대한방사선의학회지 1996: 35(2) : 253- 258
난관근위부폐색 형태에 따른 난관 재개통술의 성공률 비교1
오엉랙 .01 경상2 . 한병희 · 박상준2 . 흥혜숙2
목 적:근위부 난관 페색을 형태별로 분류하여 자궁 경부를 통한 난관 재개통술의 성공률을 비교 고찰하였다.
대상 및 방법:난관 폐색이 확진된 원발성 및 이차성 불임 환자 141 명， 239개 난관을 대상으로 방사 섣 투시 하에서 자궁 경부를 통해 3-coaxial 카테터와 0.018 inch 유도 절선 (Terumo， Tokyo, japan) 를 이응하여 난관 재개통을 실시하였다. 근위부 난관은 폐색된 난관 첨부의 모앙에 따라 37f지로 구분하 였늠데 점진형， 오목형， 볼록형으로 구분하였다.
결 과 폐색된 239예의 난관중에서 151 예에서 재개통이 성공하였다(63.2%). 각각의 형태별 성공률 은 점진형 82.7%(62/75), 오목형 80.2%( 69/86), 볼록형 25.6%( 20/78) 였다. 근위부에서 각 형태별 성 공률은 점진형 80.3%( 53/66), 오목형 82.6%( 38/46), 볼록형 48.5%( 16/33) 였다. 임신 성공률은 난관이 재개통된 89 명중 1 년이상 추적 검사된 64 명중 29 명이 임신이 되어 45%으| 성공률을 보였다. 합병증으 로는 난관 천곰이 32예， 재폐색이 5여|였으며， 자궁외 임신이 1예 있었다.
결 론;근위부 난관 페색의 재개통 성공율이 점진형과 오목형에서 높은 성공률을 나타냈다.
서 론
여성 불임의 원인중에서 난관 질환이 25-30%를 차지하 고 있으며(1 -3) 그 중 근위부 폐색은 10-25%에 이른다 (3-7).
불임 여성에게 시행되는 자궁난관조영술 (hysterosalpi - ngography) 에서 난관 페색이 발견되면 일반적으로 진단 적 복강경을시행하여 폐색을 확인한후수술적 방법에 의 한 난관 절제나 재봉합술 등으로 치료를 해왔다 (8). 그러 나， 근래에 자궁난관 조영술이나 복강경 시술시에 나타나 는 폐색이 난관 연축에 의한 가성 폐색과， 난관강내의 조직 파편， 유착 빛 섬유화， 자궁 내막 증식증 등에 의한 진성 폐 색이 있음을 보고하였고 (9， 10), 최근에는 선택적 난관 조 영술을 실시하여 88%정도까지 정확한 진단이 가능하였다 고 보고하였다(
4).
또한 선택적 난관 조영술로 진단된 진 성 난관 폐색이 있는 환자에서 수술척으로 개복을 하지 않 고 방사선 투시 혹은 자궁경 감시 하에 자궁 경부를 통해 혈관 조영 기법을 응용한 방법으로 카테터와 미세 철션을 이용해서 재개통이 성공된 사례들이 보고되였다 (5 ， 6, 11’연세대학교 의과대학 진 단방사선과학교실 2제일병원 진단방사선과
- 13). 원위부의 폐색에 대한 치료법은 아직 미세 수술의
범주에 속해있으나 (8， 14, 15), 자궁 경부를 통한 난관 재개 통술이 근위부에서 높은 성공률을 나타내므로(1 6) 근위 부 난관 폐색이 있을 경우 효과적인 방법이라고 생각된다.
그러나 아직 근위부에서 폐색이 된 난관을 형태별로 구 분하여 성공률을 비교한 보고를 찾아보기 어렵기에， 저자 들은 폐색된 난관중에서 재개통을 시도한 239예의 난관을 후향적으로 고찰하여 폐색된 난관의 형태를 구분하고， 각 형태별로 재개통 성공률을 비교하여 보고자 본 연구를 하 였다.
대상및방법
본 연구는 1989년 1월부터 1994년 12월까지 불임증을 주 소로 내원한 환자들 중에서 불임의 원인이 되는 여러 가지 요인들 중에서 다른 요인을 배제하고 단지 난관의 폐색이 불임의 원인으로 작용하는 환자들을 대상으로 하였다. 이 를 위하여 일반적으로 실시하는 통상적 자궁난관조영술상 일측성 또는양측성 난관폐색이 의심되고다른요인이 없 다는 것이 확인된 환자들 중에서 선택적 난관조영술을 실 시하여 난관 폐색이 진성임이 확인된 141명의 환자， 2397~
의 난관을 대상으로 하였다.
