A 12-year Experience from 1990 to 2001 in Perform- ing Curative Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma

138 서 론

간세포암은 세계적으로 가장 흔한 종양 중의 하나로 근 치적 절제술이 간세포암 환자에서 장기 생존율을 기대할 수 있는 유일한 방법으로 알려져 왔다.^1-4) 원발성 간세포암 의 치료는 종양의 크기가 작고 혈관에 침습이 없으며 타 장기에 전이가 없고, 간절제 후 잔여 간의 기능상태가 좋은 경우에는 절제술이 가장 이상적이며, 이와 같은 경우 5년 생존율이 78%로 보고되고 있다.^5,6) 과거에는 이러한 기준에 맞는 환자가 10% 미만이라고 알려져 왔으나, 최근에는 복 부 전산화 단층 촬영이나 복부 초음파검사 등 간세포암에 대한 진단적 기술의 발달로 간경변증, 만성간염 및 HBsAg 만성보유자들과 같이 간세포암의 고위험군을 대상으로 영

상 진단법과 혈청 태아단백을 정기적으로 시행함으로써, 간세포암을 조기에 진단하고 치료하려는 노력으로 절제율 이 점점 늘어나고 있는 추세이다.^5,6)

일부 보고에 따르면, 간세포암으로 간절제술을 시행받은 환자의 1년, 3년 그리고 5년 생존율이 각각 81%, 54%, 그리 고 37%이었으며, 전신적 항암제 요법 치료 혹은 보존적 치 료만 받은 환자의 평균 생존기간은 9개월로, 1년 생존율이 44%이었고 3년 이상 생존환자는 없었다고 보고하고 있다.⁷⁾ 따라서 간세포암에 있어 절제가능 여부는 예후에 중요한 인자로 작용한다고 볼 수 있다. 그럼에도 불구하고 간절제 술 후 10년 생존율은 대략 11.7∼21.5%로 만족할 만한 성적 을 보이지 않고 있다.

우리 나라에서도 외국에서와 비슷한 성적을 나타내었는 데, 김 등⁸⁾이 환자 44예를 대상으로 시행한 후향적 연구에 따르면 간절제술 후 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 81%, 66%, 28%이었고, 44예 중 24예가 간내에 재발하였으며, 1년, 3년, 5년 재발률은 각각 38%, 60%, 65%이었다고 보고하고 있다.

간세포암에서 생존율을 향상하기 위하여서는 간에서의 책임저자：이건욱, 서울특별시 종로구 연건동 28

ꂕ 110-744, 서울대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 760-2312, Fax: 766-3975

E-mail: [email protected]

1990년부터 2001년까지 간세포암으로 근치적 간절제술을 시행한 12년 경험

서울대학교 의과대학 외과학교실

유문원․최석호․장성환․이남준․서경석․이건욱

A 12-year Experience from 1990 to 2001 in Perform- ing Curative Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma

Moon Won Yoo, M.D., Seok Ho Choi, M.D., Sung-Hwan Chang, M.D., Nam-Joon Yi, M.D., Kyung-Suk Suh, M.D. and Kuhn Uk Lee, M.D.

Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine

Background/Aims: Hepatic resection is an accepted thera-

Methods: We reviewed 831 patients with HCC who under-

GPT, alpha-fetoprotein (αFP), HBsAg, anti-HCV, Child classi- fication, size and number of tumor, extent of resection,

resection margin, and perioperative transfusion.

Results: 1-, 3-, and 5-year overall survival rates were 91.1%,

Conclusion: Although the recurrence rate is still high, iden-

Surg 2002;6:138-144)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Key Words:

patic resection

중심 단어: 간세포암, 근치적 간절제술

재발을 줄이는 것이 가장 중요하다. 재발의 원인으로는 간 절제 시 충분한 절제연이 확보되지 않았을 가능성, 수술 당 시 다른 구역의 미세한 간세포암을 발견하지 못했을 가능 성, 수술 시 간에 가하는 조작으로 간세포암이 문맥을 타고 전이하였을 가능성, 간경변 환자에서 간세포암의 다중심 발생의 가능성, 수술 후 면역기능의 저하로 인한 재발의 가 능성 등이 추측되고 있으나 아직 정확한 기전은 모르고 있 다.⁹⁾

