간호과학논집 제4권 1호
Chonnam Journal of Nursing Sciences Vol. 4 No. 1，August, 1999，pp.l93~206
혈액투석 환자를 위한
Critical Pathway
개발*전남대학교 대학원 간호학과 •**전남대학교 의과대학 간호학과, 전남대학교 간호과학연구소 양 상 희 * • 소 향 숙 **
0 0 ...
•Development of the Critical Pathway for New Chronic Renal Failure PatientOnitiation of Dilysis)
S a n g -H e e Yang* • H y an g -S o o k So**
* Department o f Nursing, Chonnam University Graduate School
**Department o f Nursing, Chonnam University Medical School, Chonnam Research Institute o f Nursing Science
— o o —
> Abstract <
Recently operating costs at many hospitals are changing. We should research how to increase medical services and at the same time, whether medical fee can be decreased.
The purpose o f this study was to develop a critical pathway fo r patients undergoing chronic renal failureOnitiation o f Hemodialysis), which aims to standardize and systematize the patient care in initiation o f hemodialysis
The first step of developing the critical pathway was to select the disease/
treatment modality which was initiation o f hemodialysis in this study. In the second step, a development team consisted o f eight experts who were working and studing in hemodialysis area. In the third step, the service content and the implementation period for the hemodialysis was decided by reviewing medical records. In the forth step, a preliminary critical pathway was made through verification o f expert group on content validity. In the fifth step, the clinical appropriateness o f the preliminary critical pathway was validated by applying it to new three patients undergoing initiation o f hemodialysis. In the sixth step, the final critical pathway was developed.
전남대학교 간호과학논집 제4권 1호, 1999년
Through the process the following results were obtained:
1. Nine categories o f medical services, test, diet/nutrition, medication, activity/safety, consult, monitoring/assessment, treatment/care, education and discharge plan were set to vertical axis, and the hospital stay from hospital admission to discharge was set to the horizontal axis.
2. The mean hospital stay (from hospital admission to hemodialysis) o f 20 patients reviewed was 3 days, and the overall hospital stay (from hospital admission to discharge) was 14.4days.
3. Among 94 items on medical service contents in 9 categories, 81 items showed expert's agreement over 88% and were selected to analyze. Thirteen items were modified because o f showing expert's agreement below 75%.
4. A clinical validity test was done in three patients. Five patients were selected for clinical validity test but tw o patients were attrited. A preliminary critical pathway was validated using remaining three patients. The mean hospital stay o f them was 9.6 days. Seven items showed differences between preliminary critical pathway and the real medical activities. Those seven items was modified or supplemented, one was deleted, and six were added to make the final critical pathway.
Key word.. Critical Pathway, Hemodialysis, Chronic Renal Failure.
I . 서 론
1. 연구의 필요성
최근 들어 병원의 경영환경은 더 악화되어 가고 있는 반면에 의료시장의 경쟁은 점점 더 극심해 지고 있다(최 창낙, 1999). 한국보 건사회연구원에서 전국 185개 병원급 이상 의료기관을 대상으로 경영실태를 조사한 결 과 향후 의료산업 전망에 대해 61.5%가 지 금보다 악화될 것이라고 응답해 IM F 구제금 융 한파 속의 의료기관 경영상태가 갈수록 어려워질 것으로 예상하고 있는 것으로 분석 되 었 다 (간 협 신 보 , 1998). 이러한 환경 하에서 생존하는 병원도 고품질과 비용효과의 경영전 략이 요구되어지며 이를 위한 한 방안으로 사 례관리가 강력히 제시되었으며(이정희, 1998), 국내 보건의료 사업이 생존할 수 있는 유일 한 방법은 질적 의료 서비스 제공과 의료비
용 절감이라고 하는데 전문가들의 의견이 일 치하고 있다.