연령 분포는 23세에서 42세였고 평균 연령은 28세였다.
이 논문은 1996년 1 월 30일 접수하여 1996 년 6월 5일에 채택되었음 편측난관폐색이 43명 양측난관폐색이 98명이였다.불임
- 253-
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기간은 6개월에서 12년 4개월(평균 2년 7개월)이였다.
난관 재개통에 난관 카테터 세트 (Cook， Blooming, US- A) 와 유연성이 있는 0.018 inch 유도 철선 (Terumo， To- kyo, Japan)를 사용하였다. 난관 카테터 세트는 coaxial form으로서 3-F teflon 카테터， 5.5-F polyethylene 카테 터， 9-F teflon 카테터와， 말단부가 백금으로 처리된 직경 이 0.015 inch( 0.038 cm) 의 미세 철선으로 구성되었지만 O.
015 inch 미세 철선 대신 보다 친수성이 있고 유연한 0.018 inch 유도 철선(Terumo， Tokyo, Japan)을 주로 사용하였 다 (Fig. 1).
Fig. 1. Three-coaxial catheter
The diameters of the inner most, middle, and outercatheters are 3.0-F, 5.5-F, and 9.0-F
환자는 모두 외래환자로 시술 시기는 생리 주기의 초기 여포기 (early follicular phase) 에 실시하였고 03， 14), 시 술 1일 전부터 doxycycline 100mg을 1일 2회 예방적으로 투약하였으며 시술 전처치로 atrophine을 근육주사 하였 다.
방사선 투시대에 환자를 놓힌 뒤 양측 무릎을 벌리고 세 운 자세로서 소독을 실시한후 질경을 질강내로 삽입하였 다. 자궁 경 부를 tenaculum forceps으로 고정 시 킨후 9-F 카테터를자궁 경부를통해 삽입시킨후 5.5-F coaxial 카테 터를 삽업하여 첨부를 좌， 우측 자궁 원추 (uterine conus) 에 위치시켜 선택적 난관 조영술을 시행하여 진성 폐색을 확인하였다. 진성 폐색이 확인되면 5.5-F 카테터 끝을 conus 에 위치시킨 후 3-F 카테터와 0.018 inch Terumo wne를 삽입 하여 ‘pull-and-push’ 방법 으로 guide wire를 조심스럽게 전후진시켜 폐색된 부위의 재개통을 시행하고 guide wire가 충분히 유도되면 3-F 카테터를 난관 내부로 삽입시킨후조영제를투여하여 개통된 것을 확인한후다시
5.5-F 카태터를 통해 선택적 난관 조영술을 시행하여 재확 인한후 모든 카테터를 제거하고 통상적 자궁난관조영술을 시행하여 성공 여부를 최종 평가하였다 (Fig.
2).
재개통의 성공여부는 재개통 시술시 3-F 카테타를 통해 난관의 전체가 확인되고 복강내 조영제 유출을 확인한 후 선택적 난관 조영술과 통상적 자궁난관조영술상 조영제가 난관의 내강을 따라서 원위부의 팽대부 (ampulla)를 거쳐 서 복강내로 유출될 경우를 재개통된 것으로 판단 하였다.
난관 폐색을 위치별로 근위부 (proximall , 협부(i sth-
a b
Fig. 2. Twenty eight-year-old women with both fallopian tubes obstruction a. Left fallopian tube shows proximal
。 bstruction.
Right fallopian tube shows distal ob- struction
b. 9.0 F catheter is positioned in uter- ine cavity(thick arrow).
