대상으로 두 술식에 따른 국소 재발률 및 장기 생존율을 조사 분석하여 종양학 적 안전성을 비교하고 그간의 치료 경향을 알아보고자 하 였다.
대상 및 방법
2003년 1월부터 2007년 10월까지 경북대학교 병원 외과 에서 하부 직장암으로 진단받고 복강경으로 APR 또는 CAA를 시행 받은 환자 112명 가운데, 2년 이상 추적 관찰 이 가능했던 95명(APR군 31명, CAA군 64명)을 대상으로 하였다. TNM 병기가 4기인 11예, 조직 검사상 선암이 아니 었던 4예, 상피내암 2예는 이번 연구에서 제외하였다.
술 전 방사선 치료는 N에 관계없이 T3 이상 일 때 혹은 T2이어도 종양이 치상선에 아주 가까이 있는 경우에 시행 하였다. 하부 직장암 중 종양이 항문 치상선을 침범하거나 항문괄약근이나 골반거근을 침범한 경우 그리고 종양의 크 기가 아주 커서 적절한 절제연을 얻을 수 없는 경우에는 APR을 시행하였고, 그 외 환자들 중 자동문합기로 문합할 만큼의 하부 절제연을 얻기 어렵다고 판단된 경우는 CAA 를 시행하였다. 모든 환자에서 TME를 시행하였으며, CAA 의 경우 복부 접근을 통해 골반거근까지 박리를 한 후 항문 을 통하여 치상선으로부터 골반거근까지 점막과 내괄약근 일부를 포함하여 절제하였다. 병변 부위를 포함하여 충분 한 절제연을 확보한 다음 상부직장을 절제하였으며 대장을 항문관까지 끌어내린 후 치상선에서 3-0 PDS 봉합사를 이 용하여 대장항문 단단문합을 시행하였다. 수술 전 방사선
치료를 받았으며 수술 중 문합 부위가 불안전하다고 판단 된 2명에서만 일시적 회장루가 시행되었다.
두 군의 임상병리학적 특징, 수술과 관련된 사항, 재발률 및 재발양상, 생존율 등을 의무기록 조사 및 전화 방문을 통하여 후향적으로 분석하였으며 통계분석은 SPSS window 통계 프로그램을 사용하였다. 각 인자들 간의 비교는 Student's T-test, chi-square test를 사용하였고 생존율은 Kaplan-Meier 법을 사용하였으며, p＜0.05 일 때 통계적으로 의미 있는 것으로 정의하였다.
결 과 1) 임상양상 및 수술에 따른 비교
추적 관찰 기간의 중앙값은 43개월(5∼79)이었다. 항문연 으로 부터 종양 하연까지의 평균 거리는 APR군에서는 2.1±
1.2 cm, CAA군에서는 3.7±1.4 cm으로 APR군에서 유의하게 항문연에 가까웠지만(p＜0.001) 모두 매우 낮은 직장암이었 다. 술 후 재원 기간은 CAA군이 13.7±8.9일로 APR 군의 9.9±2.7일보다 길었으나(p=0.024) 나이, 성별, 술 전 방사선 및 항암화학요법이 시행된 비율, 술 전 암태아성항원 수치 등은 두 군간에 유의한 차이가 없었다(Table 1).
2) 병리학적 특징
종양의 크기 및 분화도, 침윤정도, 림프관 및 혈관 침범, 측방 절제연 침범 유무에 있어 두 군간에 의미 있는 차이는 없었다. TNM 병기는 stage I, II, III가 APR군에서는 22.6%, 48.4%, 29.0%였고 CAA군에서는 35.9%, 26.6%, 37.5%로 비 슷한 분포였으며 획득된 림프절의 수도 두 군간의 차이는 없었다(Table 2).
