Vol. 7, No. 1, March, 2000
초기 류마티스 관절염 환자에서 폐 질환 발생의 빈도와 연관인자
부산대학교 의과대학 내과학교실
김성일・곽임수・박순규・나하연
─A b s t r a c t─
Frequency and Associated Factors of Lung Involvement in Early Rheumatoid Arthritis
Sung Il Kim, M.D., Im Soo Kwak, M.D., Soon Kew Park, M.D., Ha Yeon Rha, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea.
O b j e c t i v e: To determine the frequency and associated factors of physiologic abnormalities indicative of lung disease in early rheumatoid arthritis (RA).
M e t h o d s: Thirty-six early RA patients(mean age 43±12 years, 30 females, disease durations less than 12 months, mean duration 5±3 months), who had not been treated with disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs), were studied. Clinical, laboratoy and radiologic variables such as age, sex, smoking history, past lung disease history, drug medication history, rheumatoid factor positivity, erythrocyte sedimentation rate (ESR), CRP and chest radiography, were undertaken. Pulmonary function tests (PFTs) were performed in all patients and results for PFTs were expressed as percentage of predicted values for each individual adjusted for age, sex, and height. Lung disease was defined as one or more of the followings should be present, 1) forced vital capacity (FVC) ＜80% for predicted, 2) diffusing capacity of carbon monoxide (DLC O)
＜80% for predicted, 3) forced expiratory flow from 25% and 75% of vital capac-
＜접수일 : 1999년 11월 14일, 심사통과일 : 2000년 2월 12일＞
※통신저자 : 김 성 일
부산광역시 서구 아미동 1가 10번지 부산대학교 의과대학 내과학교실
Tel : 051) 240-7928, Fax : 051) 254-3127
서 론
류마티스 관절염은 말초 관절을 침범하여 대칭성 및 다발성 관절염을 특징으로 하는 자가 면역 질환 으로, 관절외 폐, 눈, 신경, 신장 및 피부 등을 침범 하여 다양한 관절외 합병증을 일으킨다. 류마티스 관절염에 의한 폐 질환(이하 폐 질환)은 대표적인 관 절 외 합병증으로 늑막 삼출, 늑막염, 폐 결절, 간질 성 폐 질환, 기관지 확장증, 소기관지 질환 등1 , 2 )을 일으켜 감염 다음으로 흔한 사망 원인이다3 ). 진단은 단순 흉부 방사선 촬영, 폐 기능 검사, 고해상 컴퓨 터 단층 촬영, 기관지 내시경 검사, 폐 스캔 등을 이 용하며, 발생 빈도는 진단 방법, 폐질환의 정의, 대 상 환자의 류마티스 관절염 단계, 항류마티스 약제 사용 등에 따라 다양하게 보고된다. 폐 질환은 9 0 % 의 환자에서 관절염 증상 시작 후 발생하며 관절염 이환 기간이 긴 환자에서 발생 빈도가 높은 것으로 알려져 있다4 ). 그러나, 대부분의 이전 연구들은 환 자들의 이환 기간이 다양하여 이환 기간과 폐 질환 의 관계에 대하여 밝혀진 것이 없으며, 특히 발병 초 기 환자들에 대한 연구는 적다5 , 6 ).
폐 질환 발생 위험 인자에 대한 연구는 주로 간질 성 폐 질환에 대한 연구로 흡연6 - 1 3 ), 피하 결절1 4 , 1 5 ), 류 마티스 인자1 6 , 1 7 ), 항 류마티스 약제1 8 ) 및 H L A - D R 4
1 9 - 2 2 )등이 알려져 있으며, 특히 흡연은 비정상적 폐 기
능 검사와 연관이 있는 것으로 알려져 있고, Sagg
등1 3 )은 흡연을 독립적인 위험 인자로 보고하였다.
