pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.10.1189
= 증례보고 =
안저사진과 레트로모드로 촬영한 주사레이저검안경 영상의 드루젠 발견 비교
송인석⋅조희윤⋅이병로 한양대학교 의과대학 안과학교실
목적: 드루젠 발견에 있어서 기존의 안저사진과 retromode로 촬영한 주사레이저검안경(scanning laser ophthalmoscope) 영상을 비 교하고자 한다.
대상과 방법: 단안의 삼출성 나이관련황반변성으로 진단된 10명의 반대안 10안과 드루젠 소견만 보이는 20명 20안을 대상으로 안저사 진과 retromode를 이용한 주사레이저검안경(F-10, Nidek, Gamagori, Japan) 영상을 촬영하였다. 각각 동일한 범위 내에서 드루젠을 발견하여 개수를 비교하였다.
결과: 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안에서는 안저사진상 평균 63.1 ± 81.9개, retromode 영상상 평균 141.3 ± 124.1개의 드루젠 이 발견되었다(p=0.005). 드루젠 소견만 보였던 대상안에서는 안저사진상 평균 57.0 ± 43.9개, retromode 영상상 평균 112.2 ± 82.0개 의 드루젠이 발견되었다(p=0.000). 매체혼탁으로 안저사진상 드루젠이 잘 보이지 않았던 경우에도 retromode 영상에서는 잘 보였다.
결론: 드루젠 관찰에 있어서 retromode를 이용한 주사레이저검안경 검사는 안저사진보다 더 예민한 영상을 제공하는 것으로 생각된다.
<대한안과학회지 2011;52(10):1189-1194>
￭ 접 수 일: 2011년 1월 10일 ￭ 심사통과일: 2011년 3월 22일
￭ 게재허가일: 2011년 8월 26일
￭ 책 임 저 자: 이 병 로
서울시 성동구 행당동 17 한양대학교병원 안과
Tel: 02-2290-8570, Fax: 02-2291-8517 E-mail: [email protected]
* 이 논문은 2010년 대한안과학회 제103회 학술대회에서 구연으로 발표되었음.
나이관련황반변성은 서구에서 65세 이상의 노년층에서 심한 시력저하의 주요한 원인이다.1 드루젠은 흔히 나이관 련황반변성의 초기단계에서 보이는 병리소견으로서 간주되 고 있는데, 주로 망막색소상피와 브루크막의 내아교질층 사 이에 쌓여있는 세포외 축적물이다.2,3 하지만 나이관련황반 변성으로 진단된 환자들에게서 모두 드루젠이 발견되는 것 은 아니며 동양인은 서양인보다 드루젠이 적게 발견되는 것으로 알려져 있다.4,5실제로 동양인에게서 드루젠이 적게 발생하는 것일 수도 있지만 동양인은 서양인, 특히 백인에 비해 망막색소상피의 색소화가 더 풍부하므로 기존의 안저 사진으로는 발견이 잘 안되었을 가능성도 있을 것이다.
주사레이저검안경(scanning laser ophthalmoscope, SLO) 은카메라식 안저촬영기와는 달리 주로 투과성이 좋은 적외 선 레이저를 광원으로 사용하므로 망막의 바깥층과 맥락막 에 대하여 더 나은 영상을 제공해준다는 장점이 있다. 본 연구에서 사용된 retromode란 안저에서 반사된 광선이 주
사레이저검안경의 조리개(aperture)를 통과할 때 조리개의 모양을 변형시켜서 광선들을 선택적으로 영상화하는 원리 를 이용한 것이다. 즉, 조리개가 가운데가 막힌 고리모양 (ring aperture) 및 옆 절반만 열려있는 모양으로 변형됨으 로써 안저로부터 직접 반사되는 광선은 차단되고, 맥락막으 로부터 산란되는 광선들은 어느 한 방향으로만 통과되는 효과를 이용한다(Fig. 1). 그러므로 드루젠과 같은 차단물 질이 있게 되면 비스듬히 편향된 광선에 의하여 그 그림자 효과가 잘 나타나게 된다.
