대한소화기학회지 1999;34:510 - 516
11)
접수: 1999년 3월 16일, 승인: 1999년 5월 8일
연락처: 윤용범, 100-744, 서울특별시 종로구 연건동 28, 서울대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (02) 760-3346, Fax: (02) 762-9662
※ 본 연구는 1997년도 서울대학교병원 일반연구비(04- 97-003)의 보조로 이루어졌음.
췌장가성낭에 대한 내시경적 배액술과 방사선학적 경피적 배액술의 치료 효과 비교
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
이광혁 김강모 김경아 문 해 송호준 장유현 이우진 류지곤 김태호 이국래 이동호 김용태 윤용범 김정룡
Co m p a r i s o n o f E n d o s c o p i c a n d P e r c u t a n e o u s D r a i n a g e i n Tr e a t m e n t o f P a n c r e a t i c P s e u d o c y s t
Kw a ng Hyu k Le e , M.D., Kan g Mo Ki m , M.D., Kyu n g Ah Kim , M.D., Hae Mu n , M.D., H o J u n S o n g , M.D., Yo o Hy u n J an g , M.D., Yo o J i n Le e , M.D., J i Ko n Ry u , M.D., Tae Ho Ki m , M.D., Ko o k La e Le e , M.D., D o n g H o Le e , M.D., Yon g -Tae Ki m , M.D.,
Yo n g B u m Yo on , M.D. a n d Ch u n g You n g Ki m , M.D.
Department of Internal Medicine, Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Surgical, percutaneous, and endoscopic techniques are used as drainage method
for symptomatic and complicated pancreatic pseudocysts. However, there has been no study to compare the effect and complications of the endoscopic and percutaneous drainage methods. The aim of thi study was to compare the effectiveness and side effects of these two nonsurgical techniques. Methods:We retrospectively examined the records of 25 patients who had undergone percutaneous or endoscopic drainage for pancreatic pseudocysts from 1995 to 1998. Results: Eleven patients were managed with endoscopic drainage (ED) and fourteen patients were managed with percutaneous drainage (PCD) There was no significant difference between ED group and PCD group in respect to success rate of first trials (9/11 and 14/14, respectively; p=0.183), rate of pain relief (3/5 and 4/6; p=1.00), hospital days (27.3±18.4 and 24.7±26.0 days; p=0.307), rate of conversion to surgical drainage (0/11 and 4/14 p=0.105), and complications (3/14 and 6/11; p=0.115). Moreover, no difference was detected in the rate of patients in whom removal of drainage tube was possible (7/10 and 9/10; p=0.370) or in th duration of drainage (109±47 and 137±116 days; p=0.874). Conclusions: There is no difference in effec- tiveness and side effect between endoscopic and percutaneous methods for draining pancreatic pseudo- cysts. The two methods can be used complementarily. (Kor J Gastroenterol 1999;34:510 - 516)