한편 문화 생활수준은 높아지고 인구의 노 령화와 함께 의료기술의 발달로 인하여 급성 질환의 발생율은 감소되었고 반면에 오히려 만성질환의 발생율은 증가함으로써 오늘날 만성질환이 대부분의 사망 원인이 되고 있 다. 특히 만성질환 중 말기신부전 환자의 신 대체요법 중 혈액투석은 가장 흔하게 이용되 는 방법으로 우리 나라의 신 대체요법을 받 고 있는 전체환자 중 54% 에 해당하는 7,000 여명이 혈액투석을 받고 있다(대 한 신장 학 회, 1996). 최근 급격히 증가하고있는 혈액투석 환자에게 있어서 사례관리 필요성이 대두된 이유는 고비용， 합병증이나 부적절한 혈관 관리로 인한 빈번한 입원과 잦은 응급실 이 용, 투석중 사고발생과 유병율 등에 있다. 또 한 사례관리를 이용함으로써 신장협회나 다
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혈액투석 환 자 를 위한 Critical Pathway 개발
른 의료기관의 질관리의 기준과 비교해 볼 수 있다는 이점이 있다(Brandley, 1995). 이 러 한 사회 •경 제 적 위기상황과 의료환경의 변화를 극복하고 의료와 간호요구를 만족시 키기 위한 새로운 접근방법으로서 Critical Pathway의 활용을 들 수 있다(김용순 외, 1995).
처음으로 혈액투석을 받기 위해 입원하고 있는 말기신부전환자들이 입원일부터 퇴원일 까지 체계적인 관리를 통한 표준화된 의료 및 간호활동이 필수적이지만 아직은 우리 나 라에서는 혈액투석환자를 위한 Critical Path- way가 개발되지 않은 실정이다. 이에 본 연 구목적은 혈액투석 환자와 의료제공자의 만 족도를 높 이 고 , 질적이며 환자 중심적인 의 료서비스를 제공하고 비용 효과적인 환자관 리를 위하여 Critical Pathway를 개발하고자 한다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 말기신부전 환자의 입원 일에서 혈액투석 후 퇴원일까지 요구되는 의 료와 간호 활동내 용 을 선정하고 효율적인 시 행 기간을 결정하는 Critical Pathway를 개 발하는 것이다.
3. 용어의 정의 1) 혈액투석
말기 신부전증에 있어서 환자의 혈액을 체 외로 순환시켜 인공신장기의 반투과성 막을 통하여 체내에 축적되어 있는 수분과 전해질 및 질소성 노폐물을 투석액과의 상호 생리적 인 기전에 의해 제거되는 과 정 이 다 .
2) Critical Pathway
Critical Pathway란 진단별 그리고 과정별 로 다학제간 팀에 의해 최적의 순서에 따라 최적의 시기에 업무를 수행하 도록 조직화하
여(Coffey, 1992), 환자 관리에서의 변수를 감소시 키 고 , 기대하는 결과를 용이하게 산출 하고 , 재원기간의 단축과 비용효과를 높이는 환자관리를 위해 개발된 실무 지침서이다 (Zander, 1988).
본 연구에서는 혈액투석을 위해 입원한 말 기 신부전환자의 입원일부터 퇴원일까지 주 어지는 총체적인 관리를 위한 도 구로 서 , 의 사 , 간호사 및 영양사 등 환자관리에 참여하 는 건강팀간의 협력과 전문적인 지식에 기초 한 포괄적인 환자관리 계획으로, 횡축은 각 활동이 일어나는 시간 틀을 의미하고 종축은 의료활동영역 들을 의 미 한 다 .
n . 연구 방법
1. 연구대상 및 연구기간
본 연구는 광주광역시에 위치한 600병상의 1개 2차 진료기관에서 1996년 1월부터 1998 년 5월까지 만성신부전으로 처음으로 혈액투 석을 받은 자 중에서 원 인신질환이나 합병증 이 말기신부전의 치료보다 주 치료가 된자, 혈액투석 후 복막투석 전환자，의무기록누락 자, 사망자, 중증의 암환자를 제외한 20례의 의무기록지를 분석하여 예비 Critical Path- way룰 작성하였다. 임상 타당도 검증을 위 하여 1999년 2월부터 4월 사이에 말기신부전 으로 입원하여 첫 혈액투석을 받은 환자중 위의 대상자 선정기준에 적합한 환자 3명을 대상으로 분석 적용 하 였다 .
