동종 전경골건을 횡고정핀 및 Intrafix로 고정하여 시행한 관절경적 전방 십자 인대 재건술
한림대학교 의과대학 한강성심병원 정형외과학교실
서영진∙정규학∙장준동
목 적: 본 연구는 전방 십자 인대 재건술 시에 동종 전경골건 사용의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 전경골건으로 관절경적 재건술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였던 12예의 환자를 대상 으로 하였다. 성별은 남자가 9예, 여자가 3예였으며 평균 연령은 37.5세 였다. 이 중 전방 십자 인대 단독 손상 5예, 내측 측부 인대 동반 손상 7예가 있었으며 동반 반월상 연골 손상은 5예였다. 추시기간은 평균 19개월이었 다. 수상 기전은 스포츠 손상 8예, 교통사고 4예였으며 수상 후 수술까지의 평균 기간은 2.3개월이었다. 수술시 대퇴골 측 고정은 RIGIDfix, 경골 측 고정은 Intrafix를 통해 시행하였다. 수술 전후의 임상 자료를 후향적으로 분 석하였으며 Lachmann 검사, pivot shift 검사, KT-1000 검사, Lysholm 점수, HSS 점수를 수술 전후로 나누 어 통계적 유의성을 판정하였다.
결 과: 수술 전후의 Lachmann 검사, Pivot shift 검사, KT-1000검사, Lysholm 점수, HSS 점수 등 모든 객 관적 검사에서 통계적으로 유의한 결과를 보였다(p<0.05). 그러나 한 례에서 수술 후 감염증으로 인해 이식건을 결국 제거했던 경우가 있었다.
결 론: 동종전경골건을 이용한 전방십자인대 재건술은 우수한 임상결과를 기대할 수 있으나 수술후 감염을 최소 화하기 위하여 미생물에 오염되지 않은 동종건의 선택과 무균 수기를 이용한 동종건의 세심한 준비과정이 필요할 것으로 생각된다.
색인 단어: 동종 전경골건, 전방 십자 인대 재건술
Arthroscopic ACL Reconstruction Using Tibialis Anterior Allograft Fixed by Cross Pin and Intrafix
Young-Jin Seo, M.D., Kyu-Hak Jung, M.D., Jun-Dong Chang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the feasibility of the tibialis anterior allo-
graft for the reconstruction of the anterior cruciate ligament.� Address for Correspondence : Young-Jin Seo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, 94-200, Youngdungpo-dong, Youngdungpo-gu, Seoul, Korea
Tel : 82-2-2639-5300 Fax : 82-2-2677-0336, E-mail : yjseoos@lycos.co.kr
서 론
동종건을 이용한 전방 십자 인대 재건술은 쉽게 이 용할 수 있으며 공여부에 이환율이 없고 이식건의 크 기와 조직의 양을 마음대로 조절 가능하다는 등의 장 점으로 인해 널리 사용되고 있으나, 간염이나 HIV 균의 전파 가능성 및 감마 방사선 조사 시 교원 섬유 조직의 변화와 인장 강도의 약화로 인한 생역학적 변 화의 초래 가능성 등이 단점으로 알려져 있다14,15,18).
특히 동종 전경골건의 경우 자가 슬괵근 건, 자 가 박근 건, 동종 골-슬개건-골 등의 기존에 사용 되던 이식물과 비교하여 강도가 강하며 이식이 용 이한 점이 장점으로 알려져 있으며 최근 사용례가 증가하고 있다16).
본 연구에서는 동종 전경골건을 이용한 전방 십자 인대 재건술 후 결과를 분석하여 이식건으로서의 동 종 전경골건의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 6월부터 2007년 4월까지 전방십자인대 파열 및 결손에 대하여 동종 전경골건으로 관절경적 재건술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였 던 12예의 환자를 대상으로 하였다. 성별은 남자가 9예, 여자가 3예였으며 평균 연령은 37.5세 였다. 이 중 전방십자인대 단독 손상 5예, 내측 측부인대 동 반 손상 7예가 있었으며 5예에서 반월상 연골 손상 을 동반하였다(내측 반월상 연골 손상 4예, 내외측 반월상 연골 손상 1예). 추시기간은 평균 19개월(14 개월~25개월)이었다. 수상 기전은 스포츠 손상 8 예, 교통사고 4예였으며 수상 후 수술까지의 평균 기간은 2.3개월(1개월~4.5개월)이었다.