Key Words: Pancreatic pseudocyst, Endoscopic drainage, Percutaneous drainage
이광혁 외 13인. 췌장가성낭에 대한 내시경적 배액술과 방사선학적 경피적 배액술의 치료 효과 비교 511
서 론
췌장가성낭은 급성 췌장염의 약 16-50%에서 발 생하고, 만성 췌장염의 약 20-40%에서 발생하는 합 병증이다.1 급성 췌장염에서 생긴 췌장가성낭은 저 절로 흡수될 수 있기에 경과 관찰로 치료가 충분한 경우가 적지 않으나, 췌장가성낭에 합병증이 생기거 나 그 크기가 증가하여 증상을 일으키면 적절한 배 액술이 필요하다.2 만성 췌장염에서 생긴 췌장가성 낭도 합병증 없이 증상을 일으키지 않고 안정적이면 경과 관찰로 충분하나, 부작용이 발생하면 배액술을 실시해야 한다.3-5 이러한 경우에 오래 전부터 수술 적 배액술과 방사선학적-경피적(이하 경피적) 배액 술이 실시되어 왔다.6-8 그런데 근래에는 내시경 기 술의 발전으로 내시경적 배액술도 시행되고 있다.9 췌장의 가성낭에 대한 위와 같은 여러 가지 치료 방 법 중에서 내시경적 배액술이 환자에게 가장 부담이 적기 때문에 가능하면 먼저 시도되는 것이 바람직하 다고 여겨지고 있다. 그러나, 실제로 어떠한 치료 방 법이 더 우수한지에 대해서는 이들 치료 방법들의 효과나 합병증들에 대해서 서로 비교해 보아야만 알 수 있다. 지금까지 비수술적 배액술인 경피적 배액 술이나 내시경적 배액술 각각의 치료 효과와 부작용 에 대해 따로 정리한 보고는 많았지만, 두 시술의 효 과를 서로간에 직접 비교한 연구는 드물었다.10 따라 서, 본 연구에서는 췌장의 가성낭 치료에 있어서 내 시경적 배액술과 경피적 배액술의 치료 효과를 서로 비교 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1995년 이후 췌장가성낭으로 서울대학교병원에 입원하여 비수술적 배액술을 시행받은 25명 환자들 의 의무기록을 토대로 경피적 배액술과 내시경적 배 액술을 후향적으로 비교 분석하였다. 두 시술 사이 에 있어서 시술 자체의 성공률, 시술 후 증상의 소 실, 금식 기간, 시술 후 퇴원까지의 재원 기간, 배액 관의 유치 기간, 수술이 필요했던 경우, 시술 직후의
감염, 출혈, 및 천공 등과 같은 합병증의 발생 빈도, 추적 검사에서 췌장가성낭이 소실된 비율과 그 때 까지의 소요 기간, 그리고 재발에 의한 재입원율 등 을 서로 비교하였다.
2. 시술 방법
췌장가성낭이 복부 전산화단층촬영에서 위벽에 가깝게 붙어 있고, 내시경검사에서 위 내강으로 돌 출이 있는 경우에는, 돌출 부위를 침형절개도를 이 용하여 췌장가성낭까지 천자한 뒤 절개 부위를 절개 도나 풍선을 이용하여 넓혔다. 이곳에 직선형 혹은 양쪽이 돼지 꼬리 모양으로 굽혀진 7-10 Fr 플라스 틱 배액관을 설치하였다(내시경적 낭위문합술; en- doscopic cystogastrostomy: Fig. 1). 만약 내시경적 역행성 췌관조영술에서 주췌관에 협착이 있으면서 주췌관과 가성낭이 서로 통해 있는 경우에는 바터 팽대부를 통해 췌관에 도관을 삽입하여 가성낭을 배 액해 주는 경유두적 접근법(transpapillary approach) 을 실시하였다. 경피적 배액술은 초음파 유도하에 가성낭에 직접 배액관을 삽입하였다(Fig. 2).
결 과
1. 환자 특성
경피적 시술이 14예에서 실시되었으며, 내시경적 시술이 11예에서 실시되었다. 내시경적 시술 중 내 시경적 낭위문합술은 8예에서, 경유두적 접근법은 2 예에서, 두 시술 모두는 1예에서 시행되었다. 췌장염 의 원인은 음주 11명, 담석 3명, 외상 1명, 원인 미상 11명이고, 배액술을 실시한 이유로서 가성낭 크기의 증가가 18명, 감염 4명, 동통 3명, 폐쇄성 황달이 1 명이었다. 두 군간에 췌장가성낭의 원인이나 배액술 의 적응증 등에 있어서 별다른 차이는 없었다. 나이, 성별, 급성 췌장염과 만성 췌장염의 비, 퇴원 후 관 찰 기간, 췌장가성낭의 크기나 위치, 개수 및 주췌관 과 연결 유무 등에 있어서도 두 군간에 차이가 없었 다(Table 1).
2. 치료 효과와 합병증
각 치료 방법에 따른 치료 효과와 합병증에 대해
512 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 4, 1999
서는Table 2에 정리되어 있는데 이들 두 치료법간
에 의미 있는 차이는 없었다. 치료 효과나 합병증에
대해 좀 더 자세히 살펴보면 다음과 같다.