2. 혈액투석 환자의 Critical Pathway 개 발을 위한 이론적 개념 틀
본 연구를 위한 이론적 개념 틀은 미국 메 릴랜드주 존스 홉킨스 병원에서 Critical Path- way를 개발하고. 적용하는 과정 (1987)을 수 정 • 보완하여 기본 틀로 작성하였다(그림 1).
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추후연구
7 단계 CP를 실무에 적용
... ... +가 ...-
계속 관찰과 적용
필요사항 보충
그림 1. 혈액투석 환자의 CP(Critical Pathway) 개발을 위한 이론적 개념틀
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혈액투석 환 자 를 위 한 Critical Pathway 개발
1) 1단계 : Critical Pathway 개발 대상 선정 말기신부전으로 인한 신대체요법중， 입원 환자 수，경제적 상태，입원기간 등을 검토하여 각 단계별 복잡한 시술에 비하여 진료형태가 비교적 일정한 처음 혈액투석을 시작하는 환 자로 개발 대상으로 선정하였으며 혈액투석 하기 위한 입원일에서 퇴원일을 표적시기로 삼고 개발하기로 결정 하 였 다.
2) 2단계 : Critical Pathway 개발 팀의 구성 본 연구에서는 혈액투석 환자를 위한 예비 Critical Pathway의 내용타당도 검증과 예비 Critical Pathway를 임상에 적용하는 기간동 안 발생하는 이탈요인에 대한 문제를 해결하 기 위하여 혈액투석 환자의 치료 및 간호에 직접적으로 참여하거나 그에 대한 전문적인 지식을 가진 신장내과 전문의 3인과 전공의 1인，성인간호학교수 2인, 인공신장실 간호사 2인 등 총 8인으로 개발 팀을 구성하였다.
3. 연 구 진 행 과 정 3) 3단계 : Critical Pathway 적용 범위와 내용 및 기간 결정
Critical Pathway에 포함시킬 의료 및 간 호 행위내용을 결정하기 위해 1996년 1월부 터 1998년 5월까지 혈액투석을 받고 퇴원한 환자중 대상자 선정기준에 맞는 20례의 환자 의무기록지를 조 사 하 였 다 . 의무기록지 조사 양식은 문 헌 (Bodin, 1991)을 기초로 본 연구 자가 수정 보 완 하 였 으 며 (표-1), 입원시부터 응급 혈액투석하고 동정맥루 수술 후 퇴원 일까지 시행된 일련의 모든 의료와 간호행위 내용을 영역화하여 시간의 흐름에 따라 조사 하여 기록하였고 그 시행빈도를 파 악 하 였 다.
예비 Critical Pathway개발을 위한 혈액투 석환자 기록지 조사양식을 보면 종축은 9개 의 의료와 간호활동 영역，횡축은 입원일부 터 경정맥이나 쇄골하정맥 카테터로 혈액투 석 치료하면서 동정맥루 수술후 퇴원일까지 총 9일을 시행기간으로 정 하 였다.
표 1. 혈액투석 환자를 위한 의무기록조사 양식 (New Chronic Renal Failure, Initiation of Dialysis)
기대된 재원기간 : 9일 실 제 재원기간 :
Hosp. No.
이름(성별)
항 목 입원1 일 입원2일 입원3일 입원4일 입원5일 입원6일 입원9일
검 사 식 이 약 물 활 동 의 뢰 사 정 처 치 교 육 퇴원교육
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4) 4단계 : 예비 Critical Pathway 작성 의무기록 조 사내 용 과 현 실무간의 변이를 규명하기 위한 방법으로 각 의료와 간호영역 에 속한 내용을 94문항의 질문지로 작성하고, 1999년 2월 15일부터 2월 20일까지 6일 동안 개발 팀 8인이 내용 타당도를 검증 하 였 다.