Table 2. Pathologic findings between laparoscopic APR* and CAA†
Pathologic characteristics APR (n=31) CAA (n=64) p value Tumor size (cm)
Differentiation Differentiated Un-differentiated Depth of invasion T1
T2 T3 T4
Lymphatic invasion Venous invasion Retrieved lymph node CRM‡≤1 mm Stage
I II III
4.8±1.9 27 (87.1%) 4 (12.9%) 3 (9.7%) 5 (16.1%) 19 (61.3%) 4 (12.9%) 11 (35.5%) 1 (3.2%) 18.1±14.3 2 (6.5%) 7 (22.6%) 15 (48.4%) 9 (29.0%)
4.3±1.8 56 (87.5%) 8 (12.5%) 7 (10.9%) 21 (32.8%) 32 (50.0%) 4 (6.3%) 32 (50.0%)
1 (1.6%) 15.8±9.6 2 (3.1%) 23 (35.9%) 17 (26.6%) 24 (37.5%)
0.250 1.000
0.290
0.183 0.548 0.425 0.594 0.102
*APR = abdominoperineal resection; †CAA = coloanal anastomosis;
‡CRM = circumferential resection margin.
Table 4. Recurrence rate
Local (p=0.660) Systemic (p=0.131) Total (p=0.143)
APR* CAA† APR CAA APR CAA
2 (6.5%) 4 (6.3%) 8 (25.8%) 10 (15.6%) 10 (32.3%) 12 (18.8%)
*APR = abdominoperineal resection; †CAA = coloanal anastomosis.
Fig. 1. Trend of laparoscopic surgery of distal rectal cancer in KNUH.
Table 5. Survival rate
APR* CAA† p value
3-year overall SR‡ 3-year disease specific SR 3-year disease free SR
82.90%
86.70%
73.70%
88.30%
93.50%
80.10%
0.693 0.407 0.161
*APR = abdominoperineal resection; †CAA = coloanal anastomosis;
‡SR = survival rate.
Table 3. Postoperative complications
APR* (n=3, 9.7%) CAA† (n=12, 18.8%) p=0.371 Ileus (1)
Pelvic bleeding (1) Stoma prolapse (1)
Anastomotic disruption (6) Anal stricture (2) Erectile dysfunction (2) Rectovaginal fistula (1)
Mucosal prolapse through anus (1)
*APR = abdominoperineal resection; †CAA = coloanal anastomosis.
3) 수술 후 합병증
APR군에서는 모두 3명(9.7%)의 환자에서 합병증이 발생 하였는데 장폐쇄, 골반 내 출혈, 장루탈출 등이었다. CAA군 에서는 12명(18.8%)의 환자들에게서 합병증이 발생하였는 데 문합부위결손이 6명으로 가장 많았다. 이들 중 장루술이 필요했던 환자는 4명이었고 그 외 환자들은 보존적 치료만 으로 치료 되었다. 그 외 합병증으로 문합부 협착이 2명, 발 기능력감소가 2명 있었다(Table 3).
4) 재발률 및 재발양상
재발의 양상을 국소 재발(골반 내, 문합부, 또는 회음부 창상에 발생한 경우)과 전신 재발로 분류해 보았을 때, 두 군간의 재발률은 Table 4와 같다. 전신 재발률이 APR군에 서는 25.8%로 CAA군의 15.6%에 비해 높았으나 통계적인
유의한 차이는 없었다(p=0.161).
5) 생존율
3년 무병 생존율(disease free survival rate)은 CAA군이 80.1%로 APR군의 73.7%에 비해 높은 경향을 보였으나 통 계적인 유의성은 없었으며(p=0.161), 5년 대장암 특이 생존 율 역시 두 군간의 차이가 없었다(Table 5).
6) 시기별 수술 술식의 변화
2003년부터 복강경수술을 직장암에 적용한 이후 항문괄 약근 보존을 좀 더 적극적으로 시행함으로써 시기가 지남 에 따라 CAA군에서 그 이전보다 종양의 위치가 항문연에 가까웠으며, CAA가 APR보다 훨씬 많이 시행되었다(Fig. 1).
