세균성 안내염의 임상결과: 원인균 동정과 시력 예후

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.10.1173

= 증례보고 =

세균성 안내염의 임상결과: 원인균 동정과 시력 예후

이나은¹⋅박종문^1,2

경상대학교 의학전문대학원 안과학교실¹, 경상대학교 건강과학연구원²

목적: 세균성 안내염 환자의 원인 미생물의 종류와 배양 양성률 및 시력 예후에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 2000년 1월부터 2009년 6월까지 본원에서 치료받은 세균성 안내염 환자 59명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사 하였고, 모든 환자에서 전방과 유리체 검체의 배양검사를 하여 배양 양성률, 배양균 종류 및 시력 예후에 대하여 분석하였다.

결과: 전체 59안 중 균이 배양된 경우는 37안(63%)이었다. 유리체 검체를 배양한 35안과 전방수 검체를 배양한 27안 중 각각 22안 (63%)과 12안(44%)에서 균이 배양되었다. 이 중 응고효소음성 Staphylococcus종이 30% (11안), 그 밖의 그람 양성균이 43% (16안), 그람 음성균이 24% (9안)이었고 1안에서 혼합감염균이 배양되었다. 최종시력이 0.5 이상인 경우는 전체 59안 중 16안(27%)이었으며 응고효소음성 Staphylococcus종이 45% (5안/11안)로 가장 많았다.

결론: 전체 배양 양성률은 63%였고 유리체 검체에서 전방수 검체에서 보다 높게 배양되었다. 가장 흔한 원인균은 응고효소음성 Staphylococcus종이었으며, 이 경우 시력예후가 가장 좋았다.

<대한안과학회지 2011;52(10):1173-1181>

￭ 접 수 일: 2010년 8월 6일 ￭ 심사통과일: 2011년 4월 22일

￭ 게재허가일: 2011년 8월 26일

￭ 책 임 저 자: 박 종 문

경남 진주시 칠암동 90번지 경상대학교병원 안과

Tel: 055-750-8167, Fax: 055-758-4158 E-mail: [email protected]

세균성 안내염은 감염균이 눈 내부로 들어와 안내염증이 발생하는 질환이다. 감염균은 대개 수술, 외상, 그리고 혈 행의 세 가지 길을 통해 눈에 들어가게 된다. 감염기간 동 안 망막의 광수용체 세포에 회복 불가능한 손상이 발생하 여 집중적인 치료에도 불구하고 수 일 내에 부분적이거나 완전히 시력을 상실하는 경우가 흔하다.¹ 따라서 신속하 고 정확한 진단 및 치료가 무엇보다 중요한 병으로 알려 져 있으나 여전히 안내염의 진단 및 치료에 있어서는 증상 과 증후의 모호함, 치료방법과 시기 결정 등 아직 어려움 과논란이 많은 것이 현실이며 또한 대표적인 안내염 연구 인 Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) 연구²는 잘 알려져 있듯이 백내장 수술 후 6주 내에 발생한 안내염의 결과만을 분석하였으며 중심부 유리체 절제술만을 시행하 여 실제 임상에서의 적용은 매우 제한적이다.

안내염의 시력 예후에 영향을 미칠 수 있는 인자로는 초 진시력, 원인균 배양결과, 치료 방법, 원인균의 종류와 독 성, 환자의 면역상태, 진단과 치료시점 등과 관련이 있다고 알려져 있다. 하지만 균 배양 및 원인균, 균에 따른 시력예 후 등에 대한 몇몇 보고만이 있을 뿐이다.^1,3,4

이에 저자들은 최근 10년간 본원에서 치료했던 세균성 안내염 환자를 대상으로 원인 미생물의 종류와 검체 부위에 따른 배양 양성률 및 시력 예후에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2000년 1월부터 2009년 6월까지 본원에서 안내염으로 진단받고 치료받은 59명 59안을 대상으로 의무기록을 후 향적으로 분석하였다. 성별, 나이, 증상, 과거력, 세극등 검 사결과, 초진 시력 및 최종시력, 치료방법, 증상 발현 후 수 술까지의 시간, 발생연도, 배양결과, 배양된 균에 대한 항생 제 감수성 등을 조사하였다.

