정신분석 및 분석적 정신치료에서의 지도감독

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정신분석 및 분석적 정신치료에서의 지도감독

兪 載 學^*·河 智 賢^**

Supervision in Analysis & Analytic Psychotherapy Jaehak Yu, M.D.,

Jee-Hyun Ha, M.D.

서 론

정신분석이나 정신치료를 행하는데 있어서 지도감독자 (supervisor)의 역할은 매우 중요한데 이것은 정신분석이 나 정신치료를 실제로 어떻게 하는가 하는 방법을 배우는 의미에서도, 또는 실지로는 지도감독자에게서 배우고 있 지 않더라도 지도감독자의 역할의 내재화(internalization) 로 말미암아 피지도감독자는 임상 실제에서 어려운 상황 에 처했을 때 분석가 혹은 치료자로서의 역할을 수행하게 된다는 의미에서도 중요하다. 또한, 피지도감독자에게는 지도감독자가 실지로 가르치는 것 이외에도 본인 뒤에 있 고 어려울 때 충고나 지지를 줄 수 있다는 생각은 특히 정 신분석이나 분석적 정신치료를 처음 시작한 사람들에게는 치료를 행함에 있어 매우 안정적으로 될 수 있는 기회를 제공한다. 이러한 견지에서 정신분석이나 정신치료에 있어 서의 지도감독자는 피지도감독자에게는 선생의 역할 뿐만 아니라 치료자와 비슷한 역할도 수행하고 있다는 것을 알 수 있다.

정신분석의 초기에는 정신분석을 위한 지도감독의 정의 가 분명하지 않았으며 Freud도 지도감독이 교육하는 것인 지 치료하는 것인지 구분을 하지 않았는데 이러한 예는 그 (Sigmund Freud)가 그의 딸(Anna Freud)을 분석치료 하 였다는 사실로서도 알 수 있다. 1930년대에 정신분석가를 교육하는 틀이 갖추어진 이후에 정신분석의 수련을 위한 지

도감독이 비로소 자리를 잡게 되었다고 할 수 있다. 그러나 이 시기에도 정신분석이나 정신치료의 지도감독자가 지도 감독을 통해 피지도감독자를 가르치는 것인가 혹은 치료하 는 것인가 하는 논의(supervision as teach-treat contro- versy)는 계속 있어왔으며, 1980년대에 이르러 환자와 치 료자 간의 상호관계를 중요시 하는 최근의 정신분석 추세 와 연관되어 다시 심도 있게 토론 되기 시작하였다.

이미 정착된 정신분석가가 되기 위한 훈련과정은 크게 세 가지 과정으로 되어있는데 첫째는 분석가 지망생(analytic candidate) 자체의 분석이며, 둘째는 4~5년 간에 걸친 분 석의 이론을 공부하는 과정, 그리고 셋째는 환자를 지도감 독을 받아가며 직접 분석하는 것이다. 이중 가장 중요한 두 부분은 분석가 지망생의 자기 분석과 분석가 지망생이 하는 환자에 대한 분석이라고 할 수 있는데 이러한 의미에서도 분석가의 역할과 지도감독자의 역할은 정신분석가가 되는데 가장 중요한 것이라고 할 수 있겠다. 때때로 분석가의 역할 은 아버지의 역할, 지도감독자의 역할은 어머니의 역할로 비유되는데 이러한 이유는 본문에서 다루기로 한다.

정신분석 및 정신분석적 정신치료의 지도감독에 대한 내 용을 고찰하기 위해 저자는 첫째, 지도감독이 교육의 의미 인가 치료의 의미인가 하는 논의에 관한 것이며, 둘째, 지 도감독의 여러 관점, 셋째, 어떤 지도감독자가 바람직한가, 넷째, 평행 현상(parallel phenomenon), 다섯째, 집단 지 도감독, 여섯째, 다양한 집단지도감독, 일곱째, 지도감독을 받기 위한 증례의 작성은 어떻게 하는 것인가, 여덟째, 지 도감독에서의 비밀유지(confidentiality)의 문제 등으로 나 누어 고찰하려 한다. 저자는 본 논문에서 지도감독의 전반 적인 역할에 대해 논의하려 하는데, 이 내용이 구미의 분석 가를 배출시켜온 분석연구소의 경험을 많이 포함하는 관계 로 분석가의 배출경험이 없는 우리나라의 실정과는 다른 관점이 있을 수 있다는 것을 밝혀 둔다.

접수완료：2007년 12월 21일 / 심사완료：2008년 1월 11일

*건국대학교병원 신경정신과 및 클리블랜드 정신분석연구소 Department of Psychiatry, Konkuk University Hospital, Seoul, Korea & Cleveland Psychoanalytic Center, Cleveland, Ohio, USA

**건국대학교 의과대학 정신과학교실

Department of Psychiatry, Konkuk University Hospital, Seoul, Korea

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본 론

지도 감독의 교육 및 치료적 의미

먼저 지도감독이 치료보다는 교육의 의미가 더 있다는 의 견들을 소개하고자 한다. Solnit(1970)는 지도감독에서는 정신분석이나 분석적 정신치료에서 흔히 발생하는 전이나 퇴행 같은 현상은 없는 것으로 생각하고 대신 지도감독자에 대한 피지도감독자의 동일시(identification) 만이 있다고 하 였다. 또한 Levenson(1982)은 지도감독자가 치료자의 역 할을 하면 피지도감독자에게 유해한 가능성(destructive po- tential)이 발생한다고 하였는데, 결국 피지도감독자는 분석 가로서 가져야 할 직업적인 자신감을 가지는데 매우 방해 가 될 수 있다는 가능성이다. 자세히 언급하면 지도감독이 치료의 성질을 띨 경우, 이것은 지도감독자가 피지도감독자 를 아무것도 모르는 어린아이로 취급하여 경시하거나 혹은 과보호하는 경향이 생기고, 또한 이것과는 반대로 피지도감 독자가 지도감독자에게 부적절하게 의지하게 되는 경향이 생기는데, 이것을 피하기 위해서는 지도감독자는 치료자의 역할을 하지 말아야 할 것이라고 잘라 말 하였다(Issachar- off 1982). 임상적으로도 가장 문제가 되는 것은 지도감독 이 치료의 성질을 띨 경우 피지도감독자들은 그들 자신의 분석가에게서 얻지 못하는 지지를 흔히 지도감독자에게서 받으려는 의식적 그리고 무의식적 시도가 있는 것인데, 이 때 지도감독자는 흔히 피지도감독자에게“나라면 그 문제 는 분석가에게 가지고 가겠다”는 충고를 하게 된다. 특히 우리나라의 경우 피지도감독자를 위한 치료자의 부재는 실 지로 본인 문제를 지도감독자와 상의하고 싶어하는 상황을 많이 만드는 것이 사실이다.

