주 의력 결 핍 및 과잉 행 동 장애 에 관 한 소고*
A Study on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
이 효 신**
Lee, Hyo Shin
서 론 I.
연구의 의의 1.
최근 들어 대중적 관심을 많이 받고 있는 주의력결핍과잉행동장애가 학계에 보고되기 시작한지는 이미 1세기가 넘었다. 1902년에 내과의사인 Still이 처음 으로 자신의 임상실에서 관찰한 20명의 아동들이 나타낸 공격적이고 적대적이 며 반항적인 특성에 대하여 설명하면서 도덕적 통제력이 부족한 아동 이라고‘ ‘ 설명하였는데, Barkley(1990)는 이것을 의학의 보편적 관심이 되어 왔던 신‘ 체 가 아닌 아동의 행동 에 대하여 의학적 관심 을 갖기 시작했다는 측면’ ‘ ’ ‘ ’
* 이 논문은 2006학년도 대구대학교 학술연구비 지원에 의한 논문임 This work was supported by Daegu University
대구대학교 유아특수교육과 교수 교신저자
** ( : [email protected]) Department of Early Childhood Special Education, Daegu University
요 약
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본 연구는 최근 대중적 관심을 많이 받고 있는 주의력결핍 및 과잉행동장애에 관한 것이다 주의력결핍 및 과잉행동장애는 미국 학령기 아동의 약. 3-7%(APA, 2000), 임상 의뢰된 아동의 약 23-50%(Whalen, 1989)가 진단받을 만큼 흔한 장애로서 우 리나라에서의 발병률도 크게 다르지 않을 것으로 예측된다 본 연구에서는 주의력결핍. 및 과잉행동장애를 가진 아동의 발달적 특성 및 동반장애 원인과 사정방법 그리고 중, , 재에 관한 문헌적 검토를 함으로써 이 장애에 대한 이해를 돕고 추후 연구 활동의 방, 향을 제시하고자 한다.
핵심어 : 주의력결핍 및 과잉행동장애 약물치료 부모중재 동반장애, , , Vol. 46, No. 1, pp. 169~190, 2007.
에서 매우 의미 있는 것으로 평가하였다 가장 최근의. DSM- -TR(APA,Ⅳ 에 의한 이들의 공식적인 명칭은 주의력결핍 및 과잉행동 장애이다
2000) .
현대 사회에서 주의력결핍 및 과잉행동 장애는 미국 학령기 아동의 약
임상 의뢰된 아동의 약 가 진단
3-7%(APA, 2000), 23-50%(Whalen, 1989)
받을 만큼 흔한 장애이며 학습장애(25-50%), 적대적 반항장애(35%), 품행장 애(26%), 불안장애(26%), 우울장애(18%) 등을 동반(Green, Wong, Atkins, 할 수 있어 개인의 삶에 지속적이고도 심각한 영향 Taylor, & Feinlieb, 1999)
을 끼치는 장애이다.
최근 주의력결핍 및 과잉행동 장애를 가진 성인이 자신의 발달사를 다룬 책을 출판하고 활발한 사회생활을 하고 있는 예(Jergen, 2004)가 있지만 이 장애를 가진 개인이 사회적 적응을 하는 데에 일반적인 발달을 하는 개인보다 훨씬 어 려운 것은 부인할 수 없는 사실이다. Jergen은 자신의 주의력결핍 및 과잉행동 장애를 25세에 발견 진단받은 것으로 서술하고 있는데 이처럼 발견과 진단이, , 늦어지는 것은 이 장애를 가진 아동들이 나타내는 행동이 일반적인 발달을 하는 아동들에게서도 똑같이 관찰되기 때문이다 주변 사람들은 그러한 아동의 행동. 이 단지 유별나다고만 인지할 뿐 특별한 처치를 해야 하는 것으로 인지하지 못 한다 더욱이 이 장애를 가진 아동의 행동이 주변인들의 생활에 부정적인 영향. 을 미치기 때문에 아동과 주변인들과의 상호작용이 부정적으로 악순환 되고 이 것은 아동의 발달에 더욱 나쁜 요인으로 작용하게 된다.
주의력결핍 및 과잉행동 장애를 가진 아동의 처치는 약물치료와 여러 가지 사 회성 향상 프로그램 그리고 인지적 행동수정법으로 이루어져 왔다 이 아동들에, . 대한 보편적인 약물인 리탈린이 대중 매체에서 머리좋아지는 약 으로 소개되‘ ’ 는 것은 약물에 대한 대중의 관심을 반영하는 것으로 볼 수 있다.
본 연구에서는 문헌을 통하여 주의력결핍 및 과잉행동 장애의 특성을 기질, 발달과정 인지 및 학업 언어 사고 그리고 대인관계와 동반장애 및 출현율로, , , 나누어 탐색하고 현재까지 규명된 원인론과 진단을 위한 평가방법 그리고 중재 법에 대하여 살펴보고 논의하고자 한다 이러한 탐색활동은 주의력결핍 및 과잉. 행동 장애를 접하는 이들에게 정보적 지식을 줄 수 있을 뿐만 아니라 연구 활동 을 위한 방향을 제시할 수 있을 것으로 사료된다.
주의력결핍 및 과잉행동 장애의 특성 II.
핵심적 특성 1.