임상증상과 세극등 및 안저 관찰 소견을 토대로 안내염 을 진단하였으며, 전방 염증 및 축농, flare가 심해 안저 관 찰이 힘든 경우 전방 세척술을 시행하였다. Nussenblatt et al⁵이 제안한 유리체 혼탁 단계를 기준으로 안저검사상 3단 계 이상의 유리체 혼탁을 보이는 경우에 유리체 절제술 및 유리체강내 항생제 주입술을 시행하였으며 전방 세척 후 안저 관찰이 가능한 2단계 이하의 유리체 혼탁의 경우 유리 체강내 항생제 주입술만 시행하였다. 유리체 절제술은 2명 의 망막 전문의가 20게이지 시스템을 사용하였으며 주변부 유리체 제거는 가능한 경우에 한하여 시행하였다. 안내염 안에서 무리하게 후유리체박리 유발 시 의인성 망막손상이 발생할 것을 우려하여 이미 후유리체박리가 일어난 경우에 만 이를 제거하였고 내경계막은 제거하지 않았다. 각막병변

Table 1. Characteristics of cases with bacterial endophthalmitis

Characteristics N (%) Mean ± SD^*

Sex

Male 24 (40.7)

Female 35 (59.3)

Age (yr) 64.97 ± 14.98

Past medical history

No disease 32 (54.2)

Chronic disease 25 (42.4)

Cancer 4 (6.8)

Hypopyon

Positive 41 (69.5)

Negative 18 (30.5)

Time from causative operaton or trauma to onset of symptom (day)

Cataract surgery related cases 16.4 ± 58.07

Trauma related cases 0.44 ± 0.53

Bleb related cases 2089.4 ± 1545.19

Intravitreal injection related cases 4

Time from signs of endophthalmitis to surgery (day) 4.92 ± 12.24

Follow up period (mon) 15 ± 21.67

*SD = standard deviation.

Figure 1. Correlation of initial visual acuity with final visual

으로 인해 안저관찰이 힘든 경우 상피를 벗겨내었고, 수정 체 혼탁으로 안저 관찰이 힘든 경우 수정체 제거 후 수술장 에서간접 검안경 검사를 시행하여 판단하였다. 여과포와 관 련된 안내염에서는 염증 및 유리체 혼탁이 심하지 않아 감염 된 여과포를 제거하고 전방세척만 시행한 경우가 많았다.

원인 미생물 배양은 유리체 절제술을 시행하지 않은 경 우 인슐린 주사침으로 전방수를 천자하여 도말검사, 배양검 사 및 항생제 감수성 검사를 시행하였으며, 전방세척액은 따로 배양하지 않았다. 유리체 절제술을 시행한 경우 전방 천자와 함께 수술 후 카세트 내 유리체액 모아 원심 분리한 뒤 동일한 검사를 시행하였고 여과포 및 각막 병변과 관련 된 안내염의 경우 각각의 병변 부위에 멸균 처리된 면봉으 로 표본 채취를 추가로 실시하여 검사하였다. 균배지는 blood agar, chocolate agar, thioglycolate plate, Sabouroud agar, MacConkey agar를 사용하였다. 균 배양결과는 균 이 배양되지 않은 군과 응고효소음성 Staphylococcus종, 그 밖의 그람 양성군, 그람 음성군 및 혼합배양군으로 나 누어 분석하였고, 초진시력과 최종시력은 스넬렌 시력표 를 이용한 최대교정시력으로 하였다. 배양된 그람 양성균 은 ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, oxacillin, vancomycin에 대한 감수성을, 그람 음성균은 tobramycin, ceftazidime, amikacin에 대한 감수성을 살펴 보았다.

감염성 안내염을 성공적으로 치료하기 위해서는 발병 즉 시 빠른 진단과 적절한 치료가 필요하다. 특히 급성 안내염 환자는 급격한 시력저하와 안통, 심한 결막충혈, 전방축농 등을 보이는데 모든 안내염 환자들은 진단 즉시 전신적 항

생제 및 점안 항생제를 투여하고 상태에 따라 유리체강내 항생제 주입술 및 전방 세척술 및 유리체 절제술을 시행하 였으며 균이 동정되는 경우 적절한 항생제로 대체하였다.

통계 처리 시 시력은 logMAR로 변환하지 않았으며 시력 이 광각없음, 광각있음, 안전수동인 경우 0으로 처리하였고 광각없음, 광각있음, 안전수동의 시력을 나타내기 위해 Figure 1을 제시하였다. 통계학적 분석은 SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였다.

그룹 사이에서의 비교는 Spearman’s rho, Kruskal Wallis 검정, Mann-Whitney의 U, Fisher의 정확한 검정을 사용

Table 2. Frequency of organisms during last 10 years

Organism 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

No growth 2 4 4 2 3 4 0 1 1 2

Gram positive 0 5 0 3 3 4 2 2 2 4

Coagulase negative Staphylococcus species

Staphylococcus epidermidis 1 1 2 2 1 1

Coagulase Negative Staphylococcus 1 1

Staphylococcus warnery Gram (+) others

1

Staphylococcus aureus 1 1

Streptococcus pneumoniae 1 1 1

Viridans group streptococcus 1

Enterococcus faecalis 1 1 1 1 1

Bacillus cereus 1 1 1

Gram negative 1 0 0 0 5 0 0 1 1 1

Morganella morganii 1

Pantoae 1

Burkholderia cepacia 1

Burkholderia mallei 1

Alcaligenes xyloxidans 3

Sphingomonas paucimobilis 1

Pseudomonas aeruginosa Polymicrobial

1

MRSA & S. pneumoniae 1

하였고, p값이 0.05 이하인 것을 통계학적 유의성이 있는 것으로 하였다.