그러나 Sarnat(1992)은 개인분석과 지도감독의 엄격한 구별을 언급하면서 이러한 구별이 꼭 이로운 것만은 아니라 는 것을 지적하고 있다. 그는 개인분석과 지도감독의 구별 은 분석가나 분석에 대한 불필요할 정도의 유아적인 이상화 에서 기인할 수도 있는데 피지도감독자이자 분석가 지망생 들은 어떠한 치료자-환자 관계에서도“교육분석가-분석 가지망생”간의 완전한 관계를 가져야 한다는 엄청난 부담 을 느끼고 이로 인하여“이상적인 분석 상황”을 영속화하 게 되고, 또한 분석치료가“병든 사람(sick person)과 건 강한 사람(healthy person) 사이의 만남”이란 틀릴 수도 있는 분석에 대한 오리엔테이션을 가지게 될 수도 있다고 하였다.

이제 지도감독이 교육적인 면뿐만 아니라 치료적인 면이 있다는 것을 언급하고자 한다. Sarnat(1992)은 지도감독자

는 지도감독 시간에 피지도감독자와의 사이에 불안과 갈등 을 느끼는 참여자-관찰자(participant-observer)의 역할 을 하는 것이며 객관적인 전문가(objective expert)로서 역할을 하는 것은 아니라고 하였다. 이는 two person psy- chology 혹은 상호작용을 강조하는 최근 정신분석의 경향 에 의해 영향을 받은 것으로 생각된다. 이렇게 되면 지도감 독자는 좀더 자유롭게 피지도감독자가 치료할 때 내비치는 본인 문제에 대해 지적을 할 수 있게 된다. 또한 지도감독 에서 다루는 것이 무의식적 과정을 포함하는 것은 확실한데 피지도감독자의 문제를 다루어 피지도감독자가 무의식적 과 정을 이해하는데 더 도움을 줄 수 있다면 이것은 긍정적으 로 볼 수 있는 면이 있다고 할 수 있다.

지도감독의 여러 관점

지도감독이란 것이 무엇을 어떻게 하는 것인가에 대한 논 의이다. Lesser(1983)는 지도감독자는 피지도감독자의 분 석가 혹은 치료자로서의 역할을 돕는데 다음과 같은 것을 수 행한다고 하였다. 즉, 첫째, 분석 기법(analytic technique) 을 가르치고, 둘째, 환자의 전이 현상을 피분석가로 하여금 정확하게 파악하도록 하며, 셋째, 환자를 어떻게 다루며, 이렇게 하기 위해 어떤 질문을 할 것인지를 가르치며, 넷째, 환자에 대한 적절한 역동적 해석(dynamic formulations) 과 분석과정(analytic process)을 피지도감독자에게 제시 하며, 다섯째, 환자나 치료자가 보이는 특이한 양상들 (sig- nificant patterns)을 탐구하고 이해하는 피지도감독자의 능 력을 함양하는 것이 지도감독자의 역할이라고 하였다. 또한 그는 피지도감독자의 역전이가 문제 될 때 역전이의 문제가 왜 왔는지는 직접적으로 다루지는 않지만 지적은 해 주어야 한다고 하였다.

Levinson(1982)은 지도감독을 하는 여섯 가지 방법을 기술하였다. 즉, 첫째는 감싸는(holding) 방법으로, 이것은 피지도감독자에게 스스로 환자에 대해 혹은 치료과정에 대 해 연구하여 말하게 하는 방법으로 지도감독자는 거의 이 과정을 방해하지 않는 채 피지도감독자가 잘 해나갈 수 있 도록 독려한다는 것이다. 과거의 정신분석가들이 지도감독 을 했을 때 가장 많이 했던 방법으로 생각되는데 예를 들면,

<Psychoanalysis ：Evolution and Development>를 쓴 유명한 분석가 Clara Thompson을 지도감독자로 경험한 Levinson은 그의 지도감독자에 대한 인상을 다음과 같이 썼 다.“Thompson선생님은 지도감독시간에 나에게는 아무것 도 바라지 않는 것처럼 보였다. 그녀는 마치 마터호른(스위 스에 있는 유명한 산의 이름)같아서 그냥 거기 있었을 뿐 이다. ”둘째는 교범적(Teutonic) 방법으로, 이것은 분석이