주의집중 결함 1)
주의력결핍과잉행동장애 아동의 주변사람들은 흔히 아동들이 한 가지 일에 몰 두하지 못하고 외부자극에 의해 쉽게 주의가 흩뜨려지며 어떤 일을 끝맺지 못, , 하거나 물건을 잘 잃어버린다고 말한다, . Mash와 Wolfe(2001)는 이러한 문제 가 선택적 주의나 주의용량 혹은 지속적 주의 때문일 가능성이 있다고 설명하였 다. Wicks-Nelson과 Israel(2000)도 이 아동들의 주의집중 결함에 관한 연구 는 선택적 주의와 지속적 주의에 관한 것들이 많으며 그 결함의 가능성이 높다, 고 지적하였다 그러나 연구자들은 주의력결핍과잉행동장애 아동들의 주의분산. 정도가 일반집단과 다르지 않으며(Taylor, 1994, 1995), 지속적 주의를 측정 하는 연속수행검사에서 지속적 주의력에 문제가 있다는 일관된 결론이 도출되지 않았음(Taylor, 1995; van der Meere et al., 1991)을 지적하면서 주의력결 핍과잉행동장애 아동들의 주의집중 결함이 주의지속이나 선택적 주의집중의 문 제라고 단정 지을 수는 없다고 결론지었다 그들은 또한 선택적 주의보다는 지. 속적 주의의 문제가 주의력결핍과잉행동장애 아동들이 가지는 보다 보편적인 문 제로 보아지지만, 분명한 장애별 특성을 밝히기 위해서는 ADHD-PI와
그리고 의 집단별 연구가 필요하다고 부언하였다
ADHD-HI, ADHD-C .
과잉행동 충동성
2) ㆍ
끊임없이 움직이며 안절부절 못하고 높은 곳에 기어오르며 물건을 망가뜨리거 나 자주 몸에 상처를 입는 아동들은 과잉행동과 충동성의 문제를 가졌을 가능성 이 크다 이들은 흔히 생각없이 행동하는 것처럼 보이고 저질러진 행동에 대해. 후회하거나 죄의식을 갖는다.
이 아동들은 자신의 행동을 상황에 맞게 조절하거나 억제하는 데에 어려움을 겪는 것으로 보인다 이러한 그들의 특성은 다른 사람들로 하여금 조심성이나 책. 임감이 없고 버릇없이 굴며 게으르다는 평가를 하게 만든다, (Barkley, 1998).
과잉행동적 특성은 쉬는 시간이나 체육 시간과 같은 상대적으로 자유로운 시 간보다 읽기나 수학 시간과 같은 구조화된 상황에서 훨씬 두드러지게 나타난다 (Greenhill, 1991).
충동성을 평가하는 데에 흔히 사용되는 익숙한 그림 짝짓기 검사(Matching 에서 이 아동들은 상대적으로 빨리 답을 말하지 Familiar Figure Test: MFFT)
만 오답률은 매우 높게 나타나는데 이러한 이유로, Whalen(1989)은 이 검사가
일반아동과 주의력결핍과잉행동장애 아동들을 변별하는 데에 사용될 수 있다고 설명하였다.
또한 모니터에 O가 나타나면 O 버튼을 그리고, X가 나타나면 X 버튼을 누르 도록 고안된 정지과제(The Stop Task)에서 간헐적으로 특별한 신호가 동반될 때는 해당 버튼을 누르지 않도록 했을 때 주의력결핍과잉행동장애 아동들은 유, 의미하게 낮은 성공률을 보였다(Oosterlaan et al., 1998). 이러한 결과는 이들 이 운동반응을 억제하는 데에 문제가 있음을 설명해 준다.
일반적 특성 2.
주의력결핍과잉행동장애의 특성이 학령기 이후에 집중적으로 드러나는 경향이 있으나 이러한 사실이 영유아기 특성 없음 을 의미하는 것은 아니다 주의력결, ‘ ’ . 핍과잉행동장애로 발현될 가능성이 있는 유아들은 이미 어린 나이에 기질적 측면 에서 차이를 나타낸다는 연구결과가 보고되었다(Cameron, 1977,1978; 조수철 등, 1993). 기질이 완전히 유전적인 특성인가 혹은 타고난 개인의 특질이기는 하 나 환경적 요소에 의해 변화될 수 있는 것인가에 대한 논란이 계속되어 왔으나, 최근의 결론적 설명은 후자에 가깝다(Thomas & Chess, 1991). 즉 유아의 행동 은 유아 자신의 기질과 양육자의 반응이라는 맥락에서 보아야 한다는 설명이다.
그렇기 때문에 영유아기 기질과 주의력결핍과잉행동장애의 상관을 알아보는 것이 무의미하다는 주장이 있기는 하지만 기질이 유전될 수 있고 생물학적 기초를 가, , 진다는 점(Turunen, 1988)에는 대부분의 학자들이 의견을 같이하므로 영유아의, 기질이 이후의 행동특성과 어떤 상관이 있는지를 알아볼 필요가 있다.
이와 관련하여 조수철 등(1993)은 영아기기질평가척도 조수철 등( , 1992)을 이용하여 주의력결핍과잉행동장애 아동의 기질이 일반 아동과 다른지를 연구하 였다 이 연구에 의하면 주의력결핍과잉행동장애 집단은 전체 기질점수에 있어. , 서 일반 집단과 유의미한 차이를 나타냈다 구체적으로 살펴보면 기질의 아홉. , 가지 요소 중 유의미한 차이를 보인 요소는 활동수준‘ ’,‘주기성’,‘접근 성’,‘적응성’,‘반응강도’,‘주의지속성’,‘감각역치 였고’ ,‘기분특질 과’ 산만성 에서만 차이가 없는 것으로 나타났다 연구자들은 이러한 연구결과로
‘ ’ .
서 주의력결핍과잉행동장애 아동은 일반 아동에 비하여 영아기에 활동량이 많으 며 잠이나 식사 배설 등의 주기가 불규칙하고 새로운 것에도 쉽게 접근하며, , , , 반응의 강도가 높고 한 가지 일에 오래 열중할 수가 없으며 감각자극에 대해, , 둔감하다고 할 수 있다는 결론을 지었다. 이 중 접근성 은‘ ’ Maziade 등 의 연구와 상반된 결과인데 조수철 등의 연구결과에 의하면 주의력결핍
(1990) ,
과잉행동장애 아동은 새로운 것에 쉽게 접근하는 것으로 나타난 반면 Maziade 등의 연구는 이 아동들이 새로운 자극에 회피적이라고 보고하였다 또한 연구자. 들은 영아기기질평가척도에 의한 주의력결핍과잉행동장애의 판별력이 84.3%라 고 보고하면서 이러한 결과는 영아기 기질적 차이가 향후 주의력결핍과잉행동장 애 발현에 미치는 영향이 매우 크다는 것을 반영하는 것이라고 설명하였다.