본 연구에서는 드루젠의 개수를 세어봄으로써 기존의 안 저사진과 retromode로 촬영한 주사레이저검안경 영상을 비교하였다.
대상과 방법
2009년 8월부터 2009년 12월까지 의무기록을 통해 50 세 이상의 단안 삼출성 나이관련황반변성으로 진단되었던 10명의 반대안 10안과 삼출성 나이관련황반변성 없이 드 루젠 소견만 보였던 20명 20안을 대상으로 안저촬영을 실 시하였다. 모든 대상안에 대하여 빛간섭단층촬영, 형광안저 혈관조영 및 인도사이아닌그린혈관조영이 재판독되어 삼출 성 나이관련황반변성의 존재 유무를 재확인하였다.
안저사진기로 Retinal camera TRC-50EX (Topcon, Tokyo, Japan)를 이용하였고 주사레이저검안경으로는
Figure 1. A schematic mechanism of SLO (scanning laser oph-
thalmoscope) retromode. The retromode use a modified aper- ture technique consisted with ring aperture and laterally de- viated aperture. W ith the ring aperture, the direct reflected light from retina is blocked (central stop). With the laterally deviated aperture, the one side of scattered light from deep ret- ina or choroid is passed through the aperture but the other side of scattered light is not. So, a light blocking material like dru- sen can be visualized.Figure 2. An example in the fellow eyes of unilateral exudative
age-related macular degeneration patients. Soft drusen and hard drusen mixed. (A) Fundus photography. (B) Scanning laser oph- thalmoscope (SLO) retromode. (C) Optical coherence tomog- raphy (OCT). The drusen in SLO retromode image are seen pseu- do-3-dimensional and clearer than in fundus photography. The OCT finding is RPE elevation which is compatible for the drusen.F-10 (Nidek, Gamagori, Japan)을 사용하였으며 숙련된 한 명의 검사자가 안저를 촬영하였다. F-10의 광원으로는 790 nm 파장의 적외선 레이저를 이용하였고 새로이 개발 된 조리개 변형기술인 retromode를 이용하여 안저를 촬영 하였다. 대상안들에 대하여 추가적인 검사로 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영(3D OCT-1000, Topcon, Tokyo, Japan) 도 실시하였다.
안저사진기로는 황반을 중심으로 하는 60도 범위의 안저 가 촬영되었고 F-10으로는 황반을 중심으로 하는 40도 범 위의 안저가 촬영되었다. 드루젠을 셀 때에는 두 검사방법 에서 동일한 안저범위를 적용시키기 위하여 F-10은 촬영 된 영상에서 발견되는 모든 드루젠을 세도록 하였고 안저 사진의 경우에는 F-10 영상의 안저범위를 기준으로 동일 한 범위로 한정하여 드루젠을 세도록 하였다. 드루젠의 개 수만을 고려하였고 크기나 모양은 고려하지 않았으며, 여러 개의 드루젠이 서로 연접하여 정확히 경계를 나누기 어려 운 경우에는 하나의 드루젠으로 세도록 하였다
통계학적 분석은 SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하였고 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안을 비교시 에는 Wilcoxon signed-rank test를, 드루젠 소견만 보였던 대상안을 비교 시에는 paired t-test를 이용하였다. p-value 가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하 였다.
결 과
단안의 삼출성 나이관련황반변성으로 진단되었던 10명 의 평균연령은 69.9 ±9.9세(54-88세)였고 남자가 7명, 여자가 3명이었다. 삼출성 나이관련 황반변성 없이 드루젠 소견만 보였던 20명의 평균연령은 65.5 ± 7.8세(54-83 세)였고 남자가 12명, 여자가 8명이었다.
A B
C
Figure 3. An example in the eyes with only drusen without exuda-
tive age-related macular degeneration. Hard drusen. (A) Fundus photography. (B) Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode.(C) Optical coherence tomography (OCT). The drusen indicated by OCT scan (arrow) are not seen in fundus photography but seen well in SLO retromode image.