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있는 것처럼 행동하도록 가르치는 것이다. 즉, 환자나 치료 의 어떤 상황이건 해석이 가능하고 그 뜻을 파악할 수 있는 것처럼 지도감독하는 것인데, 이 방법은 창의적(creative) 이지도 않고 자칫 권위적으로 흐를 수도 있다고 하였다. 셋 째는 단계적(algorithmic) 방법으로, 치료 혹은 지도감독이 진행되며 한 과정이 이루어지면 다음과정으로, 그리고 다음 과정이 이루어지면 그 다음과정으로 순차적으로 높은 수준 의 단계로 옮아가는 지도분석의 방법을 이야기 하는데 Le- vinson이 선호하는 지도감독의 방법이기도 하다. 이것에 대 해서는 다음에 자세히 다루기로 한다. 넷째는 치료에 준하는 (metatherapeutic) 방법으로, 지도감독을 거의 치료에 준 하는 것으로 생각하는 방법이다 지도감독을 피지도감독자의 분석치료에 준하여 혹은 분석치료를 보충하는 것으로 생각 하는 방법이다. 실지로 프랑스의 정신분석훈련과정은 분석 가지망생의 개인분석을 2~3년 만에 매우 일찍 끝내고, 분 석가지망생의 지도감독을 매우 철저히 수년간에 걸쳐 받으 며, 이 지도감독시 분석가지망생의 개인적인 문제들도 다 룬다고 되어 있다고 한다(Kernberg 2000). 다섯째는, 젠 (Zen)의 방법으로 교범적 방법과 대조적이라 할 수 있는데, 지도감독자는 피지도감독자가 잘할 때까지 야단치고, 자극 하고, 심지어 방해하는 방법이 있다고 한다. 여섯째는 개인 지도적인(preceptorship) 방법으로 지도감독자는 스스로 모범을 보임으로써 피지도감독자가 보고 따라올 수 있도록 하는 방법으로 뒤에 언급할 평행 현상(parallel process) 이 있다는 것을 전제로 한다. 즉 피지도감독자는 피지도감 독자와 지도감독자 간에 일어나는 과정을 몸소 체험함으로 써 환자와 피지도감독자-치료자 간에 일어나는 과정에 이 를 응용하게 하는 것이다.

Levenson(1982)은 특히 지도감독을 하는 삼단계 과정 (3-step process of algorithmic method of supervision) 을 가장 적절한 지도감독의 방법으로 이야기 하였다. 즉 첫 째로 지도감독자는 피지도감독자에게 치료를 어떻게 시작 하는가(establishing the arrangements)를 가르쳐야 한다 는 것이다. 이것은 치료비, 치료시간, 치료의 목표, 치료의 동기 등의 논의를 포함하는데 이 때 중요한 것은 환자에게 치료자 및 치료의 한계와 장점에 대해 잘 설명하는 것이다.

이러한 첫 번째 단계가 끝나면 둘째로는 환자 자신의 이야 기를 정신분석적 이해의 틀로 바꾸어 나가는 과정(beginn- ing of the extended inquiry)이다. 이것은 지금까지 가져 왔던 환자 자신들의 이해의 틀을 적절한 질문을 통해 정신 분석적 이해의 틀로 바꾸기 위해 적절한 질문을 하기 시작 하는 과정을 포함한다. 다시 말하면 환자들의 사고, 기분, 행

동 등의 이유를 환자 자신으로 하여금 생각해 보게 하는 mentalization을 자꾸 시켜야 하는 것이다.‘어떻게 그렇게 되었다고 생각하는가?’ 등의 질문이 중요한데‘왜? ’보다 는 ‘어떻게?’의 질문이 공격적이지 않은 중립적인 치료자로 볼 수 있으며, 치료자 쪽 입장에서 환자에 대한 진정한 탐 구성(curiosity)을 가지고 환자를 연구한다는 자세가 무엇 보다도 중요하다고 생각한다. 이러한 질문과 이러한 질문 에 대한 환자의 이야기를 잘 들음으로써 환자의 생활을 이 해하게끔 되고 지금까지 잘 모르고 있던 환자의 행동 및 여러 가지의 의미를 이해하게 된다. 이 과정은 환자의 무의 식적 부분을 포함한다는 것을 명심하여야 할 필요가 있다.

첫 번째 과정과 두 번째 과정이 어느 정도 이루어 지면 셋 째로는 이러한 환자의 문제를 전이 현상 안에서 환자를 이 해하고 환자에게 이러한 이해를 돌려주는 과정이다. 이 시 기에는 분석가와 환자와의 상호관계에 집중하며 복잡한 전 이-역전이 관계 속에서 환자를 이해하게 된다.

지도감독에 있어서 중요한 것은 피지도감독자에게 이러한 세 가지의 과정 중 환자와의 과정은 어디쯤 와 있나 하는 것 을 스스로 발견하도록 도와주는 것이며, 피지도감독자에게 환 자와 치료자 사이에 어떤 과정을 일어나게 하는(carry) 노력 보다는 환자와 치료자 사이의 어떤 과정에 편승(ride the proc- ess) 하는 것이 중요하다는 것을 알게 해야 한다는 것이다.

상기에 설명한 Levenson(1982)의 첫 번째의 과정과 세 번째의 과정은 다른 곳에서 자세히 다루어 질 것이며, 저자 는 두 번째의 과정 즉 환자의 이야기를 이해해 가기 위하여 실질적으로 치료 초기에 해야 하는 분석가 혹은 치료자의 역 할에 대해 자세히 다루어 보고자 한다.

우선 첫 번째로 분석가 혹은 치료자는 환자로 하여금 환 자가 어떤 이야기를 해도 치료자가 끄떡 없다는 것을 보여 야 하며 이렇게 되어야 환자는 치료 시간에 안전하게 이야 기를 하게 될 수 있다는 것을 명심하는 것이 필요하다. 예 를 들면 환자의 낯뜨거운 성적 환상에 대한 내용이라든지, 환자의 치료나 치료에 대한 공격으로 여겨지는 내용은 초보 자인 치료자에게는 피해버리고 싶은 내용인데 이러한 내용 을 치료자가 피하지 않고 환자로 하여금 더욱더 자세한 내 용을 이야기할 수 있는 분위기를 만드는 것이 중요하다. 물 론 분석가나 치료자의 입장에서 의연한 태도를 취하는 것 이 의식적인 치료자의 노력으로 전부 이루어지는 것은 아 니고 환자의 이러한 태도는 분석가나 치료자에게 무의식적 으로는 치료자의 마음을 흔들어서 분석가나 치료자는 불편 한 기분을 가지게 되는 경우도 많은데 적어도 분석가나 치 료자는 본인의 마음이 불편함을 알고 있어야 하며 이것을 피하지는 않으려고 하는 노력이 중요하다.