5.5 F catheter is positioned at left co nus(thin arrow)
c. Left fallopian tube is catheterized with 3-coaxial catheter
3.0 F catheter is in the left fallopian tube(arrow)‘
d. After catheterization, left side selec- tive salpinography is performed Contrast matrial is spilled over into peritoneal cavity, representing succe ssful recannal ization
a b
… …
mus), 원위부( distaI)로 분류 하였고， 또한 영상에서 보이 는 난관 첨부의 페색된 형태에 따라 3가지로 분류하였는데 첨부가 점진적으로 가늘어지는 형태를 점진형 (smooth tapering), 오목하게 보이는 형 태를 오목형 ( concave), 볼 록하게 보이는 형태를 볼록형 (convex) 이라 하였고 3가지 형태별로 재개통 성공율을 비교하였다 (Fig.3)
결 과
통상적 자궁난관조영술상 폐색이 확인되고 복강경을 시 술하여 폐색이 의심되는 환자에서 선택적 난관 조영술로 진성 난관 폐색이 확진된 141명의 2397ij 의 난관에 대하여 방사선 투시하에 자궁 경부를 통한 난관 재개통을 시도하 여
1517 ij
난관 (63.2%) 에서 성공하였다.난관 폐색의 위치별 분포로는 근위부(proximaI) 145예，
협부 (isthmus) 48예， 원위부 (distal) 46예로 근위부 폐색 이 60.7%였다. 이 에 따른 점진형 (smoothly tapering)
75
예， 오목형 (conca ve) 78예， 볼록형(convex) 78예이였다 (Table 1).
전체 재개통 성공율은 점진형이 75예중에서 62예 (82.
7%)
, 볼록형이 78예중에서 20예 (25.6%) ， 오목형은 86예중 에서 69예 (80.2%) 가 재개통이 되어서 볼록형에 비하여 점 진형과 오목형에서 재개통 성공율이 월등히 높았으며 (Table 1), 근위부 재개통 성공율은 점진형이 66예중에서 53예 (80.3%)， 볼록형이 33예중에서 16예 (48.5%) ， 오목형 은 46예중에서 38예 (82.6%) 가 재개통이 되어 근위부에서 도 점진형과 오목형의 성공율이 볼록형보다 높았다 (Table 2). 또한 볼록형에서 페색된 부위가 개통이 되였지만 말단 부위에 다시 폐색이 발견되는 예가 대부분이였다(재개통 의 증례에는 포함되지 않았음) .합병증으로는 37예에서 발생하였지만 모두 아무런 처치 없이 자연 치유되었고， 자궁외 임신이 1 예 있었다(Table 3).
임신 성공률은 141명의 환자중 재개통이 성공한 89명의
오염택 오| ‘ 난관 근위부 페색 형태에 따른 난관 재개통술
환자중에서 1년이상 경과한 후 추적 검사가 가능하였던
64
명중에서 29명 (45%) 의 환자에서 임신이 확인되었다.
고 찰
여성 불임의 원인으로는 배란 인자， 자궁 경부 인자， 자 궁 인자， 난관 인자， 복막 인자， 남성 인자 등이 있고 여러 인자들이 같이 존재하는복합적 원인과그외에 원인을찾 을 수 없는 경우도 있다. 이러한 원인중에 난관 인자에 의 한 불임이 많은 부분을 차지하고 있으며(1-3) 이 중 근위 부 폐색은 10%-25%에 달한다 (3-7).
근위 부 즉 uterotubal junction
,
interstitial portion의 폐색에 대하여 종래는 수술적 방법인 conual 또는 non- conual implantation이나 미세문합 등을 통해서 치료를 해 왔으나 통일된 수술적 방법이 제시되지 않았고 흡족한 결 과도 얻지 못했다 (8，15).
난관 폐색의 진단은 통상적인 자 궁난관조영술과 복강경으로 염색약의 복강내 유출을 확인 하는방법 등에 의해 진단되었다.이러한방법으로난관폐Table 1. Overall Success Rate 01 TFTC
Pattern No. 01 tube Success(%)
Smooth tapering 75 62(82.7)
Convex 78 20(25.6)
Concave 86 69(80.2)
Total 239 151 (63.2)
Table 2. Success Rate in Proximal Obstruction 01 Fallopian Tube
Pattern Success(%)
53(80.3) 16(48.5) 38(82.6) 107(73.8)
No. 01 tube Smooth tapering
Convex Concave
%
mω 얘
- 때
Total
a b c
Fig. 3. Three patterns 01 proximal lallopian tube obstruction
Smoothly obstructed right(a), concavely obstructed lelt(b), and convexly obstructed right lallopian tube(c)
…
r대 한 방사 선 의 학회 지 1996; 35(2) : 253- 258
색이 진단되어 수술적 치료를 받은 환자들에게서 절제된 난관을조직학적으로조사한결과특이한병리학적 병변이 관찰되지 않거나 정상 소견을 보이는 경우가 많다는 보고 들이 있었다 (3， 17, 18). 한편， 자궁난관조영술을 시행한후 임신율이 13-55%까지 된다는 보고들이 있었고 (19-21) 이것은 난관 ‘마개 (mucus plug) ’를 제거함으로써 이루어 진다고 설명을 하였다. 따라서， 완전히 기질화되지 않거나 명백한 병변을 통반하지 않고 단지 폐색만 되어 있는 경우 는물리적인 방법에 의해 개통될 수 있다.