각 문 항 은 「전혀 적절하지 않다」 를 1점,
「적절하지 않다」 를 2점, 「적절하다」 를 3 점 , 「매우 적 절 하다 」 를 4점으로 한 Likert 척도를 이용하여 , 각 문항별 CVKIndex of Content Validation)-!- 산줄하였다. 본 연구 에서는 Lynn(1986)의 선정기준에 의거하여 전문가 7인 이상이 3점 혹은 4점을 주어 88% 이상의 합의가 이루어진 문항을 예비 Critical Pathway에 포함할 유의한 항목으로 선 정 하 였 으 며 ，그 이하의 합의율을 보인 문 항은 수정 또는 삭제한 후 임상 타당도 검증 을 위한 예비 Critical Pathway를 작성하였 다. 예비 Critical Pathway는 환자의 치료 및 간호에 직접 참여하는 의료제 공 자 용과 환자 및 보호자용 으 로 구분하여 두 유형을 개발하 였다.
5) 5단계 : 예비 Critical Pathway의 임상 타당도 검증
1999년 2월 27일부터 4월 3일까지 말기신 부전으로 혈액투석을 시작한 환자 5명을 대 상으로 혈액투석하기 위해 입원한 입원일에 서 퇴원일까지의 예비 Critical Pathway의 임상 타당도 검증을 실 시 하 였 다 . 개발된 의 료 제 공자용과 환자 및 보호자용의 예비 Cri
tical Pathway를 신장내과 과장， 간호부장, 간호부 교육감독에게 각각 제시한 후 본 병 원에 입원한 혈액투석 환자 중 연구의 기준 에 맞는 환자에게 적용하는 것에 대해 동의 를 받 았 으 며 , 신장내과 전공의 및 인공신장 실 주 임 간호 사 와 일반간 호사 , 병동 수간호사 와 일반간호사에게도 예비 Critical Pathway 에 관해 설명을 하고 이해시킨 후 협조를 구
하 였 다 . 본 연구자는 대상자의 의무기록상의 매일의 처치 및 관리 내용을 예비 Critical Pathway와 의무기록지를 비교하여 적용상의 변이를 발생시킨 원인과 적용시의 문제점을 파악하 였다 . 담당간호사에게 그날의 환자 상 태 및 경과에 대해 질문을 하고 환자의 간호 에 직접 참여하고 관 찰 하였으며, 환자 및 보 호자에게 해당 일의 교육과 함께 환자 및 보 호자용 Critical Pathway를 활용하는 방법을 알려 주 었 다 .
6) 6단계 : 혈액투석 환자를 위한 최종 Critical Pathway 개발
예비 Critical Pathway의 임상타당도 검증 과정에서 차이를 보인 문항에 대해 신장내과 전문의, 인공신장실과 병동에 근무하는 실무 자들과 합의하여 1문항은 수정 • 보 완 하 고 , 1 문항은 삭제 , 6문항은 추가하여 혈액투석 환 자를 위한 최종 Critical Pathway를 개발하 였다.
1 . 연 구 결 과
1. 예비 Critical Pathway 작성을 위한 의 무기록 분석
1) 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성 광주에 위치한 600병상의 1개 2차 의료기 관에서 1996년 1월부터 1998년 5월까지 만성 신부전으로 처음 혈액투석을 받고 퇴원한 환 자의 의무기록지 중 연구기준에 맞는 20례를 분 석 하 였 다 .
20례의 의무 기록지를 분석한 결과 남자가 12명, 여자가 8명이었고 대상자의 연령은 5 1~60세가 30% 로 가장 많은 수를 차지하였 고, 다음이 31~40세, 61~70세가 각각 20%
였으며， 11~20세, 21~30세’ 41~50세가 각 각 10% 로 연령분포는 20~66세이고 평균 연 령은 46.6세 였다 . 질환은 말기신부전으로 원
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혈액투석 환 자 를 위한 Critical Pathway 개발
인질환은 당뇨병이 9명(45% )， 사구체신염이 4명 (20%), 고혈압이 3명 (15%), 기타 원인불 명이 4명(20%)이었다.