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두 번째로는 환자가 치료자에 의해 비난 당한다는 생각을 하면 환자는 입을 다문다는 것을 명심할 필요가 있다. 이것 을 막기 위해서“이런 이야기를 하면 환자 분이 비난 받는 다는 기분이 들어 조심스럽기는 한데요…”하면서 운을 띠 우는 것이 도움이 될 때가 있다.

세 번째로 전이해석은 초기에는 확실하더라도 피하는 것 이 좋을 수도 있다는 것이다. 전이라는 현상에 대해 아는 환자가 많지 않으며 그것도 꾀 치료 시간이 경과한 후라는 것을 명심할 필요가 있다. 이러한 관계로 분석가 혹은 치료 자가 전이현상에 대해 설명을 해서 환자가 알아듣게 되는 것 보다는 환자가 스스로 알게 되는 것이 매우 중요하다고 하는 것을 명심하는 것이 중요하다. 현재에는 잘 받아들이 지 않는 이론이기는 한데 분석치료나 분석적 정신치료에서 는 초기, 중기, 말기가 있다는 의견이 있었다. 이 이론에서 는 초기를 마치는 시점이 환자가 전이 현상이라는 것이 있 다는 것을 확실히 아는 데까지로 본다는 의견이 있는데 전 이현상을 환자가 얼마나 알기 어려운 가를 알 수 있는 한 예가 될 수 있겠다.

네 번째로는 분석가나 치료자가 특히 치료 초기에 환자에 게 반응을 해주는 것이 중요하다. 정신분석치료나 분석적 정신치료가 일상의 대화와 매우 다르다는 것을 이미 환자에 게 설명하였지만 환자가 정신분석이나 정신치료의 규칙이나 방법을 잘 알아서 따라와 줄 것이라 생각하는 것은 분석가 나 치료자의 자기애적인 면이 드러나는 부분도 될 수 있다.

환자가 지금까지 경험해 온 일상의 대화에 조금이라도 맞 추려는 분석가나 치료자의 노력이 매우 중요하다고 생각된 다. 또한 이러한 반응을 보여주면서도 분석가나 치료자가 환자의 이야기를 경청하고 있다는 모습을 보여주어야 한다.

이것은 래퍼(rapport)의 형성에도 상당히 도움을 주는 것 이 사실이다. 그러나 중요한 것은 반응을 해 준다고 꼭 해 석을 해주어야 하는 것은 아니다라는 점이다. 주로 환자의 이야기를 요약해주는 것도 반응을 해 주는 것이라 할 수 있 고, 이해가 되지 않은 대목에 대해 다시 물어보며 반응을 하 는 것이라고 할 수도 있다. 추상적이기 보다는 좀 더 구체적 인 사실을 기술하도록 독려하는 것도 이때 필요하다.

다섯 번째, 그럼에도 불구하고 환자의 감정에 대해서는 확 실히 구분하려고(distinguish) 노력하며, 이러한 감정을 말 로 하도록 독려하고 이것이 되지 않을 때에는 어떤 감정이 환자에게 보인다고 명료화 해 주는 것이 중요하다. 어떤 경 계성인격장애 환자의 경우 환자는 본인의 혼돈되는 정체정 의 문제가 느껴질 때마다 행동화를 해 버리며, 이러한 혼돈 의 감정을 분리시키거나(isolation) 부정하는(denial) 성향 을 보여왔는데, 치료에 들어선 환자는 자신이 혼돈되어 있

다는 것을 알게 되는 것 만으로도 본인의 행동을 통제할 수 있는 경우가 있기도 하며, 저자와 오래 치료해 오고 있는 정 신분석 환자의 경우 정신분석의 치료시간 중에서 가장 도움 이 되는 것 중의 하나는 환자본인의 감정이 어떻다는 것을 분석가가 지적해 주는 때라고 환자 본인의 경험을 이야기 하고 있다. 이 환자는 최근 치료시간에 본인의 감정을 색깔 에 비유하자면 과거에는 흰색과 빨강색 감정만이 있었으며, 최근에는 본인의 감정이 여러 가지 색으로 느껴진다고 말 하게 되는데-환자의 직접적인 표현으로는 환자는 적어도 무지개 색 정도의 감정이 있다는 것을 본인이 깨닫게 되었 다고 함-이것은 치료의 진전의 증거로 생각될 수 있는 중요 한 변화라고 생각된다. 환자의 감정을 느끼게도 하여야 하고 이러한 감정의 근원에 대해서도 알려는 노력도 같이 병행되 어야 한다.

여섯 번째, 환자 행동의 정신분석적 의미, 즉 무의식적 의 미를 알려고 노력하면서 이것이 점차 확실해 지면 환자에게 전달하여야 한다. 해석을 해 주어야 한다는 것인데, 이것이 너무 어마어마한 작업이라고 생각해서 치료자가 해석을 아 끼는 경향을 보일 수 있다. 간단한 전이관계라도 예를 들면 치료시간이 시작하자 마자 보이는 환자의 침묵에 대해‘전 시간에 이야기한 것에 대해 말씀하기가 힘든가 보죠?’혹은

‘무슨 말씀하시기 힘든 이유가 있지는 않나요?’등의 대응도 광의의 해석으로 생각할 수 있다. 특히 환자가 치료시간에 보 이는 무의식적인 행동에는 특별한 관심을 보여서 환자도 무 의식적 행동을 하고 있다는 것을 잘 알게 할 필요가 있다. 예 를 들면 환자의 말실수라든지, 기억의 왜곡, 망각, 지각의 왜 곡, 환자의 보고 중 각기 다른 부분이 발견되는 것, 그리고 꿈 등이 중요한 무의식의 증거가 된다.

