Hepatic Resection for Right-Sided Intrahepatic Stones

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서 론

간내 결석은 수술 후 잔류 결석과 재발의 빈도가 높고 수 차례의 재수술 후에도 흔히 담도 내에 결석을 남겨둔 채 치료가 종결되는, 양성이지만 난치성의 임상 경과를 보이 는 질환이다. 치료가 적절하지 못할 경우 간농양과 패혈증 을 유발하거나 반복적인 화농성 담관염에 의해 간 실질의 위축을 초래하고, 담즙성 간경변증이나 간내 담관암이 합 병하는 경우도 있다.

외과적 치료의 원칙은 결석의 완전한 제거와 발병의 원 인이 되는 담관 협착의 교정을 통한 담즙 정체의 해소 등으 로 요약할 수 있다. 수술 술식으로는 담관 절개 및 절석술,¹ 간 절개 및 간내 담관 삽관술,² 담관 소화관 문합술³ 등이 시행되어 왔으나 간내 담관의 협착 병변을 완전히 치료하 지 못하므로 잔류 결석이 많은 문제점이 있다. 간 절제술은 간내 결석과 함께 병인이 되는 담관의 병변을 동시에 제거 하게 되므로 가장 이상적인 치료법으로 인정되지만 수술의 위험도가 문제가 된다.

특히 우엽의 간내 결석에 대한 간 절제술은 상대적으로 침습도가 높아 외과의들이 기피하는 경향이 있고 양성 질 환에 대한 과침습 여부로 논란이 있다.⁴ 따라서 비교적 자유 롭게 간 절제술을 적용하고 있는 좌엽의 간내 결석에 비해 잔류 결석의 빈도가 높고 치료 성적이 불량하다.

저자들은 우엽에 국한된 간내 결석에 대하여 간 절제술 을 시행한 경우에 수술의 안전도를 알아보고 임상 소견과 잔류 결석의 빈도 및 장기 예후를 담관 절개 후 결석 제거 술만 시행한 환자와 비교해 보고자 하였다.

Hepatic Resection for Right-Sided Intrahepatic Stones

Tae Kwon Ha, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Young Kil Choi, M.D. and Nak Whan Paik, M.D.

Department of Surgery, Inje University Busan Paik Hospital, Busan, Korea

Purpose: Hepatic resection is generally considered as the

most satisfactory treatment for patients having intrahepatic stones. Yet for cases of right-sided intrahepatic stones, role of hepatic resection is still ambiguous because of the higher operative risks that are entailed when performing surgery at that location. This report presents the results of hepatic resection for the treatment of right-sided intrahepatic stones.

Methods: Seventy-one patients with right-sided intrahepatic

stones were operated on during a period of 14 years. The operative procedures executed in the patients were 40 hepatic resections and 31 biliary lithotomies. We analyzed the operative findings and the results of treatment were then compared between the two treatment groups.

Results: The intrahepatic bile duct changes associated with

stones were cholangitis (n=16), biliary stricture (n=31), biliary dilatation (n=13), and liver atrophy (n=11). Biliary dilatation and liver atrophy were more frequently observed in patients with hepatic resection (p＜0.05). Operative complications oc- curred in 6.5% of patients after biliary lithotomy and in 25.0%

of patients after hepatic resection. There was no operative mortality in both groups. Retained stones were found in 51.6% of patients after biliary lithotomy. There were no retained stones in patients undergoing hepatic resection. After biliary lithotomy, the rate of retained stones was higher for patients having associated bile duct strictures and dilatations (cholangitis; 18.2%, stricture; 64.7%, dilatation; 100%, p＜

0.05). Recurrent stones were found to have developed in 10 patients (14.2%), yet the rates for the recurrent stones were not different in both groups.

