황반부를 침범한 뎅기열 1예

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대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(2):317-323 pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.2.317

= 증례보고 =

황반부를 침범한 뎅기열 1예

진경현¹⋅안지연²⋅민준기²⋅신재호¹⋅문상웅¹

경희대학교 의학전문대학원 강동경희대학교병원 안과학교실¹, 경희대학교 의학전문대학원 강동경희대학교병원 내과학교실²

목적: 양안의 후극부를 침범한 뎅기열 감염 환자를 진단하고 치료한 경험을 보고하고자 한다.

증례요약: 31세 여자 환자가 인도네시아 발리 여행 중 발생한 발열을 주소로 입원 후 치료 도중 발생한 양안 시력 저하를 주소로 진료의 뢰 되었다. 환자의 혈청 뎅기 바이러스 항체검사에서 뎅기 바이러스 IgM 항체 양성 결과를 보여 감염 내과에서 뎅기열로 진단하였다.

입원 2일째 우안 교정시력은 0.4, 좌안은 0.6으로 측정되었다. 세극등현미경검사상, 양안 유리체에서 약간의 염증세포를 관찰할 수 있었고 안저검사에서 좌안 후극부에 망막 출혈과 양안 황반부종이 관찰되었다. 형광안저혈관조영술에서는 좌안 망막세정맥 주위 과형 광을 인도사이아닌그린 형광안저혈관조영술에서는 전반적인 양안 초기 과형광을 보였다. 또한 자동시야검사에서는 양안의 전반적인 시야감소와 중심주변부 암점의 증가를 보였다. 경과관찰 1주 뒤 망막부종과 안염증의 호전을 위해 좌안 테논낭하 트리암시놀론 주입술 을 시행하였다. 테논낭하 주사 후 5주 뒤 양안의 교정시력은 1.0으로 호전되었으며 망막 부종과 망막 내 출혈 소견도 호전되었으나, 자동시야 검사상 좌안 중심부주변 암점은 지속되었다.

결론: 뎅기열 감염 후에 양안 황반부종 및 망막염이 발생하였고, 우안은 보존적 치료로 호전되었고 좌안은 스테로이드 치료 후 호전된 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

<대한안과학회지 2014;55(2):317-323>

￭Received: 2013. 8. 2. ￭ Revised: 2013. 11. 7.

￭Accepted: 2014. 1. 14.

￭Address reprint requests to Sang Woong Moon, MD

Department of Ophthalmology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, #892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea

Tel: 82-2-440-7751, Fax: 82-2-440-7756 E-mail: [email protected]

뎅기열은 제한된 경과를 거치는 질환으로 Flaviviridae과 바이러스에 감염된 열대 숲모기(Aedes aegypti) 또는 흰줄 숲모기(Aedes albopicuts)에 물려 감염되는 질환이다.^1,2 보통 아시아, 아프리카, 그리고 라틴아메리카 등의 열대 및 아열대 지역의 약 100여 개국에서 매해 5천만 명 정도 감 염된다.³국내에서는 2001년도에 처음 발견된 이래로 2001 년도 6명, 2002년도 9명, 2003년도 14명, 2004년도 16명, 2005년도 34명, 2006년도 35명, 2007년도 97명, 2008년 도 51명, 2009년도 59명, 2010년도 125명으로 보고가 증 가되는 추세로, 과거에 비해 무역 및 해외여행의 증가 등으 로 인해 국내에 유입되는 환자 수도 증가되는 것으로 생각 된다.⁴뎅기열의 임상증상은 무증상으로부터 발열과 동반되 는 두통, 근육통, 관절통, 발진, 오심 그리고 구토 등의 경한 증상, 뎅기 출혈열(Dengue hemorrhagic fever), 뎅기 쇼크 신드롬(Dengue shock syndrome) 등의 중한 증상까지 다 양하다.⁵

뎅기열 감염에서 망막 침범의 발생률은 최근 연구에서 약 10%로 보고되고 있으며, 보통 전신적인 뎅기열 증상이 발생한 후 평균 7일 정도 간격을 두고 발생하는 것으로 알 려졌다.⁶ 안과적 임상증상은 혈소판 수치가 가장 낮아지는 기간과 일치하는 것으로 알려졌으며, 시력저하, 암점의 증 가 그리고 비문증 등이 보고되었다.^7,8

현재까지 뎅기열의 국내 보고가 비교적 흔하지 않기 때 문에 망막침범의 보고도 많지 않다. 저자들의 문헌고찰에 따르면 안과증상을 보이는 뎅기열의 국내환자 보고는 단 2 증례이며, 아직까지 안과분야 잡지에 보고된 적은 없어서 안과검사 소견이나 치료 방법에 대한 기술은 부족하였다.^9,10 저자들은 인도네시아 발리에서 뎅기열에 감염되어 황반부 종 및 망막 혈관염이 발생한 환자 1예를 경험하였으며, 이 환자의 안과적 증상과 치료, 후유증에 대하여 문헌적 고찰 과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