2. 연구 방법
수술전후의 임상 자료를 후향적으로 분석하였으 며 Lachmann 검사, pivot shift 검사, KT-1000
Materials and Methods: We reviewed twelve (9 males, 3 females, mean age 37.5) patients who underwent ACL reconstruction using the tibialis anterior allograft and followed up more than a year. These cases included 9 men and 3 women who had a mean age of 37.5 years. There were 5 cases of the isolated ACL injury, 7 cases with combined MCL injury, and 5 cases with combined meniscus injury. The average follow up period was 19 months. 8 cases sustanined the sports injury, and 4 cases sustained the traffic accident. We performed arthroscopic ACL recon- struction at mean of 2.3 months after initial injury. For femoral fixation, RIGIDfix was used, and for tibial fixation Intrafix was used in all cases. We retrospectively reviewed the preoperative and postoperative data of the Lachmann test, the pivot shift test, the KT-1000 arthrometer measure- ment, the Lysholm score, and the HSS score. And we compared the data statistically (p<0.05).
Results: All cases had significant improvements in terms of the Lachmann test, pivot shift test, KT-1000 arthrometer measurement, Lysholm score, and HSS score (p<0.05). But there was one case of allograft tendon removal due to postoperative infection.
Conclusion: Arthroscopic ACL reconstruction with the tibialis anterior allograft will generally yield a successful clinical outcome, but we belive that selection of uncontaminated allograft ten- don and careful preparation of the allograft will be necessary to minimize postoperative infection.
Key Words: Tibialis anterior allograft, ACL reconstruction
검사, Lysholm 점수, HSS 점수를 수술 전후로 나 누어 SPSS 10.0 version을 이용한 paired t-test 를 사용하여 비교 분석 하였으며 p<0.05 시 통계적 으로 유의한 것으로 판정하였다. 이식건에 대하여 수술장에서 동종 이식건의 표면을 면봉 도말하여 균 배양 검사를 실시하고 균 동정 여부를 확인하였다.
3. 수술 방법
환자를 앙와위에서 근위 대퇴부에 지혈대를 감고 슬관절을 90도 굴곡 위치에서 전외측 관절경 입구 를 만들어서 관절경을 삽입 후 전방 십자인대의 상 태 및 동반 병변을 확인하고 재건술이 필요한 전방 십자인대의 파열 또는 결손 시 전내측 관절경 입구 로 shaver 및 arthrocare를 삽입하여 잔여 전방 십자 인대의 대퇴 부착부를 제거하였다. 전방 십자 인대 경골측 안내자를 전내측 관절경 입구로 삽입하 여 경골측 isometric point에 위치시켜서 경골 결 절부 내측에서 관절면측으로 확공을 실시하였다. 확 공은 준비된 동종 전경골건을 두가닥으로 겹쳤을 때 의 직경과 일치되게 하였는데 전예에서 9 mm로 확 공하였다. 대퇴골측 안내자를 경골부 골 터널을 통 하여 대퇴측 isometric point를 향하여 삽입한 후 후방벽이 약 1~2 mm 정도 남도록 터널의 반지름을 계산하여 유도침을 그 중앙점에 삽입하고 9 mm로 확공하였다.