이에 본 저자들은 서울대학교병원에서 간세포암으로 진단받고 근치적 간절제술을 시행한 환자의 임상적 양 상, 생존율, 재발률을 분석하여 향후 간세포암 치료에 도 움이 되고자 하였다. 더불어 국내 환자의 임상적 특징을 파악하여 한국인의 간세포암 치료 전략에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

1990년 1월부터 2001년 12월까지 서울대학교병원 외과에 서 간세포암으로 수술 받은 환자로 병리조직학적으로 간세 포암이 확진되고 근치적 간절제술을 받은 환자 중 추적관 찰이 가능했던 831명을 대상으로 하였다. 1990년 1월 이전 에 간세포암으로 수술받고 그 이후에 재발한 간암에 대해 수술 받은 환자는 제외하였다.

2. 방법

본 연구는 후향적 연구로서 대상환자의 입원 및 외래기 록을 검토하여 간세포암의 임상적 특징과 수술 결과, 재발 된 시기, 재발의 빈도, 생존율을 조사하였다. 조사에 포함된 예후 인자로 성별, 나이, 간경화 여부, anti-HCV와 HBsAg, GOT/GPT, 혈청 태아단백, Child 분류, 간세포암 screening 여부, 종양의 크기 및 수 그리고 수술과 관련된 것으로 수술 의 범위, 절제연, 수술 중 수혈 여부 등이다.

근치적 간절제술은 전종양과 전이된 림프절의 절제를 한 경우로, 조직병리학적으로 절제연에서 종양세포가 관찰되 지 않은 것으로 정의하였다. 간절제술은 Couinaud씨의 분류 에 따랐으며, 세 개의 분절 이상의 절제술의 경우에는 대량 간절제술(Major hepatic resection)로 분류하였고 두 개의 분 절 이하의 절제술의 경우에는 소량 간절제술(minor hepatic resection)로 분류하였다.

환자는 근치적 간절제술 후 규칙적으로 추적 관찰하였으 며 2∼6개월마다 혈청 태아단백, 간기능검사, 복부초음파 또는 복부전산화단층활영을 시행하였다. 생존 및 재발 여 부는 의무기록으로 확인하였으며 재발은 영상검사와 혈청 태아단백의 상승 등으로 임상적으로 진단하였다. 재발의 경우 재간절제술, 간동맥 색전술, 항암제 투여, PEI (per- cutaneous ethanol injection), 또는 RFA(radiofrequency abla-

tion)를 선택적으로 실시하였다.

통계처리는 SPSS (10.0 for window)를 이용하였고 생존율 은 Kaplan-Meier법을, 단변량 분석은 Log-rank법을 이용하 였으며, 다변량 분석은 Cox regression법을 이용하였다. P값 이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의성이 있는 것으로 인 정하였다.

결 과

1. 성별 및 연령

환자들의 성별은 남자가 691명(83.2%)이고 여자가 140명 (16.8%)로 남녀비는 4.93：1의 비율로 남자가 많았다. 환 자의 평균 연령은 53.7 (±9.6)세였고 17세부터 80세까지 분포하였다. 평균추적관찰기간은 41.4 (0∼142)개월이었다.

2. 임상 양상

임상 양상과 관련된 인자로는 간세포암 screening 여부, HBsAg, anti-HCV, 간경변 여부, GOT/GPT 수치, 혈청태아단 백수치, Child 분류 등이었다. 간세포암 screening 여부를 보 았을 때 418명(50.3%)이 screening을 받는 도중에 간세포암 이 발견되었고 326명(39.2%)이 screening을 받지 않았다. 87 명(10.5%)은 screening 여부를 알 수 없었다. HBsAg 양성인 환자는 609명(73.3%)이고 음성인 환자는 222명(26.7%)이었 다. Anti-HCV 양성과 음성인 환자는 각각 119명(14.3%)과 532명(64%)이었으며 검사가 실행되지 않은 환자가 180명 (21.7%)이었다. HBsAg과 Anti-HCV 모두 양성인 환자는 19 명이었다. 간경변이 있는 환자가 633명(76.2%)이며, 간경변 이 없는 환자가 198명(23.8%)이었다. GOT가 40 IU/L 이하 인 환자가 348명(41.9%)이고 40 IU/L 초과인 환자가 483명 (58.1%)이었다. GPT가 40 IU/L 이하인 환자가 368명(44.3%) 이고 40 IU/L 초과인 환자가 463명(55.7%)이었다. 혈청 태 아단백 수치의 평균값은 3,743 (±12,813) ng/mL이며, 338명 (40.7%)이 20 ng/mL 이하이었고 493명(59.3%)이 20 ng/mL 초과였다. Child A가 583명(70.2%)이었고 B, C가 각각 204 명(24.5%), 44명(5.3%)이었다.

