Vol. 9, No. 3, September, 2002
연소성 류마티스 관절염에 병발된 간질성 폐질환 1예
울산의대 강릉아산병원 내과 및 진단방사선과*, 단국대학교 의과대학 내과학교실**
및 임상병리학교실***, 울산동강병원 응급의학과†
고 혁․최수정*․장현규**․김종완***․김승렬
†= Abstract =
A Case of Interstitial Lung Disease Associated with Juvenile Rheumatoid Arthritis
Hyuk Ko, M.D., Soo Jung Choi, M.D.*, Hyun Kyu Chang, M.D.**, Jong-Wan Kim, M.D.***, Seong Reol Kim, M.D.†
Departments of Internal Medicine and Diagnostic Radiology*, Ulsan University, Asan Kangnung Hospital, Kangnung Departments of Internal Medicine** and Clinical Pathology***,
College of Medicine, Dankook University, Cheonan,
Department of Emergency Medicine†, Ulsan Donggang Hospital, Ulsan, Korea
Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) can develop the extra-articular manifestations, which are growth retardation, osteopenia, chronic uveitis, and rarely pleuropulmonary involvement. Ap- proximately 30% of patients with JRA show abnormal pulmonary function test without pulmonary symptoms, in which the frequent abnormality is in carbon monoxide diffusing capacity, but clinically evident pulmonary parenchymal disease in JRA is extremely uncommon. We describe a 23-years-old female with JRA who presented with dyspnea due to interstitial lung disease and pulmonary hypertension. She had suffered from polyarthralgia and dyspnea since 8 years old.
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＜접수일：2002년 1월 8일, 심사통과일：2002년 4월 11일＞
※통신저자：장 현 규
충남 천안시 안서동 산16-5 단국대학교 의과대학 류마티스내과
Tel：041) 550-3919, Fax：041) 556-3256, E-mail：[email protected]
서 론
연소성 류마티스 관절염(Juvenile rheumatoid arthri- tis)은 소아에서 발생하는 가장 흔한 류마티스 질환 의 일종으로 임상소견이나 예후가 성인에서 발생하 는 류마티스 관절염과는 상이한 점이 많아 연소성 만성 관절염(Juvenile chronic arthritis)이라고 하는 것 이 타당하다고 하기도 한다1). 성인에서 발병하는 류 마티스 관절염 환자의 40% 가량에서 폐확산능의 이 상이 보고되고 있고 간질성 폐질환은 1∼5% 정도에 서 동반될 수 있다고 알려져 있으나, 최근 고해상도 흉부단층촬영을 이용한 연구에서는 19∼44% 정도에 서 동반될 수 있다고 보고되고 있다2-5), 연소성 류마 티스 관절염에서는 30% 가량에서 기류제한이나 폐 확산능의 이상이 나타날 수 있다고 하며 간질성 폐 질환이 동반된 경우는 문헌상에 아주 드물게 보고되 고 있다6-9). 이에 저자들은 간질성 폐질환과 폐동맥 고혈압이 병발된 연소성 류마티스 관절염 환자를 경 험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 최○○(여자 23세) 주 소: 호흡곤란
현병력: 환자는 8세경부터 양측 수부의 소관절 및 완관절의 동통성 부종 등 다발성관절통이 발생하기 시작했고 점차 증상이 악화되었으나 특별한 치료 없 이 지내오다 10세경부터 수부관절의 변형이 생기고 호흡곤란이 발생하여 3차 의료기관에서 연소성 류마 티스 관절염과 이에 병발된 간질성 폐질환으로 진단 받고 수년간 치료 받았으나 증상이 호전되지 않고 악화되어 치료를 중단하고 지내오다 내원 2∼3개월 전부터 호흡곤란이 더욱 악화되어 본원에 내원하였 다. 그러나 열감, 오한, 체중감소, 기침, 가래, 관절 통, 기좌호흡 등은 없었다.