2) 영역별 의료 및 간호활동 내용과 시행 기간 결정
영역별 의료 및 간호활동의 세부내용과 시 행기간을 결정하기위해 본 연구자가 만든 의 무기록지 조 사 양 식 (표 1)을 이용해 9주 동안 의무기록지에 나타난 의료서비스 내용을 분 석 하 였다 .
평균 입원기간은 14.4일이나 가장 빈도가 높은 것은 12일 이었고(범위 9~23일)，입원 일에서 혈액투석일까지의 평균 재원기간은 3 일(범위 1~7일, 최빈치는 2일로 9건), 입원 일로부터 동정맥루 수술까지의 평균 재원기 간은 5.4일(범위 2 〜10일, 최빈치는 3일과 5 일로 각각 4건)이었다. 이런 분석결과를 보아 서 입원후 응급으로 쇄골하 정맥이나 경정맥 에 카테터를 삽입해 혈액투석을 받는 시기의 결정은 각각의 혈청 BUN, creatinine 수치에 근거한 환자 상태에 따라 달라짐을 알 수 있 었다. 또한 입원이 최근에 가까이 이루어질 수록 입원 후 혈액투석일까지의 기간이 짧아 지고 있었으며，재원일도 짧아지고 있었다.
이와 같은 조사내용을 근거로 Critical Path
way 의 횡축의 적용기간을 결정함에 있어서 실무자 및 전문가 집단과 협의한 결과 말기 신부전으로 혈액투석이 예상된 입원 시부터 혈액투석 후 퇴원 일까지 총 9일간 적용하는 것으로 정 하 였다 .
Critical Pathway의 종축의 의료영역은 문 헌과 현재 미국과 국내에서 개발하여 사용중 인 다양한 진단명별 Critical Path way 를 참 조하여 검사 ，식이 , 약물, 활동，의뢰，사 정 , 처치, 교 육 , 퇴원계획 등의 9개 영역으로 결 정하 였 으 며 (Bodin, 1996) 각 영역에 포함될 의료 및 간호내용은 의무기록지상의 처방 및 시행빈 도 가 10건 이상에서 발생한 내용만을
포 함 시 켰 다 .
〈검사 > 영역을 분석한 결과 입원일에는 정 규적인 검사(CBC, ESR, 요검사, 혈청전해질，
신기능검사，간기능검사，혈청 BUN과 creati- nine등)와 rᅳGTP, LDH, HPTH, billirubin, CRP, APTT& PT, anemia study, viral marker, 동맥혈가스분석과 심전도, Chest PA 촬영이 실시되었다. 입원 2일에 신장 및 복부초음파를 실시하고 경정맥 카테터 삽입 후 카테터의 위치를 확인하기위해 Chest PA 촬영이 실시되었고, 투석후 필요시에 혈청 BUN과 creatinine, 전해질검사가 실시되었다.
그리고 입원3-4일에는 심초음파와 필요시 신 스캔촬영이 실시되 었 다.
〈식이〉영역의 경우 입원일부터 원칙적으 로 저염, 저단백 • 일반식이 투 여되 어 야 하나 우리나라 식단에서 단백 함량이 서구처럼 많 지 않아 저 염 _ 일반식으로 제공되고, 당뇨가 있을 시 저염 • 당뇨식이 제공되 었 다. 입원 2 일에는 복부 및 신장 초 음 파검사를 위해 0시 부터 검사까지 금식이 지시되 었 다 . 동정맥루 수술전 식이는 죽이 제공 되 었다.