3. 종양의 특징

수술 소견상 발견된 종양의 수를 보면 1개인 경우가 718 명(86.4%)이고 2개 이상인 경우가 113명(13.6%)였다. 주된 종양의 크기가 5 cm 이하가 571명(68.7%)이며, 5 cm보다 큰 경우가 260명(31.3%)였다.

4. 수술방법

소량 간절제술이 692예(83.3%), 대량 간절제술이 139예 (16.7%) 있었다. 절제연이 1 cm 미만인 경우가 307예(36.9%), 1 cm 이상인 경우가 524예(63.1%)이었다. 수술 중 수혈을 한 경우가 472예(56.8%), 수혈을 하지 않은 경우가 359예

(43.2%)이었다.

5. 재발

831명의 환자 중에 524명(63.1%)이 재발하였으며 307명 (36.9%)이 재발하지 않았다. 수술 후 재발까지의 평균 기간 은 19.7개월이었으며 1년, 3년, 5년 누적재발률이 33.1%, 60.7%, 70.2%이었다. 재발에 영향을 준 요소를 단변량분석 으로 찾아 보면 p＜0.05인 경우가 GOT, GPT, 혈청 태아단 백, Child 분류, 종양 개수, 종양 크기, 수술 종류이었다.

GOT, GPT, 혈청 태아단백에서 정상치보다 높은 경우 재발 이 많았다. Child 분류 상 B, C군이 A군에 비하여 재발이 많았다. 종양의 개수가 2개 이상인 경우가 1개인 경우보다 재발이 많았고, 종양의 크기가 5 cm보다 큰 경우 재발이 많 았다. 대량 간절제술을 시행한 경우 재발이 많았다. 재발률 에 대한 다변량분석에서 GOT, 혈청 태아단백, Child 분류, 종양 개수, 종양 크기, 수술 범위가 통계적으로 의미가 있었

다(Table 1, 2)(Fig. 1).

6. 전체 생존율(overall survival rate)

수술 후 1년, 3년, 5년 전체 생존율은 각각 91.1%, 79.8%, 71.7%이었다. 수술 후 1년, 3년, 5년 무병생존율은 66.9%, 39.3%, 29.8%이었다. 전체 생존율에 대한 단변량분석 시 GOT, Child 분류, 종양 개수, 수술 범위가 통계적으로 의 미가 있었다. GOT가 정상인 군, Child A군, 종양 개수가 1개인 군, 소량 간절제술을 시행한 군이 각각 GOT가 40 UI/L 초과인 군, Child B와 C인 군, 종양 개수가 2개 이상 인 군, 대량 간절제술을 시행한 군에 비하여 전체 생존율 이 높았다. 전체 생존율에 대한 다변량분석에서 GOT, 종 양 개수, 그리고 수술 범위가 통계적으로 의미가 있었다 (Table 3, 4)(Fig. 2).

Table 1. Risk factors and results of univariate analysis of recur- rence (n=831)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of patients p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

HCC screening + 418 0.099

- 326

HBsAg + 609 0.658

- 222

Anti-HCV + 119 0.658

- 532

Cirrhosis + 633 0.908

- 198

GOT (UI/L) ≤40 348 0.000

＞40 483

GPT (UI/L) ≤40 368 0.000

＞40 463

Serum alph-fetoprotein ≤20 338 0.000

(ng/ml) ＞20 493

Child classification A 583 0.000

B, C 248

Number of tumor 1 718 0.000

≥2 113

Size of tumor (cm) ≤5 571 0.001

＞5 260

Extent of resection Major 139 0.000

Minor 692

Resection margin (cm) ≤1 307 0.730

＞1 524

Perioperative transfusion + 472 0.923

- 359

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Fig. 1. Disease-free survival rate after curative hepatectomy.