유도침을 따라 횡고정핀 안내자(RIGIDfix ST guide frame, Mitek, Westwood, MA)를 대퇴터 널에 삽입 후 횡고정핀 안내자를 따라서 대퇴 외과 에서 대퇴골 터널 방향으로 두개의 sleeve를 이용하 여 횡고정핀 삽입구를 만들었다. 횡고정핀 안내자를 제거 후 신선 동결 동종 전경골건(LifeNET Health, Virginia Beach, VA)을 경골 터널로부터 대퇴터널 방향으로 미리 위치시킨 유도핀을 따라서 삽입시켰 다. 횡고정핀 (RIGIDfix femoral rod, Mitek, Westwood, MA)을 삽입하여 이식건의 대퇴측 고 정 후 원위부로 장력을 주면서 수동적으로 슬관절 굴신운동을 10회 시킨 후 Intrafix (Mitek, Westwood, MA)를 경골터널에 삽입하였다. 이식 건의 고정이 안정적이지 않다고 판단될 경우 Spike washer 및 나사를 경골 터널 밖으로 나온 이식건에 부가적으로 고정하였다(Fig. 1-4). 수술 후 3일째 완전 신전이 이루어지도록 교육하였으며 이후 체중 부하 보행 및 관절 운동, 슬괵근 강화 운동을 슬관절 보조기 착용하에 시작하였다. 술후 6주부터 위치감 각 운동, 대퇴사두근 강화운동을 시작하였으며 스포 츠 활동은 술후 6개월 시점부터 허용하였다.
결 과
수술 전후의 Lachmann 검사는 술전 grade 2가 8예, grade 3이 4예에서 술 후 최종 추시시 정상이
Fig. 1. The allo-Tibialis anterior tendon was prepared in 2 bundles on the femoral side and splitted into 4 bundles on the tibial side.
Fig. 2. Arthroscopy showed complete ACL tear on the femoral side.
8예, grade 1이 3예, grade 2가 1예였으며 pivot shift 검사는 술 전 grade 1이 4예, grade 2가 8예 에서 술 후 최종추시시 정상이 6예, grade 1이 5예, grade 2가 1예였다. KT-1000검사에서 전방전위 는 평균 7.3 mm에서 최종추시시 2.4 mm로 향상되 었으며 통계적으로 유의하였다(p<0.05). Lysholm 점수는 수술 전후 각각 평균 67.2에서 최종추시시 87.3으로 향상되었으며 통계적으로 유의한 결과를 보였다(p<0.05). HSS 점수는 수술 전 평균 64.5에
서 최종추시시 85.3으로 통계적으로 유의한 향상을 보였다(p<0.05). 수술장에서 시행한 이식건에 대한 균배양 검사는 12예 모두 음성의 결과를 보였으나 1 예에서 수술 후 7일 경과 시점부터 전신 발열 및 경 골 터널 주위 및 하퇴부 열감, 부종, 발적 소견을 보 여 수술 후 spike washer 및 나사를 제거하면서 경 골 터널 밖으로 나온 이식건을 잘라내고 항생제 투 여를 시행하였으나 경골 터널부 균배양 검사상 Methicilin resistant coagulase negative staphylococcus가 검출되고 감염 소견이 호전되 지 않아 수술 4주째 이식건을 모두 제거하고 관절경 적 활액막 절제술을 시행하였으며 2개월후 자가 슬 괵건을 이용한 재재건술을 시행하였다. 다른 2예에 서는 경골 터널입구부위의 국소적 발적 및 부종 소 견이 수술후 약 7일째부터 발견되었으나 항생제 투 여 및 경골 터널 입구부의 배농술로 호전되었으며 2 예 모두 경골 터널 입구부에서 시행한 균배양 검사 상 음성 소견을 보였다.
고 찰
전방 십자 인대 재건술에 사용되는 이식물 중 자 가 골-슬개건-골이 가장 보편적인 방법으로 사용되
Fig. 4. Postoperative x-ray showed appropriate position of femoral and tibial tunnel.
Fig. 3. After reconstruction of ACL, proper tension was felt by probe. and there was no impingement.
