Chapter 04. 순환장애

Chapter 04. 순환장애

- 체액과 혈류역동학

순환장애 - 전신순환장애

• 본태성고혈압(essential hypertension)

- 고혈압의 85~90%는 원인을 알 수 없는 경우 원인 :

유전, 나이(65세 이상), 성별, 비만, 기저질환, 흡연, 음주, 식습관, 기타…

발생병태

: 말초혈관의 탄력성감소, 말초저항 증대

- 신경인자(압력수용기, 혈관운동중추 등),

내분비인자, 콩팥원인인자, 나트륨 체내저류 등

• 고혈압의 결과(=합병증) 1. 심장 비대 및 심장기능 상실 : 왼심실비대, 심부전증 등

2. 혈관병터 : 동맥경화,

뇌 동맥 -> 뇌경색, 뇌출혈

심장동맥 -> 협심증(가슴조임증), 심근경색 콩팥동맥 -> 콩팥동맥경화

• 이차성 고혈압(secondary hypertension)

콩팥원인 고혈압(renal hypertension) 콩팥실질질환

: 급만성토리콩팥염(사구체신염), 깔때기콩팥염(신우신염) 콩팥혈관질환

: 콩팥동맥협착, 동맥염

• 내분비고혈압

: 갈색세포종pheochmmocytoma(카테콜아민 생산), 쿠싱증후군(ACTH 생성세포종),

원발성 알도스테론증(알도스테론 과다분비)

• 혈관성고혈압

: 대동맥협착증(선천성), 대동맥염증후군

• 신경성고혈압

: 정서적 스트레스로 인한 세동맥의 수축과 말초저항의 증가

허파고혈압(폐고혈압)

급성 허파고혈압

: 급성허파색전증 – 외상, 수술, 출산 시

급격한 가슴통증, 호흡곤란, 쇼크, 청색증, 빠른맥, 식은땀, 혈압저하

만성 허파고혈압

: 허파 혈관막힘 – deep vein thrombosis(혈전), COPD, 폐섬유종 급성오른심장기능상실 유발

- 과다호흡, 정맥울혈, 다리 부종, 오른심실비대, 허파동맥경화증 * 허파심장증(폐성심, Cor Pulmonale)

문맥고혈압(문맥압항진증)

• 간내의 문맥과 간정맥의 가지가 압박되어 혈액이 간을 통과하기 어 려워 문맥내압이 상승(8~10mmHg).

• 원인 : 간정맥막힘(budd-chiari syndrome), 간내혈관막힘(간경변증), 간외문맥막힘(문맥혈전증), 간경화증

- 지라비대, 뱃물(ascities), 곁순환, 식도정맥류

* 곁순환(=측부순환, collateral circulation)

- 문맥고혈압의 진행으로 인해 심장으로 향하는 다른 순환, 정맥류 (varices)

저혈압

• 본태성 저혈압(essential hypotension)

• 증후성 저혈압

 급성증후성저혈압(쇼크)

: 혈액의 양이 급격히 감소하여 생명유지에 필요한 혈액이 공급되지 못하는 위험한 상태

 만성증후성저혈압

: 심장질환, 순환혈액량의 감소, 내분비계 이상, 자율신경계이상 - 증상 : 어지러움, 졸도, 메스꺼움, 창백, 갈증

• 기립성저혈압

: 갑자기 일어설 때 뇌로의 혈액공급으로 인한 어지러움

압력수용체이상, 압수용체 반사계이상, 미주신경긴장, 압력조절중추이상

급성 증후성저혈압

 쇼크는 심혈관계의 허탈현상(circulatory collapse)으로서,

 발생기전

혈액량 혹은 심박출량이 감소하거나 혈액의 재분포에 의해

유효 순환 혈액량이 감소하여 일어나는 조직의 광범위한 저관류라 할 수 있다.

이로 인해 세포와 조직에 산소와 영양분의 공급이 불충분해져 세포의 기능부전이 초래되고 생명이 위협받는 비정상적인 상태

원인 : 심한 출혈이나 외상, 화상, 심근경색증, 폐색전증, 세균성 패혈증 증상 : 무욕, 무관심, 빈맥, 혈압저하, 피부창백, 체온저하, 식은 땀.

