Volume 8 | Number 1 2019 33
www.koreanglaucoma.org
녹내장의 약 50-60%에서 건성안의 병력이 있고, 개방각녹내장 은 정상인에 비해 약 22%에서 누액의 분비가 감소되기 때문에 안 표면의 이상이 빈번히 발생하다.1,2 특히, 장기간 사용되는 녹내장 점안약제에는 보존제 혹은 약물 자체의 활성 성분이 포함되어 있 어 안구표면질환을 유발하거나 혹은 기존 안표면의 병적 상태를 더욱 악화시킨다.3,4
녹내장의 약 50%에서는 진단 후 5년 이내에 최소 2개의 녹내장 점안약을 사용하게 되며,5 녹내장 점안약을 사용하는 경우 안압 조절과는 무관하게 3개월 이내 안구 내에 작열감, 자극감, 가려움, 눈물흘림 등이 발생한다.6-8 그리고 약물과 접촉하게 되는 결막과 테논조직에서는 대식세포, 유방세포, 림프구의 수가 증가하는 염 증 반응이 초래되어,3,4 녹내장 수술을 시행하는 경우보다 녹내장 점안약의 사용 시 결막이나 각막의 염증 반응을 악화시키므로 점 안약제의 사용 기간이 길수록 안구표면질환의 발생 빈도가 많아 진다. 따라서 녹내장 점안약의 사용 기간이 길수록, 많은 녹내장 약제를 사용할수록 결막이나 각막의 염증 반응을 초래하는 안구 표면질환이 잘 발생한다.4
현재 녹내장 치료 점안약에 사용되는 방부제는 benzalkonium chloride (BAC), oxychloro complex, polyquaternium 등이 있는 데,8-10 가장 흔히 사용되는 BAC은 안구표면질환의 병변을 초래 하거나 악화시키는 성분으로 술잔세포를 불안정하게 하여 눈물 막 장애를 일으키고, 결막상피층의 화생 변화(metaplasia)를 유도 함으로 각막상피층의 손상도 야기시킨다.3,9 점안약제에 사용되는 BAC 농도는 0.004-0.02%이지만,9,11 가토 각막상피세포를 대상 으로 BAC 독성실험 연구에서 비교적 낮은 BAC 0.001% 농도에 서도 약제의 노출 시간이 30분 이상 길어지는 경우엔 각막상피세 포의 심각한 손상이 보고되고 있다.11 따라서 약제의 BAC 농도가 높으면 약제의 독성은 증가하며 세균에 대한 침투력은 좋아지고,
BAC 농도가 낮으면 약제의 독성은 감소하지만 세균에 대한 침투 력이 약해지기에 약제에 첨가되는 BAC의 적정 농도가 매우 중요 하다.
녹내장 치료 약제 중 prostaglandin (PG) 계열 약제는 폐쇄 성 마이봄샘 기능 장애를 초래하고, β-adrenergic blockers는 누선의 β 수용체에 작용하여 기초눈물분비를 억제한다.12 특히 timolol은 누액층의 뮤신 성분에 이상을 초래하여 사용한 지 1개 월이 지나면 안구표면의 각막과 결막에 점상미란이 생길 수 있 다.13 그리고 α-adrenergic agonist 제재인 brimonidine tartrate 는 다른 약제에 비해 유독 심한 알러지 반응을 초래하기도 한다.14 Carbonic anhydrase inhibitors 제재인 dorzolamide는 carbonic anhydrase isoenzyme II 효소 작용을 억제하여 각막내피세포 의 기능 손상이나 각막부종에 관여한다.15 그리고 인체의 각막상 피세포에도 작용하여 생존율을 감소시키고, 세포사(apoptosis) 에도 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다.4,15 더 나아가 점안약제 의 영향을 배제하더라도 녹내장에 의해 각막의 손상도 초래되는 데, 기전으로는 안압으로 각막내피세포의 기능 손상이나 펌프기 능 장애가 발생하여 세포의 불규칙적인 형태의 변화, 세포의 재배 열 및 세포 수의 감소가 나타나고,16 이런 상태가 만성화되면 각막 내피세포의 기능 부전과 더불어 각막부종이 발생한다.17-19 따라서 각막부종이 있거나 각막내피세포의 기능이 떨어진 녹내장에서는 점안약제의 사용에 신중을 기하는 것이 필요하다.