자궁경부를 통한 난관 재개통숨은 노 (16) 등에 따르면 근위부위가 폐색된 난관에서 71.2%의 성공률을 보인 반면，
원위부위가 폐색된 경우는 42.9%의 성공률을 보여 폐색된 부위가자궁에 근접될수록높음을보고하였다.
본 연구에서도 근위부가 73.8%로 원위부위 보다 높은 재개통성공률을보였으며 폐색형태에 따른재개통성공률 에서는 점진형과 오목형의 재개통 성공률이 볼록형보다 높 았다. 근위부에서 개통은 되었으나 원위부에서 다시 폐색 된소견이 있는것은재개통이 되지 않은것으로간주하였 으므로 단순히 근위부 재개통만을 따진다면 개통성공율은 더 높을 것이다. 따라서 난관의 폐색된 형태에 따라 재개통 여부의 가능성을 예측할 수 있으며， 점진형이나 오목형이 볼록형 보다 재개통이 성공할 확률이 높고(P = 0.001) 이
Table 3. Complication after TFTC Procedure
Complication No.
Perforation 32
Re.obstruction 5
Ectopic pregnancy* 1*
Total 37( 1*)
* This case was not included as a complication
상적인 적용 대상이라할수 있을것이다.
난관의 폐색을 병리학적인 변에서 살펴보면 재개통이 가 능한 경우는 Sulak 등이 (3) 언급했었던 cast를 형성할 수 있는 ‘amorphous material’등이 난관을 일시적으로 폐색 시키는 경우라고 할 수 있고， Rubin(22) 이나 DeCherney
(23) 등이 지칭한 ‘ obstruction’에 해당한다고 볼 수 있다.
Rubin(22)과 DeCherney(23) 는 ‘conual occlusion’과 ‘ob- struction’의 차이점에 대해 논하였는데 그들의 정의에 따 르면 “occlusion"은 결절성 협 부 난관염 (salpingitis isth mica nodosa) 이나 난관내의 섬유증 (intraluminal fibro- sis) 의 경우와 같이 진성으로 해부학적 폐색이 있음을 일 걷는 것이고， 반면에 “obstruction"은 기능 폐색으로 Su- lak 등은 (3) ‘amorphous material’등이 난관을 일시적으 로 차단한 상태를 나타낸다고 하였다. 본 연구에서는 폐색 된 형태를병리학적 소견과 연관지어서 고찰하지 못하였지 만 점진형과 오목형은 DuCherney(23) 가 기술했던 ‘ob- struction ’에 해당하는 예가 많을 것이라 추측할 수 있으므 로 난관 재개통술이 최우선적으로 시도되야할 치료볍이라 할 수 있겠고， 볼록형은 기질적인 병변이 동반된 ‘oc- clusion ’의 경우에 속하는예가많을것이므로수술적 치료 나 체외 수정법등이 치료법으로 합당하리라 생각된다. 앞 으로 병리학적 고찰과 연관된 연구를 통하여 이러한 내용 을 확인해 나가는 것이 필요하겠다.
모든 불임 환자의 치료법에 있어서 최종 목적은 엄신이 되었는가 하는 사항이므로 임신율을 알아보았는데， 임신은 재개통이 성공한 경우에 가능하므로 형태와 위치에 구분없 이 재개통이 성공한 89명의 환자중에서 시술후 l년 이상 경과한후 추적 검사가 가능했던 64명중에서 29명 (45%)의 환자에서 임신이 확인되었다. 추적기간이 짧아서 정확성에 한계가 있지만 이것은 수술적 방법에 의한 임신의 성공률 (17, 24) 이나 체외 수정볍 (25， 26) 에 비하여 높은 수치의
Fig. 4. An example of complication. Left fallopian tube is obstructed(arrow). After TFTC, selective salpingography showes perforated left fallopian tube and extra.
vasated contrast matrial into the perit。
neal space(arrow head)
짜 …
성공률을보였다.