우엽의 간내 결석에 대한 간 절제술

인제대학교 부산백병원 외과학교실 하태권․최창수․최영길․백낙환

Conclusion: Hepatic resection is an effective and safe

treatment for right-sided intrahepatic stones. For intrahepatic stones associated with definite bile duct strictures, hepatic resection is the most suitable procedure for the complete removal of stones. (Korean J HBP Surg 2005;9:31-35) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Key Words: Hepatectomy

Bile Ducts, Intrahepatic Cholelithiasis

중심 단어: 간 절제술, 간내 결석

책임저자：최영길, 부산시 부산진구 개금동 633-165 ꂕ 614-735, 인제대학교 부산백병원 외과 Tel: 051-890-6350, Fax: 051-898-9427 E-mail: [email protected]

본 논문은 2003년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.

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방 법

1990년 1월부터 2003년 12월까지 만 14년간 인제대학교 부산백병원에 입원하여 간내 결석으로 수술 받은 환자는 총 354명이었다. 결석의 위치는 좌엽에 국한된 경우가 246 예(69.5%)로 가장 많았고 우엽에 국한된 경우가 71예 (20.0%), 그리고 좌우 양엽에 분포한 경우가 37예(10.5%)이 었다. 총 126예(35.6%)에서 이차성 간외 담관 결석을 동반 하고 있었다(Table 1). 수술 술식은 담관 절개 후 결석 제거 술을 시행한 예가 87예(24.6%)였고 이환 부위의 간 절제술 을 시행한 예가 267예(75.4%)였다. 모든 수술 예에서 T-관 담도 조루술을 시행하였으며 부가적으로 담즙 배액술을 실 시한 예는 10예(2.8%)가 있었다(Table 2).

이 중 간 우엽에 국한된 간내 결석 71예를 대상으로 하였 다. 환자의 연령분포는 최저 27세부터 최고 84세까지(평균 51.6세)였으며 40대(20예, 28.2%)와 50대(26예, 36.6%)에 높 은 분포를 보였다. 남자 31명, 여자 41명으로 남녀의 성별 비는 1：1.3이었다. 우엽의 간내 결석에 대한 수술 술식으 로는 간 절제술이 40예(56.3%)로 우엽 절제술 36예, 후구역 절제술 4예였고 담관 절개 후 단순 결석 제거술이 31예 (43.7%)였다. 간 절제술을 시행한 환자의 1예와 담관 절개 후 결석 제거술을 시행한 환자의 3예에서 각각 부가 술식으 로 담관 공장 문합술을 추가 시행하였다(Table 3).

대상 환자를 수술 방법에 따라 간 절제술 군(n=40)과 담관 절개 후 결석 제거술 군(n=31)으로 나누고 영상 진단과 임 상 소견을 참조하여 간내 담관의 병변을 분석하였으며 술

식의 차이에 따른 수술 후 경과와 퇴원 후의 장기 성적을 조사, 비교하였다.

간내 결석에 대한 수술 전 진단은 먼저 복부 초음파로 결 석의 유무와 위치를 확인하고 결석에 동반된 간내 담관의 변화를 보기 위해 내시경적 역행성 담관 조영술(ERCP), 경 피적 경간 담관 조영술(PTC), 자기공명 담관 조영술(MRCP) 등을 선별적으로 시행하였으며 전산화 단층촬영으로 이환 부위 간 실질의 변화를 관찰하였다. 수술 후 잔류 결석의 진단은 술 후 10일에 시행하는 T-관 조영술을 이용하였고 치료 종결 후의 재발 여부는 복부 초음파와 전산화 단층촬 영 소견을 토대로 하여 내시경적 또는 경피적 담관 조영술 로 확인하였다.

수술 술식에 따른 잔류 결석과 추적 조사 결과의 통계적 유의성은 Fisher's exact test로 검증하였다.

결 과

1. 결석에 동반된 간내 담관의 병변

간내 담관의 병변은 영상 진단과 육안 소견을 토대로 네 가지의 형태로 구분하였으며, 수술시야에서 술자가 판단하 여 결정하였다. 염증의 진행 정도에 따라 1) 결석에 수반된 담관염의 소견이 있으나 담관의 협착이 경미한 경우(담관 염)가 16예(22.5%), 2) 담관의 협착이 저명하여 담즙의 저류 가 예상되는 경우(담관 협착)가 31예(43.7%), 3) 협착으로 인하여 근위부 담관의 확장이 동반된 경우(담관 확장)가 13 예(18.3%), 4) 이환된 담관 부위의 간 실질에 위축이 관찰되 는 경우(간 위축)가 11예(15.5%)였다.