이전 특이 병력 없는 31세 여성이 내원 10일전 발리여행 중 발생한 발열과 귀국 후 발생한 근육통, 오심, 구토, 설사 증상으로 개인병원 응급실에서 처방 받은 해열제 투약에도 증상 지속되어 본원 내과에 입원하였다. 입원 당시 급성 병 색을 보였고, 혈압 95/60 mmHg, 체온 36.4도였으며, 혈소

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A B

C D

Figure 1. (A, B) Fundus photography showed intraretinal white lesions along the venules and arterioles of the perifoveolar vascular

network and thickening of the retina at the papillomacular bundle in both eyes and a splinter retinal hemorrhage in the left eye at patient’s first visit. (C, D) Six weeks after the first visit, white lesions, thickening of retina and a splinter hemorrhage and macular edema subsided.

판이 4700/μl으로 매우 감소된 양상을 보였다. 신체검사상 왼손에 점상의 진분홍색 발진이 관찰되었으며, 뎅기열 의심 하에 시행한 혈청 뎅기 바이러스 항체 검사에서 뎅기 바이 러스 IgM 항체의 양성 결과를 보였다. 혈액 배양검사와 대 변 배양검사에서는 음성이었으며, Widal 검사와 혈청 A형 간염 IgM 항체, C형 간염 항체, B형 간염 표면 항원 등의 다른 감염성 질환에 대한 검사도 모두 음성이었다. 입원 1 일째 양안에 시력저하를 호소하여서 입원 2일째 안과 진료 를 보았으며, 이는 처음 증상인 발열이 발생한지 10일째 나 타난 증상이었다. 안과 검사상, 우안 최대 교정시력은 0.4, 좌안 최대 교정시력은 0.6이었다. 안압은 비접촉안압계로 우안 13 mmHg, 좌안 12 mmHg로 측정되었다. 굴절률은 자동굴절검사로 우안 -1.75D sph=-1.75D cyl 175, 좌안 -1.75D sph=-0.75D cyl 179로 측정되었다. 당시 세극등

현미경검사상, 양안의 전방과 유리체에서 약간의 (1+) 염 증세포를 관찰할 수 있었다. 안저검사상 양안 후극부의 황 반부에 국소적인 원형의 흰 반점과 시신경유두황반다발을 주로 침범하는 황반부종이 관찰되었다. 좌안에서는 황반부 의 망막신경섬유층내의 미세한 출혈이 관찰되었다(Fig. 1).

형광안저혈관조영술에서 양안의 망막중심오목무혈관구역 의 손상은 관찰되지 않았고, 좌안의 황반부 세정맥에서 형 광의 경미한 누출을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 인도사이아 닌그린 형광안저혈관조영술에서는 양안의 황반부에서 전반 적인 초기 과형광을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 빛간섭단층 촬영에서는 좌안의 망막중심오목에서 외감각신경망막층의 불규칙 음영을 관찰할 수 있었으며, 양안에서 중심황반하에 국소적인 망막하액의 축적과 시신경유두황반다발을 주로 침범하는 망막부종을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 자동시야

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- 진경현 외 : 황반부를 침범한 뎅기열 1예 -

A

B

C

D

Figure 2. (A, B) Fluorescein angiography (left column) re-

vealed late hyperfluorescence of the arterioles of the macula in left eye. Indocyanine green angiography (right column) showed early diffuse hyperfluorescence in both eyes at patient’s first visit. The hypofluorescent spots (white arrows) which were corresponding to yellow retinal lesion on fundus photograph were noted. (C, D) Six weeks after the first visit, hyperfluorescence were resolved.

A

B

C

D

Figure 3. (A, B) Optical coherence tomography showed irreg-

ular density of outer neurosensory retina at the fovea in left eye. Focal subretinal fluid and retinal edema mainly affecting maculopapular bundle were observed in both eyes at patient’s first visit. (C, D) Six weeks after the first visit, macular thickening and subretinal fluid were resolved.

