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대사증후군에 대한 내분비-대사적 견해
성균관대학교 의과대학 내과학교실
이 은 정
대사증후군에 대한 각 분야별 견해
서 론
증후군(syndrome)이란 다양한 임상적 현상들이 우연히 발 견되는 것보다 흔히 발견될 때 이를 모아서 지칭하는 것이다.
대사증후군(metabolic syndrome)은 실제 syndrome X, dysme- tabolic syndrome X, the deadly quartet, insulin resistance synd- rome등 다양한 이름으로 불리우면서 지난 20-30년간 많은 관심을 받으면서 수많은 논문들이 발표되었지만, 실제로 그 역사는 1923년으로 거슬러 올라간다. 1923년 스웨덴의 의사 인 Edkil Kylin이 고혈압과 고혈당, 통풍과의 연관성을 설명 하였고, 1956년에 프랑스의 Jean Vague Marseilles 박사는 동 맥경화증, 당뇨병, 통풍, 신장결석과 복부비만과의 연관성을 설명하였다. 그 이후 Haller와 Singer 등이 비만, 당뇨병, 고지 혈증, 통풍, 지방간, 고혈압 등을 모아서 "metabolic syndrome"
이라는 단어를 처음으로 썼고, 미국 콜럼비아 대학의 Phillips 교수가 혈당 이상과 고인슐린혈증, 고지혈증, 고혈압 등의 동반이 심근경색의 위험도를 높인다고 정의하였다. 그러나 실제 대사증후군이 수면 위로 올라오게 된 계기는 1988년 미국 스텐포드 대학의 Gerald Reaven 교수가 미국 당뇨병학회의 Banting Medal lecture를 하면서 syndrome X라는 이름으로 이 러한 증후군의 주된 병리기전은 인슐린저항성이며 이 증후 군이 당뇨병과 심혈관 질환의 위험도를 높인다는 가설을 제시 했으며, 그 후 대사증후군은 내분비-대사 분야의 뜨거운 화 두가 되었고, 2014년 4월 현재 Pubmed에 "metabolic syndrome"
을 치면 48,600편의 논문이 검색된다. 세계보건기구에 따르면 비만은 지난 30년간 전세계적으로 유병률이 두배로 늘어났 으며, 20세 성인의 1/3이 과체중이거나 비만하다. 2013년 대 한당뇨병학회의 Diabetes Fact Sheet에 의하면 당뇨병이 없는 한국인 성인의 44.4%와 당뇨병이 있는 성인의 30.8%가 비만 인 것으로 보고된다. 비만 유병률이 늘면서 대사증후군 유병
률은 평행적으로 늘어날 것으로 생각된다. 이번 연제에서는 내분비-대사 전공의사의 입장에서 본 대사증후군의 의미 및 병리기전 및 다양한 비만관련 위험인자들과의 대사증후군의 연관성에 대한 연구 결과들을 살펴보도록 한다.
대사증후군의 정의
대사증후군이라는 명칭이 처음 공식적으로 사용된 것은 세계보건기구에서 1998년에 당뇨병 협의 패널에서 대사증후 군의 정의를 내린 이후다. 대사증후군의 정의는 주로 당뇨병 과 관련된 관심 그룹에서 하고 있는데, 2003년에는 European Groups for the Study of Insulin Resistance (EGIR), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 등에서 대사증 후군의 정의를 내어놓았다. 미국에서는 National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII) 가 2001년에 나왔는데 이 가이드라인은 관상동맥질환의 발 생을 줄일 수 있는 LDL-C의 목표치를 설정하는 내용이었다.
대사증후군은 LDL-C외에 관상동맥질환을 줄일 수 있는 추 가적인 target으로 언급되었다. NCEP-ATPIII 가이드라인은 그 이후 허리둘레의 기준이 수정이 되면서 한번 upgrade가 되었고, 그 이후 2005년에는 세계당뇨병연맹(International Dia- betes Federation)에서 복부비만에 더 focus를 한 새로운 정의 를 제시하였다. 여러 정의들의 공통적인 인자들은 (1) 복부 비만이나 인슐린저항성의 표지자 (2) 혈당 이상 (3) 고혈압 (4) 이상지질혈증 등이다. 정의들마다 미세단백뇨나 요산수 치를 포함하는 경우가 있는데, 이 역시 인슐린저항성을 대표 하는 지표들이다.
