CASE REPORT
위 천공을 유발한 원발 위 미만 대 B세포 림프종
김주석, 류우선, 안병무, 문희석, 강선형, 성재규, 정현용, 송규상
1충남대학교 의학전문대학원 내과학교실, 병리학교실1
Gastric Perforation Caused by Primary Gastric Diffuse Large B Cell Lymphoma
Ju Seok Kim, Woo Sun Rou, Byung Moo Ahn, Hee Seok Moon, Sun Hyung Kang, Jae Kyu Sung, Hyun Yong Jeong and Kyu-Sang Song1
Departments of Internal Medicine and Pathology1, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea
Spontaneous gastric perforation is a rare complication of gastric lymphoma that is potentially life threatening since it can progress to sepsis and multi-organ failure. Morbidity also increases due to prolonged hospitalization and delay in initiating chemotherapy. Therefore prompt diagnosis and appropriate treatment is critical to improve prognosis. A 64-year-old man presented to the emergency department with severe abdominal pain. Chest X-ray showed free air below the right diaphragm. Abdominal CT scan also demonstrated free air in the peritoneal cavity with large wall defect in the lesser curvature of gastric lower body. Therefore, the patient underwent emergency operation and primary closure was done. Pathologic specimen obtained during surgery was compatible to diffuse large B cell lymphoma. Fifteen days after primary closure, the patient received subtotal gastrectomy and chemotherapy was initiated after recovery. Patient is currently being followed-up at outpatient department without any particular complications. Herein, we report a rare case of gastric lymphoma that initially presented as peritonitis because of spontaneous gastric perforation. (Korean J Gastroenterol 2015;65:43-47)
Key Words: Gastric lymphoma; Perforation
Received June 25, 2014. Revised July 30, 2014. Accepted August 1, 2014.
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Copyright © 2015. Korean Society of Gastroenterology.
교신저자: 문희석, 301-721, 대전시 중구 문화로 282, 충남대학교 의학전문대학원 내과학교실
Correspondence to: Hee Seok Moon, Department of Internal Medicine, Chungnam National University College of Medicine, 282 Munwha-ro, Jung-gu, Daejeon 301- 721, Korea. Tel: +82-42-280-7143, Fax: +82-42-257-5753, E-mail: [email protected]
Financial support: None. Conflict of interest: None.
서 론
위장관 림프종(gastrointestinal lymphoma)은 매년 새로 발견되는 비호지킨성 림프종의 20-30% 정도를 차지하는 가 장 흔한 림프절 외 림프종이다.1-2 40-60대에 호발하고 남자에 서 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.3 위에서 발생하는 경우가 50%로 가장 많고, 소장에서 30%, 대장에서 10% 정도 가 발견된다.4,5 조직학적으로는 미만 대 B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma)이 60% 정도를 차지하며, 림프종에 서 특징적인 B 증상은 드물고 복통, 오심, 소화불량, 복부종괴 등의 임상상이 보일 수 있으나 초기에는 별다른 증상이 없어 발견하기가 어렵다.6-8 위장관 림프종의 합병증에는 출혈, 천
공, 장폐쇄 등이 있는데 그 중 천공은 수술적 치료가 필요하며 환자의 나쁜 예후와 밀접한 관련이 있다.9 위장관에서 림프종 에 의한 자발적 천공은 주로 소장이나 대장에서 항암화학치료 후에 발생이 되며, 항암화학치료 없이 자발적 위 천공으로 진 단된 원발성 위 미만 대 B세포 림프종 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
64세 남자 환자가 내원 수시간 전부터 갑자기 발생한 심와 부 통증을 주소로 본원 응급실에 내원하였다. 환자는 고혈압 으로 약물 치료받는 것 이외에 다른 과거력은 없었으며, 응급
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김주석 등. 위 천공을 유발한 원발 위 미만 대 B세포 림프종Fig. 2. Abdominal CT scan findings. A large wall defect (arrows) and edema- tous thickening are noted in the lesser curvature of gastric lower body (A, transverse view; B, coronal view).
Fig. 1. Chest X-ray findings. Free air is seen below the right diaphragm.
