대한두경부종양학회지, 제34권 제1호, 2018. pp.49-53 Korean Journal of Head & Neck Oncology, Vol.34, No.1
http://doi.org/10.21593/kjhno/2018.34.1.49 ISSN 1229-5183(Print) / ISSN 2586-2553(Online)
동측의 이하선과 상경부에 공존하여 발생한 미만성 거대 B세포 및 여포성 림프종 1예
홍석정1⋅김은주2⋅김승우1+
중앙보훈병원 이비인후과1, 병리과2
A Case of Co-Existence of Diffuse Large B cell Lymphoma in Parotid Gland and Follicular Lymphoma in Upper Neck
Seok Jung Hong, MD1, Eun Ju Kim, MD2, Seung Woo Kim, MD1+
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery1 and Pathology,2 Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea
= Abstract =
Primary non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) rarely involves the parotid gland and its incidence is only 1.7% to 3.1% of all salivary gland neoplasms. The mucosa associated lymphoid tissue (MALT) is the most common subtype of NHL, followed by follicular lymphoma (FL) and diffuse large B cell lymphoma (DLBCL). However, two distinct types of lymphomas occurring synchronously in the parotid gland and cervical lymph node have not been reported earlier. A 72-year-old man with rubbery-hard and fixed mass on the left parotid area came to our clinic. We performed the left total parotidectomy with ipsilateral excision of lymph node (level II), and he was finally diag- nosed as DLBCL in parotid gland and FL in upper neck. It is presumed that the DLBCL appeared to be a trans- formation from FL. We report the unique and rare disease entity with brief literature review.
Key W ords : Diffuse large B cell lymphoma, Follicular lymphoma, Parotid gland
R eceived R e v i s e d A ccepted
: October 16, 2017 : November 6, 2017 : January 31, 2018
+Corresponding author: Seung Woo Kim, MD
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Veterans Health Service Medical Center, 53, Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul, Korea. 05368
Tel: +82-2-2225-1384 Fax: +82-2-2225-1385 E-mail: [email protected]
서 론
두경부 영역에서 악성 림프종의 발생은 비호지킨 림프 종이 호지킨보다 4.3배 흔하고, 가장 호발하는 장소는 발다이어 고리 (Waldeyer’s ring)이다.1)원발성 이하선 림 프종은 매우 드물고, 그 빈도는 전체 타액선 종양의 약 1.7~3.1% 정도이다.2)주로 비호지킨 형태이며, 점막관련 림프조직 (mucosa associated lymphoid tissue, MALT) 림
프종이 27.9% 정도로 가장 흔하고, 여포성 림프종, 미만 성 거대 B세포 림프종 등의 순서로 호발한다.3)저자들은 이하선 종물을 주소로 내원한 72세 남자 환자에서 동측 의 이하선과 상경부 림프절에 공존하며 미만성 거대 B세 포 림프종과 여포성 림프종으로 각각 진단된 매우 드문 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
72세 남자 환자가 내원 2개월 전부터 인지된 좌측 이하 선 종물을 주소로 내원하였다. 과거력 상 당뇨, 고혈압, 뇌경색 및 신부전 등의 병력이 있었다. 이학적 검사에서 좌측 이하선 종물은 약 3.0 × 2.0cm의 크기로, 무통성의 비교적 단단하고, 주변 조직과 고정된 양상이었다. 다른 경부 종물은 관찰되지 않았고, 안면신경 마비의 소견은 없었다. 전신상태를 평가하는 ECOG (Eastern Cooperative
A B
C D
E F
Fig. 1. Radiologic findings. Enhanced axial neck CT scans show 3.5 X 2.4cm sized ill- defined infiltrative heterogeneous mass in the left parotid gland (arrow)(A) and 1.3 X 1.1cm sized enlarged lymph node on left neck level II (arrow)(B). Transverse scans of neck ultrasonography show heterogeneous echoic mass with ill-defined margin in the left parotid gland (arrow) (C) and hypoechoic ovoid lymph node (arrow) (D). The 18F-FDG PET-CT scans show strong FDG uptake on the left parotid gland (E) and upper neck (F). The standard uptake value is 11.3 and 3.5, respectively (arrow).
Oncology Group) 활동도는 3점으로 불량하였고, 발열, 발 한 및 체중 감소 등의 전신 증상은 없었다. 혈액검사에서 젖산탈수소효소는 351 U/L (참고치: 200 ~ 400 U/L), 백혈 구는 7,240/mm3 (참고치: 4,000 ~ 10,000/mm3) 등으로 정
상 범위였다.