검사에서는 양안의 전반적인 시야결손과 중심부 암점의 증 가를 확인할 수 있었다(Fig. 4). 입원7일째 전신 및 안과적 보존적 치료를 통해 발열 등의 내과적 증상은 호전되었고, 우안의 교정시력도 0.8로 호전되었으나 좌안의 교정시력은 0.4로 저하 계속되었으며, 전방 및 유리체 염증 소견이 지 속되어서 좌안에 테논낭하 트리암시놀론 20 mg 주입술을

시행하였다. 증상 발병 약 6주 후 양안의 교정시력은 1.0으 로 호전되었고, 안저검사상관찰되었던 국소적인 원형의 흰 반점과 황반부종 그리고 좌안 황반부의 미세한 출혈은 관 찰되지 않았다(Fig. 1). 또한 형광안저혈관조영술에서 관찰 되었던 좌안 황반부의 경미한 형광 누출과 인도사이아닌그 린 형광안저혈관조영술에서 나타난 양안 황반부의 전반적 인 초기 과형광도 관찰되지 않았다(Fig. 2). 빛간섭단층촬 영에서도 양안의 망막하액의 축적과 망막부종은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 자동시야 검사상 전반적인 시야결손은 호 전되었지만 좌안에 남아있는 중심부 암점을 확인할 수 있 었다(Fig. 4). 다초점망막전위도검사에서도 양안 황반부에 국소적인 기능 결손이 남아있음이 확인되었다(Fig. 5).

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Figure 4. (A, B) Humphrey visual fields show overall reduction of visual field and the increase of scotoma were

observed in both eyes at patient’s first visit. (C, D) Six weeks after the first visit, peripheral visual field defects were improved in both eyes, but central scotoma remained in the left eye.

고 찰

뎅기열은 모기를 매개로 전염되는 바이러스 감염질환으 로 전신적인 기능이상을 유발하며 안구를 침범할 수 있는

질환이다. 뎅기열에 의한 안구 염증의 병태생리학 기전에 대해서는 아직 정확히 알려져 있지 않다. 대부분의 저자들 은 전신적 임상증상의 발생시기와 안과적 임상증상 사이의 간격이 항체 생성 시점과 일치한다는 점과, 안과증상 발현

A B

C D

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A B

Figure 5. (A, B) Six weeks after the first visit, corrected visual acuity improved to 1.0 in the both eyes. But trace arrays of multifocal

electroretinography show suppression of central lesion in the both eyes.

시기에 면역 복합체와 관련된 수치가 일시적 증가하는 점 을 근거로, 안과적 병변이 바이러스에 의한 직접 침투에 의 한 것이 아니라 면역 복합체에 의한 반응 기전임을 주장한 다.¹¹ 뎅기열에 의한 시기능 저하는 대부분의 시기능이 치 료 없이 호전되기도 하나, 일부에서는 영구적인 시기능 저 하를 유발하기도 하는 것으로 알려졌다.¹²

안구의 병변은 가장 흔하게 망막출혈과 망막부종을 유발 하며 유두부종과 전방이나 유리체염증 등이 동반되는 것으 로 알려졌다. 망막혈관병증은 이 질환의 주된 소견으로 생 각되며, 이로 인해 발생하는 망막내의 출혈과 망막부종은 이 질환의 발현에서 나타나는 공통적인 소견이다.¹¹형광안 저혈관조영술에서 발견되는 혈관염은 주로 미세정맥을 침 범하나 동맥에서도 보고되고 있다. 혈관의 염증성 병변은 모세혈관의 폐쇄를 유발하는 소견을 종종 보이며, 이러한 현상은 망막중심오목무혈관구역의 허혈을 유발하는 것으로 알려졌다. 결과적으로 발생한 망막중심오목의 영구적인 망 막 손상이 증상이 호전된 후에도 지속되는 중심암점 등의 시기능 장애의 원인으로 생각되고 있다.¹³ 본 증례에서는 형광안저조영술에서 좌안에 국한된 망막미세정맥의 누출 소견을 보였으나, 양안의 망막중심오목무혈관구역의 구조 에서는 이상을 보이지 않았다.

뎅기열에 의한 망막침범 환자의 빛간섭단층촬영 소견은 시신경유두황반다발을 주로 침범하는 황반부종을 특징으로 한다. 망막하액의 축적 혹은 중심장액성 망막박리도 보고되 고 있으며, 일부의 경우 국소적인 외감각신경망막층의 비후 소견이 보고되고 있다. 일부 저자들은 이러한 외감각신경망

막층이 비후되는 소견이 중심망막오목을 침범하는 망막염 (foveolitis)의 소견임을 주장하기도 한다. 빛간섭단층촬영 에서의 외감각신경망막층의 비후 소견은 증상의 완화와 함 께 사라지는 양상을 보인다.¹⁴본 증례에서는 시력 증상이 발생할 당시에 양안에 시신경유두황반다발을 주로 침범하 는 황반부종과 망막하액의 축적을 관찰할 수 있었으며, 좌 안에서 외감각신경망막층의 과음영을 관찰할 수 있었다.

