J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1184
KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc 29： ： ：1184-1187, 2000 ：
수술중 급성 대량 출혈을 동반한 자발성 척추경막외혈종
*
- 증 례 보 고 -
경상대학교 의과대학 신경외과학교실
김형종·황수현·박인성·김은상·정진명·한종우
= Abstract =
Spontaneous Spinal Epidural Hematoma with Intraoperative Acute Massive Bleeding
- -
- - Case Report - - - -
Hyoung Jong Kim, M.D., Soo Hyun Hwang, M.D., In Sung Park, M.D., Eun-Sang Kim, M.D., Jin-Myung Jung, M.D., Jong Woo Han, M.D.
Department of Neurosurgery, Gyeongsang National University, Chinju, Korea
pontaneous spinal epidural hematoma is rare disease and usually presents with a progressive neurological syndrome for which surgical decompression is usually indicated. The cause of bleeding in epidural hematoma remains unknown in most of the cases. The most frequently identified risk factor is coagulopathy or treatment with anticoagulants.
Recently, authors experienced a case of spontaneous spinal epidural hematoma with intraoperative profuse blee- ding at the cervicothoracic location. Laboratory examination showed no evidence of coagulopathy or hepatic disease.
On neurologic examination, left hemiparesis(Grade：II) and left side sensory change were noted. On MRI scan, there was a mass of high signal intensity in T2WI and isosignal intensity in T1WI compressing the cord to left side.
The patients had good surgical outcome after decompressive laminectomy and hematoma removal.
KEY WORDS：Spontaneous spinal epidural hematoma・Decompressive laminectomy.
서 론
척추강내 발생한 자발성 경막외혈종은 매우 드물게 보고 되고 있다. 1896년 Jackson이 처음으로 발표한 이후 문헌 상, 세계적으로 약 250예 그리고 국내에서는 1978년‘정’
등에 의해 보고된 이후에 약 17례가 현재까지 보고되었다
7). 척추경막외혈종은 외상, 혈관기형, 항응고제 투여, 출혈성 소 인, 척추혈관종, 임신, 주정중독 그리고 척추 경막외 마취등 이 관련이 있는 것으로 보고 되어 있다
1)7). 수술소견은 대부 분이 출혈의 위치를 찾기가 힘든 것으로 알려져 있다. 저자 들의 경우에 응고된 혈종 제거후 경막의 전방부에서 정맥총 으로 여겨지는 부위에서 급성 출혈을 보였던 경우를 경험하 고 조직생검후 지혈을 어렵게 할 수 있었다.
이 질환은 희귀성과 급박한 임상경과에 따른 조기 진단과 수술적 가료가 회복에 중요한 바
9)최근 본 교실에서는 경흉 추부에 발생한 원인불명의 자발성 경막외혈종을 수술중 심 한 출혈을 보였던 환자를 경험하고 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
증 례
평소 건강하게 지내던 18세 남자환자로 새벽에 자고 일어 나려고 하니 좌측 상하지 위약감 및 이상감각이 발생하여 3 시간만에 본원 응급실로 내원 하였다. 이학적 소견상 특이 사항은 발견할 수 없었으며 신경학적 검사상 좌측 상하지 이 완성 마비(Grade：II) 및 좌측 7번 경추 피부절이하 감각 저하를 보였고 양하지의 심부건반사가 증가되어있었으며 양 측 Babinski 증후와 족간대반사는 나타나지않았다. 말초혈액
SSSS
*본 논문은 경상대학교 신경과학연구소 학술연구비로 이루어진 것임.
김형종·황수현·박인성·김은상·정진명·한종우
J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1185
Fig. 1. Sagittal MRI showing ventral and dorsal epidural mass from C7 to T2 which is high signal on T2WI(left) and isointense on T1WI(right).
Fig. 2. Axial MRI demonstrating the ventrodorsal mass compressing the cord from left to right side at T1 level which is high
signal on T2WI(left) and isointense on T1WI(right).
수술중 급성 대량 출혈을 동반한 자발성 척추경막외혈종
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검사에서 백혈구수가 7.4×10
3/mm
3였으며 혈소판 수 및 프 로트롬빈시간등은 정상으로 출혈경향은 없었다. 흉부 X-선, 간기능검사, 소변검사 및 심전도검사는 정상범위였다.