과거력: 12년 전 폐결핵으로 치료받은 적이 있으 며 음주력이나 흡연력은 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압 100/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36oC이었다. 만성병색 을 보였고 의식은 명료하였다. 두경부 진찰상 결막 은 약간 창백하였으며 우측 경정맥의 노장이 관찰되 었다. 흉부 진찰상 폐동맥판 음이 항진되어 있었고
양측 하폐야에서 흡기성 악설음이 들렸다. 복부 진 찰상 간이 4횡지 정도로 촉지되었으나 압통은 없었 고 장음은 정상이었다. 피부 진찰상 특이 소견은 없 었고 양측 수부관절에 Boutonniere 변형 등 심한 변 형이 있었으나 압통, 열감, 발적은 없었다.
검사실 소견: 내원 당시 말초 혈액검사 및 생화학 검사상 백혈구수 8,300/mm3, 혈색소 10.9 g/dL, 헤마 토크릿 32.6%, 혈소판수 184,000/mm3, 적혈구 침강속 도 12 mm/hr, C-반응성 단백 0.8 mg/dL 이하, 총칼 슘 8.1 mg/dL, 혈당 97 mg/dL, 총단백 7.9 g/dL, 알부 민 3.9 g/dL, AST 40 IU/L, ALT 16 IU/L, alkaline pho- sphatase 224 IU/L, 총빌리루빈 1.2 mg/dL, 콜레스테 롤 58 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL, 류마티스 인자 358 IU/mL, 항핵항체 음성, VDRL 음성, HBs 항원 음성, HBs 항체 음성, HCV 항체 음성이었다. 동맥 혈 가스 분석상 pH 7.352, pCO2 35.6 mmHg, pO2
46.5 mmHg, 산소포화도 80.8%이었으며, 소변검사와 혈액응고검사는 정상이었다. 흉부 단순방사선사진상 양폐야의 간질성 음영이 증가되어 있었고(그림 1), 수부 단순방사선사진상 양측 요골-수근골 관절강 및 수근골 관절강이 좁아져 있고 골미란이 동반되어 있
Fig. 1. Chest PA shows diffuse reticulointerstitial marking in both lung fields.
으며, 양측 근위지절 관절강이 좁아져 있고 우측 5 번째 지절 관절의 변형소견을 보이고 있었다(그림 2).
복부 초음파검사상 소량의 늑막삼출액이 보이는 것 이외에는 특이소견 없었고 폐관류 스캔과 하지의 정 맥조영술상 정상소견을 보였으며. 고해상도 흉부 단 층촬영상 양측 하폐야의 벌집모양 변화와 간유리 모 양의 음영이 보이는 활동성 폐포염의 소견을 보였다 (그림 3). 심장초음파검사상 좌심실의 심구혈은 정상 이었고 Vmax는 5.0 m/s으로 증가되어 폐동맥 고혈 압 소견을 보여주었다. 폐기능 검사상 FVC 2.08 L
(56%), FEV1 1.96 L (66%)로 제한성 환기장애가 동 반되어 있었고, 폐확산능 검사는 8.9 ml/min/mmHg (52%)로 감소되어 있었다. 경기관지 폐생검 조직검 사상 간질성 섬유화 소견과 상피세포하 근비대 및 림프구 침윤이 관찰되어 간질성 폐질환에 합당한 소 견이었다.
임상경과: 연소성 류마티스 관절염에 병발된 활동 성 간질성 폐질환과 이에 이차적인 폐동맥 고혈압으 로 진단하고, prednisolone 1 mg/kg/day, captopril 25 mg bid, nifedipine 서방정 60 mg/day, hydroxychloroquine 100 mg bid 등을 사용하면서 호흡곤란은 호전되었으 며, 2주 후 시행한 고해상도 흉부 단층촬영상 양폐 야의 간유리 음영이 감소되는 소견을 보였고(그림 4), 동맥혈 검사상 pH 7.426, pCO2 41.6 mmHg, pO2 98.0 mmHg, 산소포화도 98.6%로 산소 환기능이 현저하 게 호전되어 prednisolone을 감량하면서 퇴원하였다.