저자들은 이환 기간이 1년 미만이고 폐 질환 과거 력이 없고 항류마티스 약제 사용이 없었던 초기 류 마티스 관절염 환자들을 대상으로 폐 기능 검사 상 폐 질환 발생 빈도를 알아보고 이에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상 환자
1 9 9 8년 6월부터 1 9 9 9년 5월까지 부산대학교 의과 대학 부속병원 류마티스 내과에 내원한 환자 중 1 9 8 7년에 개정된 American College of Rheuma- tology (ACR) 진단 기준에 합당한 류마티스 관절 염 환자로 증상이 1년 미만이며 항류마티스 약제를 사용한 적이 없고 발병 이전에 폐 질환 병력이 없었 던 3 6명의 환자를 대상으로 하였다.
2. 폐 기능 검사
강제 폐활량(FVC, forced vital capacity), 1초 간 호기량( F E V1, forced expiratory volume in one second), 최대 중간 호기류 속도( F E F2 5 - 7 5 %, forced expiratory flow from 25% and 75% of vital capacity), 폐 확산능( D LC O, diffusing capacity for carbon monoxide)을 나이, 성별 및 신장을 교정한 예측치의 백분율(percentage of the predicted value)로 표시하였다.
폐 질환은 FVC, FEF2 5 - 7 5 %, DLC O중 한 개 이상 이 예측치의 80% 이하일 때로 정의하였다.
ity (FEF 2 5 - 7 5 %) ＜80% for predicted. Statistical comparisons were made using S t u d e n t’s t test or chi-square test as appropriate.
R e s u l t s: All patients had normal chest radiography. Rheumatoid factor was positive in 21 patients (58%), smokers were 5 patients (14%), ESR and CRP were increased in 16 (44%) and 17 patients (47%). Ten patients (28%) had lung disease and included FVC＜80% in 4, DLC O＜80% in 4 and FEF 2 5 - 7 5 %＜80% in 6 patients. There was no significant predictor of lung disease.
C o n c l u s i o n: The frequency of lung disease in early RA by PFTs was 28%
and there was no significant predictor of lung disease.
Key Words : Early RA, Lung disease, Predictors
3. 임상 병력 및 검사 소견
환자의 연령, 성별, 류마티스 관절염 이환 기간 및 발병전의 폐 질환 과거력, 기침, 호흡곤란 및 객담 등의 호흡기 증상, 흡연 유무, 항 류마티스 약제 사 용 여부, 류마티스 결절 유무, 적혈구 침강 속도 및 C R P의 상승 유무, 류마티스 인자 유무를 기록하였 다. 흡연력은 환자에게 직접 문진하여 현재나 과거 흡연력을 p a c k - y e a r s로 표시하였으며 적혈구 침강 속도는 Westergen 방법으로 남성 2 0㎜/h, 여성 3 0
㎜/h 이상, CRP는 0 . 5㎎/dL 이상일 때를 상승으 로 정의하였다.
4. 통계
W i n d o w s형 SPSS 7.5를 이용하여 Student t test 및 chi-square test(cell이 5 미만인 경우는 F i s h e r’s exact test)로 분석하였으며, 통계학적 유 의성은 p＜0 . 0 5일 때로 정의하였다.
결 과
대상 환자 3 6명 모두 흉부 방사선 검사상 정상이 었으며, 남녀 비 6:30, 연령 4 3±1 2세( 2 3세~ 7 1 세), 이환 기간 5±3개월( 2개월~ 1 2개월)이었다. 기 침, 호흡 곤란 및 객담 등의 호흡기 증상이 있는 환 자는 없었고, 흡연력 양성 5예(14%, 평균 1 3 . 3 pack-years), 류마티스 결절이 있는 환자는 없었 다. 류마티스 인자 양성 2 1예(58%), 적혈구 침강 속도 상승 1 6예(44%), CRP 상승 1 7예( 4 7 % )였다.