방사선학적 검사상 척추MRI소견은 T2WI 시상면에서는 제 7 번 경추에서 제 2 흉추부까지 복측 및 배부 경막상위치에 척수를 압박하는 고신호강도병소가 보였으며(Fig. 1 left) T1WI 시상면에서는 척수와 동신호강도를 보였다(Fig. 1 right). T2WI 축상면에서는 좌측에서 척수를 압박하고있는 고신호강도의 병소가 보였으며(Fig. 2 left) T1WI 축상면에 서는 척수와 동신호강도를 보였다(Fig. 2 right). 조영제 투 여후 촬영한 MRI에서는 조영되지않았다.
수술소견은 전신마취하에 복와위자세로 제 7 번 경추에서 제 2 흉추부까지 후궁성형절제술을 시행하였으며 척수경막상 배부에서는 응고된 혈종을, 복측에서는 신선한 혈종을 제거하 려하니 상당히 발달된 혈관구조물에서 심한 출혈(PRC 6ˇ u ) 을 보였으며 전기소작으로는 조절이 잘 되지않았고 아비텐을 이용하여 압박한 후 생리식염수로 세척을 약 30분가량 시행 후에야 지혈이 되었다. 경흉수의 부종이 관찰되어 제거한 척 추후궁 골절편은 골은행(bone bank)에 보관하였다. 대부분 의 척추 경막외 혈종의 경우 응고된 혈종이 대부분이며 출혈 위치가 확인되지 않는다고 알려져 있다. 수술중 출혈중인 혈 관 구조물이 관찰되어 생검하였으며 조직병리검사상 단순 혈관구조물(Vascular proliferation)로 보고받았다.
수술후 경과는 수술직후 신경학적 결손들은 회복되기 시 작하였으며 수술후 3일째 사지의 위약감을 보여(grade III) 재수술을 시행하였는데, 경막의 후면에서 응고된 혈종이 관 찰되었으며 출혈의 정확한 위치는 알 수 없었다. 재수술후 1 주일만에 보행할 수 있었고, 감각저하 및 이상은 수술후 31 일째 정상범위로 퇴원하였다.
고 찰
외상으로 인하지 않고 자발성으로 발생하는 척수경막외 혈 종은 비교적 드문 질환으로서 문헌상으로는 1808년 Bl- audy가 처음 기술했다는 보고
5)가 있으며 그외에도 1869년 Jackson의 spinal apoplexy
4), 1897년 Svien, 1912년 Ch- evalier
10)등이 여러 형태로 보고하였다. 그후 1946년 경추부 의 경막외 혈종예에서 Ver Brugghen이 처음으로 수술적 치료의 예를 보고
9)한 이후로 그 원인 규명에 대한 연구가 계 속되어 왔다. 지금까지의 국내의 통계는 1978년 이후 약 17 례가 보고
7)된 바 있다. 병인으로는 많은 이론이 있으나 크게 두가지로 요약된다
8). 첫째는 Kaplan과 Denker가 주장한 것
8)으로 척수후정맥, 척수경막외정맥은 혈관내의 판막이 없
으므로 척수경막외강의 정맥혈의 증가가 초래되어 이때의 갑 작스런 압력증가에 의해 정맥이 파열되어 혈종이 발생된다는 것과 둘째로 경막외 지방조직 등에 있던 혈관기형이 자발적 으로 파열되어 출혈한다는 가설로써 이경우 미세혈관기형은 출혈당시 파괴되므로 수술시야에서 확인될 수 없다는 것
3)이 며 근래에는 이 기전도 상당히 많은 학자들에 의해 받아 들 여지고 있다. 1984년 Beatty와 Winston
1)은 2예의 자발성 경추부 경막상혈종을 보고하면서 자발성이라는 용어를“원 인이 밝혀지지 않은” 이라는 뜻으로 정의 하였다. 이 정의는 혈우병, 종양, 동정맥기형, 외상 혹은 수술후 합병증과 항응 고제 투여등의 경우를 제외시켰다. 그러나 매우 경미한 외상 의 과거력(출혈을 일으키기 불충분한), 가끔 아스피린을 복 용한 경우 그리고 출혈시간이 약간 증가된 경우는 포함시켰 다. 저자들의 예는 혈액응고장애, 항응고제투여, 간질환 및 외상의 병력이 없었다. 남자와 여자가 약 2：1정도로 남자에 서 빈도가 높으며 연령은 유아에서 노인에 이르기까지 다양 하나 중노인층에 가장 빈도가 높았다. 그러나 국내 문헌상에 서는 5세에서 79세까지 고루 분포되어 있으며 남녀의 비는 역시 14：3이었다
7). 대개의 혈종은 어느 척추에서도 다 생 길 수 있으나 경추부, 흉추부 및 그 이행부에 잘 생기며 이 때 신경학적 증상은 출혈량뿐만 아니라 척추강에 대한 척수 의 점유공간에 비례한다고 한다. 비교분석한 국내예 중에는 흉추부가 가장 많이 발생하였으며 그 점유층도 2～3척추층 에 걸쳐 발생한 경우가 제일 많았다. 혈종은 경막외공간의 후면에 대부분 발생하며 보통 2～3척추층에 걸쳐 혈종을 형 성하게 되는데 경우에 따라 여러 척추층으로 확산되기도 한 다. 저자들의 경우는 경추부에 발생하였으며 MRI에서 척수 압박소견을 볼 수 있었다. 국내에서는 흉추부에서 12례, 요 추부 2례, 경추부는 3례에서보고되었다
7).