고 찰
직장암의 치료에 복강경 수술의 안정성을 밝힌 대규모
연구11,12는 부족한 실정이지만 최근 발표된 몇몇 비교연
구13,14에서 개복수술과 재발률이나 생존율의 차이가 없는
것으로 알려졌다. 직장암 특히 하부직장암의 수술에 정확 한 전직장간막 절제술은 필수적인데 이는 개복 수술에서 얻을 수 있는 수술 시야는 매우 제한적일 수 있고 적절한 조직의 견인 또한 어려워, 선행 연구에서 밝혔듯이 오히려 복강경 수술이 더 좋은 시야 확보를 가능하게 하여 수술 결과를 향상 시킬 수 있을 것으로 보고 많은 추가 연구들이 이루어지고 있다.
국소 재발률은 수술의 완벽도를 나타내는 좋은 지표이지 만 직장암은 다른 복부 수술과는 달리 좁은 골반강으로 인 한 시야 확보의 어려움과 주위 복잡한 해부학적 구조 때문 에 기존의 ‘blunt dissection' 후 20∼34%의 높은 국소 재발률 이 보고되었다.15-17 그러나 1982년 Heald 등이 발표한 TME 시행으로 인해 술 전 방사선 치료 없이도 4∼10%의 상당히 낮은 재발률을 보임8,15으로써 현재는 TME가 직장암 수술 의 기본수술로 인정되고 있고 본원에서도 1996년부터 모든 직장암 수술에 TME를 적용해 오고 있으며 2003년부터 복 강경을 이용한 하부직장암 수술을 하고 있다.
하부 직장암에서 종양의 위치가 술식을 결정함에 있어 여전히 중요하지만 여러 논문9,18,19에서 언급하듯 본 연구에 서도 APR과 CAA 후 국소 재발률은 각각 6.5%, 4.7%로 술 식에 따른 차이는 보이지 않았다. 항문괄약근을 침범하거 나 골반거근을 침범한 경우에는 광범위 절제를 위해 APR 의 절대적응증이 된다.20 그렇더라도 수술 당시 해부학적 박 리면의 파괴 및 종양부위 천공으로 인한 종양세포의 착상, 항문을 통한 종양세포의 유리등으로 APR후에도 국소 재발 이 발생할 수 있다.9,18,19 이번 연구에서 근치적 CAA를 시행 한 군에서도 3명의 국소 재발이 발생했는데 그 중 2명은 문 합부, 나머지 1명은 골반 내에 발생하였다. 문합부에 발생 한 환자들 중 1명은 조직 검사상 하부 절제연에 암침윤이 있었으나 다른 1명은 하부 절제연 및 측방 절제연에 암침윤 은 없었다. 이들 중 한명은 1기였으며 APR 시행후 현재 생 존해 있으나 회음부 접근시 치상선에 purse-string suture를 시행하여 암세포의 착상을 방지한다면 이러한 국소 재발을 줄일 수 있을 것으로 생각한다. 국소재발은 종양의 침범정 도 및 림프절 전이정도와 관련이 있으므로 근치적 절제를 했다 하더라도 병기가 높을 경우에는 향후 방사선 및 항암 화학요법을 적극적으로 고려해야 할 것이다.19
본 연구의 초기(∼2005년)에는 완벽한 TME만으로도 충 분히 국소 재발률을 낮출 수 있고, 술 전 방사선 치료가 가 지는 창상 치유지연, 장폐쇄, 비뇨기계 합병증, 문합부 누출 및 협착 등의 위험성21때문에 전체 환자의 10.2% (6/59)에서
만 술 전 방사선 치료가 시행되었다. 그러나 최근에는 Stockholm Trials16와 European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-2292122 연구 결과를 바탕으로 현재 저자들은 하부 직장암에서 T4, N2 또는 종양이 아주 크거나 치상선 가까이 있을 경우 보다 적극적인 술 전 동시 병용 항암화학방사선요법을 시행하는데, TME만 시행한 경 우보다는 국소 재발률을 훨씬 낮출 수 있을 것으로 기대한 다.