NCEP-ATPIII의 정의는 가장 많이 쓰이고 있는 정의로 5개 의 인자들 중 3개의 인자들을 만족하면 정의하는 것으로 되 어있으며, IDF 기준은 특이하게도 복부비만을 가지는 것을
－ 2014년 대한내과학회 춘계학술대회 －
-74 - 기본으로 나머지 4가지 중에서 2개 이상을 만족하면 정의하 도록 되어있어, 더 복부비만에 focus된 기준으로 생각된다.
IDF 기준에서는 복부비만을 정의하는 허리둘레의 기준을 인 종마다 다르게 적용하도록 하여, ATPIII의 첫 번째 version이 가지고 있던 복부비만 기준의 비현실성을 극복하였고, 이후 에는 허리둘레는 대부분 인종에 따른 차이를 적용하도록 권 고하고 있다. 2009년에는 당뇨병 및 심혈관질환과 연관된 세 계적인 기구들이 모여서 통일된 대사증후군의 기준을 제시 하였다. 이 기준에서는 5개 중 3개 이상을 만족할때 대사증 후군으로 정의하되, 공복혈당의 기준은 100 mg/dL로 modified NCEP 가이드라인을 따르고, 허리둘레의 기준은 각 나라마다의 더 많은 연구를 통해서 정해지도록 권고하고 기 존에 연구가 나와있는 인종은 제시를 하였다.
대사증후군의 역학
인종마다의 유병률은 다르게 보고되지만 대략 성인에서 25-30% 정도가 대사증후군을 갖고 있는 것으로 추산된다. 미국 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 연구 결과를 보면 20세 이상의 성인에서 나이를 보정한 대 사증후군의 유병률은 2009-2010년에는 22.9%로 보고되며, 유럽인을 대상으로 한 Diabetes Epidemiology; Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) 연구에서 는 남성에서는 41%, 여성에서는 38%에서 대사증후군이 있 음을 보고하였다. 본 연자가 참여한 본원 종합검진 수검자를 대상으로 추산해 본 결과는 modified ATPIII 기준을 적용했 을 때, 20.7%가 대사증후군을 가지고 있는 것으로 나타났다.
전반적으로 동양인보다는 서양인에서 유병률이 높은 것으로 나타나고, 나이가 들수록 유병률이 올라가는 것으로 보고된다.
대사증후군의 결과
대사증후군의 진단은 심혈관질환의 위험도가 높다는 것을 시사한다. 여러 대사증후군의 기준 중에서 NCEP 기준이 가장 심혈관위험도를 정확히 예측하는 것으로 보고되며, 실제 본 연자가 본원 종합검진 수검자의 자료로 단면적 연구를 해 보았을 때, IDF 기준보다는 NCEP-ATPIII기준이 Framingham Risk Score로 계산한 10년 관상동맥질환 위험도를 더 잘 예 측함을 보고하였다.
대사증후군이 있으면 심혈관질환의 위험도가 2배 가량 증가되는 것으로 보고된다. Framingham Heart Study Offspring Study에서는 대사증후군이 있는 대상자에서 연령 보정 후 심혈관질환의 위험도가 남성에서는 2.88, 여성에서는 2.25로 보고된다. 대부분의 연구들이 2배 이상 그리고 3배는 못 미 치는 위험도를 보고한다.
여러 연구들에서는 각 인자들의 수에 따라서도 위험도가 달라진다고 보고하며, 대사증후군이 없다고 해서 안전하지는 않다는 결과도 보고한다. 대사증후군의 인자의 하나로 공복 고혈당이 있는데, 그렇다면 당뇨병이 이미 진단된 환자에서 의 대사증후군의 진단은 더 심혈관질환의 위험도를 올릴까?
실제 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연 구에서는 새로이 당뇨병이 진단된 사람의 61%에서 대사증 후군이 있었고, 이 군에서는 심혈관질환의 위험도가 더 증가 했으나 대사증후군이 있는 사람과 없는 사람에서의 위험도 의 상당한 overlap이 관찰되어, 제2형 당뇨병이 이미 진단된 사람에게 대사증후군을 진단하는 것은 심혈관질환 위험도를 더 예측하는데 부가적 의미는 없는 것으로 결론지었다.