안구표면질환의 진단을 위해서는 세극등검사, 생체염색, 눈물 막파괴시간, 쉬르머검사, 결막 및 마이봄샘 기능검사 등이 사용되 고,20 장기간 사용에 따른 녹내장 점안약에 의한 부작용으로 안 구표면질환이 생기거나 악화될 수 있는 경우를 예방할 수 있는 몇 가지 치료 방법을 소개하고자 한다.
첫 번째로 BAC 포함되지 않은 녹내장 점안약제의 사용이 추천
New Perspective
녹내장과 안구표면질환
이 종 수
부산대학교 의과대학 안과학교실
Journal of the Korean Glaucoma Society
Journal of The Korean Glaucoma SocieTy
34 Volume 8 | Number 1 2019
되는데, 적응증으로는 눈물막파괴시간이 10초 이하이거나, 각막 에 염색이 되는 병변이 있거나, 안충혈이나 건성안의 증상이 있을 때는 보존제가 없는 녹내장 점안약을 사용하는 것이 좋다.21 두 번째로는, 히알루론산나트륨 0.18% 또는 히드록시프로필 메틸셀 룰로오스/덱스트란을 녹내장 점안약제와 동시에 사용함으로써 건성안의 증상을 줄이면서, 술잔세포의 증가와 눈물막파괴시간 의 연장 효과를 얻을 수 있다.22,23 세 번째는 cyclosporine 0.05%
를 하루에 두 번씩 6개월 이상 장기간 사용하면, 각막의 바닥막 밑에 존재하는 신경 부위를 강화시키면서 안구표면조직의 염증 반응도 감소시켜 녹내장 약제의 독성에 의한 부작용을 줄일 수
있다.24,25 네 번째로는, 개방각녹내장의 경우 모양체의 adenylate
cyclase 수용체를 자극하여 방수의 생성을 억제하는 포스콜린 (Forskolin)을 사용하면서 Vitamin B1, B2 제재를 함께 30일 정 도 복용하면 결막의 부누선 분비가 증가되면서 건성안의 증상 호 전과 더불어 눈물 분비 및 눈물막파괴시간의 호전을 얻을 수 있 다.26 그리고 마지막으로 PG 계열의 녹내장 점안약제를 장기간 사 용하는 경우에는 Vitamina A palmitate와 carbomer gel을 함께 사용하면, 결막의 술잔세포가 증가하면서 건성안의 증상을 호전 할 수 있다고 알려져 있다.27 결론적으로, 녹내장 약물의 장기간 사용에 따른 약제의 부작용이나 독성을 고려할 경우 각막내피세 포의 기능이 떨어져 있거나 각막부종이 관찰되는 경우에는 약제 의 보존제가 없거나 hyaluronic acid 제재 혹은 cyclosporine 제 재의 사용이 안표면의 기능 보존에 도움이 될 수 있다.
References
1. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma 2008;17:350-5.
2. Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, et al. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Cornea 2010;29:618-21.
3. Zhu W, Kong X, Xu J, Sun X. Effects of long-term antiglaucoma eye drops on conjunctival structures: an in vivo confocal microscopy study. J Ophthalmol 2015;2015:165475.
4. Zhang X, Vadoothker S, Munir WM, Saeedi O. Ocular surface disease and glaucoma medications: a clinical approach. Eye Contact Lens 2019;45:11-8.
5. Saade CE, Lari HB, Berezina TL, et al. Topical glaucoma therapy and ocular surface disease: a prospective, controlled cohort study. Can J Ophthalmol 2015;50:132-6.
6. Russ HH, Nogueira-Filho PA, Barros Jde N, et al. Ocular surface evaluation in patients treated with a fixed combination
of prostaglandin analogues with 0.5% timolol maleate topical monotherapy: a randomized clinical trial. Clinics (Sao Paulo) 2013;68:1318-24.