폐 질환이 있는 환자 1 0예(28%), 없는 환자 2 6예 ( 7 2 % )였으며, 양군간의 연령, 이환 기간, 흡연 유 무, 류마티스 인자 양성율, 적혈구 침강 속도 및 C R P가 상승된 환자의 빈도는 차이가 없었다(표 1 ) . 폐 질환 환자 1 0예 중 D LC O 감소 4예, FEF2 5 - 7 5 %
감소 6예, FVC 감소는 4예였다(표 2). FVC, DLC O
및 F E F2 5 - 7 5 %가 정상 예측치 80% 이하로 감소된 환자 발생 빈도는 성별, ESR 및 C R P의 상승 유무, 류마 티스 인자 양성 유무, 흡연 유무와 연관이 없었으며, 특히 흡연도 D LC O의 감소 빈도와 유의한 연관이 없었 다(흡연력이 있는 환자 5예 중 2예, 없는 환자 3 1예 중 2예, Fisher’s exact test, p=0.084). 대상 환자 의 FVC 및 F E V1/ F V C은 유의하게 감소하였으나( 9 0
±14%, 84±6, p=0.01, one sample t test with 95% confidence), FEV1, FEF2 5 - 7 5 %및 D LC O는 유 의한 차이가 없었고( 1 0 0±15, 103±22, 100±1 8 ,
Table 1. Patients demographics
T o t a l RA with Lung Disease RA without Lung Disease p value
No. of pts. 3 6 1 0 2 6
Sex (M:F) 6 : 3 0 2 : 8 4 : 2 2
Age (years) 4 3±1 2 4 6±1 3 4 2±1 2 N S *
Duration (months) 5±3 6±3 5±3 N S *
Smoker (N, %) 5 (14%) 2 3 N S * *
Increased ESR (N,%) 16 (44%) 4 1 2 N S * *
Increased CRP (N,%) 17 (47%) 4 1 3 N S * *
RF positive (N,%) 21 (58%) 6 1 5 N S * *
NS* : p＞0.05 by Student t test, NS** : p＞0.05 by Fisher’s exact test, RF : Rheumatoid factor Table 2. Patients with rheumatoid arthritis with
abnormal pulmonary function test sug- gestive of interstitial lung disease and small airway disease
F e a t u r e s No. of patients D L C O＜80% of predicted 4 F E F2 5 ~ 7 5 %＜80% of predicted 6
F V C＜80% of predicted 4
DLCO : diffusing capacity of carbon monoxide FVC : forced vital capacity
F E F2 5 - 7 5 % : forced expiratory flow from 25 and 75% of vital capacity
p＞0.05, one sample t test with 95% confi- dence), 흡연군과 비 흡연군간에 유의한 차이는 없었 다(표 3 ) .
고 찰
류마티스 관절염에서 폐 질환 발생 빈도가 다양하 게 보고되는 이유는 검사 방법, 폐 질환의 정의, 대 상 환자들의 류마티스 관절염의 단계, 항류마티스 약제사용 등과 연관되기 때문이다. Saag 등1 3 )은 흉 부 방사선 및 폐 기능 검사에서 3 3 6명의 환자 중 3 2 . 4 %가 간질성 폐 질환이 있음을 보고하였으나, 대상 환자들의 이환 기간이 고려되지 않아 이환 기 간과의 연관은 알 수 없었다. Eli 등5 )은 이환 기간이 2년 미만인 3 6명에서 간질성 폐 질환의 발생 빈도가 폐 기능 검사 상 22%, 흉부 방사선 검사 상 6 % , 고해상 흉부 컴퓨터 단층 촬영 상 33%, 기관지 폐 포액 검사 상 52%, 방사성 동위원소를 이용한 폐 스캔 상 1 5 %로 총 발생 빈도가 58% 임을, West- edt 등6 )은 흉부 방사선이 정상인 4 0명에서 폐 기능 검사 상 간질성 폐 질환 발생 빈도가 5 0 %임을 보고 하였다. 저자들의 연구에서 폐 질환 발생 빈도는 2 8 %였으나, 위의 연구들과 비교하면 흉부 방사선 정상, 이환 기간이 1년 미만, 발병 이전의 폐 질환
과거력이 없고 항 류마티스 약제를 사용하지 않은 환자를 대상으로 하고, 폐 기능 검사 상 간질성 폐 질환 및 소기관지 병변을 폐 질환으로 정의하여 빈 도를 조사한 것 등이 다른 점이다. 소기관지 병변은 폐 질환 중 가장 흔한 병변1 2 , 2 3 , 2 4 )으로 쇼그렌 증후군, 반복적인 기관지염 등이 연관된다는 보고가 있으나, 대상 환자들의 쇼그렌 증후군이나 반복적인 기관지 염의 조사가 본 연구에서 시행되지 않아 연관성을 알 수 없었다.