1) 시술 직후의 치료 효과 비교
처음 시도에서 경피적 시술은 14예 모두에서 시 술이 성공하였고, 내시경적 시술은 11예 중 9예이었 는데 두 군간에 차이는 없었다. 처음에 내시경적 배 액술이 실패한 2예 중에 1예는 며칠 뒤에 다시 시도 하여 내시경적 배액술이 성공하였으며, 다른 1예는 경피적 방법으로 배액에 성공하였다.
동통 때문에 배액을 실시한 경우 시술 뒤 동통이 완전히 소실된 비율은 경피적 시술에서는 6명 중 4 명, 내시경적 시술에서는 5명 중 3명으로 동통 소실 비율은 양군간에 차이가 없었고, 그 소요 기간도 각 각 평균 14.3±21.3일과 13.0±9.8일로서 차이가 없 었다. 양군에서 시술 후에도 4예는 동통이 지속되었 으나, 진통제로 동통 조절이 잘 되었다. 시술 전 금 Fig. 1. An endoscopic cystogastrostomy. (A) The abdo- minal spiral CT scan shows an 8 ㎝ pseudocyst (large arrows) in the head of the pancreas. The pseudocyst with an enhancing mature wall compressed posterior wall of the stomach (small arrows). (B) The endoscopic view shows the bulging of the pseudocyst in the posterior wall of the stomach. (C) The endoscopic view shows the transmural catheter inserted successfully into the pseudo- cyst.
Fig. 2. A percutaneous drainage. The cystogram shows a large pseudocyst in the tail of the pancreas without communication with the main pancreatic duct.
Lee, et al. Comparison of Endoscopic and Percutaneous Drainage for Pancreatic Pseudocyst 513
식 상태에서 시술 후 식사를 다시 시작한 경우 금식 이 필요했던 기간은 경피적 배액술이 23.2±26.0일 이었고 내시경적 배액술이 27.3±18.4일로 양군간에 차이가 없었고, 시술 후 퇴원까지의 재원 기간도 경 피적 배액술에서 24.7±26.0일, 내시경적 배액술 27.3±18.4일로서 차이가 없었다.
2) 수술로의 전환율과 시술 직후의 합병증 계속되는 배액으로 수술을 실시한 경우는 경피적 배액술 14예 중 4예에서 발생되었지만, 11예의 내시
경적 배액술 환자 중에서는 1예도 없었다. 그러나 두 군간에 의미 있는 통계적 차이는 없었다(p=
0.105). 시술 직후 합병증의 비율은 경피적 시술이 14예 중 3예이었고 내시경적 시술이 11예 중 6예로 두 군간에 차이가 없었다. 가장 많은 부작용인 감염 은 경피적 배액술에서 3예와 내시경적 배액술에서 5예가 있었다. 감염 예 모두에서 세척이나 배액관을 교체하여 배액을 원활하게 유지해 주고 적절한 항 생제를 사용하여 감염이 치료되었다. 부작용으로 내 시경적 치료 중 장천공이 있었던 1예는 위 내강으로 Table 1. Clinical Characteristics of Patients with Pancreatic Pseudocyst Managed with Endoscopic and Percutaneous Drainages
Percutaneous drainage (n=14) Endoscopic drainage (n=11) Age (year)
M:F
Acute : Chronic Follow-up period (days) Pseudocyt
Size (cm)
Location (intra- : extra- pancreatic) Number (one : more than one) Communication with pancreatic duct
47.9±14.1 13:1
6:8 239±197 10.1±7.4
13:1 9:5 2/14
46.2±17.8 8:3 5:6 257±239 13.0±9.8
8:1 7:2 3/7
Table 2. Comparison of the Effects and Complications between Percutaneous Drainage and Endoscopic Drainage in Patients with Pancreatic Pseudocysts
Percutaneous drainage Endoscopic drainage p Immediate after procedure
Success rate of 1st trial Rate of complete pain relief Days to pain relief
Days to first diet Hospital days
Conversion rate to operation Complications
After discharge
Disappearance of psedudocysts
Necessary period for disappearance (days) Removal of tube
Duration of drainage (days) Readmission
14/14 4/6 14.3±21.3 23.2±26.0 24.7±26.0
4/14 3/14 3/10 75±83
9/10 137±116
2/10
9/11 3/5 13.0±9.8 11.3±6.6 27.3±18.4
0/11 6/11 6/10 96±33
7/10 109±47
1/10
0.183 1.000 0.480 1.000 0.307 0.105 0.115 0.370 0.439 0.582 0.874 1.000
514 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 4 호 1999
췌장가성낭의 돌출이 명확하게 관찰되지 않았으나 시술을 시도하다가 천공이 발생하였으며, 항생제 투 여와 금식으로 치료되었다. 이 경우는 이후 경피적 으로 배액관을 설치하여 치료하였다.