이후 외래에서 prednisolone을 점차 감량하여 현재 prednisone 5 mg/day, nifedipine 60 mg/day, enalapril 5 mg/day, hydroxychloroquine 100 mg bid를 사용하면 서 4년째 외래 추적 관찰 중인데, 간질성 폐질환과 관절 증상은 더 악화되지 않고 안정적이나, 폐동맥 고혈압이 호전되지 않아 최근에는 약간의 운동에도 호흡곤란이 발생하여 가정용 산소를 사용하고 있다.
고 찰
연소성 류마티스 관절염은 소아의 류마티스 질환 Fig. 2. Hand PA shows joint space narrowing with
ankylosis and multiple bone erosions in both radiocarpal and intercarpal joints. There is also joint space narrowing in nealy all proximal interphalangeal joints and boutonniere deformity in the right little finger.
Fig. 3. High resolution CT (HRCT) scan at basal lung level shows honeycombing and ground-glass opac- ities in both lung fields.
Fig. 4. Follow-up HRCT shows decreased ground-glass opacities, compared to the previous examination.
중 가장 흔한 질환으로 16세 이하에서 시작된 관절 염 중 다른 원인에 의한 관절염이 배제되고, 관절염 이 6주 이상 지속되는 경우 진단할 수 있으며 소수 관절형, 다발성 관절형, 전신형의 3가지 유형으로 분 류한다. 전신형은 고열, 피부발진, 간비종대, 빈혈 등 을 동반하고 류마티스 인자가 드물게 나타나며 4∼6 세의 소아에 잘 발생한다. 다발성 관절형은 5개 이 상의 관절을 침범하며 류마티스 인자가 양성인 경우 에는 8세 이상의 여아에서 흔하고 소관절이 대칭적 으로 침범되어 성인의 류마티스 관절염과 유사한 임 상양상을 나타낸다. 소수 관절형에서 조기 발생형은 1∼5세경의 여아들에서 많이 발생하면서 항핵항체가 자주 양성으로 나타나고 포도막염을 30∼50%에서 동반하는데, 후기 발생형은 8세 이상의 남자 아이들 에 많이 발생하고 큰 관절이 잘 침범되면서 눈의 염 증소견은 드물고 부착부염(enthesitis), 건염(tendinitis) 등이 흔히 발생하며 성장하여 척추관절증으로 진행 하는 경우가 많다10). 본 증례는 8세 경부터 시작한 수부관절의 대칭적인 관절염, 심한 관절의 변형 그 리고 류마티스 인자 양성으로, 연소성 류마티스 관 절염 중 류마티스 인자가 양성인 다발성 관절형으로 진단할 수 있었다.
류마티스 관절염에서 관절 외 증상들이 동반될 수 있는데 폐를 침범하는 경우는 1∼5% 정도에서 발생 하며 감염 다음으로 폐 침범이 이 질환의 두번째 사 망 원인이 되고 있다. 특히 간질성 폐질환은 흉부 방사선 사진상 1∼5%에서 나타나지만 비정상적인 폐기능 검사소견을 보이는 경우는 환자의 40%에서 볼 수 있다. 이러한 폐 침범은 90%에서 관절염이 발생한 후 나타나고 50대에서 60대의 남자환자이면 서 류마티스 인자가 양성인 경우 잘 발생한다고 한 다. 임상양상은 특발성 폐섬유화증과 유사한데 대부 분 느리게 진행하지만 간혹 빠르게 악화되면서 폐동 맥 고혈압을 동반하기도 한다3,4). 연소성 류마티스 관절염에서는 관절염 이외에도 성장지연, 골감소증, 만성 포도막염 등의 관절 외 증상을 나타내기도 하 는데10), 아주 드물게 폐, 흉막을 침범하는 경우가 있 으며 주로 전신형에서 합병할 수 있고, 다른 형에서 도 발생할 수 있다11). 이러한 폐 침범에 대해 Geddes 등은 성인의 류마티스 관절염에서는 기도 폐쇄에 의 한 빈도가 3분의 1 정도로 높을 수 있다고 보고했지
만12), 연소성 류마티스 관절염의 폐 병변은 특발성 폐섬유화증에서처럼 초기에는 폐포의 세포 침윤에 의한 염증이 발생하고, 후기에 폐섬유화로 진행되는 병변이 나타나며, 흔히 기관지 주위의 림프구 침윤 을 볼 수 있다6,13).