폐 질환과 연관된 항류마티스 약제로는 금 제재, 페니실아민, 메토트렉세이트 등이 있으며, 금 제재 및 페니실아민은 가역성 간질성 폐렴을 일으키는 것 으로 알려져 있다. Sagg 등1 3 )은 메토트렉세이트가 F V C를 감소시키나 D LC O는 감소시키지 않아 류마 티스 관절염에서 폐 기능 이상의 영향은 크지 않을 것이라 제안하였고, Beyler 등2 5 )은 메토트렉세이트 가 폐 기능에 영향이 없다고 보고하여 일반적으로 폐 질환과 연관이 없는 것으로 알려져 있으나 확실 히 밝혀진 것은 없다. 저자들의 연구는 본원에서 처 음으로 류마티스 관절염으로 진단되어 항 류마티스 약제 사용 전에 폐 기능 검사를 시행하여 약제에 의 한 가능성을 배제하였다.
폐 질환 발생 위험 인자에 대한 이전의 연구는 대 부분이 간질성 폐 질환에 대한 연구로 류마티스 인
자 양성1 6 , 1 7 ), 피하 결절의 존재1 4 , 1 5 ), 항류마티스 약제
사용1 8 ), HLA-DR41 9 - 2 2 ), 흡연6 - 1 3 ), 남성5 ) 등이 위험
인자로 알려져 있다. Eli 등5 )은 조기 류마티스 관절 염에서 남성이 위험 인자이며 류마티스 관절염의 활 성도, 관절외 증상, 흡연 및 연령 등과 연관이 없음 을 보고하였으나, Sagg 등1 3 )은 흡연이 독립적인 위 험 인자이며, 그 외 Health Assessment Ques- tionnaire (HAQ) Disability Index (DI)로 측정 한 류마티스 관절염의 활성도가 위험 인자임을 보고 하였다. 그러나, 간질성 폐 질환에서의 흡연의 역할 은 정확하게 알려져 있지 않으며, 여러 연구에서 흡 연이 비정상적 폐 기능 검사와 연관이 있다는 보고 가 있으나6 - 1 3 )고해상 흉부 단층 촬영을 이용한 연구 에서는 연관성이 없었다1 8 , 2 6 ). 저자들의 연구에서 폐 질환 발생 위험 인자는 없었고, DLC O의 감소발생 빈도도 흡연과 유의한 연관이 없었다. 그 외 류마티 Table 3. Pulmonary function test according to
smoking status
P F T S m o k e r N o n - s m o k e r m e a s u r e m e n t ( n = 5 ) ( n = 3 1 ) p *
F E V1 1 0 1±2 4 1 0 0±1 3 ＞0 . 0 5 F V C 8 8±2 2 9 1±1 3 ＞0 . 0 5 F E V 1 / F V C 8 2±7 8 4±6 ＞0 . 0 5 F E F2 5 - 7 5 % 1 1 6±2 5 1 0 1±2 1 ＞0 . 0 5 D L C O 9 8±2 7 1 0 1±1 6 ＞0 . 0 5 FEV1 : forced expiratory volume in one second FVC : forced vital capacity
DLCO : diffusing capacity of carbon monoxide FVC : forced vital capacity
F E F2 5 - 7 5 %: forced expiratory flow from 25 and 75% of vital capacity
p* : Student t test
스 관절염 활성도를 나타내는 압통 및 부종이 있는 관절의 수와 간질성 폐 질환은 여러 연구에서 연관 이 없는 것으로 보고되나7 , 1 0 , 1 2 , 1 5 , 2 7 , 2 8 ), Sagg 등1 3 )은 적 혈구 침강 속도가 D LC O 감소의 중요한 위험 인자임 을 보고하였다. 저자들의 연구에서 C R P와 적혈구 침강 속도는 폐 질환 및 D LC O 감소 발생의 빈도와 관계가 없었다.