요약하면, Thomas와 Chess(1991)가 종단연구의 결과로 보고한 기질의 세 가지 유형 중 순한 기질 까다로운 기질 원만한 기질( , , ), 까다로운 기질이 주의력 결핍과잉행동장애의 발현 가능성을 가장 높게 가진다고 볼 수 있다 조수철 등( , 그러나 이러한 결론에 1992, 1993; Sanson et al., 1993; Barkley, 1998).
대하여 부모의 회상에 의존한 평가는 부모가 아동의 현재 상태에 의하여 영향, 을 받았을 가능성이 있으므로 까다로운 기질 자체가 주의력결핍과잉행동장애의 초기 징후로 평가되어서는 안 된다(Mash & Wolfe, 2001)는 지적도 있다.
아동의 주의력결핍과잉행동장애 특성이 눈으로 확인되기 시작하는 시점은 아동 이 이동의 능력을 발휘하기 시작하면서부터이다 이들은 눈에 띄게 움직이며 피곤. 함도 잊은 채 끊임없이 무언가를 향해 돌진하고 높이 오르며 집 안의 물건을 제, , , 자리에 두지 않는다 심지어. 12개월경에 발달하기 시작하는 걷기 능력이 지나치 게 일찍 발달하는 예가 보고되기도 한다 예( , 9개월). 이와 같은 특성이 비교적 뚜 렷하게 나타나지만 움직임 이라는 요인이 정상발달에서도 다양한 정도로 관찰‘ ’ 될 수 있는 발달요인이므로 대부분의 양육자는 이것을 문제로 인식하지 못한다.
유아기에는 높은 활동수준의 특성과 함께 불복종이나 주의집중 시간이 짧은 특성이 확인되며 외부자극에 의해 쉽게 산만해 지고 다치기 쉬운 무모한 행동, 을 하기도 한다 주의력결핍과잉행동장애의 약. 50%는 만 4세 이전에 발병되는 것으로 보고되고 있다 조수철( , 1990).
학령기가 되면 아동은 보다 엄격하게 규칙을 지켜야하는 복잡한 환경에 처하 게 되므로 아동의 문제는 더욱 가시화된다 특히 학업 상 성취가 잘 이루어지지. 않고 과제를 끝맺는 행동에 어려움을 겪는다 그밖에도 주의집중의 문제 심화. , 자기통제력의 결여 행실의 문제 파괴성 공격성 반항성 등, ( , , ), 정리정돈 미숙 등 의 특성을 확인할 수 있게 된다.
청소년기가 되면 학업 문제와 함께 문제해결기술의 결여 더 많고 강한 행실, 의 문제 낮은 자존감이 특징적으로 나타난다 과잉행동의 문제는 어린 나이보다, . 자연스럽게 감소하는 경향이 나타날 수 있으나 주의력의 문제는 청소년기가 되 어도 지속될 가능성이 매우 크며, ADHD-PI의 경우 청소년기에 처음 발견될, 수도 있다 주의력결핍과잉행동장애 아동의 약. 70%가 청소년기까지 지속적으로 어려움을 겪는다 안동현( , 1997).
성인기에는 문제없이 사회에 적응하여 지내는 경우도 있으나 대부분 사회생, 활에 어려움을 나타내어 직장을 자주 옮기기도 하고 극단의 경우 반사회적 성, 격장애로 진단되기도 한다 안동현. (1997)은 이들의 성인기 발달경로를 세 가지 유형으로 밝혔다 첫째는 일반집단과 다르지 않은 정상적인 생활을 하는 경우이. 다 두 번째 유형은 대인관계에 곤란을 겪으며 자긍심이 낮고 충동성 자극민감. , 성 불안 정서가변성의 특징을 갖는 군으로서 대부분이 이 경우에 속한다고 보, , , 았다 세 번째 유형은 심각한 정신과적 문제나 반사회적 문제를 갖는 경우이다. . 이들은 자살을 시도하기도 하고 알코올이나 약물남용 혹은 반사회적 행동에 빠 지기도 하는데 이러한 부정적인 예후는 비교적 낮다고 보았다, .
주의력결핍과잉행동장애 아동들의 IQ는 형제자매나 일반아동에 비하여 약간 낮게 약( 10 )점 보고되어 있다(Mash & Wolfe, 2001). 그러나 이들의 낮은 IQ 가 지적능력 자체의 차이 때문인지 그들의 주의산만 특성 때문에 영향을 받은, 것인지는 확실하지 않다 안동현( , 1997).
앞서 언급된 바와 같이 주의력결핍과잉행동장애 아동들은 반응을 억제하는, 데에 어려움을 겪는다 이러한 문제는 이들이 실행기능에 결함을 나타낸다는 연. 구결과로 잘 설명될 수 있다 실행기능이란. 1차 수용된 자극을 처리하는 기본적 인지기능인 주의 시공간 언어 기억 등을 중앙에서 지휘하고 도와주는 것 이, , , ‘ ’ 라고 파악된다.
는 실행기능이란 인지적 구성개념으로서 계획하기 반응 억제
Ozonoff(1998) , ,
유연성 조직적 탐색 작업기억 등이 요구되는 목표지향적이고 미래지향적인 행동, , 능력을 의미한다고 정의하였다 주의력결핍과잉행동장애 아동들의 실행기능 결함과. 관련된 연구들은 비교적 많은 편이다 이들의 실행기능 결함은 자기조절 및 억제능. 력에서 두드러지는 것으로 나타났으며, Barkley(1997)도 이들이 행동적 억제나 반응 억제에서 일관되게 문제를 나타내며 이 아동들은 자신의 반응을 지연시키는, 능력이 부족하고 과제들 내에서의 간격을 지연하는 인재가 부족하다고 설명하였다.
비록 주의력결핍과잉행동장애 아동들이 정상적인 지능을 가졌다고 하더라도 그들은 학업수행에서 적잖은 어려움을 겪는다 이들의. 30%는 낙제를 경험하며, 는 특수교육의 경험을 가진다 또한 는 개별적 학업지도를 필요로
30~40% . 50%
하고 10~35%는 고등학교를 졸업하지 못한다(Barkley, 1998).