APR과 CAA에 대한 두 술식의 종양학적 안전성과 우월 성을 비교하는 것은 술자의 경험과 수술방법 그리고 두 수 술에 대한 적응증의 차이로 쉽지가 않지만 과도한 종양의 조작 없이 정확한 해부학적 지식을 바탕으로 예리한 TME 를 시행한다면 수술 방법에 따른 국소 재발률의 차이는 없 을 것으로 생각한다.
5년 생존율 역시 보고자에 따라 55∼70%로 다양하며, Wibe 등10은 APR이 전방절제술보다 훨씬 나쁘다고 보고하 였고 Chuwa와 Seow-Choen9은 수술에 따른 생존율의 차이 는 없었다고 발표하였다. 이번 연구에서도 여러 보고들과 비슷한 생존율을 나타냈고 양군간의 차이는 없었으나 국소 재발률의 감소가 생존율의 증가를 가져온 몇몇 보고들23,24 처럼 술 전 방사선 치료의 증가가 향후 생존율에도 영향을 미칠지는 좀 더 많은 추적관찰 및 연구가 필요하다고 생각 한다.
하부 직장암 환자에서 조기 합병증은 20∼60%로 보고자 에 따라 다양하지만 APR 후 잘 발생하는 배뇨 곤란과 회음 부 창상의 치유지연 등을 비롯한 대부분에서는 보존적인 치료로 회복이 되는 것으로 알려져 있다.25 대장항문 문합 후 가장 심각한 합병증은 문합부 누출로 10∼30% 정도의 발생빈도를 보이는데, 이는 치상선 부위가 고압력대 이기 때문이며 일시적인 장루를 형성함으로써 합병증을 줄일 수 있다고 하였다.26 본원에서는 9.3%의 빈도의 문합부 결손이 발생하였지만 장루 자체가 가지는 피부주위 자극, 탈장, 장 탈출 등의 문제점 및 매일 장루를 관리 해야 하는 불편함 그리고 2∼3개월 후 장루 복원을 위해 재수술을 해야 하는 부담감으로 모든 환자들에게 관례적으로 일시적 장루를 만 들지는 않았다. 그렇지만 APR군에서는 결장루를 가지므로 비교적 일찍 식이를 시작 할 수 있었지만 CAA군에서는 통 상적 회장루를 만들지 않는 대신에 문합부 창상이 아물 때 까지 배변을 억제하기 위하여 술 후 7일째부터 식이를 시작 하였고 이 때문에 술 후 재원기간이 조금 더 길었다. 그리고 문합부(항문) 협착이 있었던 2명의 환자는 국소마취 하 항 문 확장으로 모두 치유되었다.
최근 본원의 수술 방법의 변화를 보면(Fig. 1) 시간이 지 남에 따라 APR에 비해 CAA가 훨씬 많이 시행되고 있다.
이는 본원에서 복강경 수술이 활성화되기 시작한 시기와 일치하며 항문거근 주위의 정교한 박리, 골반 자율신경의 보존 등이 시야의 확대로 훨씬 수월하게 시행될 수 있기
Table 6. Trend of tumor level in KNUH (from AV*, cm)
2003 2004 2005 2006 2007
APR† CAA‡
2.5 4.3
1.3 3.9
1.8 3.8
2.0 3.5
2.3 3.2
*AV = anal verge; †APR = abdominoperineal resection; ‡CAA = coloanal anastomosis.
때문이라고 생각한다. 그리고 종양의 위치에 있어서도 CAA 군에서 시간이 지남에 따라 항문연에 가까운 것으로 나타났는데 즉 예전에는 APR을 시행하였던 위치였을지라 도 시간이 지나면서 점차 항문보존술로도 치료가 가능하다 는 것을 보여주고 있다(Table 6). 따라서 술 전에 괄약근 기 능이 떨어져 있는 환자를 포함해서 하부 직장암이 항문 괄 약근 또는 항문거근을 직접 침범한 경우에는 APR을 시행 해야 하겠지만 그 이외의 경우에는 술 전 방사선ㆍ항암화 학요법과 더불어 적극적으로 괄약근을 보존하려는 노력을 함으로써 종양학적 원칙에 위배되지 않고도 환자의 삶의 질에 대한 욕구를 충분히 충족시켜 줄 수 있을 것으로 생각 한다.