일곱 번째, 환자가 증상에 연연하게 하는 것 보다는 환자 의 증상을 일으킨 갈등에 대해 이야기하게 하는 것이 중요 하며 갈등이 내비쳐지면 지체 없이 이런 갈등을 환자가 알 아들을 수 있게 이야기 하는 것이 중요하다. 또 하나 언급할 것이 있다면 환자 증상의 경감에 주의를 기울이는 치료자 들을 위해 진정으로 환자가 정신분석치료나 정신치료로 인 해 나아진다는 것은 증상의 경감이라기 보다는 다음과 같은 것들이 환자와의 치료시간에 나타나는 것이라는 점을 이야 기하고 싶다. 즉 환자들이 나아질수록 환자의 치료시간 내 에서의 환자의 사고나 감정이 다양해 지고 풍부해 지며(var- ious emotions and thoughts), 다른 사람에 대한 진정한 관심과 걱정이 늘어가고(increase in concern for others), 환자 자신에 대한 평가가 객관적이 되며(increase in objec- tification), 치료자를 덜 이상화 하게 되며(de-idealization of therapist), 치료시간에 대해 덜 얽매이는 경향(less pre-

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왜곡을 분별해 내게 되고(recognition of patient’s own distortions), 자기 자신과 타인에 대해 진정으로 관대해지 게 되는데(being generous to oneself and others) 마지 막의 것은 덜 심각한 초자아라고도 표현될 수 있겠다.

Abrams(1993)은 네 가지의 지도 감독의 형태를 구분하 였는데, 첫 번째는 교훈적인(didactic) 지도감독으로 이것은 특별한 정보를 피지도감독자에게 전달하는 것이며, 두 번 째로는 소크라테스적인(Socratic) 지도감독으로 이것은 피 지도감독자의 질문에 지도감독자가 대답하는 형태의 지도감 독이며, 세 번째로는 전략적인(strategic) 지도감독으로 치 료 시간에 필수 불가결 하게 일어나는 문제들을 해결해 나 가는 것으로 도움을 주는 지도감독이며 네 번째로는 상호관 계적(interactive) 지도감독으로 지도감독자와 피지도감독 자의 상호 교환이 주류를 이루는 지도감독을 이야기 하였다.

DeBell(1963)은 지도감독을 환자에 대한 이해를 주로 하는 환자 위주(patient-centered)의 지도감독, 피지도감 독자의 문제점과 역전이 문제에 초점을 맞춘 치료자 위주 (therapist-centered)의 지도감독, 그리고 환자와 치료자 사이의 상호관계 혹은 피지도 감독자와 피지도감독자 사이 의 상호관계에 초점을 맞춘 과정 위주(process-centered) 지도감독으로 구분하였다.

바람직한 지도감독

Sripada(1999)는 본인이 경험한 실패로 생각되는 지도 감독과 성공적인 지도감독을 비교하면서 성공적인 지도감 독자로서의 자질을 다음의 몇 가지로 정리하였다. 첫 번째 로 좋은 지도감독자는 어떤 한가지 이론을 집중해서 강조하 기 보다는 환자에서 나온 여러 가지 재료(material)를 가지 고 여러 가지 이론의 가능성을 생각한다는 것이며, 두 번째 는 지도감독자가 자신의 문제에 집중하기 보다는 환자의 문제에 집중하는 것이다. 예를 들면 실지의 치료에서 치료 자이면서 피지도감독자가 저지른 실수에 대해 피지도감독 자의 실수의 원인을 지적하는 것 보다는 환자가 치료자에게 한 실수에 관해 언급하는 것이 피지도감독자로서 더욱 세련 된 반응이라는 것이다. 피지도감독자는 지도감독에서 본인 자신의 문제를 노출하는 것을 꺼려할 수 있는데 지도감독을 하는 사람들에게는 꼭 알아두어야겠다. 또한 좋은 지도감독 은 치료자가 권위를 가지고 환자의 방어나 저항을 해석하 도록 피지도감독자를 독려하기 환자 자신이 환자를 이해하 고 해석하도록 독려하는 것으로 생각된다고 하였고, 또한 좋은 치료감독자로서 중요한 것은 피지도감독자의 안녕과 편안함에 대해 관심을 가지며, 피지도감독자가 자신의 문

제에 대해서는 집중하지 않으며 본인의 임무를 잘 수행해 나갈 수 있도록 안전감을 주는 일에는 매우 열심인 사람이 라고 하였다.

평행 현상(Parallel Process)과 그 의미

환자와의 치료시간에 일어났던 특징적인 상호관계를 지 도감독자와의 사이에서 다시 반복한다는 현상을 이야기 하 며 그 반대로 지도감독 시간에 일어났던 지도감독자와 피 지도감독자와의 상호작용의 과정이 다시 치료시간으로 옮 겨져서 치료자-피지도감독자와 환자 사이에도 비슷한 상호 작용이 다시 반복되어 일어나는 현상을 이야기한다(Caligor 1981). 이 때 특징적인 것은 피지도감독자-치료자는 이러 한 본인의 행동, 감정, 사고 등에 대해 잘 모른다는 것인데, 이러한 것이 일어나는 이유에 대해 환자와 치료자는 도움 이 필요하다는 것(need for help)을 공유하고 또한 피지도 감독자와 지도감독자에 대한 동일시와 투사 과정이 빈번히 일어나는 것을 공유하는 관계로 지도감독과 치료는 매우 유 사한 면이 있다는 것으로 설명하고 있다(Gediman 과 Wol- kenfeld 1980). 중요한 것은 환자 치료자-피지도감독자, 지 도감독자는 서로 상호 영향을 줄 수 있음을 인정하고 이에 대해 받아들일 수 있는 태도가 필요하다는 것이다.

평행현상의 임상예

지도감독 시간에 지도감독자(A)에게 피지도감독자 (B)가 이야기하길“선생님, 전에 증례토론회에서 말씀 하신 선생님의 이야기가 정말 맞는 것 같아요.”라며 한 증례토론 시간에 A가 발표하는 치료자(D)가 D의 환자(E)가 쓴 편지에 얼마나 영향을 받았는지 지적하 는 대목을 이야기하였다.