결 과

세균성 안내염으로 치료한 환자는 총 59명으로 남자가 24명(40.7%), 여자가 35명(59.3%)이었고, 평균연령은 65.0

±15.0세로 나타났다. 과거력상 특이질환 없는 환자가 32 명(54.2%), 만성질환(당뇨, 고혈압, 콩팥질환, 폐질환, 간 질환 등)을 앓고 있는 환자가 25명(42.4%), 암 환자가 4명 (6.8%)이었다. 세극등 검사상 41안(69.5%)에서 전방축농 이 관찰되었다. 안내염의 원인이 되는 수술이나 외상 후 안 내염 증상이 발생하기까지 걸린 평균 시간은 백내장 수술 후 16.4 ±58.1일, 녹내장 수술 후 2089.4 ±1545.2일, 외 상 후 0.4 ±0.5일, 유리체강내 베바시주맙 주입술 후 4일 이었다. 증상 발생 후 수술까지 걸린 평균 시간은 4.9 ± 12.2일이었다. 추적관찰기간은 평균 15 ±21.7개월이었다 (Table 1).

배양 검사 시행한 59안에서 균이 자라지 않은 경우는 22 안(37%)이었으며 배양 양성인 경우는 37안(63%)으로 이 들 중 응고효소음성 Staphylococcus종(Coagulase Negative Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus warnery)이 11안(30%), 그 밖의 그람 양성군이 16안(43%), 그람 음성군이 9안(24%)이었으며 혼합배양군 1안이었다.

유리체강내 항생제 주입술을 시행한 후 안내염이 악화되어 유리체 절제술을 시행한 경우는 3예가 있었으며 이 3예 모 두에서 균이 배양되었다. 최근 10년 동안의 세균 배양 결과 와 최종시력과의 관계는 각각 Table 2과 Table 3에 나타내 었다.

안내염의 가장 흔한 원인은 백내장 수술로, 40안(68%) 이었으며 그 외의 원인으로 녹내장 환자에서 여과수술 시 행한 경우 5안(8%), 외상 9안(15%), 내인성 4안(7%), 유 리체강내 베바시주맙 주입술 1안(2%)이었다(Table 4). 각 각의 원인에 따른 최종시력 평균은 백내장 수술 0.310 ± 0.324, 외상 0.212 ±0.374, 여과수술 0.360 ±0.288, 내 인성의 경우 광각없음 및 있음과 안전수동, 유리체강내 베 바시주맙 주입술은 안전수지였으며 예가 적은 유리체강내 주입술을 제외한 원인에 따른 최종시력 차는 통계적으로 유의하였다(p=0.031).

유리체 절제술을 시행하지 않은 환자와 유리체 절제술을 시행한 환자의 초진시력은 각각 광각없음 2안, 0안, 광각있 음 3안, 6안, 안전수동 5안, 29안, 0.02 미만 2안, 8안, 0.02-0.1 2안, 2안, 0.1-0.4 1안, 0안이었으며 최종시력은 각각 광각없음 5안, 6안, 광각있음 0안, 3안, 안전수동 1안, 4안, 0.02미만 0안, 7안, 0.02-0.1 1안, 2안, 0.1-0.4 2안, 14안, >0.4 6안, 9안이었다(Table 5). 유리체 절제술 시행 유무와 균배양 유무에 따른 최종시력 비교는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나(Table 6, 7), 배양체와 배양검사

Table 3. Correlation of final visual acuity with causative organism

Final visual acuity (Snellen scale) LP^*(-) LP^*(+) HM^† < 0.02 0.02 ≤

& < 0.1 0.1 ≤

& ≤ 0.4 0.4 <

No growth 1 0 3 4 2 6 6 22

Gram positive

Coagulase negative Staphylococcus species 1 0 0 1 0 4 5 11

Staphylococcus epidermidis 3 5 8

Coagulase Negative Staphylococcus 1 1 2

Staphylococcus warnery Gram (+) others

1 1

Staphylococcus aureus 0 0 0 1 0 1 0 2

Streptococcus pneumoniae 3 0 0 0 0 0 1 4

Viridans group streptococcus 1 0 0 0 0 0 0 1

Enterococcus faecalis 2 1 1 0 1 1 0 6

Bacillus cereus 2 1 0 0 0 0 0 3

Gram negative

Morganella morganii 0 0 0 0 0 1 0 1

Pantoae 0 0 0 0 0 1 0 1

Burkholderia cepacia 0 0 0 0 0 1 0 1

Burkholderia mallei 0 0 0 0 0 0 1 1

Alcaligenes xyloxidans 0 0 0 0 0 0 3 3

Sphingomonas paucimobilis 0 0 0 1 0 0 0 1

Pseudomonas aeruginosa 0 1 0 0 0 0 0 1

Polymicrobial

MRSA & S. pneumoniae Total

0 10

0 3

1 5

0 7

0 3

0 15

0 16

1 59

*LP = light perception; ^†HM = hand motion.