Figure 4. An example in the eyes with only drusen without exuda-
tive age-related macular degeneration. Hard drusen. (A) Fundus photography. (B) Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode.(C) Optical coherence tomography (OCT). The outline of hard drusen is seen clearer than the outline of soft drusen.
Retromode로 촬영한 주사레이저검안경 영상에서는 안 저사진보다 드루젠 각각의 경계가 더 명확해 보였고 입체 감 있는 영상으로 표현되었으며 안저사진에서는 발견되지 않았던 부위에서도 드루젠이 발견되었다(Fig. 2-4). 안저 사진에서 보이는 드루젠의 소견처럼 연성 드루젠보다는 경 성 드루젠의 경계가 더 명확해 보였다.
대상이 되었던 눈 모두에서 안저사진보다 retromode를 이용한 주사레이저검안경 검사 시 더 많은 드루젠이 발견 되었다(Table 1, 2). 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안 에서는 안저사진상 평균 63.1 ±81.9개(1-232개), ret- romode를 이용한 주사레이저감안경 영상상 평균 141.3 ± 124.1개(3-365개)의 드루젠이 발견되었고 그 차이는 통
A B
C
A B
C
Table 1. The number of drusen detected in each patient with unilateral exudative age-related macular degeneration
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fundus photography 22 11 42 13 99 7 1 21 13 232
SLO* retromode 271 56 46 97 226 37 3 67 97 245
*SLO = scanning laser ophthalmoscope.
Table 2. The number of drusen detected in each patient with only drusen without exudative age-related macular degeneration
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fundus photography 10 45 32 91 7 30 121 38 35 94 105 31 24 162 102 5 24 64 92 28
SLO* retromode 52 78 56 185 31 78 275 52 102 98 221 60 51 249 251 14 61 97 178 55
*SLO = scanning laser ophthalmoscope.
Figure 5. Drusen with the media opacity. (A) Fundus photography. (B) Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode. In the me-
dia opacity like cataract, drusen are detected better in SLO retromode image than in color fundus photography.계적으로 유의하였다(p=0.005, Wilcoxon signed-rank test).
드루젠 소견만 보였던 대상안에서는 안저사진상 평균 57.0
± 43.9개(5-162개), retromode를 이용한 주사레이저감 안경 영상상 평균 112.2 ±82.0개(14-275개)의 드루젠이 발견되었고 그 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.000, paired t-test).
연구대상이었던 30안 외에 백내장과 같은 매체혼탁이 있 었던 경우, 안저사진으로는 드루젠이 명확히 발견되지 않았 지만 retromode에서는 잘 발견되었다(Fig. 5).
고 찰
F-10은 최근 새로 개발된 주사레이저검안경으로서 적외 선 레이저촬영, 적 · 청 · 녹색 레이저촬영, 형광안저조영, 인 도사이아닌그린혈관조영, 안저자가형광, retromode, dark- field mode 등 안저를 검사하는 다양한 기능을 갖추고 있 다. Dark-field mode란 가운데가 막힌 고리모양(ring aperture)의 조리개에 의해 망막으로부터 직접 반사되는 광선은 차단되고(central stop), 안저 깊은 층으로부터 여
러 방향으로 산란되는 광선들은 통과됨으로써 안저의 구조 적 이상이 영상화되는 촬영방식이다.6이와는 달리 본 연구 에서 사용된 F-10의 retromode에서는 변형된 central stop방식의 조리개를 이용하여 안저를 영상화하는 기술을 사용한다. 즉, 가운데가 막힌 고리모양의 조리개에 더해서 옆 부분이 막혀있는 모습으로 조리개를 변형시킨다. 이렇게 함으로써 안저 깊은 층으로부터 산란되는 광선들 중에 어 느 한 방향의 광선들만이 조리개를 통과함으로써 안저의 구조적 이상이 있을 때 그 그림자효과가 잘 나타나지게 되 는 것이다. 또한 광원으로 투과성이 좋은 790 nm 파장의 적외선 레이저를 이용하므로 맥락막 수준에서 산란되는 광 선들을 통해 드루젠과 같이 망막색소상피와 브루크막의 내 아교질층 사이에 존재하는 구조적 이상도 잘 영상화할 수 있게 된다.