류마티스 관절염 환자의 폐 기능 검사 소견에 대한 연구에서 Bernard 등2 9 )은 평균 이환 기간이 1 2년인 6 8명의 환자에서 F E V1/FVC, FEF2 5 - 7 5 %가 유의하 게 감소되었으나 F V C는 감소되지 않음을 보고하여, 저자들의 연구에서의 FVC 및 F E V1/ F V C가 감소된 소견과 차이가 있어 정확한 이유는 알 수 없었지만, 대상 환자들의 이환 기간 차이가 관계될 것이라고 추 측된다. 흡연군과 비 흡연군간의 폐 기능은 저자들 및 Bernard 등의 연구 모두에서 차이가 없었다.
결론적으로 흉부 방사선이 정상이고 항류마티스 약제를 사용한 적이 없는 초기 류마티스 관절염 3 6 명의 환자에서 폐 기능 검사 상 폐 질환 발생 빈도는 28% (10예) 였으며, 폐 질환 발생과 연관된 위험 인자는 없었다. 향후 더 많은 환자들을 대상으로 한 연구와 고해상 컴퓨터 단층 촬영 등의 다양한 검사 방법을 이용한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
결 론
초기 류마티스 관절염 환자에서 폐 기능 검사상 폐 질환의 발생 빈도는 28% 였으며, 이와 연관된 위험 인자는 없었다. 향후 더 많은 환자들을 대상으로 한 연구와 고해상 컴퓨터 단층 촬영 등의 다양한 검사 방법을 이용한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
R E F E R E N C E S
01 ) Hunninghake GW, Fauci AS. Pulmonary
involvement in the collagen vascular disease.Am Rev Respir Dis 1979;119:471-503.
02 ) Helmers PK, Galvin JR, Hunninghake GW.
Pulmonary manifestations associated with rheumatoid arthritis. Chest 1991;100:235-8.
03 ) Tyoshina H, Kusaba T, Yamaguchi T. Cause
of death in autopsied rheumatoid arthritis patients. Ryumachi 1993;33:209-14.
04 ) Juan-Manuel A, Lisa D, Luis A.O et al. Pul-
monary involvement in rheumatoid arthritis.Semin Arthritis Rheum. 1995;24:242-54.
05 ) Eli G, Richard T, Robert W, et al. Interstitial
lung disease in recent onset rheumatoid arthri- tis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:528- 3 5 .06 ) Westedt ML, Hazes JM, Breedveld FC, Sterk
PJ, Dijkman JH. Cigarette smoking and pul- monary diffusion defects in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1998;18:1-4.07 ) Jurik AG, Davidsen D, Graudal H. Prevalence
of pulmonary involvement in rheumatoid arthritis and its relationship to some character- istics of the patients. Scan J Rheumatol 1982;1 1 : 2 1 7 - 2 4 .
08 ) Popper MS, Bogdonoff ML, Hughers RL. Inter-
stitial rheumatoid lung disease. Chest 1972;6 2 : 2 4 3 - 9 .
09 ) Davidson C, Brooks AGF, Bacon PA. Lung
function in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1974;33:293-7.1 0 ) Hyland RH, Gordon DA, Broder I, Davies GM, et al. A systemic controlled study of pul- monary abnormalities in rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 1983;10:395-403.