Table 4. Final visual acuity related to the cause

Cause Number of cases Mean initial VA^* ± SD^† Mean final VA^* ± SD^† (Snellen VA^*)

Cataract operation 40 0.005 ± 0.014 0.310 ± 0.324

Trauma 9 0.002 ± 0.007 0.212 ± 0.374

Bleb associated 5 0.168 ± 0.095 0.360 ± 0.288

Endogenous 4 0.001 ± 0.002 LP^‡ (‐) ~ HM^§

IVB^∏ 1 HM^§ FC^**

p = 0.031, Kruskal-Wallis test.

*VA = visual acuity (Snellen scale); ^†SD = standard deviation; ^‡LP = light perception; ^§HM = hand motion; ^∏IVB = intravitreal Bevacizumab injection; ^**FC = finger count.

양성률 간에는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 8).

항생제 감수성 검사 결과, 그람 양성균의 각 항생제에 대 한 저항성률은 ciprofloxacin 50% (11/22), levofloxacin 70% (7/10), moxifloxacin 36% (4/11), oxacillin 11/15 (73%), vancomycin 5% (1/22), 그람 음성균의 저항성률 은 tobramycin 75% (6/8), ceftazidime 0% (0/9), ami- kacin 33% (3/9), ciprofloxacin 22% (2/9)이었다. 특히 그람 양성균의 ciprofloxacin에 대한 저항성을 전반기 (2000년부터 2004년까지)와 후반기(2005년부터 2009년 까지)로 나누어 살펴보았을 때 각각 42% (3/7)와 53%

(8/15)로 두 군 간의 통계적 유의성은 없었으나 후반기가 높게 나타났다(Table 9).

안내염 환자의 초진시력과 최종시력 사이의 상관관계를 분포도로 나타내었을 때 Spearsman’ rho 상관계수가 0.395, p=0.002로 유의한 관계임을 확인할 수 있었으며(Fig. 1), 안내염 증상 발생 후 수술까지 걸린 시간(일)과 최종시력 과의 관계는 Spearsman’ rho 상관계수가 0.159, p=0.230 으로 상관관계가 적었다(Fig. 2).

고 찰

감염성 안내염은 안수술 후 발생되는 가상 심각한 합병 증 중의 하나이며 때로는 전신 감염질환의 일환으로 나타 나기도 하고 외상 후 발생하기도 한다. 이 중 수술 후 발생

Figure 2. Correlation of the time from onset of symptoms to

Table 5. Initial visual acuity and final visual acuity related to a kind of operation

LP^† (-) LP^† (+) HM^‡ <0.02 0.02 ≤ & < 0.1 0.1 ≤ & ≤ 0.4 0.4 <

Initial VA^* ACI^§ / IVA^∏ 2 3 5 2 2 1 0

PPV^** 0 6 29 8 2 0 0

Final VA^* ACI^§ / IVA^∏ 5 0 1 0 1 2 6

PPV^** 6 3 4 7 2 14 9

*VA = visual acuity (Snellen scale); ^†LP = light perception; ^‡HM = hand motion; ^§ACI = anterior chamber irrigation; ^∏IVA = intravitreal injection of antibiotics; ^**PPV = pars plana vitrectomy.

Table 6. Correlation of final visual acuity with operation

Operation Number of

cases

Mean final VA^* ± SD^† (Snellen VA^*) Without vitrectomy 14 0.333 ± 0.341

With vitrectomy 45 0.254 ± 0.319

p = 0.600, Mann-Whitney U test.

*VA = visual acuity (Snellen scale); ^†SD = standard deviation.

Table 7. Correlation of final visual acuity with the outcome of

Number of cases

Mean final VA^* ± SD^† (Snellen VA^*)

Positive culture 37 0.273 ± 0.344

Negative culture 22 0.273 ± 0.292

p = 0.493, Mann-Whitney U test.

*VA = visual acuity (Snellen scale); ^†SD = standard deviation.