Arthreya 등은 연소성 류마티스 관절염 환자의 약 4%에서 폐 또는 흉막의 침범이 발생하며 흉막염, 일 시적 반점형 폐침윤(transient patchy pulmonary infil- trate), 림프구성 소기관지염, 림프구성 간질성 폐렴, 특발성 폐 헤모시데린증 등으로 나타나고 류마티스 인자가 양성인 경우 흉막뿐만 아니라 폐실질도 침범 될 수 있어 류마티스 인자와 폐 침범이 연관성이 있 을 수 있다고 보고하였다6). 또한 연소성 류마티스 관절염의 약 30%에서 호흡기 증상이 없이 비정상적 인 폐기능 검사 결과를 보이는데 Wagener 등은 그 중 가장 흔한 것이 일산화탄소 폐확산능의 감소이 고, 미만형 혈관성 혹은 실질성 폐질환(diffuse vascu- lar or parenchymal lung disease)에 합당한 폐포 모세 혈관 경계면인 간질의 병변을 의미한다고 보고하였 다7). 그러나 이러한 간질성 폐질환에 의해 호흡곤란 등의 증상이 발생하는 경우는 매우 드물고, Lovell 등과 Uziel 등이 연소성 류마티스 관절염에서 림프 구성 간질성 폐렴에 의해 증상이 발생한 환자를 보 고한 바 있다8,9). 이러한 간질성 폐질환은 연소성 류 마티스 관절염에서 대부분 관절염 증상이 발생한 후 에 나타나는 것으로 알려져 있지만, 폐증상이 관절 증상보다 선행된 예도 보고되고 있다9).
본 증례는 류마티스 인자가 양성인 다발성 관절형 의 연소성 류마티스 관절염에 병발된 간질성 폐질환 으로, 문헌상에 보고된 다른 예처럼 관절증상이 나 타난 후 폐증상이 나타났고, 폐동맥 고혈압은 다른 원인을 찾을 수 없어 간질성 폐질환에 의한 심한 폐 실질의 손상으로 초래되었을 것으로 생각되며, 문헌 상에는 연소성 류마티스 관절염에 폐동맥 고혈압이 합병된 예는 아직까지 보고되지 않았다. 내원 당시 부터 지금까지 심한 염증성 관절염은 없었고, 활동 성 간질성 폐질환은 고용량 prednisolone에 반응하였 으며, 현재 저용량 스테로이드(prednisolone 5 mg/일) 에 안정된 상태로 유지되고 있다. 그러나 폐동맥 고 혈압은 내과 치료에 반응하지 않고 점차 호흡곤란이 악화되고 있어 신중한 환자 경과 관찰이 필요할 것
으로 생각된다. 아직까지 연소성 류마티스 관절염에 간질성 폐질환이 합병된 예가 많지 않아, 치료방법 이나 예후 등에 대한 기준이 없어, 향후 더 많은 환 자에 대한 경험의 축적과 연구가 필요할 것으로 생 각된다.
요 약
연소성 류마티스 관절염에서 폐 및 흉막을 침범하 는 경우는 매우 드물고, 특히 호흡기 증상을 동반한 간질성 폐질환의 경우는 더욱 드물다고 알려져 있 다. 저자들은 연소성 류마티스 관절염에서 간질성 폐질환과 이에 의한 폐동맥 고혈압을 동반한 23세 여자 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
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