주의력결핍과잉행동장애 아동들의 30~64%는 언어적 결함을 갖는데 그 특징, 은 수다스럽다거나 지나치게 크게 이야기하기 대화의 주제를 자주 바꾸기 남, , , 의 말을 잘 듣지 않기 대화의 시작과 종료가 부적절함 등으로 나타나며 이밖에, , 도 이야기가 장황하며 매끄럽지 못한 경향이 있어 듣는 사람이 무슨 이야기인지 이해하기 어려워 의사소통이 잘못 이루어지는 경우가 많다.
주의력결핍과잉행동장애 아동들은 일반 아동들에 비하여 사고의 위험성이 매 우 높다. Bijur 등(1990)의 연구에 의하면 사고로 대뇌손상을 입고 입원한 10 세 미만 아동의 약 50%가 5세 이전에 과잉행동적 특성을 가진 것으로 평가되 었다. Szartmari 등(1989)도 주의력결핍과잉행동장애 아동들이 사고로 독성물 질에 노출되거나 골절상을 입는 비율이 일반아동에 비하여 약 2배 가까이 높다 고 보고하였다.
이 아동들이 가지는 행동적 특성은 이들이 대인관계에서 문제를 가질 것이라 는 것을 쉽게 예측하게 해준다 고집이 세거나 불순종적인 이들의 특성은 다른. 사람으로 하여금 상호작용을 기피하게 만들며 심지어 이들의 선의의 행동조차도 때때로 상대방에게 문제를 야기하기 때문에 대인관계는 더욱 악순환이 된다 이. 들은 자신이 저지른 실수의 경험으로부터 아무 것도 배우지 못한 듯 똑같은 실, 수를 반복적으로 하기 때문에 이들의 행동 특성을 이해하지 못하는 상대방의 반 응이 흔히 부정적일 수 있고 그렇기 때문에 아동들은 점차 적대적이고 반항적, 이 되어 간다.
이들의 이러한 특성은 일상에서 많은 상호작용을 하게 되는 가족과 또래 혹은 교사와의 관계를 좋게 만들지 못한다 가정에서는 이미 유아기부터 부모와 자녀. 간 상호작용이 부정적으로 일어나며 갈등이 쌓이게 된다 이들의 어머니들은 일. 반 아동의 어머니보다 자녀에게 더 부정적이며 야단치기 지시 등의 상호작용을, , 더 많이 한다는 연구결과가 있다(Campbell, 1975).
또래들과의 상호작용에 있어서도 이들은 또래들에게 늘 거절당하고 인기가 없 으며 친구도 없다 이들이 가지는 공격적 성향이 친구만들기를 방해한다는 견해. 가 있지만(Bickett & Milich, 1990), 공격성이 발견되지 않은 주의력결핍과잉 행동장애 아동도 또래들로부터의 소외를 경험한다.
주의력결핍과잉행동장애 아동들이 다른 장애를 동반할 확률은 매우 높다. Jensen 등(1997)에 의하면 이들의 50~80%가 다른 장애의 진단기준을 충족시킨다.
학습장애를 동반하는 비율에 대한 연구결과는 매우 다양하다. Cantwell과 는 단지 기대되는 학년 수준 이하의 수행을 보이는 것을 학습장애 Baker(1992)
의 정의로 채택한다면 약 80%의 아동이 학습장애를 가질 것으로 추론하였다. 그러나 보다 엄격한 학습장애의 정의를 채택한 연구에서는 10~25%의 아동이 학습장애를 갖는 것으로 보고하였다(Barkley, 1990). 또한 임상 모집단에서는
에 이른다고 보고되었다
20~50% (Anastopoulos & Barkley, 1992).
주의력결핍과잉행동장애 아동의 약 35~60%는 반항성 장애(Oppositional
의 진단기준을 충족시킨다 때로 주
Deviant Disorder; ODD) (Barkley, 1990).
의력결핍과잉행동장애는 ODD보다 더 심한 상태라고 할 수 있는 품행장애
로 진전된다 는 이들의 약 가 결 (Conduct Disorder: CD) . Barkley(1990) 30%
국 품행장애로 발전된다고 밝혔다 이들은 심각한 공격성을 나타내고 사회적 규. 칙을 위반하며 재산을 파괴하는 특성을 갖는다 이와 같은 반항성 장애와 품행. 장애의 높은 동반율과 관련하여, Loeber(1990)는 주의력결핍과잉행동장애가 반항성 장애나 품행 장애를 예언할 수 있는 지표가 될 수 있다고 보았다.
주의력결핍과잉행동 장애가 외현화 장애와 더 깊이 관련되어 있지만 내면화 장애와도 무관하지 않다 연구자들. (Barkley, 1998; Jensen et al., 1997)에 의 하면 이 아동들의 약 25%가 불안장애를 나타내는 것으로 알려져 있다 불안의. 문제를 동반하는 아동들은 과잉행동 및 충동성 그리고 품행문제를 상대적으로, 덜 나타내는 경향이 있다 우울 성향은 이들에게 동반되기는 하지만 불안보다. 덜한 것으로 조사되었다(Bieder-man et al., 1996). 또한 틱 장애나 뚜레장애 를 가진 아동의 약 70%가 주의력결핍과잉행동장애와 연관이 있는 것으로 알려 져 있다(Barkley 1988, 1990).
주의력결핍과잉행동장애는 아동기의 가장 흔한 장애중 하나로 간주된다 출현. 율은 장애 진단에 적용된 기준에 따라 큰 차이를 보이는데 임상 사례 즉 객관, , 적 검사뿐만 아니라 증후와 관련된 임상적 특성과 질적인 자료들을 종합하여 출 현율을 보고한 경우는 3~5%로 추정하며(APA, 1994), 부모나 교사에 의한 행 동평정척도와 같은 객관적 검사도구의 결과로 보고된 자료에 의하면 20%까지 보고되고 있다(August & Garfinkel, 1989; Taylor, 1994).