Table 8. Correlation of culture specimen with the outcome of

Culture specimen Positive culture Negative culture Total

Aqueous humor 12 15 27

Vitreus 22 13 35

Bleb 5 0 5

Cornea 0 1 1

p = 0.018, Fisher’s exact test.

한 안내염의 비율이 72%로 가장 많고 외상 후 발생한 안내 염이 20%, 내인성 안내염이 8% 정도로 보고되었다.^6,7

숙주의 면역력 저하, 당뇨병, 상기도 감염 등은 세균성 안 내염의 위험 인자로 알려져 있으며 특히 내인성 안내염 환 자들의 90% 이상이 전신 소인과 관련이 있다.^3.8본 연구의 환자 중 당뇨, 고혈압, 만성 폐질환, 만성 신질환 등의 만성 질환을 가진 환자의 비율은 42.4%, 암 환자는 6.8% 진단 받은 환자였으며 질환에 따른 최종시력 차이는 유의하였으 나(p=0.017, Kruskal Wallis 검정) 각 군간의 최종시력차 이는 통계적으로 유의하지 않았다. 후향적으로 이루어진 본 연구에서는 본원으로 전원되어 온 환자들이 대부분으로 이 들이 앓고 있던 안질환에 대해서는 정확히 알 수 없었다.

세극등 검사상 전방축농을 보인 환자는 69.5%였으며 전방축

농이 없을 경우 시력예후가 좋다는 보고⁹와 달리 최종시력에 는 유의한 영향이 없었다(p=0.41, Mann-Whitney의 U).

안내염 안에서 원인균의 동정은 치료 및 시력 예후 예측 에 도움이 되므로 균검출률을 높이는 것이 중요하다.^1,7 Ness and Serr¹⁰은 곰팡이 안내염이 의심되는 환자에서 유 리체 절제술에서 얻어진 유리체 검체를 원심분리한 뒤 배 양하여 균 검출률이 높았음을 보고하였다. Barza et al¹¹및 Chiquet et al¹²은 유리체 흡입 검체와 카세트 유리체액과의 배양률 차이에는 유의한 차이가 없다고 보고하였고, Sharma et al¹³은 유리체 흡입 검체와 카세트 유리체액을 동시에 시 행하여 배양했을 경우 배양 민감도를 높일 수 있었다고 보 고하였다. 본원에서는 유리체 흡입을 실시하지 않고, 유리 체 절제술을 시행한 후 얻어진 카세트 내의 유리체액을 원 심분리하여 얻은 검체를 배양하였다. 이를 통한 유리체 검 체에서의 균배양 양성률 63%으로 Kim et al¹⁴이 유리체 흡 입 검체와 카세트 유리체액을 배양하여 얻은 각각의 균배 양 양성률은 50%, 46%보다 높은 수치로 유리체액을 원심 분리 후 배양하는 것은 균검출에 효과적인 방법이라 생각 한다.

EVS²에 따르면 균 검출률은 69%였으며 이 중 70%는

Table 9. Antibiotics susceptibility

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Gram Ciprofloxacin

positive Susceptible 3 1 3 1 1 2

Intermediate

Resistant 1 2 1 1 2 1 3

Ofloxacin

Susceptible 2 1

Intermediate Resistant Levofloxacin

Susceptible 1 2

Intermediate

Resistant 1 1 1 1 3

Moxifloxacin

Susceptible 2 1 1 2

Intermediate 1

Resistant 1 3

Oxacillin

Susceptible 1 1 1 1

Intermediate

Resistant 2 2 2 1 1 1 2

Vancomycin

Susceptible 4 2 2 4 2 2 1 3

Intermediate 1

Resistant 1

Gram Tobramycin

negative Susceptible 1 1

Intermediate

Resistant 5 1

Ceftazidime

Susceptible 1 3 1 1 1

Intermediate 2

Resistant Amikacin

Susceptible 1 2 1 1

Intermediate 1

Resistant 2 1

Ciprofloxacin

Susceptible 1 2 1 1 1

Intermediate 1

Resistant 2

응고효소음성 Staphylococcus종(대부분 Staphylococcus epidermidis) 감염이었으며 10%는 S. aureus, 9%는 Streptococcus, 2%는 Enterococous, 3%는 그 밖의 그람양성균, 6%는 그 람음성균에 감염이었다. Pijl et al⁴은 균배양률은 66.4%, 응고효소음성 그람양성균 53.6%, 그 밖의 그람 양성균 38%, 그람 음성 6%, 혼합감염은 2.4%였다. 국내보고에서 Kim et al¹⁴은 안내염 발생 원인균은 모두 그람 양성균이었 으며 Staphylococcus epidermidis가 67%라고 보고하였고, Chung and Ham¹은 그람 양성균이 39%, 그람 음성균이 50%, 그 외 혼합감염이 11%였다. 본원에서의 균 배양 양