간 절제술을 시행한 40예에서는 담관염 5예(7.0%), 담관 협착 14예(19.7%), 담관 확장 10예(14.1%), 간 위축 11예 (15.5%)의 분포를 보였고 담관 절개 후 결석 제거술을 시행 한 31예에서는 담관염 11예(15.5%), 담관 협착 17예(23.9%), 담관 확장 3예(4.2%)가 있었으나 간 위축 증례는 1예도 없 었다. 간 절제술을 시행한 군에서 담관의 확장과 간위축의

Table 2. Surgical procedures for intrahepatic stones

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Biliary No

Precedure Total (%)

drainage drainage

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Biliary lithotomy 7 80 87 (24.6)

Hepatic resection 3 264 267 (75.4)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total (%) 10 (2.8) 344 (97.2) 354 (100.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Locations of intrahepatic stones

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Intrahepatic Intrahepatic and

Total (%) only extrahepatic

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Right 50 21 71 (20.0)

Left 156 90 246 (69.5)

Both 22 15 37 (10.5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total (%) 228 (64.4) 126 (35.6) 354 (100.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 3. Surgical procedures for right-sided intrahepatic stones ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Hepatic resection 40

Right lobectomy 36 (1*)

Posterior segmentectomy 4

Biliary lithotomy 31

T-tube choledochostomy 28

Biliary drainage 3*

Total 71

*Hepaticojejunostomy.

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소견을 보인 예가 상대적으로 높은 소견을 보였고 통계적 으로 유의하였다(p=0.020)(Table 4).

간 절제술을 시행한 환자 중 1예(2.5%)의 조직 표본에서 매복된 간내 담관암이 발견되었다.

2. 수술 후 경과와 잔류 결석

간 절제술을 시행한 환자에서 수술 후 합병증은 총 10예 가 발생하여 25.0%의 이환율을 보였다. 합병증의 내용은 담 즙 루 4예, 횡격막하 농양 4예, 창상 감염 2예 등이었다. 영 상 유도하 경피적 배농술 등의 보존적 치료로 모두 호전시 켰고 이로 인하여 재수술이 필요한 경우는 없었다. 간 절제 술 후 사망 환자는 1예도 없었다. 담관 절개 후 결석 제거술 환자 군에서는 창상 감염 2예(6.5%)가 있었으나 주요 합병 증은 발생하지 않았고 수술 사망도 없었다.

수술 후 잔류 결석은 담관 절개술을 시행한 환자의 31예 중 16예(51.6%)에서 관찰되었다. 중재적 시술을 통한 결석 제거 조작 후의 최종 잔류 결석은 5예(16.1%)가 있었으며 이 경우는 결석을 가진 상태에서 치료가 종결되었다. 간 절 제술을 시행한 환자에서 수술 후 잔류 결석은 1예도 없었 다.

담관 절개 후 결석 제거술을 시행한 환자에서 간내 담관 의 병변에 따른 잔류 결석의 빈도를 보면 담관염 군은 11예 중 2예(18.2%)로 비교적 낮았으나 담관 협착 군이 17예 중 11예(64.7%)로 병변이 진행할수록 높은 빈도를 보였고 담 관 확장 군의 3예는 모두(100.0%) 잔류 결석이 있었다 (p=0.003)(Table 5). 담관염 군의 잔류 결석 2예는 모두 중재 적 시술로 제거할 수 있었다.

3. 장기 예후 및 결석의 재발

잔류 결석의 상태로 치료가 종결되어 퇴원한 5명 중 2명 은 담관염의 증세가 수시로 발생하였으며 경피적 배액관을 이용한 중재적 결석 제거 시술을 반복 시행하였다. 나머지 3예는 간내 결석으로 인한 특이한 증세를 보이지 않았다.