Table 2. Factors related to disease-free survival time of hepa- tocellular carcinoma patients undergoing hepatic re- section: multivariate analysis

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Factors RR (95% CI)* p-value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

GOT (UI/L) 1.573 (1.242∼1.991) 0.000

GPT (UI/L) 1.150 (0.923∼1.434) 0.213

Serum alpha-fetoprotein

1.540 (1.274∼1.862) 0.000 (ng/ml)

Child classification 1.219 (1.045∼1.423) 0.012 Number of tumor 1.574 (1.229∼0.000

Size of tumor (cm) 1.220 (1.001∼1.486) 0.049 Extent of resection 1.667 (1.301∼2.135) 0.000 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*RR (95%CI) = relative risk (95% Confidence Interval)

고 찰

간세포암은 세계적으로 흔한 악성 종양의 하나이다. 간 이식이 간세포암의 또 다른 외과적 치료로 제시되고 있지 만¹⁰⁾ 여전히 부분 간절제는 완치의 가능성을 제시하는 주된 치료로 남아 있다. 외과적 술기와 수술 전후 처치의 발달로 인하여 간세포암으로 인한 간절제의 위험은 상당히 감소되 었다. 최근에 숙련된 외과의들은 수술 직후 병원 내 사망률 을 거의 0%에 가깝게 발전시켜 왔다.^3,4) 그러나 간세포암으 로 간절제 후 장기적 예후는 수술 후 높은 재발률로 인하여 여전히 만족스럽지 못하다. 이에 장기 생존율의 향상이 간 세포암의 치료의 주된 목표가 되고 있다. 5년 누적 재발률 은 대부분의 센터에서 75%에서 100%까지 보고되고 있

다.^11-16) 대체로 재발은 간 내 재발이 흔하고 78%에서 96%까

지 보고되며, 원발 종양의 간 내 전이 또는 다중심발생(mul- ticentric occurrence)의 결과로 생각된다.2,11,15,16)

간세포암 절

제 후 전체 생존율의 향상을 위해서 재발의 예방과 효과적 처치는 가장 중요한 요소이며 그 위험 인자와 효과적인 보 조 요법을 찾기 위해 많은 연구가 시행되었다. 그리고 재발 한 종양의 치료 방법에 대한 많은 논의가 있어 왔다. 그러나 아직 많은 부분에서 논쟁이 해결되지 않고 있다.

간세포암으로 간절제술 후 재발의 위험인자는 광범위하 게 조사되어 왔다. 크게 3가지로 나눠볼 수 있는 바 첫째는 환자 요소, 둘째는 종양 요소, 셋째는 수술적 요소로 생각해 볼 수 있겠다. 첫째, 환자 요소로 연령, 성별, HBsAg, anti- HCV, 간경변, Child 분류, 활동성 염증 정도, 알코올 남용 등이 재발의 위험인자로 연구되어 왔다. 둘째, 종양요소로 는 종양 결절의 개수, 종양의 크기, 혈관 침습 유무 및 분자 생물학적 특징 등이 연구되어 왔다. 셋째, 수술적 요소로 수 술 범위, 절제연, 수술 전후의 수혈 여부 등이 연구되어 왔 다. 그리고 본 연구에서 재발에 영향을 미치는 위험인자를 위와 같이 분류해 보면, 활동성 염증 정도를 반영한다고 할 수 있는 GOT와 간기능 상태를 반영하는 Child 분류가 환자 요소로 통계적으로 의미 있게 나왔고, 종양 결절의 개수, 종 양의 크기가 종양 요소로 통계적으로 의미가 있었으며, 수 술 범위가 수술적 요소로 통계적 의미가 있었다.