결 론
최근 하부 직장암 치료에 있어 암의 치유뿐 아니라 최대 한 항문괄약근을 보존하려는 방향으로 술식이 변화하고 있 으며 본 연구의 결과에서는 복강경을 이용한 초저위전방 절제술 및 대장항문 수기 문합술은 복회음 절제술과 마찬 가지로 종양학적으로 안전하게 시행될 수 있음을 알 수 있 었다. 하지만 항문 괄약근 또는 항문거근을 침범한 하부 직 장암에 있어서는 여전히 복회음 절제술이 표준 술식이라고 생각한다.
참고문헌
1) Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812-1813.
2) Salerno G, Daniels I, Heald RJ, Brown G, Moran BJ. Manage- ment and imaging of low rectal carcinoma. Surg Oncol 2004;
13:55-61.
3) Parks AG. Transanal technique in low rectal anastomosis. Proc R Soc Med 1972;65:975-976.
4) Ravitch MM, Steichen FM. A stapling instrument for end-to- end inverting anastomoses in the gastrointestinal tract. Ann Surg 1979;189:791-797.
5) Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery
1980;88:710-714.
6) Karanjia ND, Schache DJ, North WR, Heald RJ. ‘Close shave' in anterior resection. Br J Surg 1990;77:510-512.
7) Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natil Cancer Inst 2001;93:583-596.
8) Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;
69:613-616.
9) Chuwa EW, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections. Dis Colon Rectum 2006;49:41-49.
10) Wibe A, Syse A, Andersen E, Tretli S, Myrvold HE, Soreide O. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdomin- operineal resection. Dis Colon Rectum 2004;47:48-58.
11) Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1718-1726.
12) Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, et al. Randomized trial of laparoscopic- assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007;25:3061-3068.
13) Lee SI, Kim SH, Wang HM, Choi GS, Zheng MH, Fukunaga M, et al. Local recurrence after laparoscopic resection of T3 rectal cancer without preoperative chemoradiation and a risk group analysis: an Asian collaborative study. J Gastrointest Surg 2008;12:933-938.
14) Park IJ, Choi GS, Lim KH, Kang BM, Jun SH. Laparoscopic resection of extraperitoneal rectal cancer: a comparative analysis with open resection. Surg Endosc 2009;23:1818-1824.
15) Marr R, Birbeck K, Garvican J, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons WJ, et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg 2005;
242:74-82.
16) Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stock- holm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000;356:93-96.
17) Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer--implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002;45:857-866.
18) Rullier E, Laurent C, Carles J, Saric J, Michel P, Parneix M.
Local recurrence of low rectal cancer after abdominoperineal and anterior resection. Br J Surg 1997;84:525-528.
19) Jatzko GR, Jagoditsch M, Lisborg PH, Denk H, Klimpfinger M, Stettner HM. Long-term results of radical surgery for rectal
cancer: multivariate analysis of prognostic factors influencing survival and local recurrence. Eur J Surg Oncol 1999;25:
284-291.
20) Dehni N, McFadden N, McNamara DA, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum 2003;46:867-874.
21) Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, Taat CW, Rutten HJ, Wiggers T, et al. Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg 1999;165:410-420.
22) Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, Daban A, et al. Enhanced tumorocidal effect of chemotherapy with preoperative radiotherapy for rectal cancer: preliminary
results--EORTC 22921. J Clin Oncol 2005;23:5620-5627.
23) Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Eng J Med 1997;336:980-987.
24) Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23:5644-5650.
25) Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Objective assessment of morbidity and quality of life after surgery for low rectal cancer. Colorectal Dis 2002;4:61-66.
26) Hohenberger W, Merkel S, Matzel K, Bittorf B, Papadopoulos T, Gohl J. The influence of abdomino-peranal (intersphincteric) resection of lower third rectal carcinoma on the rates of sphincter preservation and locoregional recurrence. Colorectal Dis 2006;8:23-33.