임상증상은 혈종형성의 속도, 위치 및 크기에 따라 다양한 증상을 보일수있으며 척수압박으로 인한 국소동통이 그 병 소위치에 국한되어, 몇 분내지 몇 시간내에 나타나며 신경압 박증후가 빠른 시간내에 발현될 수 있고 증상의 일시적인 소 실과 재발이 있기도 하는데 이것은 작은 출혈이 있다가 호 전되어 일어나는 것으로서, 본 환자도 이 경우에 해당된다 하겠다.
대부분의 경우는 급작스런 국소동통 및 견갑부, 상복부동 통 등을 호소하면서 척수압박에 따른 신경학적 증상이 급격 히 진행하여 이완성 마비를 초래시킨다
10).
본 질환은 자세한 병력, 임상 증상의 분석이 진단에 중요
하며 치료의 경과에 미치는 요소로 신경학적 증상의 진행속
도, 혈종의 압력정도, 수술전 마비상태로 지체된 소요 시간들
과 밀접한 관계가 있다.
김형종·황수현·박인성·김은상·정진명·한종우
J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1187
CT 또는 MRI가 진단에 결정적이다. CT소견은 고농도의 혈괴가 대개의 경우 경막의 후방 또는 측방으로부터 척수를 압박하는 것을 볼 수 있고, MRI T1영상에서는 고신호 강조 의 방추형의 혈괴가 측방 또는 후방에서 보이며 T2영상에서 는 지방 혹은 혈액과 같은 음영의 병소가 나타나며 경막후방 의 지방 조직이 소실되고 척수 압박소견이 나타난다
2). 일반 적으로 시행되는 척수조영술로서는 척수압박이 혈종, 농양, 수핵탈출증, 종양으로 인한것인지 구별이 되지않아 CT 또는 MRI가 진단에 절대적이라 할 수 있다.
치료는 발견 즉시 수술로써 제거해 주는 것이 원칙으로 대부분 경막후방에 위치하므로 후궁판 절제술로써 제거 가 능하다. 수술후 회복경과에 대한 보고는 다양하나 1978년 McQuarrie
6)는 하지마비 발생후 수술시 36시간 이상 지연 될 경우 회복가능성은 50%미만으로 감소된다고 보고하였으 며 합병증의 발생도 매우 높다고 보고하였다
9).
병리조직상 이상소견은 보이지 않는 경우가 대부분이며 간혹 정밀 조직검사에서 혈관기형이 발견되는 경우도 있다 고 하나 이는 엄밀히 말해 자발성이란 용어에서 제외되는 것 이 옳다고 생각하는 저자들도 있다.
결 론
본 교실에서는 출혈의 원인과 위치를 알기 어려운 것으로 알려져 있는 자발성 경막외 혈종을 급성 출혈과 재발을 보였 던 예를 치험하였고, 출혈의 원인은 경막의 전방부 정맥총의 이완으로 여겨진다. 최근 영상기술의 발전으로 조기진단이 가 능하고 조기응급수술로 완치가능한 자발성 경막외 혈종을 문 헌고찰과 함께 보고하는 바입니다.
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논문접수일：1999년 11월 9일•
심사완료일：2000년 3월 6일•
책임저자：김 형 종660-702 경남 진주시 칠암동 92번지 경상대학교 의과대학 신경외과학교실
전화：055) 750-8112, 전송：055) 759-0817 E-mail：38a38aO@hanmail.net
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