최근 F-10의 retromode를 이용하여 망막의 구조적 이 상을 영상화하려는 연구들이 진행되고 있는데, Tanaka et al6은 고도근시 안에서 황반의 망막층간분리에 대하여 ret- romode를 이용한 영상의 우수성에 대하여 소개하였고, Yamamoto et al7은 낭포황반부종에서 retromode를 이용한
A B
영상의 장점을 소개한 바 있다.
나이관련황반변성의 초기단계에서 보이는 병리소견인 드루젠은 안저사진상, 나이관련황반변성 환자들 모두에게 서 보이는 소견은 아니며 동양인은 더 적게 발견되는 것으 로 알려져 있다. 그러나, Ishiko et al8은 17명의 일본인 단 안 연령관련황반변성 환자들에게서 반대안에 대하여 안저 사진과 주사레이저검안경의 dark-field mode 영상을 촬영 하여, 발견되는 드루젠 수를 비교함으로써 주사레이저검안 경으로 안저사진보다 더 많은 드루젠을 발견할 수 있으며 안저사진으로는 드루젠을 발견할 수 없었던 경우에도 주사 레이저검안경으로는 드루젠이 발견되었음을 증명한 바 있 다. 서양인, 특히 백인에 비해 망막색소상피의 색소화가 더 풍부한 동양인들에게서 기존의 안저사진으로는 드루젠이 잘 발견되지 못하였을 가능성이 있으므로 우리는 같은 동 양인인 한국인에서도 비슷한 결과를 도출할 수 있는지 알 아보고자 연구를 진행하였다. 그 결과 모든 환자들에게서 안저사진 보다 주사레이저검안경 영상에서 더 많은 드루젠 이 발견되었고 안저사진으로는 드루젠을 발견할 수 없었던 안저부위에서도 주사레이저검안경으로는 드루젠을 발견할 수 있었다.
하지만 우리의 연구는 기존의 연구와는 다른 점이 있는 데, 첫째로 기존의 연구는 주사레이저검안경의 dark-field mode 영상을 이용하였지만 본 연구는 retromode를 이용하 였다. 그 이유는 dark-field mode 영상 보다 최근에 도입된 기술인 retromode 영상에서 더 드루젠이 명확히 보였기 때 문이며, 이는 retromode가 변형된 central stop방식의 조리 개 기술인 옆 부분이 막혀있는 조리개를 이용하므로 드루 젠을 영상화하는데 있어서 그림자효과를 더 잘 나타내기 때문인 것으로 보인다. 둘째로 기존의 연구는 단안 연령관 련황반변성 환자들의 반대안에 대해서만 검사를 하였지만 본 연구는 단안 삼출성 연령관련황반변성 환자들의 반대안 뿐만 아니라 드루젠만 있는 환자들에 대해서도 연구하여 비슷한 결과를 얻음으로써 드루젠 자체의 발견에 있어서 더 예민한 검사방법이라는 근거를 강화할 수 있었다.
물론 연성드루젠이 경성드루젠보다 삼출성 연령관련황 반변성과 더 연관이 있는 것으로 알려져 있으므로 연성드 루젠과 경성드루젠을 구분하여 통계적으로 비교해 보지 않 은 점과 대상 안의 수가 적은 점은 본 연구의 한계점으로 생각한다. 그리고 인종적인 차이에 의해 동양인에서는 안저 사진상 드루젠이 더 적게 발견된다는 가설을 더 확실히 증 명하기 위해서는 서양인, 특히 백인과 동양인의 안저사진 및 주사레이저검안경 영상을 서로 비교 분석해 봐야 할 것 으로 생각한다.