B의 이야기는 B는 A의 관찰에 감명받았으며, E가 아이처럼 무엇인가 만들어서 D에게 주려 하는 것 같 다고 하는 느낌도 덧붙였다. 또한 D가 치료자로서 환 자(E)가 영향을 주려는 것에 대해 그렇게 허용하는 것 이 중요하다고 하는 점도 이야기하였다.

이제 B는 자신의 환자(C)에 대해 이야기를 시작했 다. B는 C와의 치료시간에 치료실의 에어컨을 꺼버렸 는데 이것에 대해 C가 B는 C에 대해 매우 민감하다 고 하는 반응을 보였다고 하였다. C는 계속 이야기하 길 치료시간에 에어컨을 바라본 것뿐이었는데 B는 에 어컨을 꺼버렸다고 이야기하였다고 한다. B의 이야기 로는 치료시간에 C의 이야기를 더 잘 듣기 위해서 에 어컨을 끈 것이지 C가 에어컨을 바라보았다는 것은 눈 치채지 못했다고 한다.

A는 B에게 이야기 하길 이 모든 과정이 매우 인상

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적이고 C가 느끼길 B는 C가 원하는 것을 정말 잘 이 해한다고 느끼는 것 같고 마치 말이 필요 없는 순간 같다고 이야기하였다.

B는 이 순간의 A에 대한 느낌을 표현하는데“선생 님 선생님은 저를 돌보는 것 같아요, 그것이 저를 더 강하게 만들고 환자를 더 잘 돌보게 만들고 그들이 원 하는 것을 주게 되는 것 같아요.”라고 하게 된다. 이 순간에 소위 A와 B사이의 뜻있는 접촉(connection)이 증례토론회의 때의A와 B사이의 접촉처럼 다시 이루 어 졌는데, A와 B사이의 관계는 B와 C 사이의 치료시 간에도 영향을 주었으며, 치료시간의 B와 C사이의 관 계가 지도감독시간에서 다시 A와 B사이 재현되었다 고 할 수 있다. A와 B의 관계는 B와 C사이에서처럼 환자가 잘 이해되었으면 하는 마음 혹은 영향을 주고 싶은 마음 등이 공히 같이 존재하였다는 것이다.

평행현상에서 우리가 알 수 있는 중요한 것은 지도감독으 로 인하여 피지도감독자뿐만 아니라 지도감독자도 영향을 받는다는 것이다. Yerusharmi(1999)는 그의 글 Mutual Influence in Supervision(1999)에서 지도감독자의 태도 에 대하여 다음과 같이 기술하고 있다. 과거의 분석가들이 환자의 무의식에 대해 아는 것에 상당한 자부심을 가졌지 만, 현재의 분석가는 모른다고 인정하는 것에 자부심을 갖 게 된 것은 매우 다행스러운 일로 평가할 수 있다. 환자가 치료시간에 직접 경험(experience near)하는 무의식을 환 자에게 돌려주는 것이 중요하듯이 치료자-피지도감독자가 지도감독자보다는 환자가 경험하는 것에 매우 가까이 접근 해 있다고 할 수 있다. 이러한 것을 사실로 생각한다면 ‘지 도감독자가 전지전능한 관찰자(omniscient observer) 즉, 모든 것을 객관적으로 관찰하고 언제나 견문이 넓은 사람이 될 수는(objective observer & informed interpreter) 없 다’라는 것이 자명하다. 지도감독자는 피지도감독자와의 관계에서 상호영향을 받게 되며, 이를 인정하면 지도감독 자가 모든 것을 알아야 한다는 부담에서 벗어날 수 있으며, 환자에 대한 피지도감독자의 이야기를 더 듣게 될 수 있어 서, 양쪽 모두 발전할 수 있는 기회를 더 가지게 된다. 중 요한 것은 치료자가 환자에 의해 영향을 받는다는 것을 아 는 것이 필요한데, Slavin(1998)은 치료자가 환자에 의해 영향을 받는 능력도 강조되며, 환자도 치료자에게 영향을 주는 능력이 있어야 정신분석적 과정이 일어난다고 하였다.

이것은 Bowlby가 아이와 엄마가 상호 관계를 맺는다는 것 은 서로 상호 영향을 준다는 것이라고 이야기 한 것과 맥 락을 같이 하며, Sandler의 role responsiveness의 개념과

도 일치하며, 환자가 치료자에게 영향을 주어서 나오는 것 이라 할 수 있는 치료자의 enactment가 없으면 진정한 정 신분석적 과정의 진전은 없다고 할 수 있다는 Schiff(2000) 의 견해와도 일치한다. 이러한 치료자의 역할에 대해 Ogden (1979)은 치료자는 환자의 영향에 대해 갈대가 바람에 움 직이듯이 움직이되, 절대로 꺾여서는 안 된다고 말하고 있다.

집단 지도감독

지도감독은 본래 지도감독자와 피지도감독자 두 사람의 개 인적인 만남인데, 때로는 집단 지도감독의 형태로 이루어 지기도 한다. Yerushalmi(1999)는 집단 지도감독이 개인 지도감독에 비해 좋은 점으로 첫째, 치료효과를 이해하는 데 group dynamics를 이용할 수 있는 점, 둘째, 집단 지도 감독 시간에 피지도감독자들은 개인 지도감독에서의 위축감 이 적어 안정감을 더 가질 수 있고, 셋째, 예를 들면 치료 중 발생한 역전이가 문제가 되었을 때, 이것이 치료자 개인 의 문제인지 아니면 환자 쪽의 문제여서 지도감독 시간에 이야기될 수 있는 것인지의 판단이 집단 지도감독에서 더 욱 용이한 것처럼(Wolstein 1984) 환자와 치료자의 문제 가 상존 할 때, 이것이 어느 쪽 문제인가에 좀 더 현실적인 판단을 내릴 수 있는 기회가 많은 장점이 있다고 하였다. 그 러나 집단 지도감독은 집단을 이루는 개인 간의 신뢰의 문 제와 비밀유지의 문제 때문에 집단의 안에서와 밖에서 문제 가 생길 수 있다.