아동기 성비는 남아가 여아보다 3~9 (배 조수철, 1990), 4 (APS, 1994), 6배 배(Szatmari, 1992) 더 높게 출현하는 것으로 다양하게 보고되고 있으나 남아 가 여아보다 더 높은 출현율을 나타내는 것은 비교적 확실하다.
성인기의 출현율에 대한 연구(Wender, 1987)에서는 여성이 남성보다 높은 것으로 나타났는데 이러한 결과는 여아가 주의력결핍과잉행동장애로 진단된 경, 우 더 오래 지속될 가능성이 있음을 시사해 준다.
과거 DSM-Ⅲ를 진단기준으로 적용한 연구(King et al., 1982; Shaywitz et 에서 과잉행동이 동반되지 않은 경우와 동반되는 경우의 출현율은 al., 1980) ,
과잉행동을 동반하는 경우의 출현율이 3~4배 정도 높은 것으로 보고되었다. 출현율은 어떤 진단기준을 적용했는가의 요인이나 성별 외에도 문화적 요인의 영향을 받는다 이 장애가 모든 문화권에서 공통적으로 나타나는 것이 확인되었. 는데(Barkley, 1996), 각 문화마다 매우 다른 출현율이 보고되는 것에는 문화 적 요인이 작용하였을 것으로 볼 수 있다 왜냐하면 각 문화마다 아동의 행동에. 대한 가치나 기대가 다르므로 제재나 허용의 범위가 다를 수 있고 이러한 요인 은 출현율에 반영되었을 것으로 볼 수 있다.
주의력결핍 및 과잉행동 장애 원인론 III.
유전 요인 1.
주의력결핍과잉행동장애가 유전인자에 의한 것인가에 관한 연구는 지속적으로 이루어져 왔다 이러한 연구는 대개 직계가족간 발생률 연구 쌍생아연구 입양. , , 아연구 혹은 유전자 연구 등으로 수행되었다, .
직계가족간 발생률에 관한 연구들은 비교적 일치된 보고를 하고 있는데 아동, 기에 주의력결핍과잉행동장애였던 아버지의 자녀 중 ⅓이 주의력결핍과잉행동장 애임을 밝혔다(Biederman et al., 1992; Pauls, 1991; Welner et al., 1977).
또 다른 연구에서는 주의력결핍과잉행동장애 아동 직계 가족의 35%, 그리고 형 제자매의 32%가 이 장애를 가질 가능성이 있음을 보고하였다(Faraone &
Biederman, 1994; Faraone et al., 1996).
또한 입양아 가족 연구에서 이와는 다른 연구결과가 나타난 것도 유전에 의한 장애발생을 뒷받침하는 것으로 해석할 수 있다.
반면에 쌍생아연구에서는 일란성 쌍생아의 경우가 이란성 쌍생아의 경우보다 일치율이 훨씬 높게 나타남으로써 유전적 요인을 강하게 설명하였다 일란성 쌍. 생아의 경우 일치율이, 90%로 나타난 반면 이란성 쌍생아의 경우는, 30 40%∼ 로 나타났다(Gilger et al., 1992; O'Connor et al., 1980). 이는 일반집단의 2 와 비교했을 때 매우 큰 수치임을 알 수 있다 또한 은
9% . Stevenson(1992)
∼
쌍생아 연구를 통하여 주의력결핍과잉행동의 증상이 심할수록 유전적 원인이 크 다는 가설을 제안하기도 하였다.
한편 주의력결핍과잉행동장애를 유발하는 특정한 유전자가 있는지를 밝히기 위한 연구들은 도파민 전달 유전자(dopamine transporter gene)에 초점을 맞 추고 있다 도파민은 신속함을 유지하고 자신의 사고나 외부 활동으로 주의가. 산만해지지 않게 하는 역할을 담당하는 신경전달물질로서 행동조절 및 억제와, 관련된 것으로 밝혀졌기 때문인데 주의력결핍과잉행동장애 아동 뇌의 전두엽, 부근에서 그 불균형이 밝혀졌고 이 불균형을 치료하기 위한 약물로 메틸페니데 이트 리탈린 가 폭넓게 처방되어왔다 몇몇 연구는 도파민 전달 유전자와 주의( ) . 력결핍과잉행동장애 간의 관계를 발견했는데 보다 일반화된 설명을 하기 위해, 서는 더욱 구체적인 연구가 필요하다고 부언하였다(Cook et al., 1995; Gill et al., 1997).
는 지금까지의 수많은 연구결과들을 검토하여 유전 요인이 주
Barkley(1990) ,
의력결핍과잉행동장애의 발생원인을 가장 비중있게 설명하는 요인이라고 결론지 었다.
신경생물학적 요인 2.
주의력결핍과잉행동장애에 관한 신경생물학적 요인의 연구는 뇌의 기능적 이상 과 신경전달물질의 불균형으로 요약될 수 있다 뇌 이상을 뒷받침하는 연구는 뇌. 의 구조적 측면에서 뇌량과 소뇌의 크기가 정상에 비하여 작다든가, (Tannock, 우측 전두 영역과 꼬리핵 창백핵이 평균보다 작다는 보고가 있으며
1998), ,
이러한 형태적 이상성이 이 아동들의 반응 (Barkley, 1998; Tannock, 1998),
억제력과 관련된다는 연구결과도 있다(Casey et al., 1997). 뇌의 기능적 측면에 서는 전두 선조체 영역의 이상이 보고되었는데- (Castellanos et al., 1996), 이 영역은 주의 실행기능 지연반응 반응 체제화와 관련 있는 것으로 알려져 있다, , , .
신경화학적 측면에서 신경전달물질의 불균형은 비교적 뚜렷한 것으로 보고되 고 있다 특히 도파민과 노어에피네프린의 관련성을 암시하는 연구결과가 있으. 며 이러한 신경전달물질은 전두 선조체 및 그와 관련된 뇌영역의 기능에 중요- 한 역할을 하는 것으로 추정되고 있다(Anastopoulos & Barkley, 1992).
환경적 요인 3.