쇼크의 분류

1) 심장원인성 쇼크(cardiogenic shock)

- 심근경색증, 울혈성 심부전, 심장파열, 부정맥, 심낭압전(cardiac tamponade).

- 30-60%의 사망률.

=> 심근자체의 손상, 외압, 유출로 폐쇄에 의한 심근펌프 기능부전 2) 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)

- 출혈 : 혈액량의 부족(총 혈액량의 1/5 정도가 소실되면 쇼크 발생)

- 체액 소실 : 탈수, 심한 설사(severe diarrhea),구토(vomiting), 장폐색, 복막염 (peritonitis), 급성췌장염

=> 혈액량-혈장량 부족 3) 패혈성 쇼크

-집중치료실(ICU)에서 가장 흔한 사망원인.

-농양, 복막염, 폐렴 등 심한 국소적 감염에서 미생물이 혈류를 따라 전신에 퍼져 발생.

4) 신경성 쇼크

-마취, 척수 손상으로 말초혈관 이완 및 혈액저류에 의해서 발생

패혈성 쇼크

-가장 흔한 원인균 내독소

: E coli, Klebsiella, pseudomonas -발생기전 : 1) 감염

2) 내독소, 외독소

3) 백혈구, 내피세포, 단핵구, 중성구 등과 결합하여 손상을 주거나 매개체 분비

4) 심근억제, 확장.

-파종성 혈관내 응고증

-혈관 확장, 내피세포 활성화 및 손상, 백혈구응집 및 활성화, 전신 장기부전

1. 초기 또는 보상성 쇼크(early stage)

: 비진행기 - 유효 순환 혈액량의 감소가 비교적 경한 상태

2. 진행성 또는 비대상성 쇼크(progressive stage) : 초기 쇼크가 지속되는 단계

3. 비가역성 쇼크 (irreversible stage)

: 쇼크가 점차 악화되어 회복 또는 생존이 불가능한 상태

국소순환장애 - 충혈 & 울혈

• 충혈(hyperemia)

– 동맥과 세동맥이 확장되어 모세혈관으로 유입되는 혈량 증가 – 산소 함량이 많은 동맥혈이 고이므로 붉게 보임

– 운동시 심박동 증가와 같이 생리적인 기능항진시 또는, 염증성 병변에서도 일어남

기능성충혈 신경성충혈 근육성충혈 염증성충혈

• 울혈(congestion)

– 정맥혈의 배출이 잘 안되어 발생하는 수동적 과정

– 울혈부위는 정맥혈이 고여 파랗게 보이는 청색증(cyanosis)이 동 반되고, 모세혈관의 정맥압도 증가함으로 부종(edema)도 흔히 관찰가능

– 울혈이 계속되면 산소와 영양공급부족으로 실질세포의 위축 및 소실 발생

– 폐쇄성 울혈

– 울체성 울혈(=전신성울혈)

부종(edema)

◉ Interstitial fluid 의 비정상적 증가로 인해 Body cavity 내 에 수분 저류

• 발생기전

:

혈관 안쪽에서 바깥쪽으로 작용하는 모세혈관 정수압과 이에 상반되게 혈관 밖에서 안쪽으로 끌어 당기는 교질 삼투압에 의해 조절

체액의 순환과정을 고려할 때 부종이 생길 수 있는 상태

① 혈관 정수압이 증가하거나 혈장 교질 삼투압이 감소하는 경우

② 림프계가 폐쇄될 때 부종이 주로 발생한다

③ 신장 질환에 의한 나트륨 및 수분 정체나 염증 등의 다른 원인에 의 해서도 부종이 일어날 수 있다.