영상학적 평가에서는 경부 전산화 단층 촬영에서 주로 좌측 이하선의 천엽에 3.5 × 2.4cm의 크기로 경계가 불명 확하며, 비균질하게 조영 증강되며, 주변 구조물로의 침
A
B
Fig. 2. Operative findings. The enlarged lymph node is observed in the upper neck (arrow)(A). The main parotid mass was almost extracted, all branches of left facial nerve are preserved, and retromandibular vein is seen deep inside (arrow)(B).
A B C
D E
Fig. 3. Pathological findings. The surgical specimen shows that ill-defined multi-nodular lesions (black star) are present in the parotid gland (A). Diffuse lymphoid infiltrative lesion (black star) in parotid gland is diffuse large B cell lymphoma(DLBCL)(H&E, X10)(B). Large sized atypical lymphoid cells diffusely infiltrate DLBCL (H&E, X400)(C). Lymph node demonstrates multiple enlarged follicles are closely packed and efface the nodal architecture (H&E, X10)(D). There are small centrocytes admixed some centro- blasts (arrow) in follicular lymphoma (H&E, X400)(E).
범이 의심되는 종물이 관찰되었고(Fig. 1A), 좌측 경부 림프절 II구역에는 1.3 × 1.1cm 크기의 원형 종물이 관찰 되었다(Fig. 1B). 초음파 검사에서는 좌측 이하선에 주변 과 경계가 불명확한 내부에 혼합 에코 음영을 보이는 종물(Fig. 1C)과 상경부에 저에코 음영을 보이는 원형의 종물이 관찰되었다(Fig. 1D). 이하선 및 경부 종물에 대한 초음파 유도 하 세침흡인 검사에서 염증을 동반한 소수의 비정형 세포들만 관찰되었고, 이하선 종물에 대한 중심
생검에서 주로 림프구 세포가 관찰되었지만, 정확한 진 단은 내려지지 않았다. 양전자 방출 단층촬영에서는 좌 측 이하선 및 상경부에 표준 섭취값(standard uptake value) 이 각각 11.3과 3.5인 과대사 병변이 관찰되었으나, 원격 전이 소견은 없었다(Fig. 1E and F). 이상의 소견을 종합 하여 이하선에 발생한 악성 종양 또는 특히 림프종을 의심하고, 환자의 연령 및 불량한 전신상태 등을 고려하 여 수술 범위를 최소화하기 위해 좌측 이하선 전적출술
과 좌측 경부 II구역의 절제 생검을 계획하였다.
먼저 변형 블레어 절개선을 도안하고, 이하선 종물을 얻기 가장 용이한 이하선 미부에 작은 절개를 가하고, 종물을 채취했다. 그러나 동결 절편 검사에서 비정형 세 포만 관찰되어, 근치 수술을 진행하였다. 종물은 흉쇄유 돌근을 포함한 주변 구조물과 유착이 매우 심하였고, 주 로 이하선 천엽과 미부에 위치하였다. 안면신경의 주 분 지를 찾고 천엽을 조심스럽게 박리하였으며, 이때 심한 출혈이 지속되었다. 이하선 천엽과 대부분의 심엽을 제 거하고, 좌측 level II의 림프절도 주변 조직을 포함하여 일괴로 제거하였다(Fig. 2A and B). 술 후 아랫 입술의 움직임 저하가 관찰되었으나, 다른 합병증은 없었다. 절 제된 종물의 절단면은 경계가 불분명하고 단단한 다 결 절성 병변이었다(Fig. 3A). 최종 조직 검사상 이하선 종물 은 미만성으로 거대 림프구 침윤과 이를 둘러싸는 이하선 조직들이 관찰되었고, 림프 상피성 병변은 관찰되지 않 았다(Fig. 3B and C). 또한, 경부 림프절에서는 여포 형태 의 증식과 중심세포가 대부분을 차지하고 중심 모세포들 이 흩어져 있는 양상이었다(Fig. 3D and E). 면역 조직화 학 염색에서는 이하선 및 경부 림프절 모두 B세포 표지 자인 CD20에는 양성, T세포 표지자인 CD3에는 음성을 보였다. 이상의 병리 소견으로 이하선 종물은 미만성 거 대 B세포 림프종으로 경부 림프절은 여포성 림프종으로 최종 진단되었다. 혈액종양 내과로 전과되어 병기 평가 를 위하여 흉부 와 복부 전산화 단층촬영 및 골수 생검을 시행하였고, 추가적인 이상 소견은 없어서, 병기는 Ann Arbor IIE로 평가되었다. R-CHOP (Rituximab 500mg, Cyclophosphamide 600mg, Adriamycin 40mg, Vincristine 1mg, Prednisolone 80mg) 요법을 이용한 3회의 항암치료 와 총 40Gy의 방사선 치료를 시행 받았으며, 7개월이 지난 현재까지 재발 소견 없이 추적 관찰 중이다.