1 1 ) Walker WC, Wright V. Diffuse interstitial pulmonary fibrosis and rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 1969;28:252-9.
1 2 ) Banks J, Banks C, Cheon B, et al. An epi- demiological and clinical investigation of pul- monary function and respiratory symptoms in patients with rheumatoid arthritis. Q J Med 1 9 9 2 ; 8 5 : 7 9 5 - 8 0 6 .
1 3 ) Sagg KG, Kolluri S, Koehnke RK, et al.
Rheumatoid arthritis lung disease: Determi- nants of radiographic and physiologic abnor- malities. Arthritis Rheum 1996;39:1711-9.
1 4 ) Patterson CD, Harville WE, Pierce JA.
Rheumatoid lung disease. Ann Intern Med 1 9 6 9 ; 6 2 : 6 8 5 - 9 7 .
1 5 ) Walker WC, Writht V. Pulmonary lesion and rheumatoid arthritis. Medicine(Baltimore) 1 9 6 8 ; 4 7 : 5 0 1 - 2 0 .
1 6 ) Tomasi TB Jr, Fudenberg HH, Finby N. Pos-
sible relationship of rheumatoid factors and pulmonary disease. Am J Med 1962;33:243-8.
1 7 ) Ancochea J, Giron R, Laffon A, Alvaro-Gra- cia JM. Rheumatoid arthritis associated with interstitial lung disease: clinical and diagnos- tic considerations(abstract). Arthritis Rheum 1994;37(suppl 9):S223.
1 8 ) Zitnik RJ, Cooper JAD Jr. Pulmonary disease due to antirheumatic agents. Clin Chest Med 1 9 9 0 ; 1 1 : 1 3 9 - 5 0 .
1 9 ) Scott TE, Wise RA, Hocberg MC, Wigley FM.
HLA-DR4 and pulmonary dysfunction in rheumatoid arthritis. Am J Med 1987;82:765- 7 1 .
2 0 ) Dahlqvist SR, Backman C, Bjerle P, Johnson O. Is HLA B27 antigen a predictor of cardiac or pulmonary disease in patients with rheuma- toid arthritis? Scand J Rheumatol 1992;20:165- 7 1 .
2 1 ) Cahrles PJ, Sweatman MC, Markwick JR, Maini RN. HLA-B40: a marker for suscepti- bility to lung disease in rheumatoid arthritis.
Dis Markers 1991;9:97-101.
2 2 ) Weyand CM, Hicok KC, Conn DL, Goronzy JJ. The influence of HLA-DRB1 genes on dis- ease severity in rheumatoid arthritis. Ann Intrn Med 1992;117:801-6.
2 3 ) Geddes D, Webley H, Emerson P. Airway
obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1979;38:222-5.
2 4 ) Hasan WU, Keaney NP, Holland CD, Kelly CA. Bronchial reactivity and airway obstruc- tion in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1 9 9 4 ; 5 3 : 5 1 1 - 4 .
2 5 ) Beyeler C, Jordi B, Gerber NJ, IM Hof V.
Pulmonary function in rheumatoid arthritis treated with low-dose methotrexate: a longi- tudinal study. Br J Rheumatol 1996;35:446- 5 2 .
2 6 ) McDonagh J, Greaves M, Wright AR, Hey- cock C, Owen JP, Kelly C. High resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis and interstitial lung disease. Br J Rheumatol 1994;33:118-24.
2 7 ) Frank SK, Weg JG, Harkleroad LE, Fitch RF. Pulmonary dysfunction in rheumatoid disease. Chest 1973;63:27-34.
2 8 ) Cervanates-Perez P, Toro-Perez AH, Rodriguez- Jurado P. Pulmonary involvement in rheuma- toid arthritis. JAMA 1980;243:1715-9.
2 9 ) Bernard C, Thierry P, Nicolas R, et al. Pul- monary function tests and high resolution computed tomography of the lung in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1 9 9 7 ; 5 6 : 5 9 6 - 6 0 0 .