수술로 간내 결석을 완전히 제거하고 퇴원한 후 추적 기 간 중에 결석이 재발한 환자는 총 10예(14.1%)가 있었다. 수

술 술식에 따라 간 절제술 군에서는 40예 중 4예(10.0%)가 재발하였고 담관 절개 후 결석 제거술 군에서는 26예 중 6 예(23.1%)로 담관 절개술 군에서 높은 재발률을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.320).

간 절제술 후 재발한 4예는 총수 담관 결석이 3예, 좌측 간내 결석이 1예였고 재발까지의 기간은 2∼5년으로 평균 3.8년이었다. 2예는 내시경적 괄약근 절개술로, 2예는 수술 하여 결석을 제거하였다. 담관 절개술 후 재발한 6예는 총 수 담관 결석이 5예, 좌측 간내 결석이 1예였다. 3∼10년(평 균 5.5년) 후에 각각 재발하여 내시경적 괄약근 절개술 4예, 경피적 경간 배액술 1예, 수술 1예 등으로 결석을 제거하였 다.

고 찰

간내 결석에 대한 치료의 목표는 결석의 제거와 함께 결 석 형성의 원인이 되는 요인을 해소하는 데 있다. 결석을 제거한 후에도 발병의 중요한 원인 요소인 담즙 정체와 세 균감염에 대한 치료가 적절하지 않으면 반드시 재발하기 때문이다. 따라서 간내 결석의 기본적인 치료 방침은 완전 한 결석의 제거, 담관 협착의 교정을 통한 담즙 저류의 해 제, 그리고 수술 후 잔류 결석에 대비한 체외 접근로의 설치 등으로 요약할 수 있다.⁵

실제 임상에서 시행하고 있는 간내 결석의 치료는 담관 절개 후 담도경 하의 결석 제거술, 담관 소화관 문합을 이용 한 담즙 배액술, 그리고 간 절제술 등 세 가지가 치료의 주 류를 이루고 있으며 증례에 따라 단독으로, 또는 병용으로 시행되고 있다. 담관 절개 후 결석 제거술은 최근 담도경과 담관 내 쇄석 장치의 발전으로 치료 성적이 매우 향상되었 으나 담관 병변의 교정이 이루어지지 않으므로 재발률이 높은 문제점이 있다. 담관 소화관 문합술은 결석의 제거가 불완전한 경우에 자연 낙하를 기대하거나 담즙 정체의 교 정을 통하여 재발을 억제할 목적으로 과거부터 많이 시행 Table 4. Bile duct status of livers bearing intrahepatic stones in

patients with hepatic resection and biliary lithotomy

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Resection Lithotomy Total (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Cholangitis 5 (7.0) 11 (15.5) 16 (22.5) Stricture 14 (19.7) 17 (23.9) 31 (43.7) Dilatation 10 (14.1) 3 (4.2) 13 (18.3) Atrophy 11 (15.5) 0 (0.0) 11 (15.5) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total (%) 40 (56.3) 31 (43.7) 71 (100.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 5. Incidence of retained stones according to the bile duct status in patients with right-sided intrahepatic stones after biliary lithotomy

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Number of Retained

patients stones (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Cholangitis 11 2 (18.2)

Stricture 17 11 (64.7)

Dilatation 3 3 (100.0)

Atrophy 0 0 (0.0)

Total (%) 31 16 (51.6)

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되어 왔으나⁶ 잔류 결석의 빈도가 높아 결과가 만족스럽지 않았다. 오히려 상행성 담관염으로 상태를 악화시키는 경 우가 많고^7,8 추후 담관암을 유발한다는 보고⁹도 있으므로 최근에는 술식의 적용이 감소하는 경향이다.¹⁰

간 절제술은 결석과 함께 발병의 원인이 되는 담관 병변 을 제거하게 되므로 가장 확실한 치료 결과를 기대할 수 있으나 술식 자체의 과침습으로 인한 위험성이 장애 요인 이 된다. 따라서 간내 결석 환자에 대한 간 절제술의 적응증 은 통상적으로 1) 결석이 한쪽 간엽이나 소엽에 국한되어 있으면서, 2) 간 실질의 위축 및 파괴가 있는 경우, 3) 담관 의 폐쇄로 담관염이 반복되는 경우, 4) 간내 담관의 심한 협착 및 낭포성 확장이 있는 경우, 5) 영상 검사상 악성 종 양이 의심되는 경우와 간농양 등의 질병이 동반된 경우 등 으로 엄격히 제한하고 있다.^11,12 그러나 간내 결석 환자에서 는 이환 부위가 담관의 확장 및 섬유화 등으로 위축되어 있는 경우가 많고 기능적 간 실질의 용적이 현저하게 저하 되어 있으므로 대량 간 절제 후에도 술 후 간 부전의 위험 은 낮은 편이다.