실 내원 당시 활력징후는 혈압 110/60 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.6oC였다. 신체검사에서 복벽은 경직 되어 있었고 상복부에 압통과 반발통이 동반되었다. 내원 당 시 시행한 말초 혈액 소견은 백혈구 9,270/mm3, 혈색소 10.3 g/dL, 혈소판 406,000/mm3였으며, 생화학검사는 총단백 5.3 g/dL, 알부민 3.0 g/dL, AST/ALT 46/41 IU/L, ALP 129 IU/L, total bilirubin 0.77 mg/dL, BUN 17.5 mg/dL, 크레아 티닌 0.79 mg/dL였다. 흉부 단순 촬영에서 오른쪽 횡격막 아 래에 유리공기(free air)가 관찰되었다(Fig. 1). 위장관 천공이 의심되어 바로 복부 CT를 시행하였고 주로 상복부 쪽으로 복 강내 공기가 있었으며, 체하부의 소만측으로 위벽의 결손이 관찰되었다(Fig. 2). 위궤양에 의한 천공으로 진단하고 응급으 로 개복술을 시행하였다. CT에서 보이던 것과 같은 위치인 체하부의 소만측으로 2 cm 크기의 위벽의 결손이 있어 일차
봉합술을 시행하였고 수술 후 확인한 조직검사 결과 크기가 크고 세포질이 적은 림프구들이 다수 증식해 있었으며, 면역 조직화학염색 결과 CD20과 leukocyte common antigen에 양성 소견을 보여 diffuse large B cell lymphoma로 진단할 수 있었다(Fig. 3). 수술 8일 후 위 내시경을 시행하였고, 체하 부의 소만측에서부터 위각부의 소만측까지 이어지는 함몰성 병변이 관찰되었다. 주변 점막의 융기와 중심부에 얕은 백태 의 부착이 있었으며, 병변의 전벽측으로 단순 봉합선이 관찰 되었다(Fig. 4A, B). 18F-fludeoxyglucose PET-CT, 골수천자 등의 추가적인 검사를 통해 위 이외의 다른 곳에 병변이 없음 을 확인하여 원발 위 림프종으로 진단을 할 수 있었다. 일차 봉합술 15일 후 환자는 근치적 위아전절제술을 시행받았으 며, 절제된 조직에서 체하부 소만측으로 3.0×1.8 cm 크기의 궤양침윤 형태의 병변이 관찰되었다(Fig. 4C, D). 환자는 수술 후 림프종 항암화학치료의 표준요법인 R-CHOP (rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, pre- dnisolone)을 시행받으면서 3개월간 별다른 합병증 없이 추 적관찰 중에 있다.
고 찰
림프절 이외의 장소에서 발생하는 비호지킨성 림프종의 가 장 큰 부분을 차지하는 위장관 림프종의 증가와 더불어, 최근 수십 년간 림프종은 지속적으로 증가하고 있다.1,2 위장관 림 프종은 초기에는 대개 별다른 증상을 보이지 않아 대부분 진 단이 늦어지며, 림프종에서 특징적인 B 증상을 호소하는 경우 는 매우 드물고 환자들은 대부분 비특이적인 증상인 복통, 오 심, 소화불량 등을 호소하여 소화성 궤양이나 담낭, 췌장질환 으로 오인하는 경우도 있다.3 진행된 병변에서는 출혈에 의한 토혈이나 흑색변이 20-30%의 환자들에서 발생할 수 있다.4
Fig. 3. Microscopic findings. Diffuse proliferation of medium to large sized lymphocytes having vesicular nuclei with smooth chromatin and scant cytoplasm are observed (H&E; A, ×100; B, ×400). Immunohistochemistry staining shows that the tumor cells are positive for CD 20 (C, ×100) and leukocyte common antigen (D, ×100).
위 천공이 발생하는 원인은 소화성 궤양이 대부분을 차지 하고 있으며, 악성 종양에 의한 것은 10-20% 정도이다.5 위에 발생하는 악성종양의 5%가 위림프종이므로 위 천공에서 림 프종이 차지하는 빈도는 매우 적다. 위장관 폐쇄나 천공 같은 합병증은 드물게 발생하는데 특히 수술적 치료가 필요한 천공 은 패혈증, 장기부전을 유발하고, 입원기간이 길어지며 항암 치료와 같은 초 치료를 지연시켜서 환자의 나쁜 예후와 밀접 한 관련이 있다.6,7 위 림프종에서 천공은 5% 미만의 환자에서 발생을 하며 자발적 위 천공 환자에서 천공과 그와 연관된 합병증으로 그렇지 않은 환자에 비해서 생존기간이 2년이나 짧았다는 보고가 있다.8 위장관 림프종에서 발생하는 천공은 대부분 항암화학요법 후에 발생하며 자발적으로 일어나는 경 우는 드물다.9,10 그렇지만 항암화학 치료 후의 천공이 두려워 예방적 위 절제술을 하지는 않는다. 천공 자체의 발생 빈도가 낮고, 수술로 인하여 초 치료가 지연되면 오히려 환자의 예후 에 나쁜 영향을 미치기 때문이다.11 위보다는 소장이나 대장에
서 더 많이 발생한다고 알려져 있는데 그것은 위벽이 더 두껍 기 때문이다.12
영상학적 검사에서는 특징적인 소견이 없어 내시경을 통한 조직검사가 진단을 위한 가장 유용한 검사 방법이다. 내시경 에서 거의 모든 위치에 다양한 형태로 나타날 수 있으며, 위에 서는 주로 체부나 전정부에서 발견된다.13 위 림프종의 경우 궤양이나 종괴, 미란의 형태로 보일 수 있으며, 내시경적으로 위의 선암종과 구별이 어렵지만 위 림프종이 좀더 침범 범위 가 넓고, 다발성으로 발생하는 경향이 있다.14 내시경 초음파 를 이용하면 림프종의 침범 깊이를 측정할 수 있으며, 초음파 유도하 세침흡입 검사로 주변 림프절의 전이 여부도 확인할 수 있어 치료 계획을 세우는 데 유용하다.15 원발 위 림프종에 서 병기를 결정하는 것은 치료 계획을 세우는 데 매우 중요하 며 병기를 분류하는 방법은 림프종에서 가장 많이 사용하는 Ann Arbor 분류법을 위 림프종에 맞추어 변경한 Musshoff’s criteria를 주로 사용한다. 병기를 결정하여 수술 여부를 결정
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김주석 등. 위 천공을 유발한 원발 위 미만 대 B세포 림프종Fig. 4. Endoscopic and gross findings.