성률은 63%였고 그람 양성균 73%, 그람 음성균 24%, 응 고효소음성 그람 양성균의 비는 30%였다(Table 2). 균배 양 양성률은 EVS 결과와 유사하였으나 그람 음성균의 비 율이 높았으며 응고효소음성 Staphylococcus종의 비는 낮 았다. 하지만 연구 후반기(2005년부터 2009년까지)에는 응 고효소음성 Staphylococcus종의 비율이 47% (8/17)로 증가 하는 양상을 보였다. 또한 EVS에서는 최종시력이 20/100보 다 좋은 경우의 원인균이 응고효소음성 Staphylococcus종이 가장 많은 것으로 보고하였고, 이는 최종시력 0.1 이상인 31안 중 균배양 양성인 19안의 47% (9안)가 응고효소음

성 Staphylococcus종으로 가장 높게 나타난 본원의 결과와 비슷하였다. 최종시력이 0.5 이상인 경우는 총 16안(27%) 으로 EVS (53.1%) 및 타 연구의 결과(48-51.6%)보다 낮 게 나타났다(Table 3).^2,4,7또한 안내염의 진행이 빠르고 불 량한 예후를 보인다고 알려져 있는 그람 음성균에 의한 안 내염의 최종시력이 0.5 이상인 비율은 40%로 타 연구 (28.5%, 38.5%, 50%)와 비슷하였다.⁴ 이는 각 연구의 대 상 질환과 원인균 구성비의 차이에 의한 것으로 생각한다.

안내염의 원인은 수술 후 발생한 경우가 46안(78%)으로 가장 많았고 백내장 수술이 40안(68%), 외상 9안(15%), 여과수술 5안(8%), 내인성 4안(7%), 유리체강내 주사술 1 안(2%)이었고, 이들의 최종시력 평균은 통계적으로 유의 한 차이(p=0.031)를 보였다(Table 4). 원인에 따른 최종 시력이 통계적으로 유의한 차이가 없었던 Chung and Ham¹ 의 보고와 비교하여 수술 후 발생한 안내염 비율이 높았고 (78% vs 49%) 외상(15% vs 31%) 및 내인성(7% vs 16%)에 의한 안내염은 낮은 것으로 나타났다. 이는 노령화 지수의 증가와 그에 따른 백내장 수술률이 증가하고 있으 므로 연구가 진행된 시간의 차이에 따라 나타난 결과로 생 각한다. 백내장 수술 후 발생한 안내염에서 유리체 절제술 시행률은 82.5% (33/40)였지만 여과포 관련된 경우 40%

(2/5)로 현저히 작았다. 즉, 여과포와 관련된 안내염에서는 염증 및 유리체 혼탁이 심하지 않아 감염된 여과포를 제거 하고 전방세척만 시행한 경우가 많았기 때문에 가장 시력 예후가 좋았던 것으로 생각한다.

안내염 환자에서의 유리체 절제술은 유리체강내 염증 산 물 및 세균 독소를 제거하고 항생제 주입 후 그 효과를 극 대화하며 유리체 혼탁 제거 및 배양을 위한 유리체 검체 채 취의 장점을 가진다.⁷그러나 안내염 환자의 유리체 절제술 시행에 대해서는 여전히 논란은 많은 상태로 EVS²에서는 초기시력이 광각 이하인 군에서의 조기 유리체절제술은 효 과적이라고 보고하였으며 Laatikainen and Tarkkanen¹⁵는 증상발현 24시간 이내의 조기에 유리체절제술을 시행한 군 이 그렇지 않은 군보다 최종 시력이 좋다고 보고하였다.

Kuhn and Gini¹⁶도 유리체 절제술을 시행한 군에서 더 나은 최종시력을 보였음을 보고하였다. 그러나 국내에서 진행된 여러 연구^1,7,14 및 Pijl et al⁴의 연구에서는 유리체 절제술 시행여부가 최종시력에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타 났다. 최종시력이 0.1 이상인 환자를 수술 방법에 따라 구 분하였을 때(Table 5, 6) 유리체 절제술을 시행하지 않은 환자 경우 57% (8안/14안), 유리체 절제술을 시행한 경우 51% (23안/45안)인 본 연구에서도 수술 방법에 따른 최종 시력에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.600). 이 는 내원 시 시력이 낮고 염증으로 안 손상이 심할수록 유리

체 절제술을 시행하였기 때문에 최종시력이 낮게 나타난 것으로 보인다.