Nakayama 등¹²도 간내 결석이 발생하면 비가역적인 섬유 조직의 증식으로 간내 담관의 협착이 동반되므로 단순한 결석 제거술 후에는 재발률이 높고 간 기능이 정상화되지 않으므로 손상된 간의 절제술이 가장 효과적이라 하였고 Fan 등¹³은 간 절제술은 원칙적으로 선택 수술로 시행하는 것이 바람직하며 수술 후 사망률 2%, 이환율 32%로 비교적 안전하다고 보고하였다. 저자들은 간내 결석 환자 총 354예 중 267예(75.4%)에서 간 절제술을, 87예(24.6%)에서 담관 절 개 후 결석 제거술을 시행하였고 담관 소화관 문합술을 부 가적으로 시행한 경우는 10예(2.8%)에 불과하였다.

간내 결석은 일반적으로는 좌엽에 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁴ 해부학적으로 담관의 좌우 분지부에서 좌측 간내 담관이 우측보다 수평으로 배액되어 예각을 이루고 있으며 간내 담관의 길이가 길어 담즙의 저류가 발생하기 쉽기 때문이다. 저자들의 경우 354예 중 246예(69.5%)가 좌 엽의 간내 결석이었으며 우엽은 71예(20.0%), 양엽이 37예 (10.5%)의 빈도를 보였다. 우엽에 국한된 간내 결석의 빈도 를 Chijiiwa 등¹⁵은 24.7%, Fan 등¹⁶은 14.6%로 보고하고 있 다.

우엽의 간내 결석은 직선으로 배액되는 전구역 담관지보 다 곡선으로 꺾여서 간문부에 유입하는 후구역 담관지에 주로 발생하는데 국소적 담관염으로 간문부의 유착과 해부 학적 변형이 많이 발생하므로 좌측 간의 절제에 비하여 간 절제술의 술기가 용이하지 않고 이환율이 높다. 좌엽의 간 내 결석에 대한 간 절제술이 적응증에 해당될 경우 흔히 별다른 논쟁의 여지없이 시행되는 것에 비해서 우엽의 절 제는 간내 결석 자체가 양성 질환이고 술식의 위험성이 있 으므로 외과의들이 절제를 기피하는 경향이 있고,¹⁶ 이에 관 한 보고도 많지 않다.^11,17 따라서 좌엽의 간내 결석에 비해

잔류 결석의 빈도가 높고 불량한 예후를 보인다.

우엽의 간내 결석에 대한 간 절제술의 적응증으로 Hanyu 등¹⁸은 결석이 간 우엽에 국한되어 있을 경우 모두 간 절제 술을 시행해야 한다고 하였으며 Hwang 등¹⁷은 결석이 간 우엽에 편재되어 있고 간 실질의 위축이 있으면서 좌엽의 담관에 비정상 소견이 없는 경우 간 절제술이 적절한 치료 방법이 된다고 하였다. 반면 Koga 등⁵은 간 절제술의 침습 도가 높으므로 우엽 절제술은 피해야 한다고 하였다. 저자 들은 담관 절개 후 담도경으로 결석의 완전한 제거가 곤란 하다고 판단되는 경우 좌 우엽에 관계없이 간 절제술을 시 행하고 있다.