연령과 성별은 대부분의 연구에서 위험인자가 아니라고 Table 3. Prognostic factors and results of univariate analysis of

overall survival rate (n=831)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of patients p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

HCC screening + 418 0.334

- 326

HBsAg + 609 0.389

- 222

Anti-HCV + 119 0.848

- 532

Cirrhosis + 633 0.319

- 198

GOT (UI/L) ≤40 348 0.000

＞40 483

GPT (UI/L) ≤40 368 0.102

＞40 463

Alpha-fetoprotein (ng/ml) ≤20 338 0.109

＞20 493

Child classification A 583 0.002

B, C 248

Number of tumor 1 718 0.000

≥2 113

Size of tumor (cm) ≤5 571 0.207

＞5 260

Extent of resection Major 139 0.003

Minor 692

Resection margin (cm) ≤1 307 0.650

＞1 524

Perioperative transfusion + 472 0.765

- 359

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 4. Factors related to overall survival time of hepatocellular carcinoma patients undergoing hepatic resection: mul- tivariate analysis

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Factors RR (95% CI)* p-value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

GOT (UI/L) 1.773 (1.284∼2.447) 0.000

Child classification 1.254 (0.986∼1.594) 0.065 Number of tumor 2.020 (1.418∼2.876) 0.000 Extent of resection 1.834 (1.271∼2.647) 0.001 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*RR (95%CI) = relative risk (95% Confidence Interval)

Fig. 2. Overall survival rate after curative hepatectomy.

받아 들여지고 있다.^8,17) HCV 감염 환자에서 간세포암 절제 후 재발률이 HBV 감염 환자에 비하여 더 높다는 보고가

있었으나^18,19) 본 연구에서는 위험인자로 작용하지 않았다.

알코올남용이 재발률을 높인다는 보고가 있으나²⁰⁾ 본 연구 에서는 조사되지 못하였다. 그리고 본 연구에서 간세포암 의 재발에 간경변이 통계적으로 의미가 없다고 나왔으나 간경변은 많은 논쟁이 있어 왔다. 간경변 자체가 다중심 간 암발생(multicentric hepatocarcinogenesis)의 위험도를 높이므 로 재발의 위험인자가 된다는 보고가 있으나^14,21,22) 반대로 다른 연구에서는 간경변이 간세포암의 재발과 관련이 없다 는 보고도 있다.^15,23,24) 활동성 염증 정도는 간세포의 높은 증식력과 관련이 있어 수술 후 잔여 간의 간세포의 증식을 증가시켜 다중심 간암발생을 촉진한다는 가설이 있다.^25,26) 그러나 Shirabe 등^27,28)은 원발종양과 재발한 종양을 조직학 적으로 비교하여 단지 간내 재발의 25%만이 다중심 발생이 라고 주장하고, 잔여 간의 활동성 염증이 혈관유착분자들 (vascular adhesion molecules)의 발현을 증가시켜 간내 전이 를 촉진시킨다고 주장하였다.

종양 요소로 현미경적 정맥 침습이 간세포암의 재발에 위험 인자로 보고되고 있고^14,21,22) 일부에서 육안적 문맥 침 범이 주요한 위험인자라고 주장되기도 한다.^12,29) 본 연구에 서는 후향적 의무기록 조사상 병리결과지에 이에 대한 결 과가 누락된 경우가 있어 연구에 포함시키지 못하였으나, 문맥계에 의한 간내 전이는 간내 재발의 중요한 작용 기전 이라고 받아 들여지고 있다.^21,29-31) 수술 당시 다발성 결절은 간내 전이 또는 다중심 간암발생과 모두 관련이 있을 것으 로 생각되어지고 있으며^14,18) 본 연구에서도 재발의 위험인 자로 작용하였다.

종양의 크기는 침습도의 증가에 영향을 주리라 생각되며 대체로 5 cm 이상인 경우 간내 재발과 문맥 침범과 관련된 다는 보고가 많다.11,12,32,33)

본 연구에서도 5 cm을 기준으로 종양의 크기와 재발의 연관성을 보았을 때 단변량분석 그 리고 다변량분석 시 통계적으로 의미가 있게 나왔다.