뎅기열에 의한 망막병변에서 일부의 경우 흰색 혹은 노 란색의 병변이 발견되는데, 인도사이아닌그린 형광안저혈 관조영술에서 해당 병변은 초기 저형광의 반점으로 관찰되 며 안저검사에서 발견되지 않는 유사한 다수의 저형광반점 이 함께 발견되기도 한다. Bacsal et al¹⁵은 이러한 양상이 인도사이아닌그린 형광안저혈관조영술의 충만지연 현상에 해당하며, 맥락막-망막색소상피의 병변임을 시사한다고 주 장하였다. 본 증례에서도 좌안의 경우 안저검사에서 흰색반 점의 황반부 병변이 관찰되었으며, 인도사이아닌그린 형광 안저혈관조영술에서 해당병변이 저형광의 반점 양상을 보 였고, 안저촬영에서 발견되지 않는 두 개의 또 다른 저형광 반점이 관찰되었다(Fig. 2).

뎅기열에 의한 망막병변은 치료 없이 저절로 호전을 보 이기도 한다. 그러나 대부분의 문헌보고에서 증상의 호전 이후에도 경미한 망막구조의 이상과 중심암점 등의 시기능 의 영구적인 장애를 유발한 것으로 관찰되었으며,¹⁶이러한 점을 고려하여 적극적인 치료의 필요성이 주장되고 있다.

일반적으로 망막혈관이나 맥락막의 형광누출을 보이거나, 안구내 염증이 동반된 경우, 황반부종이 중심망막오목을 침

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범한 경우 염증에 대한 치료를 시행하는 것이 권고되고 있 다.¹⁶ 뎅기열에서 발생한 안과적 증상에 대해 치료방법은 아직 정립되지 않았다. 그러나 전술한 바와 같이 동반되는 안과적 증상이 주로 면역 복합체와 관련된 면역반응이라고 생각되어지기 때문에 유리체강내 혹은 테논낭하 스테로이 드 주입술을 시행하거나,¹⁷ 증상이 심한 경우 전신적인 스 테로이드 투여 혹은 면역글로불린을 사용하는 면역억제 치 료 방안이 고려되고 있다.¹⁸

해외여행 증가에 따른 뎅기열 유입 환자수의 증가로 인 해 국내에서도 망막염이 발생하는 환자가 증가될 것으로 예상된다. 뎅기열의 안구침범의 정확한 기전과 치료방법에 대해서는 아직 밝혀지지 않았으며, 일부에서는 증상이 호전 된 후에도 중심암점 등의 영구적인 시기능 장애를 유발하 기 때문에 국내 의료진들의 관심과 연구가 필요할 것으로 생각된다. 저자들은 뎅기열과 동반된 망막염을 경험하였고 테논낭하스테로이드 주입술로 망막염의 호전과 안과적 증 상 호전을 보인 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함 께 보고하고자 한다.

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=ABSTRACT=

A Case of Dengue Fever with Macular Involvement

Kyung Hyun Jin, MD¹, Ji Yeon Ahn, MD², Joon Ki Min, MD², Jae Ho Shin, MD¹, Sang Woong Moon, MD¹

Department of Ophthalmology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University School of Medicine¹, Seoul, Korea Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University School of Medicine², Seoul, Korea

Purpose: To report a case of Dengue fever with bilateral macular edema and retinitis.

Case summary: A 31-year-old female was referred to our clinic with blurred vision. The patient had visited Bali, Indonesia approximately 2 weeks prior. Dengue fever was diagnosed at the Division of Infectious Disease because the patient’s se- rum dengue virus antibodies test was positive for dengue viral IgM antibodies. The patient’s best corrected visual acuity was 0.4 in the right eye and 0.6 in the left eye. Slit lamp examination showed inflammatory cells in the vitreous but not in the anterior segment of both eyes. Fundus examination showed thickening of the retina in both eyes as well as a splinter retinal hemorrhage in left eye. Fluorescein angiography revealed hyperfluorescence of the venule in the perifoveal vascular network of the left macula, and indocyanine green angiography showed early diffuse hyperfluorescence in both eyes.

Standard automated perimetry showed an overall reduction of the visual field and an increase in scotoma in both eyes. At 1 week after the initial visit, the macular edema had not improved and the patient’s vision had deteriorated, especially in left eye. To improve the macular edema and ocular inflammation, a subtenon triamcinolone acetonide injection in the left eye was administered. At 5 weeks after treatment, corrected visual acuity improved to 1.0 in both eyes. Ocular findings, such as macular edema and intraretinal hemorrhage were resolved. The patient did not complain of any remaining discomfort.

However, standard automated perimetry revealed that a pericentral scotoma was still present in left eye.

Conclusions: In the present study, the authors report a case of bilateral macular edema and retinitis at the posterior pole af- ter dengue infection. The patient demonstrated a relatively positive response to steroid therapy in the left eye and to con- servative treatment in the right eye.

J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(2):317-323 Key Words: Dengue fever, Macular edema, Retinitis

Address reprint requests to Sang Woong Moon, MD

Department of Ophthalmology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong

#892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea

Tel: 82-2-440-7751, Fax: 82-2-440-7756, E-mail: [email protected]