(A) An ulcerative lesion extending from the lesser curvature of gastric lower body to the gastric angle can be seen.
(B) Suture line is observed on the anterior side of the lesion. (C, D) The resected specimen demonstrates a ulceroinfiltrative lesion containing 3.0×1.8 cm sized tumor in the lesser curvature of lower body.
하거나 치료에 대한 반응을 평가하고 추적검사를 하는 데에는 CT가 유용하며 장관 외 기관인 중추신경계, 뼈, 간, 신장, 폐 등에 전이되기도 한다.16
위장관 림프종의 치료 방법은 수술, 방사선 치료, 항암화학 요법 혹은 병합요법 등이 있으나 어느 방법이 더 우월한지에 대한 확립된 기준이 없어 림프종의 조직학적인 분류나 병기에 따라 다르게 치료하는 것이 선호되고 있다. 그러나 항암화학 요법이 수술에 비해서 비슷하거나 혹은 더 우수한 치료효과가 있으며(10년 생존율 92% vs. 82%) 위장관을 보존할 수 있어 생활의 질 향상에 도움이 되고, 수술로 인한 여러 가지 합병증 을 예방할 수 있다는 점에서 최근에는 항암화학 치료가 더 선호되고 있다.17 모든 병기에서 치료 효과가 좋고, 단독 항암 화학요법과 비교해서 부작용이 높지 않다는 것이 밝혀져서 가 장 선호되는 치료약제는 R-CHOP이라고 불리는 병합 항암화 학요법이다.18 그렇다고 위장관 림프종에서 수술적 절제가 불 필요한 것만은 아니다. 천공과 같은 합병증이 발생한 경우에 는 수술적 치료가 선행되며, 수술 방법은 일차 봉합술과 근치 적 위 절제술로 나눌 수 있다. 응급으로 수술을 진행하기 때문 에 술기가 비교적 간단한 일차 봉합술을 많이 하지만 병변의 육안소견에서 악성종양이 의심되거나 동결절편 조직검사 결 과에 따라 위 절제술을 하기도 한다. 그러나 악성종양이 의심 되어도 수술 전 충분한 검사를 하지 못하기 때문에 먼저 일차
봉합술을 시행 후 정확한 병기를 결정하고 나서 필요 시 위 절제술을 하는 방법이 선호된다.9 또한 외과 의사의 술기에 의해서도 차이가 있을 수 있는데 서양에 비해서 위암 수술의 경험이 많은 한국이나 일본 등의 동양권에서 절제술을 많이 한다. 그러나 아직은 두 가지 수술 방법 중 어느 것이 더 우위 에 있다고 말할 수는 없으며, 환자의 상태나 수술 여건 등에 따라서 선택해야 한다.19 일차 봉합술을 받은 환자에서 병변의 크기가 크고 궤양을 형성하고 있거나 악성도가 높은 경우 등 추후 천공의 위험성이 큰 경우에는 선별적으로 위절제술을 추 가로 하며, 수술 후 환자의 상태가 안정되면 항암화학 치료를 받게 된다.1,18 그러므로 모든 위장관 림프종 환자에서 일관되 게 치료를 결정하기보다는 조직학적 악성도, 병기뿐만 아니라 더 나아가 환자의 동반질환이나 나이 등 여러 가지 조건을 생각해서 치료 방법을 결정해야 한다.19 위장관 림프종의 좋은 예후 인자에는 병기가 낮은 경우, 환자의 나이가 65세 이하, 그리고 첫 치료 시에 완전 관해에 도달한 경우 등이 있으며, 그 중 병기가 가장 중요한 것으로 알려져 있다.20
이번 증례는 원발 위 미만 대 B세포 림프종이 항암화학치 료 없이 발생한 자발성 위 천공으로 진단이 된 경우로 국내에 서는 처음 보고하고 있다. 위 림프종은 위에 발생하는 다른 악성종양과 비교하면 비교적 예후가 좋은 편이고, 최근 내시 경이 발달하고 시행받는 환자들이 늘어남에 따라 초기에 발견
되는 경우가 많아지고 있다. 그러나 천공은 초기보다는 병변 이 이미 진행되거나 악성도가 높은 경우에서 주로 발생하고 환자의 사망률과 유병률을 높이기 때문에 신속한 진단과 적절 한 치료가 예후에 매우 중요하다.
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