안내염 환자에서 원인균의 동정은 시력예후에 중요한 인 자로 원인균이 확인되면 치료와 시력예후 예측에 도움이 된다. 안내염이 의심될 경우 반드시 즉각적인 치료와 동시 에 철저한 균 배양 검사가 이루어져야 하며, 특히 균배양 양성이며 병원성이 강한 균의 경우 시력예후가 좋지 않은 것으로 보고 되고 있다.^1,7 본 연구에서 원인균에 따라 최종 시력에 차이를 살펴보았을 때, 통계적으로 유의한 결과 (p=0.021)를 얻었으나 각 원인균이 동정된 환자 수가 적 어 결과를 신뢰하긴 어려웠고, 균배양 유무에 따른 최종시 력 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Table 7). 이는 초 기 치료로 ciprofloxacin와 tobramycin 또는 vancomycin과 ceftazidime을 공통적으로 썼으나 항생제 감수성 결과 ci- profloxacin과 tobramycin에 대한 균내성률이 각각 50%, 74%로 높게 나타나 최종시력에 영향을 미친 것으로 생각한 다. 따라서 빠른 진단을 위해 전형적인 방식의 배양 검사뿐 아니라 검체 분석에 PCR 등의 도입도 고려해야 할 것이다.

검체를 얻은 부위에 따른 균배양률을 분석해 보았을 때 차이가 유의하게 있음(p=0.018)을 알 수 있었다. 전방수 (44%=12안/27안)보다는 원심분리한 유리체액(63%=22 안/35안)에서의 배양 양성률이 높았으며, 여과포와 관련된 안내염은 병변부위에서의 균 검출률이 높았다(100%=5안 /5안). 따라서 유리체 절제술을 시행하는 안내염 환자에서 는 유리체액 검체를 이용한 도말염색 검사 및 배양을 시행 하고 여과포 등과 관련된 안내염에서는 병변부위 swab을 반드시 시행하는 것이 균검출률을 높이는 데 도움이 될 것 이다.

2000년, Anand et al¹⁷은 1995년부터 1998년까지 수술 후 발생한 안내염 환자를 대상으로 시행한 균동정 및 항생 제 감수성 검사에서 동정된 그람 양성균 모두에 감수성을 보이는 것은 vancomycin뿐이었으며 ciprofloxacin은 88.4%

의 감수성을 보였고 그람 음성균에 대해 ceftazidime 62.5%, amikacin 68.1%, ciprofloxacin 73.2%의 감수성을 보임을 보고하였고 2000년부터 2005년까지 진행된 연구에서 Bispo et al¹⁸은 세균성 안내염의 원인균에 대한 항생제 감 수성 검사 결과 그람 양성균에 대해 vancomycin 100%, S.

aureus 및 CNS에 대해 ciprofloxacin 89.61%, gatifloxacin, moxafloxacin 100%,, 그람 음성균에 대해 amikacin 87.10%, tobramycin 80.65%, ciprofloxacin 96.67%, levofloxacin, moxafloxacin, gatifloxacin 100%, ceftazidime 85.0%의 감 수성을 보인다 보고하였다. 이처럼 2005년까지의 보고에서 는 ciprofloxacin에 대한 내성이 있더라도 높지 않았고 4세 대 퀴놀론 약물에 대한 내성은 거의 보고 되지 않았다. 하지

만 1995년 2008년까지 Major et al¹⁹의 S. aureus안내염을 대상으로 한 항생제 감수성 보고에서 모든 예에서 vancomycin 에 감수성을 보였으며 methicillin resistant S. aureus(MRSA) 는4세대 퀴놀론제제(moxifloxacin과 gatifloxacin)에 대해 38%의 내성을 보임을 확인할 수 있었다. 국내 보고¹⁴에서 도 백내장 수술 후 발생한 안내염 환자에서 그람 양성균에 지속적인 효과를 보인 것은 vancomycin이었고 ciprofloxacin 에 대한 내성이 증가하고 있다 하였다. 그러나 이 연구에서는 ceftazidime에 대한 감수성 검사는 시행되지 않았다. 본원에 서는 그람 양성균의 각 항생제에 대한 내성률은 ciprofloxacin 50% (11/22), levofloxacin70% (7/10), oxacillin 11/15 (73%) 로높게 나타났으며, moxifloxacin도36% (4/11)로 적지 않았 다. 특히 ciprofloxacin에 대한 저항성을 전반기(2000년부 터 2004년까지)와 후반기(2005년부터 2009년까지)로 나 누어 살펴보았을 때 각각 42% (3/7)와 53% (8/15)로 통 계적 유의성은 없으나 증가하고 있음을 예측해 볼 수 있었 다. 또한 타 연구들에서는 그람 양성균에 대해 100% 감수 성을 보였던 vancomycin에 대한 중간 내성 1예(2008년), 내성 1예(2009년)를 확인할 수 있었다. 그람 음성균의 내성 률은 tobramycin 75% (6/8), ceftazidime 0% (0/9), amikacin 33% (3/9), ciprofloxacin 22% (2/9)였다. 특히 ciprofloxacin 에대한 내성률 22%인 그람 음성균은 Duggirala et al²⁰이 ciprofloxacin에 내성을 가진 그람 음성균이 일으킨 안감염 에 대해 효과적인 퀴놀론계 항생제는 없다는 보고하면서, 4 세대 퀴놀론계 항생제에 의해서도 치료되기 힘들 것을 예 측할 수 있었다. 따라서 그람 양성균에 대해서는 저항성이 보고되긴 했지만 가장 적었던 vancomycin이, 그람 음성균 에 대해서는 내성을 보이지 않은 ceftazidime이 치료에 효과 적일 것으로 생각하다.