어 왔으며 최근 반건양건-박건의 사용예가 증가하 고 있는 추세이다1,4,5,12,13,17). 자가 슬개건골은 수술후 전방 슬관절부 동통, 슬개골 골절, 슬개건 파열, 슬 개건염, 대퇴 사두근 파열, 잔여 슬개건의 약화, 슬 개건 구축으로 인한 슬개 저위증, 신전 약화 등이 발 생 할 수 있는 단점이 있으며, 반건양건-박건 또한 대퇴골에 대한 고정력이 약하며, 골 유합에 오랜 시 간이 필요하고 슬관절 굴곡 및 내회전의 약화를 초 래할 수 있는바 이와 같은 자가건의 단점을 극복하 기 위하여 동종 이식건이 대안으로 사용될 수 있다
2,3,6,7,19,22). Shino 등20)에 의해 동종 이식건을 이용한
전방 십자인대 재건술이 시행된 이후, 동종 이식건 이 자가건을 사용할 수 없거나 자가건의 단점을 극 복하기 위한 대안으로 사용되어 왔다. 최근 동종이 식건의 사용이 점차 보편화 되고 있으며 이중 동종 전 경골건의 사용이 늘어나고 있다. 네가닥 동종 전 경골건은 슬건에 비해 인장 강도와 강성이 같거나 더 강하며 단면적이 슬개건이나 아킬레스건보다 더 넓어 골 터널을 채우기 적합하여 전방 십자 인대 재 건술에 사용하는 좋은 이식건으로 인정받고 있다
9,15). Walz 등23), Shino 등20)은 이식물의 단면적과
전방 안정성의 관련성에 대해 단면적이 큰 이식물을 사용함으로써 좀 더 향상된 전방 안정성을 기대할 수 있다고 기술한 바 있으며 이를 고려할 때 경골건 이 골-슬개건-골 및 아킬레스건에 비해 큰 단면적 을 갖고 있다는 점 또한 동종 전 경골건의 이점이라 할 수 있다11).
조 등21)의 연구에서 동종 경골건을 이용한 전방 십 자 인대 재건술에서 대퇴 고정방식과 관련 없이 호 전된 결과를 보인 바 있고, Miller와 Gladstone15) 은 동종 경골건이 슬괵건에 비해 강도와 강성이 같 거나 강하여 이식건으로 적합하다고 한 바 있다.
Haut Donahue 등8), Hollis 등10)의 연구에서도 전 경골건은 극한 강도(ultimate load) 측정 시 이식 건으로서 충분히 사용될 수 있음을 보여주고 있다.
Nyland 등16)의 연구에서 동종 경골 건을 이용한 전 방 십자 인대 재건술 후 2년 추시 결과 좋은 기능적 결과를 보였다. 본 연구에서는 Lachmann 검사, pivot shift 검사, KT-1000검사, Lysholm 점수, HSS 점수에서 수술 전에 비하여 모두 통계적으로
의미 있는 호전 소견을 보이고 있으며 이는 동종 전 경골건이 전방 십자 인대 재건술시 유용한 이식물임 을 시사하고 있다.
수술 후 감염으로 이식건을 제거한 한 예는 수술 장에서 이식 직전 시행한 이식건의 균배양 검사상 음성이었으나 균배양검사의 동종 이식건 자체에서 기인한 감염증인지 다른 원인에서 기인한 것인지에 대한 결론을 내리기는 어려웠다. 균배양검사 자체의 민감성 및 특이성을 고려해보았을 때 이식건과 연관 한 감염을 예방하기 위하여 이식건의 준비 과정상 철저한 무균 조작을 해야할 것이며 이식 직전 시행 하는 균배양 검사도 이식건 전면을 면봉 도말하는 방식 또는 이식건을 충분히 적신 용액을 균배양하는 방식으로 철저히 해야할 것으로 사료된다.
결 론
동종 전경골건을 이용한 전방 십자 인대 재건술 후 임상적 결과에서 Lachmann 검사, pivot shift 검사, KT-1000검사, Lysholm 점수, HSS 점수 등의 검사 지표상에서는 모두 통계적으로 유의하게 향상된 결과를 보이고 있어 동종 전경골건을 전방 십자 인대 재건술 시 유용한 이식물로 고려할 수 있 으나 수술후 감염의 가능성을 최소화하기 위하여 안 전하고 오염되지 않은 이식건의 선택, 이식건의 준 비과정 및 수술시 철저한 무균조작, 세심한 조직 처 리가 필요할 것으로 생각된다.
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