분석연구소에서 이루어지는 다양한 집단 지도감독의 방법 을 살펴 보면, 첫째는 증례발표회로 이것은 6개월이나 1년 마다 같은 증례를 정리하여 발표하는 것인데 발표자는 증 례발표회 마다 지금까지 환자와 치료자 사이의 분석적 과 정에 대해 기술한 약 20쪽의 증례발표 요약본을 증례발표 회 전에 준비하게 되며 증례발표회 마다 각기 다른 지도감 독자들이 발표회를 이끌게 된다. 두번째는 계속적인 증례 토론으로 한 증례에 대하여 6개월이나 1년간에 걸쳐 일주 일에 한번씩 토론회를 가지게 되는데 이 증례토론은 각 치 료시간에 무슨 일이 일어났나 하는 것을 소상히 알게 되는 장점도 있으며 6개월이나 1년을 두고 환자가 어떻게 변화 하는가의 내용도 알게 된다. 이러한 계속적인 증례토론은 1 년이나 6개월의 한 회기 동안에는 대개 한 지도감독자에 의 해 운영된다. 셋째는 외부의 분석가가 분석연구소를 방문하 였을 때 지도감독을 받는 방법으로 피지도감독자들은 간단 한 환자의 병력과 2~3 치료시간 정도의 verbatim session 을 준비하게 된다. 이 외에도 분석연구소의 분석가들은 정 신과 전공의들을 위해 집단 지도감독도 실시하는데 이러한 경우에는 대개 일주일에 한번 6주 내지 8주에 걸쳐 같은

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러한 집단 지도감독에 있어서 중요한 것으로는- 물론 개인 지도감독에도 해당하는 이야기지만- 한 지도감독자가 정 신분석에서 무엇을 어떻게 지도하는가 하는 것을 알기 위 해 가능한 한 충분한 기간 피지도감독자들이 노출되는 것이 효과적이지 않을까 하는 것이다.

지도감독을 위한 증례의 준비

지도감독을 위해 증례를 준비하는 방법은 다양하며 어떤 것이 다른 것보다 더 낫다는 것도 실지로는 없다. 피지도감독 자의 개성에 따라 20쪽 정도의 증례의 요약을 준비하는 경 우도 있고, 완전에 가까운 verbatim sessions를 준비하는 경우도 있으며, 치료시간에 정리한 process note를 가지고 지도감독 시간을 맞기도 하며, 드문 경우지만 이러한 증례를 완전히 기억에 의해 준비하고 지도감독 시간을 보내는 경우 도 있다. 모든 방법이 장단점이 있어서 가능하다면 여러 가 지 방법을 시도해 보고 가장 좋은 방법을 찾아 피지도감독 자가 준비하면 된다고 본다. Verbatim session을 준비하는 데 있어서는 치료시간에 대한 녹음은 여러 가지 이유에서 하지 않는 것이 바람직하다(유재학 2001).

환자의 말과 감정과 행동을 어떻게 치료자가 이해했으며, 이러한 이해를 어떻게 치료자는 환자에게 돌려주었으며, 이런 결과 어떤 것이 발생하였나 하는 것을 아는 과정이라 하였다.

그는 또한 실지로 요약본을 정리하는데 있어서 다음과 같 은 것들을 기억하면서 쓰는 것이 좋을 것이라고 충고 한다.

첫째, 정신분석의 과정에 대한 기술을 하는 것이며 process note를 적는 것이 아니다. 둘째, 환자와 치료자의 상호작용 을 언제나 기억해야 하며, 그것을 기록하여야 한다. 셋째, 환자의 치료과정을 적는다는 것이 치료시간에 적어내는 proc- ess note와는 엄격히 구별되어야 하며, 넷째, 치료자와 환 자의 상호작용을 기억하며 그것을 기록하는 것이 중요하다.

이러한 치료 과정에는 환자 및 치료자의 언어적 소통도 중 요하지만 때에 따라서는 비언어적 소통도 매우 중요한 역 할을 한다는 것을 기억하는 것이 중요하다. 한 치료시간에 있 었던 치료과정의 기록은 치료시간이 끝난 후 3~4시간이 지나서 적는데 이럴 경우 치료시간에 일어난 모든 일을 모 두 기록할 수 없는 단점은 있으나, 치료시간의 흥분된 분위 기에서 치료자가 한 발짝 물러나와 객관적으로 치료시간을 볼 수 있다는 장점이 있어 치료 과정의 기술에 한결 유리 하다고 생각된다. 치료 과정에 대한 기술은 처음에는 매 치 료 시간마다의 기록을 적게 되지만 점차 이 과정에 숙련이 되면 일주일 간의, 한달 간의, 일년 간의 치료과정을 기술 할 수 있도록 훈련되고 궁극적으로는 치료의 시작부터 종

결까지의 수년 간의 치료과정을 기술하게 된다.

Bernstein(2000)도 증례의 요약은 환자-치료자 간의 상 호작용을 기술하는 부분이 꼭 필요하다고 하였으며, Klein- ian 그룹에 속한 분석가들도 실지 치료시간 내에서의 자세 한 상호작용에 대한 토의(detailed interaction in the ses- sions)의 중요성에 대해 강조하고 있다 환자와 분석가의 상호작용에 대한 기술을 어렵게 생각할 수 있는데, 적어도 치료시간에 대한 기술의 끝에 치료자의 환자에 대한 느낌 을 적는 것 등이 가장 간단한 상호작용을 기록하는 방법이 될 수 있다. 좀더 자세한 증례의 기술에 관한 이야기는 다 른 곳(유재학 2001)에서 참고하기 바란다.