그렇다면 대사증후군의 진단이 제2형 당뇨병을 예측하는 능력은 어떨까? Framingham Heart Study Offspring 연구에서는 기저 대사증후군이 있는 대상자에서 향후 당뇨병 위험도가 7배 정도 증가하는 것으로 보고되었으며, 또 다른 연구에서 는 남성에서는 3.7, 여성에서는 6.1배 증가하는 것으로 보고 되었다. 또한 가지고 있는 위험인자의 수가 많을수록 당뇨병 의 위험도는 증가하는 것으로 분석되었다. 결론적으로, 대사 증후군의 진단은 심혈관질환의 위험도를 2배 가량 증가시키 며 당뇨병의 위험도는 적어도 5배 이상 증가시킨다.
병리기전
우리 몸의 잉여 에너지는 지방의 형태로 지방조직에 저장 이 되는데, 지방조직은 부위에 따라서 성질이 다르다. 내장 지방은 피하지방과 달리 특이한 유전자 발현 양상을 띄고 인슐린저항성과 작은 LDL-C, HDL-C particle size를 가지며 LDL-C과 VLDL particle number는 증가된다. 당뇨병 고위험 군에서는 췌장의 베타세포가 인슐린저항성에 보상을 다 하지 못해서 상대적인 인슐린결핍이 오게 되며 hormone-sensitive lipase activity와 지방세포에 저장된 중성지방의 분해가 증가 되어 혈중 유리지방산의 농도를 올린다. 이런 혈중 증가된
－ 이은정. 대사증후군에 대한 내분비-대사적 견해 －
-75 - 유리지방산은 portal circulation을 통해서 간으로 흘러들어가 지방간을 만든다. 또한 VLDL에서 HDL-C로의 중성지방의 섭취와 cholesterol ester의 유실은 small dense LDL-C particle을 만들고 낮은 혈중 HDL-C을 만들어 atherogenic dyslipidemia 를 유발한다.
지방세포가 많으면 지방세포에서 분비되는 호르몬들이 많게 되는데, 지방은 단순한 중성지방의 축적장소가 아닌 active한 장기로 알려진다. 지방세포에서 분비되는 adipokine은 leptin, resistin, visfatin, monocyte chemoattractant protein 1, retinol binding protein 4, adipocyte-type fatty acid binding protein 등이며, 이중 adiponectin이 positive player이다. 다양한 adipokine들과 cytokine 들이 서로간의 cross-talk을 통해서 전신에 다양한 영향을 미 친다.
최근 복부비만에 의한 대사증후군 외에도 대사적으로 건 강한 비만(metabolically healthy obesity)에 대한 관심이 증가 되고 있다. 이 개념은 비만한 사람들 중에도 대사적으로 건 강한 사람들은 심혈관질환 위험도나 당뇨병에 protective하다 는 개념으로, 대사적 건강의 중요성이 강조되고 있다.
치 료
대사증후군의 치료는 심혈관질환과 당뇨병의 위험도를 줄이는 것이 목표이다. 개략적인 치료방침은 (1) 생활습관과 식이요법을 통한 체중 감소 (2) atherogenic dyslipidemia의 치 료 (3) 고혈압의 치료이다. 체중 감량이 가장 좋은 치료방법 의 하나로 생각되어지며 적절한 식이요법과 운동을 통해야 함이 알려져 있다. 또한 각각의 인자들을 교정하고 필요에 따라 약물요법을 시행하는 것이 중요한 치료라고 하겠다.
결 론
대사증후군은 개별 위험인자들의 모임으로, 대사증후군 의 존재는 심혈관질환과 당뇨병의 위험도가 증가될 수 있다 는 일종의 경고로 이해될 수 있다. 따라서 각각의 인자들을 조정하는 것도 중요하지만, 환자들에게 대사증후군의 의미 를 정확히 알림으로 해서 생활습관 교정을 효율적으로 할수 있도록 하는 것이 매우 중요한 전략이라고 생각되어진다. 또 한 생활습관 교정을 통해서 체중 감량 및 복부비만의 교정 을 하는 것이 가장 중요한 치료이다.
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