수술 요소로 수술 범위는 대체로 대량 간절제술과 소량 간절제술로 나누어 연구되었고 재발에 영향을 주지 않는다 는 보고가 많다.^15,16,23) 대량 간절제술 후 간세포의 활발한 재생이 잔여 간의 간암발생을 촉진시킨다는 가정하에 Ko 등²⁵⁾은 만성 활동성 간염을 가진 환자에서 무병생존율은 대 량 간절제술을 받은 환자군이 소량 간절제술을 받은 환자 군보다 낮다고 보고하였다. 본 연구에서도 이와 같은 결과 가 나왔는데 이는 종양의 크기 및 개수와 밀접한 관계가 있어 보인다. 추정하건대 종양이 크고 다발성일 경우 대량 간절제술이 이루어졌을 가능성이 많고 대량 간절제술이 이 루어졌을 때 잔여 간의 재생과 관련되어 간세포암의 다중 심 발생이 증가되었다고 생각한다. 다변량분석에서도 재발 에 영향을 주는 것으로 나타나 좀더 많은 연구가 필요하리 라 생각된다. 절제연에 대하여서도 많은 논쟁이 있어 왔다.

일부 저자들은 육안적으로 1 cm 이상의 절제연을 확보했을 때 술 후 재발률과 장기적 생존율이 높다고 주장하고 근치 적 절제술을 절제연을 1 cm 이상 확보되었을 때라고 정의 하기도 하였다.^15,34-36) 이에 반해 Yoshida 등³⁷⁾은 수술 후 절 제연은 재발에 영향을 주지 않는다고 주장하였고 간내 재 발의 83%가 절제된 종양으로부터 한 분절 이상 떨어진 곳 에서 발생하였다고 보고하였다. 수술 전후의 수혈은 환자 의 종양에 대한 면역 기전을 억제함으로써 재발에 영향을 줄 것이라고 가정하고 있으나 정확한 기전은 모르고 있

다.^21,38,39) 본 연구에서 수술 중 수혈이 통계학적으로 의미가

없었다. 국내의 수혈과 재발에 관한 연구가 아직 빈약하고 서 등⁴⁰⁾의 결과에서 수술 중 수혈이 재발의 형태와 통계학 적으로 의미 없게 나타난 것으로 보아 국내 간세포암의 절 제 후 재발과 수혈에 대하여 좀 더 많은 연구가 필요하리라 생각한다.

대부분의 간세포암은 만성간염이나 간경변증과 병발하 여 발생하므로 다른 악성 질환과 달리 간의 상태를 고려하 면서 치료를 해야 하는 제약이 있으며 다발성으로 간세포 암이 발생하거나 수술 전후의 간내 전이의 가능성이 제시 되므로 치료에 많은 어려움이 따른다. 그러나 간절제 수술 과 더불어 여러 분야의 발전으로 간세포암 치료의 성적이 향상되고 있다. 이에, 환자의 위험 인자에 대한 인지는 재발 및 생존율을 예측하고 치료방침을 세우는 데에 도움이 될 것이다.

요 약

목적: 서울대학교병원에서 간세포암으로 진단받고 근치 적 간절제술을 시행한 환자의 임상적 양상, 생존율, 재발률 을 분석하여 향후 간세포암 환자의 치료에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법: 1990년 1월 1일부터 2001년 12월 31일까지 서울대학교병원 외과에서 간세포암으로 근치적 간절제술 을 받은 환자 831명을 대상으로 하였고 간경화 여부, HBsAg, Anti-HCV, GOT/GPT, 혈청 태아단백, Child 분류, 간 세포암 screening 유무, 종양의 크기 및 개수, 수술 범위, 절 제연, 수술 중 수혈 여부를 조사하여 무병 생존율, 전체 생 존율 및 위험 인자 등을 조사하였다.

결과: 단변량분석으로 무병 생존율에 영향을 미치는 인 자로 GOT/GPT, 혈청 태아단백, Child 분류, 종양 개수, 종양 크기, 수술 범위였고, 다변량분석 분석상 GOT, 혈청 태아단 백, Child 분류, 종양 개수, 종양 크기, 수술 범위였다. 다변 량분석으로 전체 생존율에 영향을 미치는 인자로 GOT, 종 양 개수, 수술 범위가 통계적으로 의미가 있었다.

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