고 찰
타액선 악성 림프종은 주로 B세포 기원의 비호지킨 림프종, 특히 MALT 림프종이 대부분이며, 그 외에도 여 포성 림프종 및 미만성 거대 B세포 림프종 등의 보고가 있다.2,3) 동일한 조직에서 2개 이상의 상이한 조직학적 특징을 보이는 복합 림프종의 발생은 악성 림프종의 1~4.7%의 빈도로 극히 드물며, 가장 흔한 조합은 2개의 비호지킨 B세포 림프종으로 구성된다고 알려져 있다.4) 이하선에서 발생한 복합 림프종은 1예의 보고가 있으 나,5)본 증례와 같이 이하선과 경부에 공존하는 경우는 이제까지 보고된 바가 없다. 병리학적으로는 저 악성도
인 여포성에서 고 악성도인 미만성 거대 B세포 림프종으 로 전환된 것으로 생각된다.6)
주 증상은 수 개월에 걸쳐 이하선에 일측성의 무통성 종물로 나타나며, 통증 및 부종, 경부 림프절 종대, 안면 신경 마비 등이 동반될 수 있으나 임상적으로 양성 종물 과 구별할 수 없기 때문에, 이하선 종물이 있는 경우 림프 종을 감별 진단으로 고려해야 된다.7)전신 증상은 4%로 비교적 드물고, 기저 질환으로 쇼그렌 증후군과 같은 자 가면역질환이 있는 경우 림프종의 위험도가 44%로 증가 한다.7,8) 컴퓨터 단층 촬영검사에서는 특징적으로 경계 가 불명확하고 일측성의 단일한 종물이 다소 연조직 음 영 소견을 보이면 림프종을 의심할 수 있다.9)
이하선 림프종의 진단을 위하여 술 전 세침흡입 세포 검사나 술 중 동결 절편 검사로는 확진이 어려워서 대부 분 수술 후 병리결과로 진단된다.8)수술 전 시행하는 중 심생검은 75~85%에서 림프종을 진단할 수 있으나, 조직 학적 아형의 감별이 어렵고 절제 생검에 비해 정확도가 낮아 병리 보고에서 종종 재생검을 요구한다.7,10) 임상적 으로 이하선 종양이 림프종으로 강하게 의심되나 진단이 되지 않은 경우 적절한 수술 범위의 결정이 어렵다. 병변 을 포함한 완전한 절제를 해야 한다는 것과 수술 중 림프 종으로 진단이 되면 병변의 부분적인 절제술 또는 절제 생검만을 해도 된다는 주장이 있다.11,12)또한, 수술 범위 에 따른 생존율에는 차이가 없고, 수술은 진단 목적으로 만 의미가 있다는 보고도 있다.13) 본 증례에서 수술 중 이하선 종물에 대한 동결절편 검사를 시행한 목적은 이 하선에 흔한 림프 상피성 암종으로 보고되면, 광범위한 경부 청소술을 시행하기 위해서였다. 그러나 환자의 전 신상태가 만성 신부전 및 혈액투석, 뇌경색 등으로 매우 불량하였고, 이하선 병변은 동결절편 검사 결과 상피성 암종은 아니지만, 림프종 이외의 다른 악성 종물로도 진 단될 수도 있어, 이하선은 최대한 근치적으로 제거하고, 경부 림프절은 최소 구역만을 수술하였다.
이하선 림프종의 치료는 병기, 조직학적 분류 및 악성 도에 따라 달라지는데, 저 악성도의 비호지킨 림프종은 병기 I, II는 방사선 치료를 주로 시행하고, 병기 III, IV는 항암치료를 시행한다.8)고 악성도 림프종은 병기와 관계 없이 항암화학요법이 필요하고, 방사선 치료를 추가하 기도 한다.8)아직 보고된 예가 적어 복합 림프종의 치료 에 있어 확립된 방법은 없으나, 일반적으로 각 조직학적 유형을 비교하여, 고 악성도 종양에 적합한 치료법을 선 택한다.5)본 증례의 경우도 미만성 거대 B세포 림프종에 초점을 맞추어 R-CHOP 요법을 시행하였다.
저자들의 의견으로는 본 증례가 이하선과 경부에 공존
하며 2가지 다른 아형의 B세포 비호지킨 림프종으로 보 고된 첫 번째 증례라고 생각된다. 향후 유사한 증례를 많이 채집하여, 복합 림프종에 대한 임상적 특징 및 적절 한 수술 범위에 대한 연구가 필요하다고 사료된다.
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