안내염 환자의 초진시력과 최종시력과의 관계를 살펴 보 았을 때 통계적으로 유의한 결과(Spearman’s rho 상관계수

=0.395, p=0.002)를 보였다(Fig. 1). 이는 타 연구들과 비 슷한 결과로 초진 시력이 좋을수록 좋은 시력예후를 기대 할 수 있음을 확인할 수 있었다.^2,3,14

증상 발생 후 수술까지의 시간이 짧을수록 시력예후가 좋다는 여러 보고¹가 있었으나 본 연구에서는 상관성이 떨 어지는 것으로 나타났다(Fig. 2). 이는 증상 발생 후 수술까 지의 시간이 짧은 경우에 Streptococcus pneumonia, Bacillus cereus, Enterococcus faecalis등 나쁜 시력 예후를 보이 는 원인균을 가진 예가 많이 포함되어 나타난 결과로 생각 한다. 즉, 증상 발생 후 빠른 시간에 수술을 시행하는 것 외 에 원인균 종류와 특성도 시력예후에 큰 영향을 미침을 알 수 있다.

결과적으로, 세균성 안내염의 원인균은 가장 흔한 원인

균과 가장 좋은 시력 예후를 보인 균은 응고효소음성 그람 양성균이었으며 특히 2005년 이후 증가하는 양상을 보였 다. 유리체 절제술 시행과 균배양 양성은 최종시력에 큰 영 향이 없었으며, 유리체 검체에서의 균배양 양성률이 가장 높았다. 항생제 감수성 검사에서 그람 양성균과 음성균 각 각에 가장 내성이 적은 항생제는 vancomycin과 ceftazidime 으로나타났다. 이 연구는 본원에 내원한 안내염 환자를 대 상으로 진행된 연구로 지역적인 특성이 반영되었으리라 생 각한다. 따라서 한국인 전체에 대한 연구로 일반화시킬 수 있는 다기관 공동 연구가 필요할 것으로 생각한다.

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=ABSTRACT=

Clinical Results of Bacterial Endophthalmitis: Bacterial Culture and Visual Acuity Outcomes

Na Eun Lee, MD¹, Jong Mun Park, MD, PhD^1,2

Department of Ophthalmology, School of Medicine, Gyeongsang National University¹, Jinju, Korea Korea Institute of Health Science, Gyeongsang National University², Jinju, Korea

Purpose: To evaluate the clinical characteristics of bacterial culture, and visual outcome in patients with acute endophthalmitis.

Methods: Clinical records of patients treated for acute endophthalmitis in GNUH from 2000 to 2009 were reviewed. The specimens for culture were obtained from the anterior chamber or vitreous. Clinical outcome measures were bacterial cul- ture, culture rate, and final visual acuity.

Results: Cultures (total 59 cases) showed bacterial growth in 37 cases (63%). Among 35 cases vitreous specimens, bac- teria growth was found in 22 cases (63%), and from the 27 anterior chamber specimens, 12 cases (44%) were culture positive. From these 37 bacterial-positive cultures, 11 (30%) were coagulase negative Staphylococcus species, 16 (43.0%) were other Gram-positive species, 9 (24%) were Gram-negative species, and 1 (3%) produced a polymicrobial culture. Final visual acuity above 0.5 was achieved in 16 of 59 (27%) cases and coagulase negative Staphylococcus spe- cies had the greatest proportion being 5 of 11 (45%).

Conclusions: The bacterial culture positivity rate in bacterial endophthalmitis was 63%, and the culture yield rate from the vitreous was higher than the anterior chamber aqueous samples. Coagulase negative Staphylococcus species were the most common causative organisms and showed the best final visual outcome in endophthalmitis.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(10):1173-1181 Key Words: Bacterial endophthalmitis, Culture

Address reprint requests to Jong Mun Park, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital

#90 Chiram-dong, Jinju 660-702, Korea

Tel: 82-55-750-8167, Fax: 82-55-758-4158, E-mail: [email protected] 65:455-60.

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