연령관련황반변성의 초기에 보이는 안저 변화소견에 관
하여 여러 연구들이 있었는데, 그 결과 드루젠의 존재는 연 령관련황반변성의 위험인자임이 증명되었다.9-11 그러므로 연령관련황반변성의 초기 변화로서 드루젠을 발견하고 변 화를 정확히 감지하는 것은 환자들의 경과관찰 시기에 대 한 계획을 세우는 데 중요한 검사일 것이다. 그러나 기존의 안저사진을 이용하여 드루젠을 발견하였던 연구들에서는 드루젠 발견율에 있어서 인종에 따른 큰 차이를 보여주었 는데, Beaver Dam Eye Study에서는 서양인을 대상으로 86%의 드루젠 발견율을 보고한 반면 Hisayama Study에서 는 일본인을 대상으로 9.8%의 드루젠 발견율을 보고하였 다.1,5그러나 동양인에서는 망막색소상피의 색소화가 더 풍 부하므로 드루젠이 잘 발견되지 못하여 실제 드루젠의 수 보다 적게 측정되었을 가능성이 있다.9즉, 동양인에서는 기 존에 알려졌던 것보다 드루젠이 실제로는 더 많이 존재하 며 기존의 안저사진은 드루젠을 발견하는 데 한계가 있을 수 있다. 게다가 드루젠이 존재하는 연령대에서는 백내장과 같은 매체혼탁이 동반되기 쉬운데, 안저사진은 이러한 매체 혼탁이 있을 때 드루젠을 관찰하기 어려운 반면에 주사레 이저검안경은 투과성이 좋은 적외선레이저를 사용하므로 더 질 좋은 영상을 제공한다.
결론적으로, 본 연구에서는 retromode를 이용한 주사레 이저검안경 검사를 통하여 안저사진 보다 더 많은 드루젠 을 발견할 수 있었고 매체 혼탁이 있었던 경우에도 드루젠 이 잘 보였다. 드루젠 관찰에 있어서 retromode를 이용한 주사레이저검안경 검사는 안저사진보다 더 예민한 영상을 제공하는 것으로 생각되며 이를 통하여 초기 연령관련황반 변성 환자의 발견 및 질병의 진행을 조기에 발견함으로써 환자의 추적관찰에 어느 정도 도움을 줄 수 있을 것으로 생 각된다.
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=ABSTRACT=
The Comparison of SLO Retromode Images with Conventional Fundus Photography for the Detection of Drusen
In Seok Song, MD, Hee Yoon Cho, MD, PhD, Byung Ro Lee, MD, PhD
Department of Ophthalmology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To compare SLO (scanning laser ophthalmoscope) retromode images with conventional color fundus photog- raphy for the detection of drusen.
Methods: We obtained color fundus photography and SLO retromode images of the ten fellow eyes of ten patients with unilateral exudative age-related macular degeneration (AMD) and twenty eyes of 20 patients who had only drusen without exudative AMD. The numbers of druse in each image were compared within the same retinal boundary.
Results: In the fellow eyes of unilateral exudative AMD, an average number of 63.1 ± 81.9 drusen in color fundus photog- raphy and an average number of 141.3 ± 124.1 drusen in SLO retromode images were detected (p = 0.005). In the eyes with only drusen, an average number of 57.0 ± 43.9 drusen in color fundus photography and an average number of 112.2
± 82.0 drusen in SLO retromode images were detected (p = 0.000). In the presence of media opacity like cataract, drusen were better detected in SLO retromode images than they were in color fundus photography.
Conclusions: About twice as many drusen were detected in SLO retromode images than in color fundus photography.
Drusen were also better detected in SLO retromode images in cases of media opacity. SLO retromode images might pro- vide more sensitive images for the detection of drusen than does color fundus photography.
J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(10):1189-1194
Key Words: Drusen, Retromode, Scanning laser ophthalmoscope
Address reprint requests to Byung Ro Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Hanyang University Hospital
#17 Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea
Tel: 82-2-2290-8570, Fax: 82-2-2291-8517, E-mail: [email protected] Ophthalmol 2010;149:635-40.
7) Yamamoto M, Mizukami S, Tsujikawa A, et al. Visualization of cystoid macular oedema using a scanning laser ophthalmoscope in the retro-mode. Clin Exp Ophthalmol 2010;38:27-36.
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