비밀보장의 문제

환자의 비밀을 보장하는 문제는 매우 중요한데 우리나라에 서는 그 동안 그리 크게 강조된 부분이 아니다. 환자의 이야 기에 대한 것이 출판되거나 공개적으로 언급될 때, 환자의 비밀보장을 위해, 왜곡(disguise)을 하게 되는데 이러한 왜곡을 하면 증례의 신선함(vitality)이 떨어져서 마치 다 른 증례인 것처럼 생각이 되기도 하고, 증례의 왜곡으로 실 질적인 환자에 대한 이해가 왜곡될 수 있다는 의견이 있다.

증례를 왜곡하여 기술하는데 있어서의 목표가 있다면 환자 와 치료자 이외의 다른 사람은 이 증례의 주인공이 누구인 지 모르게 환자의 성, 나이, 이름, 직업, 가족구성원 등을 왜 곡하는 것인데, 전술한 대로, 왜곡을 하는 치료자-기술자 는 왜곡으로 인하여 환자에 대한 이해가 왜곡될까 봐 걱정 이 되는 것도 사실이다. 왜곡을 하여 환자 자신이 모르게 할 수 있는 방법은 거의 없다고 생각되며, 이로 인하여 환자 증 례의 출판이나 공개적 언급을 위해서는 환자의 허락을 얻어 야 한다.

지도감독을 받기 위해서 환자에 대한 기술을 할 때, 환자 의 허락을 받아야 하는가에 대한 의문이 있다. 또한 환자에 게 지도감독을 받는다는 것을 이야기하여야 하는가에 대한 의문도 있다. 이것은 매우 복잡한 문제인데, 환자에 대한 기 술이 공개적으로 발표되지 않는다면, 환자의 기술에 있어서 환자의 허가를 얻을 필요가 없다고 생각되고, 환자에게 치 료에 대한 지도감독을 받고 있다는 것을 굳이 밝힐 필요는 없다고 생각된다. 왜냐하면 직업적인 집단 안에서의 환자 에 대한 발표나 토의는 환자의 허락을 얻지 않아도 된다는 치료자의 도덕에 예외가 있기 때문인데, 이 때 직업적인 집 단에 속하며 환자에 대해 들은 사람은 환자에 대한 비밀을 지킬 의무가 부과되는 것은 당연하다. 다시 한번 강조하여 야 할 것이라면 환자에 대한 토의는 직업적인 집단 내에 한 정되어야 하며, 일반인에게는 절대로 이야기해서는 안 된

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다는 점이다. 환자의 예를 사용함에 있어서 정신분석가들 은 환자의 증례를 사용하여 좀더 효과적인 정신분석이나 정 신치료에 대해 가르쳐야 혹은 배워야 하는 부담과 환자의 비밀보장을 해야 한다는 부담 사이에서 갈등을 겪게 된다.

결 론

정신분석 및 정신분석적 정신치료의 지도감독에 대해 고 찰하기 위하여 첫째, 지도감독이 교육의 의미인가 치료의 의미인가 하는 논의에 관한 것이며, 둘째, 지도감독의 여러 관점, 셋째, 어떤 지도감독자가 바람직한가, 넷째, 평행 현 상(parallel phenomenon)과 그 의미, 다섯째, 집단 지도감 독, 여섯째, 지도감독을 받기 위한 증례의 작성, 여덟째, 비 밀유지(confidentiality)의 문제 등에 대해서 살펴보았다.

이중 중요하게 기억해야 할 것은 다음과 같다. 첫째, 지 도감독은 치료는 아니되 치료과정의 이해에 도움이 된다면 또한 피지도감독자의 정신분석가로서의 정체성을 증진시킬 수 있으면 피지도감독자-치료자의 역전이 문제도 다룰 수 있다. 둘째, 지도감독은 분석치료 과정이 그런 것처럼 매우 다양하며, 무엇을 해야 하는가를 나열하기 보다는 피지도 감독자에게 어떤 것이 가장 도움이 되는가 계속적으로 물 어보며 하는 것이 바람직하다. 셋째, 지도감독은 치료과정 에 대한 토의가 그러하듯이 환자의 내용자체를 파약하기 위한 수단이라기 보다는 치료자에게 어떻게 환자를 이해하 는가 그 방법을 배우는 것이 더 중요하다고 생각된다. 넷째, 평행 현상의 인정은 최근의 정신분석 추세와 같이 환자와 치료자-피지도감독자, 그리고 지도감독자까지도 상호 영향 받는다는 것을 인정하는 것이다. 다섯째, 치료의 과정에 대 한 기술은 환자와 치료자의 상호관계를 기록하는 것이 중 요하다. 여섯째, 환자에 대한 비밀보장의 의무와 환자의 증 례를 사용하여 정신분석에 대해 가르치고 배워야 하는 처 지 사이에 갈등이 있다.

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33 ABSTRACT

Supervision in Analysis & Analytic Psychotherapy Jaehak Yu, M.D., Jee-Hyun Ha, M.D.

The authors reviewed the various points of supervision in analysis and analytic psychotherapy through discus- sing under the subjects of the teach-treat controversy in supervision, various models of supervision, failed and suc- cessful supervisor, parallel phenomenon and its meanings, advantages of group supervision, writing about analytic process, and issues of confidentiality in supervision.

The important points of supervision in analysis and analytic psychotherapy are thought as follows: Firstly, supervision is not the treatment for the supervisee but supervisor can handle the counter-transference issues of supervisee because handling counter-transference issues may be helpful for the supervisee to understand the un- conscious process of supervision. Secondly, the method of supervision is various as psychoanalytic treatment is, therefore, it will be useful for the supervisor to communicate with supervisee to find out most useful method of supervision. Thirdly, the aim of supervision is to understand a patient but to learn how to understand a patient is more important. The meaning of parallel process in supervision is to acknowledge the interactions among a patient, a therapist-supervisee, and a supervisor. Fifthly, writing about the interaction between a patient and a therapist is important in writing about therapeutic process. Sixthly a conflict exists between keeping confidentiality for a pa- tient and using patient’s case in teaching and learning about psychoanalysis.

KEY WORDS：Supervision·Psychoanalysis·Psychoanalytic psychotherapy.