수정 이후의 태아발달에 영향을 미치는 모든 요인을 환경적 요인으로 볼 수 있 다 태내 발달의 각 기관별 결정적 시기를 밝힌 연구. (Moore & Pers , 1993)명 에서는 중추신경계가 외부인자로부터의 영향을 가장 지속적으로 받는다는 것을 밝혔다 연구결과에 의하면 임신. , 3주부터 16주까지는 중추신경계가 매우 민감하 게 영향을 받는다 이 시기에 중추신경계의 발달을 저해할 수 있는 요소는 감염. , 약물 흡연 알코올 스트레스 등을 들 수 있다 주의력결핍과잉행동장애 아동의, , , . 어머니를 조사한 연구(Denson et al., 1975; Streissguth et al., 1984)에서는 그들이 일반 아동의 어머니들에 비하여 임신기간에 유의미하게 많은 양의 담배를 피웠음을 밝혔다 또 다른 연구. (Nichols & Chen, 1981)에서도 산모의 흡연이 아동의 과잉행동성 및 부주의 정도와 유의미한 상관관계를 가졌음을 보고하였다.
또한 이 연구들은 주의력결핍과잉행동장애 아동의 어머니 외에 아버지들도 일반, 집단에 비하여 유의미하게 높은 흡연율을 나타냈음을 밝혔다.
알코올 역시 흡연과 유사하게 영향을 미친다는 사실이 밝혀졌다 알코올 중독의. 어머니에게서 태어난 자녀는 과잉행동과 부주의 문제를 가지기 쉽다(Bennett et
또한 등 은 어머니가 섭
al., 1988; Shaywitz et al., 1980). Streissguth (1984)
취한 알코올의 양과 세 자녀의 부주의 정도가 비례관계에 있음을 밝혔다4 .
이와 같이 흡연과 알코올이 자녀의 부주의 및 과잉행동성과 높은 상관관계를 가진다고 하더라도 그것이 유일한 원인으로 간주될 수는 없다.
건강한 태아기를 보냈다고 하더라도 출산 당시에 여러 가지 원인으로 뇌손상 이 초래될 수 있다 지나치게 오래 지속되는 진통이나 잘못된 기구의 사용이 뇌. 의 산소공급을 방해할 경우에 심각한 문제를 야기할 수 있다.
다양한 출생 후 요인이 주의력결핍과잉행동장애의 발달과 관련된다. 1970년 대부터 1980년대 초반까지는 오늘날 수용되지 않는 몇 가지의 원인설이 제안되 었다 음식물이나 형광불빛이 것인데 음식물관련 원인설은 대중적으로 매우 폭. , 넓게 지지되었었다. Feingold(1975)는 음식물 첨가제 방부제 살리신산염 음, , , 식물 염료제 등이 이 장애를 유발시킨다고 주장하였고 이는 대중적 인기와 함께 많은 사람들에게 깊이 인식되었다 그러나 이를 입증하기 위한 연구들. (Conners, 은 극히 적은 수 이하 의 유아들을 제외하고는 활동 1980; Taylor, 1980) (10% )
성이나 부주의 측면에서 변화를 나타내지 않음을 밝혀냄으로써 이러한 그의 주 장은 학문적 지지를 받지 못하였다 비슷한 시기에 설탕이. ADHD의 원인이라는 주장(Smith, 1975)이 있기도 하였지만 이 역시 검증되지 못하였다.
간질을 치료하기 위한 약물인 페노바르비탈(phenobarbital)이 아동의 부주의 및 과잉행동성을 증가시킨다는 주장이 있기도 하였다(Committee on Drugs,
이 약을 복용한 의 아동이 증상을 나타낸다는 보고가
1985). 9 75%∼ ADHD
있었으나(Wolf & Forsythe, 1978), 이후의 연구(Brent et al., 1987)에서는 이 약을 복용한 아동들이 ADHD로 진단될 임상적 조건을 충분히 충족시키지는 않는다고 밝히면서 오히려 우울의 문제와 관련될 가능성이 높음을 지적하였다, .
년대에 혈중 납의 농도가 과잉행동 및 부주의와 유의미하게 관련되어 있 1970
다는 연구결과(Baloh et al., 1975; David, 1974; Needleman et al., 1979) 로 납중독이 아동의 과잉행동적 특성과 높은 관련이 있다는 인식이 폭넓게 자, 리잡고 있었다 그러나 이러한 대중적 인식에도 불구하고 연구방법을 보다 구체. , 화시킨 이후의 연구에서는 상관관계가 약 .10 .19∼ 혹은 .10이하로 점점 낮게 보고(Thomson et al., 1989; Fergusson et al., 1988; Silva et al., 1988)함 으로써 납이 주의력결핍과잉행동장애의 원인적 요소로 설명될 가능성은 매우 희 박해졌다.
주의력결핍과잉행동장애 자녀를 둔 어머니는 그렇지 않은 어머니보다 권위적 이며 지시적이고 부정적이며 무반응적이라는 연구결과가 있다(Barkley et al., 1985; Campbell, 1973, 1975; Cunningham & Barkley, 1979; Tallmadge 반면에 주의력결핍과잉행동장애 아동들은 일반 아동들보다
& Barkley, 1983).
불순종적이고 부정적이다 따라서 자녀의 특성이 원인으로 작용하여 부모의 반. 응양식을 초래하였는지 부모의 반응양식이 자녀의 특성을 초래하였는지에 관하, 여 명확히 알 수 없다.
이 문제를 알아보기 위하여 몇몇 연구자들은 약물을 개입시켜 연구하였다 주. 의력결핍과잉행동장애 아동에게 약물 자극제 을 투여하고 그들의 행동과 어머니( ) 의 행동을 조사하였는데 연구결과 아동의 과잉행동성과 불순종 태도가 유의미, , 하게 개선되었고 어머니의 지시나 명령의 사용 그리고 부정적인 행동이 급격하, 게 감소함을 알 수 있었다 따라서 연구자들은 어머니들의 지시적이고 부정적인. 행동이 아동의 주의력결핍과잉행동적 특성에 대한 반응으로 보인다고 결론지었 다(Barkley & Cunningham, 1979; Barkley et al., 1984; 1985; Humphries et al., 1978).