7. Rossi GC, Scudeller L, Rolle T, et al. From benzalkonium chloride-preserved latanoprost to polyquad-preserved travoprost: a 6-month study on ocular surface safety and tolerability. Expert Opin Drug Saf 2015;14:619-23.
8. Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol 2007;17:341-9.
9. Suzuki K, Teranishi S, Sagara T, et al. Safety and efficacy of benzalkonium chloride-optimized tafluprost in Japanese glaucoma patients with existing superficial punctate keratitis.
J Glaucoma 2015;24:e145-50.
10. Sezgin Akçay Bİ, Güney E, Bozkurt TK, et al. Effects of polyquaternium and benzalkonium-chloride-preserved travoprost on ocular surfaces: an impression cytology study. J Ocul Pharmacol Ther 2014;30:548-53.
11. Cha SH, Lee JS, Oum BS, Kim CD. Corneal epithelial cellular dysfunction from benzalkonium chloride (BAC) in vitro. Clin Exp Ophthalmol 2004;32:180-4.
12. Demirel S, Doganay S, Gurses I, Iraz M. Toxic-inflammatory effects of prostoglandin analogs on the ocular surface. Ocul Immunol Inflamm 2013;21:13-8.
13. Kuppens EV, Stolwijk TR, de Keizer RJ, van Best JA. Basal tear turnover and topical timolol in glaucoma patients and healthy controls by fluorophotometry. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:3442-8.
14. Shah AA, Modi Y, Thomas B, et al. Brimonidine allergy presenting as vernal-like keratoconjunctivitis. J Glaucoma 2015;24:89-91.
15. Konowal A, Morrison JC, Brown SV, et al. Irreversible corneal decompensation in patients treated with topical dorzolamide. Am J Ophthalmol 1999;127:403-6.
16. Kaji Y, Oshika T, Usui T, Sakakibara J. Effect of shear stress on attachment of corneal endothelial cells in association with corneal endothelial cell loss after laser iridotomy. Cornea 2005:24:S55-8.
17. van Hinsbergh VW. Endothelium--role in regulation of coagulation and inflammation. Semin Immunopathol 2012;34:93-106.
18. Piro M, Giubilato G, Pinnelli M, et al. Endothelium and inflammation. Panminerva Med 2005;47:75-80.
19. Trepels T, Zeiher AM, Fichtischerer S. The endothelium and inflammation. Endothelium 2006;13:423-9.
20. Mathews PM, Ramulu PY, Friedman DS, et al. Evaluation of ocular surface disease in patients with glaucoma.
Ophthalmology 2013;120:2241-8.
www.koreanglaucoma.org
35
이종수 : 녹내장과 안구표면질환
21. Pfennigsdorf S, Eschstruth P. Preservative-free glaucoma treatment: selection of the correct treatment in 1 min.
Ophthalmologe 2016;113:409-15.
22. Liu X, Yu FF, Zhong YM, et al. Therapeutic effects of sodium hyaluronate on ocular surface damage induced by benzalkonium chloride preserved anti-glaucoma medications.
Chin Med J (Engl) 2015;128:2444-9.
23. Aragona P, Papa V, Micali A, et al. Long term treatment with sodium hyaluronate-containing artificial tears reduces ocular surface damage in patients with dry eye. Br J Ophthalmol 2002;86:181-4.
24. Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy
with preservative on corneal innervation and morphology. Am J Ophthalmol 2009;147:725-35.e1.
25. Saini M, Dhiman R, Dada T, et al. Topical cyclosporine to control ocular surface disease in patients with chronic glaucoma after long-term usage of topical ocular hypotensive medications. Eye (Lond) 2015;29:808-14.
26. Majeed M, Nagabhushanam K, Natarajan S, et al. Efficacy and safety of 1% forskolin eye drops in open angle glaucoma- an open label study. Saudi J Ophthalmol 2015;29:197-200.
27. Cui X, Xiang J, Zhu W, et al. Vitamin A palmitate and carbomer gel protects the conjunctiva of patients with long-term prostaglandin analogs application. J Glaucoma 2016;25:487-92.