합병증은 시술중에 나타나는 난관 천공과 추적 검사상 재폐색이 나타나는 경우와 시술과 관계되어 환자가 증상을 호소하며 내원한 경우로 정하였는데， 난관 천공은 (Fig.4) 재개통시술시에 난관의 중간부위에서 조영제가난관외로 유출되는 경우로써 32예에서 발생하였는데 이로 인해 환자 에게 특별한 치료없이 환자는 별다른 증상을 호소하지 않 았기에 자연 치유된 것으로 생각된다. 재폐색은 5예에서 발생하였고， 그 외， 난관 재개통술을 받은 환자중에서 시술 과 연관되어 주증상을 호소하여， 외래에 내원하거나 입원 또는 외과적 처치등을 받은 환자는 없었다. 자궁외 임신이 1 예에서 나타났는데 자궁외 임신은 임신냥이 파열되기전 에 제거되었다. 자궁외 임신을 합병증으로 간주할 수도 있 으나， 재개통 여부만을 따진다면 재개통이 되어서 일어난 것이므로 합병증에서 제외 시켰다.
결론적으로 난관에 의한 불임 환자에 있어서 난관재개통 술을 시행하여 본 결과 근위부 폐색에 대하여 폐색된 난관 첨부의 형태에 따라 점진형 80.3%, 오목형 82.6% 볼록형 48.5%로 점진형과 오목형에서 통계적으로 의의있게 재개 통 성공률이 높았으며 난관 재개통술이 성공한 환자중 1년 이상 추적 검사가 가능한 환자에서 45%가 임신이 되었다.
자궁 경부를 통한 난관 재개통술은 수술적 방법이나 시험 관 아기 시술법 등에 비해 비침습적이고 간편하며， 외래에 서 시행할 수 있으며 최소한의 비용으로 최대의 효과를 얻 을 수 있는 장점이 있으며， 재폐색이 되는 경우에도 다시 재개통을 시행할 수 있는 반복성이 있어 난관에 의한 불임 환자에서 우선적으로 시행할 수 있는 효과적인 치료 방법 이라 할 수 있겠다. 또한 폐색된 형태가 점진형이거나 오목 형이며 근위부 폐색인 경우는 난관 재개통술이 최우선적 치료법이라 할 수 있겠고 일차적으로 시행하여 보는 것이 바람직할 것으로 사료된다.
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Comparison of the Success Rate of Recanalization According to Morphologic Patterns in Proximal Obstructed Fallopian Tube'
Young-Taik Oh, M .D., Kyung-Sang lee, M.D.2, Byong-Hee Han, M.D., Sang-Jun Park, M.D.2, Hye-Sook Hong, M.D.2
1 Department of Diagnostic Radiology, Yonsei University, Medical College 2Department of Diagnostic Radiology, Cheil Hospital
Purpose: To compare the success rate of recanalization in three types of the proximal fallopian tube ob- struction
Materials and Methods: Transcervical fallopian tube catheterization (TFTC) was performed in 141 infertile patients with 239 fallopian tube obstruction. Three-coaxial catheter and 0.018 inch guide wire(Terumo, Tokyo, Japan) were employed for the recanalization. The obstructed proximal fallopian tubes were divided into three groups according to the appearance of the distal end of obstructed fallopian tubes: smooth tapering, concave,
。 rconvex.
Results: Recanalization was successful in 151 of 239 tubes(63.2%) ; success rates were 82.7%(62/75) in the smooth tapering group, 80.2%(69/86) in the concave, and 25.6%(20178) in the convex. In the proximal portion, success rates were 80.3%(53/66) in the smooth tapering group, 82.6%(38/46) in the concave, and 48.5%(16/33) in the convex. Eighty-nine patients were successfully recanalized. Sixty-four of 89 patients were followed-up for more than one year and 29 patients(45%) became pregnant. Complications occurred in 37 tubes, tube perfor- ation in 32, re-obstruction in five, and ectopic pregnancy in one.
Conclusion: The success rate of recanalization of an obstructed proximal fallopian tube was higher in smooth tapering and concave types than in the convex type
Index Words: Fallopian tubes, interventional procedure
Address reprint requests to : Young Tail
‘
Oh, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Severance Hospital,Yonsei University Medical College # 134, Shinchon 강 ong， Seodaemun-ku, SeouI120-752, Korea.
Tel. 82-2-361-7774, Fax.82-2-393-3035
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