진단을 위한 사정 IV.
는 주의력결핍과잉행동장애의 진단평가를 위한 생물 심리
Barkley(1990) ‘ ⋅ ⋅
사회적 조망 을 설명하면서 이들에 대한 평가가 이 모두를 포함하는 포괄적인’ 형태로 이루어져야 함을 주장하였다 주의력결핍과잉행동장애의 진단을 위한 자. 료 수집은 대개 면접 직접 관찰 표준화 검사 등을 통하여 이루어진다 면접은, , . 부모 교사 아동자신을 대상으로 이루어지는데 부모면접을 통하여서는 부모의, , 아동 양육방식이나 부모 자녀 간 상호작용 그리고 아동의 발달력에 관한 정보- , 를 수집한다 또한 가정에서의 아주 구체적인 상황을 예로 들어 어떤 자극이나. 상황이 아동의 행동을 유도하는지 행동이후에는 아동이 어떤 반응을 받게 되는, 지에 대한 정보를 수집할 필요가 있다 교사면접은 학교상황에서의 아동에 관한. 정보 수집을 위해 반드시 필요하다 학업관련 문제나 또래와의 상호작용 부모와. , 학교와의 관계 학부모의 협력정도 학교에서의 가능한 서비스 등에 대한 정보를, , 얻는다 아동자신과의 면접은 면접이라는 특별한 상황에 대한 아동의 반응성을. 고려하여 이루어져야 하며 나이어린 아동의 경우는 얼굴을 보는 것에 그칠 수, 도 있다.
직접관찰은 면접을 통하여 얻어진 정보를 보다 구체적으로 확인할 수 있는 절 차이다 가정에서는 부모 아동 간 상호작용에서 문제행동의 원인이 되는 자극. - , 환경을 파악하고 문제행동을 유지시키는 결과적 반응을 관찰한다 학교에서는, . 또래와의 상호작용 공격성 학습행동 등을 위주로 관찰한다, , .
검사를 이용하여 자료를 수집하는 것은 가장 보편적으로 이용될 수 있는 절차 이다 주의력결핍과잉행동장애를 진단 평가하기 위해서는 다양한 검사가 필요하. 다 기본적 심리검사 예를 들어 지능검사 사회성 검사 언어검사 시지각발달검. ( , , , , 사 아동통각검사 학업능력검사 등 와 함께 주의력결핍과잉행동장애의 핵심적 특, , ) 성이 일반 아동의 수준에 비해 어느 정도로 일탈되어 있는가를 알아보기 위해 표 준화된 행동평가검사를 이용할 수 있다 우리나라에서 표준화된 행동평가검사로는. 아동 청소년행동평가척도⋅ (Korean Child Behavior Checklist: K-CBCL)(오경 자 등, 1997)이 있다 그밖에도 코너스 평정척도. , WWPARS, ADHD 평정척도, 가정상황질문지 학교상황질문지 벅스행동평가척도 등을 이용할 수 있으나 이러, , 한 검사들은 결과를 해석할 수 있는 우리나라의 기준이 완성되어 있지 않다.
주의력결핍 및 과잉행동 장애 아동 중재 V.
아동의 시력에 문제가 있는 경우에 안경을 써야하는 것처럼 주의력결핍과잉행 동장애 아동들에 대한 약물치료는 학습상황이전에 반드시 필요한 조치라고 주장 하는 이들이 있는가 하면 약물치료는 백해무익하며 아동의 발달에 부정적으로, 영향을 끼칠 뿐이라고 일축해 버리는 반대 입장을 주장하는 사람들도 있다.
그러나 주의력결핍과잉행동장애 아동들의 생물학적 이상은 비교적 명백하게 밝혀진 상태이므로 약물치료에 대한 의견은 전문가는 물론 부모들 사이에서도 어느 정도의 공감대를 형성하고 있는 듯하다.
이 아동들에게 처방되는 약물은 각성제 항우울제 항발작제 등이 있는데 이, , , 중 각성제가 가장 흔히 처방되는 약물이라고 할 수 있다 리탈린은 메틸페니데. 이트 성분의 각성제인데 미국의 경우 매우 흔하게 처방되어 비타민, R이라는 별 칭이 있기도 하다(Stein, 1999). 그밖에도 덱시드린 덱스트로암페타민( ), 사이럴 트 페몰린( ), 아데랄 암페타민 덱스트로암페타민 등이 있다 항우울제는 자극제( , ) . 가 효과적이지 못한 아동이나 우울의 문제를 동반하는 아동에게 처방되어 왔다.
이 아동들의 약 80%가 자극제로 인하여 주의지속 및 충동통제의 극적인 효 과와 함께 불필요한 행동과 파괴적 행동의 감소가 관찰되었다고 보고되었다 그밖에도 사람들과의 상호작용 협력 글쓰기 운동능 (Swanson et al., 1995). , , ,
력 등이 향상되었다는 결과가 보고되었다.
그러나 20~30%의 아동들은 약물복용 후에도 효과가 나타나지 않았으며 약물, 이 약 4세 이하의 어린 아동에게는 적절하지 않고 많은 부작용이 발견되는 것은, 약물치료의 문제점으로 지적될 수 있다(Barkley, 1990). 부작용은 불면증이나 식욕부진의 형태로 가장 흔히 나타나는데 성장억제 복통이나 두통 짜증 발진, , , , 등의 문제가 나타나기도 한다 특히 약물로 인한 성장억제의 문제는 성장기 아동. 들에게 매우 치명적이 될 수 있다 약물을 중단하면 성장이 회복된다고 하더라도. 이 문제는 아동기 약물치료에 있어 신중히 고려되어야 할 문제임에 틀림없다.