3) 퇴원 후의 경과
시술 후 추적 관찰된 환자 중에서 가성낭이 완전 히 소실된 경우가 경피적 배액술에서는 10예 중 3 예, 내시경적 배액술에서는 10예 중 6예가 있었고, 그 기간은 각각 75±83일과 96±33일이었다. 이러한 가성낭 소실률과 그 기간에 있어서 두 군간에 차이 는 없었다. 배액관 제거는 경피적 배액술이 10예 중 9예에서, 내시경적 배액술은 10예 중 7예에서 가능 하였으며, 그 기간은 각각 137±116일과 109±47일 로 제거율과 거치 기간에서도 두 군간에 차이가 없 었다. 퇴원 후 췌장가성낭과 관련된 이유로 재입원 한 경우가 경피적 배액술에서 10예 중 2예가 있었고 내시경적 시술이 10예 중 1예가 있었다. 재입원 이 유로서 췌장가성낭에 의한 복통 때문이 두 시술군에 서 각각 1예씩 있었고, 외배액관을 통한 가성낭의 감염으로 재입원하여 비경구적 항생제와 배액술로 치료받은 경우가 경피적 배액술에서 1예 있었다. 경 피적 배액술을 시행받은 환자 중 1예는 외배액관을 통한 췌장가성낭의 감염이 있었으나, 외래에서 경구 용 항생제와 배액술로 치료가 가능하였다.
고 찰
증상이나 합병증을 유발하는 췌장가성낭에 대해 서는 적절한 배액을 해주어야 한다. 그런데, 수술적 배액술은 5% 정도의 사망률과 10-50% 정도의 이환 율이 있다.11-14 이에 비해 경피적 배액술은 12% 내 외의 이환율과 90% 가량의 성공률을 나타내며,12,15-20 최근에 시행되고 있는 내시경적 배액술은 약 5% 내 외의 이환율을 보이며 약 70-80%에서 성공이 가능 하다.21-29 이러한 시술 중 내시경적 배액술은 췌장가 성낭이 주췌관과 통해 있거나 위나 십이지장에 근접 해 있어서 내시경으로 접근이 가능한 경우에만 가능 하다.30,31 해부학적으로 접근이 불가능한 췌장가성낭 은 경피적 배액술이나 수술적 배액을 시도할 수밖에
없다. 이렇게 췌장가성낭에 대한 치료 방법의 선택 은 환자 개개의 상황에 따라 달라지게 된다. 따라서 이들 치료 방법의 선택이 상호 보완적인 관계에 있 기는 하지만 과연 이들 치료 방법들간에 치료 효과 나 합병증 등에 있어 어떤 차이가 있는지에 대해서 는 아직까지 잘 연구된 바가 별로 없었다. 그런데 본 연구에서 경피적 배액과 내시경적 배액법 사이 에 치료 효과를 비교해 본 결과, 치료의 성공률이나 효과, 합병증 발생률 등에 있어서 두 가지 방법 사 이에 별다른 차이가 없는 것으로 나타났다.