간내 결석에 대한 간 절제술과 관련하여 수술 사망은 적 으나 합병증은 빈번하게 발생하는 것으로 보고되어있다.¹⁹ 간 절제 수술 후 이환율을 Park 등²⁰은 57%, Fan 등¹⁶은 32%, Choi 등²¹은 16%로 보고하였고, 우엽 절제술을 대상으로 한 경우에 Hwang 등¹⁷은 27%, Hung 등¹¹은 40%의 수술 이환율 을 보고하고 있다. 저자들은 우엽의 간내 결석 71예 중 40예 (56.3%)에서 간 절제술을 시행하였는데 수술 사망은 1예도 없었다. 또 25.0%의 합병증 발생률을 보였으나 경미한 담즙 루를 포함한 염증성 합병증이 대부분이었고 모두 보존적 치료로 회복이 가능하여 간 절제술을 안전하게 시행할 수 있음을 알 수 있었다.

결석에 동반돤 간내 담관의 병변은 본 연구에서 경미한 협착이 있는 담관염 16예(22.5%), 담즙의 저류를 초래하는 담관 협착 31예(43.7%), 협착 근위부의 담관 확장 13예 (18.3%), 간 실질의 위축 11예(15.5%) 등으로 총 55예(78.5%) 에서 간내 담관에 저명한 협착 병변의 소견을 보였다. 간 절제술을 시행한 40예 중 35예가 담관 협착 이상의 진행된 병변을 보였고 담관 절개 후 결석 제거술을 시행한 31예 중 28예가 단순 담관염이거나 담관의 확장이 동반되지 않은 초기 협착의 상태에 있었다.

수술 후 잔류 결석은 간 절제술을 시행한 경우 1예도 없 었으나 담관 절개 후 결석 제거술 군에서는 51.6% (중재적 시술 후 16.1%)로 잔류 결석의 빈도가 높았다. 그리고 담관 절개술만 시행한 환자 중 단순 담관염 군에서는 잔류 결석 이 18.2%로 낮았고 담관 협착 군에서는 64.7%, 담관 확장 군에서는 100.0%의 높은 잔류 결석률을 보였다. 담관의 협 착이 경미한 담관염 군에서는 담관 절개 및 담도경을 통한 결석 제거술과 수술 후 중재적 시술의 보조로 완전한 결석 의 제거가 용이한 것으로 나타났으므로 단순 담관 절개술 이 적절한 것으로 여겨진다. 그러나 담관의 협착이 명백한 간내 결석에 대해서는 단순 담관 절개술 후에 잔류 결석의 빈도가 높으므로 간 절제술을 시행하는 것이 적절할 것이 다. 또 수술 후 잔류 결석의 발생은 결석이 분포하는 위치와 함께 수술 후 담관 협착의 잔류 여부가 영향을 미치기 때문 에 협착 담관을 완전히 포함하는 확실한 절제를 시행하는 점이 중요하다. 간내 결석에 대한 수술 후 잔류 결석의 빈도

(5)

를 Choi 등¹은 13.9%, Sato 등²은 52.3%로 보고하고 있다.

간내 결석에 대한 수술 후 결석이 재발하는 경우는 Fan 등¹⁶이 15.8%, Chijiiwa 등¹⁵이 11.0%의 빈도로 보고하고 있 는데 저자들은 우엽의 간내 결석에 대한 수술 후 총 10예 (14.2%)에서 결석의 재발을 경험하였다. 술식별로는 간 절 제술 군이 10.0%, 담관 절개술 군이 23.1%의 재발률을 보였 으나 통계적으로 차이가 없는 것으로 나타났다. 결석의 재 발은 수술 후 2∼10년에 주로 발생하였고 대부분이 총수담 관에서 발견되었으므로 모두 내시경과 중재적 시술 또는 담관 절개 수술로 제거할 수 있었다.

결론적으로 우엽의 간내 결석에 대한 간 절제술은 효과 적이고 안전하게 시행할 수 있는 치료법이다. 결석에 수반 된 간내 담관의 병변에 따라 담관의 협착이 경미한 담관염 군은 중재적 시술의 보조로 완전한 결석의 제거가 가능하 므로 단순 담관 절개술이 적절하다. 그러나 간내 담관의 협 착이 명백한 간내 결석에 대해서는 단순 담관 절개술 후에 잔류 결석의 빈도가 높기 때문에 반드시 간 절제술을 시행 하여야 할 것으로 생각한다.

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