는 주의력결핍과잉행동장애 아동에게 약물치료를 할 것인가를 Barkley(1998)
결정하기 위하여 아동의 나이(5세 이후에 더 효과적임), 증상의 지속시간 및 정 도 아동의 기능 다른 중재의 성공 여부 부모의 약물 관리 및 감독 능력 등이, , , 고려되어야 한다고 설명하였다 행동치료는 주의력결핍과잉행동 문제가 있는 아. 동들에게 효과적으로 적용되어 왔다 문제가 되는 아동의 행동에 대한 조건화를. 변화시킴으로써 바람직하고 사회적으로 수용 가능한 형태의 행동으로 변화시킬 수 있다는 행동주의 이론에 근간을 두고 있다.
바람직한 행동에 대한 보상으로 토큰이나 점수 스티커 등이 이용되어 왔고, , 바람직하지 않은 행동에 대해서는 반응대가 타임아웃 과잉교정 차별강화 등, , , 행동을 감소시키기 위한 전략들이 적용되어 그 효과가 보고되었다.
그러나 일부 연구자들은 이러한 행동치료가 아동의 내적 동기화를 중요하게 다루지 않음으로써 아동들을 더 의존적이고 수동적으로 만드는 결과를 초래하였 으며 결과적으로는 행동개선에 도움을 주지 못하였다고 비판하였다, .
따라서 1970년대에 보다 효과적으로 이들의 행동을 개선할 수 있는 전략으로 인지적 행동수정이 제안되었다(Barkley, 1990). 인지적 행동수정에서는 아동이 자신의 문제행동을 인지하고 수정하고자 하는 인식을 함과 동시에 스스로 자신 의 행동을 점검하고 교수하는 전략을 사용한다 즉 외부자극에 의한 행동 통제. , 가 아닌 자신에 의한 행동통제를 중요하게 여긴다 임상집단의 주의력결핍과잉. 행동장애 아동들에게 인지적 행동수정의 효과가 높게 나타났다고 보고되었으나 학교나 가정에서 교사나 부모가 이 전략 (Meichenbaum & Goodman, 1971),
을 적용한 효과는 매우 실망스럽게 나타났다(Abikoff, 1987; Gittelman &
이러한 결과와 관련하여 는 교사나 부모가 인
Abikoff, 1989). Barkley(1990)
지적 행동수정 전략을 적용하는 방법에 대하여 구체적으로 배울 필요가 있음을 강조하면서 부모교육이나 가족중재 그리고 교사를 위한 교실관리 프로그램에서 이러한 교육이 필요함을 주장하였다.
주의력결핍과잉행동장애 아동들의 특성이 흔히 가족의 기능을 파괴하기 쉬우 므로 부모들이 이러한 자녀의 특성을 잘 다루도록 훈련받는 것은 매우 중요한 일이다 따라서 부모훈련은 주의력결핍과잉행동장애 아동의 중재를 위한 하나의. 축이 되어야 한다.
부모훈련의 효과는 부모들이 문제행동에 대처하는 실질적인 기술을 습득함으 로써 주의력결핍과잉행동장애 아동들의 반항적이고 불복종적인 행동을 감소시킬 수 있다는 점이다 뿐만 아니라 부모훈련을 통하여 부모들은 자녀를 다룰 수 있. 다는 자신감을 갖게 되어 자녀로 인한 자신의 정서적 어려움을 극복할 수 있게 되고 가족 내 여러 가지 문제가 악화되는 것을 예방할 수 있으며 다른 가족들, , 에게 문제가 확장되는 것을 예방할 수 있게 된다(Mash & Wolfe, 1999).
는 다음 표 과 같은 효과적인 부모훈련의 단계 프로 Barkley(1990) < 5-1> 10
그램을 제안하였다.
표
< 5-1> 부모훈련 10단계
단계 내용 목표
1 ㆍ프로그램 안내 및 개관 ADHD
프로그램 알리기
⋅
에 관한 지식 갖추기
⋅ADHD
자신과 자녀에 대한 잘못된 인식 고치기
⋅ 2 ⋅부모 아동관계 및 행동-
관리 원칙의 이해
자녀의 문제행동 이해를 위한 네 가지 요인알기
⋅
자녀의 기질 부모의 특성 가족 스트레스와 자녀
( , ,
행동간 관계 자녀의 행동에 대한 부모의 반응, ) 자녀에게 적용할 행동관리 원칙 알기
⋅ADHD 3 ⋅부모로서의 주의기울이기
기술 강화
특정 놀이 상황에서 긍정적 주의기울이기 및
⋅
무시하기 기술 습득
4 ⋅독립적 놀이 및 복종에 긍정적 관심 기울이기
⋅적절한 독립적 놀이에 대하여 긍정적 주의기울이기 기술 확장
부모의 간단한 요구에 순종하는 아동의 행동에
⋅
대해 긍정적 주의 기울이기 기술 확장 의사소통을 위한 보다 효과적인 방법 알기
⋅ 5 ⋅가정에서의 토큰시스템
만들기 ⋅토큰시스템을 가정에서의 보상체계로 만들기 6 ⋅가정에서의 토큰시스템
복습 반응댓가 사용하기: ⋅간단한 불순종 행동에 대해 반응댓가 사용하기 7 ⋅타임아웃 사용하기 ⋅보다 강한 불순종 행동에 대해 타임아웃 적용하기 8 ⋅타임아웃 사용의 확장:
공공장소에서의 행동관리 ⋅타임아웃 기술을 다른 장소 다른 문제로 일반화하기, 가정에서의 모든 전략을 가정 외 장소에서 확장
⋅
이와 같은 부모훈련은 주의력결핍과잉행동장애 아동의 반항적인 행동을 감소 시키는 데에 효과적인 것으로 나타났지만(Kazdin, 1993), 자극제를 이용한 약 물치료의 효과와 비교했을 때 유사하거나 약물치료의 효과가 더 강한 것으로 대 부분의 연구결과가 일치하고 있다 이와 관련해서. Barkley(1998)는 약물치료와 부모훈련을 병행하는 것이 가장 좋은 효과를 나타냈다고 결론적 보고를 하였다.
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적용하기
9 ⋅미래의 문제행동 다루기 ⋅프로그램 전반에 걸친 부모들 의견 듣기 다른 문제행동에 대한 대처 예측해 보기
⋅
10 ⋅추후모임 ⋅약 1개월 후에 다시 모여 점검하기
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