부종의 병인(Pathogenesis of edema)

1) 국소 부종의 원인

㉮ 모세혈관벽의 투과성 항진 ; 모세혈관의 내피세포가 손상 - 염증성 부종

㉯ 정맥폐쇄에 의한 부종 ; 하지 정맥류 발생 –

> 부종

㉰ 림프액 환류장애 ; “림프부종”

- 근치유방절제술(액와 림프절을 제거)

2) 전신부종 병인

: 울혈성심장기능상실, 콩팥질환, 간경변증 등

(1) 정맥정수압의 증가

– 사이질로 빠져 나갔던 수분이 다시 정맥으로 돌아오지 못함 – 울혈심장기능 상실 시 피가 심장으로 원활하게 들어가지 못해

정맥안에 피가 증가하고 정맥압 상승

– 중력성부종(dependent edema), 오목부종(pitting edema)

(2) 혈장삼투압의 감소

– 간경변증과 같은 경우 간에서 알부민 합성을 하지 못하거나 신증후군과 같이 합성된 알부민이 과도하게 배출되는 경우 – 성긴결합조직(loose connective tissue), 신체 전반

* 저단백혈증(< 2.5g/dl) → Plasma osmotic pressure ↓

(3) 조직내 나트륨 저류(Sodium retention)

사구체신염이나 급성 신장기능 상실 시 나트륨과 수분이 정체되어 혈 액량 증가되어 부종 발생

1) 염분의 과다섭취 및 신기능 감소 2) 나트륨의 요세관 재흡수의 증가

(4) 림프관 폐쇄(Lymphatic obstruction)

1) 림프배출 장애 → 림프부종(lymphedema) - 염증, 종양, 수술후, 방사선조사

허혈(ischemia)

출혈, 색전 및 경색에 의한 혈류공급중단으로 저산소증이 발생되어 세 포손상이 일어남.

1) 허혈의 원인

- 동맥 경화증(arterioscleosis), 동맥염(arteritis)에서 내강이 좁아지 거나 혈전증, 색전증에 의한 혈관 폐쇄.

- 종양에 의한 외부로부터의 압박.

- 허혈이 서서히 일어나면 위축, 변성(denaturation) 발생.

- 장꼬임 : ischemic colitis(허혈성 대장염)

- ischemic cardiomyopathy(허혈성 심근병증) : 관상동맥(coronary artery)의 협착, 폐쇄

• 수축성 허혈

: 교감신경의 반사적인 혈관의 과잉수축 - ex) Raynaud disease

• 폐색성 허혈

: 동맥 협착 or 폐색, 염증에 의한 동맥벽의 비후 - ex) 심근경색, 뇌경색, 버거씨병

• 압박성허혈

: 혈관이 압박을 받아 생기는 허혈

- 욕창(decubitus ulcer, bedsore, pressure sore)

혈전증(thrombosis)

• 파열되지 않은 심장이나 혈관내에 혈액이 응고되어 덩어리(혈괴)를 형성한 상태 -> 혈전(thrombus)

• 혈관내에서 혈액이 혈전을 형성하여 혈류장애를 초래하는 병적인 과정

• 혈전의 원인

– 내피세포의 손상

– 정상혈류의 변화(혈류역동장애) – 혈액구성성분의 변화(과응고성)

• 혈전의 경과

성장(propagation) : 계속 성장하여 혈관을 폐쇄 색전화(embolization) : 일부가 떨어져서 색전이 됨

용해(dissolution) : 섬유성 용해효소의 활성에 의해 용해

기질화(organization) 및 재관통(recanalization) : 기질화되어 신 생혈관이 만들어져 재관통됨

혈전의 종류와 성상

① 흰색(백색)혈전

; 혈류가 빠른 동맥벽에서 관찰 - 혈소판으로 이루어지므로 백색

② 붉은색(적색)혈전

; 정맥에서 많이 생김 - 적혈구이므로 붉은색, 혈액응고과정

③ 혼합혈전

; 백색혈전 + 적색혈전 - 동맥류에서 관찰

정상 지혈(normal hemostasis)

: 출혈을 막기위한 생리적 반응, 혈액이 단단한 응괴를 형성하는 것

(1) 혈액응고과정

1) 혈관수축반응(vasoconstricion)

2) 혈관내피세포(vascular endothelial cell)의 손상으로 내피하결합조직 (subendothelial connective tissue) 노출 → 혈소판 반응 유발

⇒ primary hemostasis

3) 조직인자(tissue factor) 분비 → plasma coagulation sequence → fibrin 형성 ⇒ secondary hemostasis