본 연구의 대상 환자가 많지는 않아서 통계적 의 미를 해석하는 데 무리가 따르기는 하지만, 본 연구 결과 중 주목할 만한 사실은 경피적 배액술을 받는 경우에는 결국 수술이 필요한 경우가 많은 경향이 있는 점이다. 즉 내시경적 시술을 실시한 군에는 수 술로 전환한 예가 없었지만, 경피적 배액술을 실시 한 군에는 결국 4명이나 수술을 받았다. 또한 본 연 구에서 두 시술이 환자의 삶의 질에 미치는 영향에 대한 비교를 하지는 못하였지만, 내시경적 시술이 환자에게 더 나은 삶의 질을 줄 가능성이 높다. 내시 경적 시술의 경우에는 시술 전에 내시경적 역행성 췌관조영술의 시행으로 췌관의 구조에 대한 평가가 이루어질 수 있다는 장점이 있다.32 또한 경피적 배 액술의 실패는 가성낭과 췌관이 서로 통해 있을 때 가능성이 높아지기 때문에 이를 미리 알아보기 위해 서도 췌관조영술이 중요하다. 췌장가성낭의 해부학 적 위치가 내시경적 배액술에 적합하고, 시술에 가 능한 시설과 시술에 숙련된 내시경 의사 등의 여건 이 갖추어져 있다면 췌장가성낭의 일차적 치료로 내 시경적 배액술을 시도해 보는 것이 타당할 것이다.
최근에 위 내강으로 돌출되지 않는 가성낭에 대해서 도 초음파 내시경을 사용하거나 내시경을 이용하여 침으로 천자를 해 보아서 가성낭의 위치를 확인하는 방법을 통해 내시경적 배액관을 설치하기도 한 다.33-36
요 약
목적: 췌장의 가성낭에 대한 배액술로서 수술적, 방사선학적-경피적 그리고 내시경적 방법이 있다.
이광혁 외 13인. 췌장가성낭에 대한 내시경적 배액술과 방사선학적 경피적 배액술의 치료 효과 비교 515
최근 비수술적 방법이 선호되고 있으나, 이들 내시 경적 배액술과 경피적 배액술에 대한 비교 연구는 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 두 치료 방법 간의 치료 효과와 부작용 등을 비교하였다. 대상 및 방법: 1995년 이후 서울대학교병원에서 췌장가성낭 으로 내시경적 혹은 경피적 배액술을 받은 25명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 비교하였다. 결과: 대상 환자 수는 내시경적 치료 군(ED)이 14명이었고 경피적 치료 군(PCD)이 11명 이었다. 한 번의 시술로 성공한 경우(ED 9/11; PCD 14/14, p=0.183), 시술 후 통증의 소실률(ED 3/5;
PCD 4/6, p=1.00)과 그 소요 기간(ED 11.3±6.6일;
PCD 14.3±21.3일, p=0.480), 재원 기간(ED 27.3±
18.4일; PCD 24.7±26.0일, p=0.307), 결국 수술적 치료를 한 경우(ED 0/11; PCD 4/14, p=0.105), 입원 기간 중의 부작용(ED 3/14; PCD 6/11, p=0.115) 등 을 비교했는데 두 군간에 차이가 없었다. 시술 후 가성낭의 소실(ED 6/10; PCD 3/10, p=0.370), 배액 관의 제거율(ED 7/10; PCD 9/10, p=0.370)과 배액관 의 거치 기간(ED 109±47일; PCD 137±116일, p=0.874) 등에 있어서도 두 군간에 차이가 없었다.
결론: 췌장가성낭의 치료에 있어 내시경적 배액술과 방사선학적 경피적 배액술간에 치료 효과와 부작용 에 별다른 차이가 없기 때문에 가성낭의 위치, 병원 의 시설이나 숙련된 의사가 있는지 등의 여부에 따 라 적절한 방법을 선택하여 사용하면 좋은 결과를 얻을 수 있다고 여겨진다.
색인단어: 췌장가성낭, 내시경적 배액술, 방사선학 적-경피적 배액술
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