4) 혈소판응괴와 fibrin의 중합 → fibrinolytic system

(2) 지혈과정의 중요 요인

1) 혈관내피세포 및 내피하 결합조직

① 혈전성 특성 - 혈소판 응집 및 혈소판 유착자극 - 응고성 인자

- 섬유소용해 억제

2) 혈소판 : 정상지혈 및 혈전증에서 중심적 역할

① 혈소판 유착

② 혈소판 분비(유출반응)

③ 혈소판 응집

3) 혈액응고계 : 혈전증에서 중요한 역할

• 동맥혈전증

: 심방, 심실, 대동맥 등의 비교적 큰 혈관

혈관손상시 혈소판이 점착, 응집하여 섬유소 형성

• 정맥혈전증

: 다리정맥에 주로 발생, 종아리정맥, 넙다리정맥, 오금정맥 정맥혈전증

⇒ 심부정맥혈전증(DVT)

• 심장혈전증

: 심장질환후 발생

뇌경색, 콩팥경색, 허혈성장염 등 유발

색전증(Embolism)

: 혈액에 용해되지 않는 고체, 액체, 기체 상태의 물체가 혈류를 따라 순환하는 과정에서 혈관이 협소한 곳에 이르러 내강을 막아 혈류를 차단하는 현상

색전(embolus) : 혈관 또는 림프관내에 들어있는 물질

혈전색전증(thromboembolism)

- 심장속막염(심장내막염, endocarditis)

공기 색전증(air embolism, gas embolism)

-공기 기포가 혈관 내강을 폐쇄하여 색전증 일으킴

-잠함병(caisson’s disease), 감압병(depression sickness) 기흉(pneumothorax)

-원인 : 잠수, 정맥주사, 인공기흉술, 유산시 강력한 자궁수축 -의식상실, 시력상실, 졸도, 마비.

지방색전 증후군(Fat embolism)

- 골조직 혹은 지방조직의 심한 외상, 화상후(24-72시간) -> 황색골수, 지방방울

-뇌, 폐, 신장에 색전증 초래

-발생하면 매우 위험하고 10%사망률

세포 및 조직색전증

- 외상, 수술, 분만시 세포 or 조직 조각이 혈관으로

- 암, 육종 등의 종양이 자라 전이. 종양색전증(tumor embolism)

양수 색전증(Aminotic fluid embolism)

-분만시, 분만후 발생하는 심각한 산과적 합병증 -5만 분만예중 1예 에서 발생

-80%이상의 사망률

-산모가 심한 호흡곤란과 청색증 보임 -DIC 발생

-원인: 양막파열되고, 자궁의 정맥이 파열되어 양수외 성분이 주입되기 때문

(편평상피세포, 솜털, 소화기 혹은 호흡기 점액, 태변) -폐부종, DIC로 사망.

색전의 원인과 경로

A. 폐 색전증(Pulmonary embolism) = 정맥성 색전증

- 95%이상이 대퇴 심부정맥(오금정맥, 넙다리정맥, 엉덩정맥)의 혈전에 서 유래

=> 심부정맥혈전증(DVT)

-우측 심장 통과하여 폐순환계로 들어가 폐동맥분지에 색전증 유발, 이 를 폐혈전색전증이라 한다.

-폐색전증, 폐출혈로 사망 or 급성 오른심장기능상실(cor pulmpnale) -증상: 흉부불편감, 빠른 호흡, 호흡곤란, 불안감, 가슴두근거림.

B. 전신성 색전증(systemic embolism)=동맥성 색전증

: 좌심실, 좌심방, 대동맥의 혈전에서 유래

-전신 순환계를 돌다가 장기 침범

-원인 : 심근경색, 심근병증, rheumatic carditis,

-침범장기: 다리(70-75%), 뇌, 장간막, 신장(콩팥), 비장(지라), 팔(7-8%) 순으로 침범.

참고문헌

정형재 외. 알기쉬운 인체병리학, 정담미디어, 2013

김민수 외(Catherine et al., 원저). 치료사를 위한 병리학, 이퍼블릭, 2010.