< 약물> 영역의 경우는 혈액투석으로 인해 수용성 비타민이 손실되므로 수용성 비타민 이 입원시부터 투 여되 었 고 , 엽산, 인 결 합제, 칼 슘보 급 제, 포타슘 조 절 제 , 이뇨제가 투여되 나 이뇨제의 경우 소변이 안나올 경우 중단 되 었다. 의사처방에 따라 항고혈압제와 심장 약이 투여되고 간혹 쇄골하 정맥이나 경정맥 카테터 삽입후 항생제가 1차례 정맥투여되었 으나 빈도가 낮아 제 외 하 였 고, 조혈 호르몬 이 1주에 3차례 피하주사로 투 여 되 었 다 . 혈 액투석 2시간 후 투석 불균형 증후군에 대비 해 고농도 포도당액이 500cc 주 입 되 었으 나 최근의 입원기록일수록 그 빈도가 감소되고 있었다. 혈액투석중 투석막 응고를 방지하기 위해서 헤파린이 지속적으로 주입되었고 출 혈경향이 높은 환자는 국소 헤파린요법이 시 행되고 있었으며. 최근들어서는 저용량 헤파
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린이나 무 헤파린이 시행되고 있었다. 경정 맥 카테터 삽입후 날마다 heparin rock이 시 행되고 있었으며, 투석 후 두통이 소실되지 않을시 진통제가 투여되고 있었고 동정맥루 수술후 경구용 항생제가 5일간 투여되 었다.
< 활 동>영 역을 보면 입원 일에 호흡곤란이 심하면，침상안정이나 반좌위가 시 행 되 고 , 상 태에 따라 육체적 활동력을 평가하여 적당한 활동이 권장되 었 고 , 동정맥루 수술을 위해서 양쪽 팔이 보 전 되 었 다 . 입원 후 4일째는 침 상에서 하는 운동이나 병실내 걷 기가 권장되 었고 동정맥루 수술후에 붓는 것을 방지하기 위해서 수술 받은 쪽 팔을 상승시키고 있었 으며 수술한 다음 날부터 수술한 팔운동이 권 장 되 었 다 . 최소한 부축하여 집과 병원을 왕래할 수 있을때에 퇴원이 가 능 하 였 다 .
< 협의진료>영역은 입원일에 영양사정을 위 해서 영양사에게 의뢰되었고, 입원한 지 4~5 일에 동정맥루 수술을 위해서 혈관외과에 의 뢰 되 었 다 .
< 감시/사 정 > 영역을 분석한 결과 입원 시 에 기초자료 수집을 위한 간호력과 병력, 활력징후 측정과 신체사 정을 하 였다 . 정신적, 사회 , 경제적 사 정도 더불어 실 시 하 였 다 . 환 자 상태에 따라 활력징후는 4시간마다 또는 일상 측 정 하 였 고 ，혈액투석 중에는 매 30분_
1시간마다 혈압을 측정 하 였 다 . 섭취량과 배 설량을 사정하였으며 혈액투석 전후로 체중 을 측 정 하 였 다 .
경정맥 카테터 삽입 후부터는 매 8시간마 다 삽관주위의 출혈 또는 감염, 개통 및 통증 여부를 Vami등(1987)의 Visual Analog Scale 을 이용하여 사 정 하 였 다 . 동정맥루 수술이후 에는 매 8시간마다 청진기로 혈류 진동상태 를 사정하고 수 술 부 위 , 출 혈 , 감염, 부종을 사 정 하 였 다 .
< 처치> 영역의 경우 입원일에 가족과 면담 을 하고 혈액투석과 쇄골하 정맥 또는 경정 맥 카테터 삽입시술에 대한 설명을 한후 동
의서를 받았으며，호흡곤란시 산소가 투여되 었다. 한편 입원 2일째에 쇄골하정맥이나 경 정맥 카테터를 인공신장실에서 삽입하였으며 시술후 퇴원일까지 매일 오전에 카테터의 관 류와 소독을 담당의가 직접 시 행 하 였 다 . 환 자 상황에 따라 혈액투석이 시작되면 첫 시 행부터 처음 3일간은 매일, 다음은 일주일에 3번 투석하였으며, 헤마토크리트가 20% 이하 일 때 혈액투석 중 적혈구 성분수혈이 이루 어졌다. 입원 4~ 5일에 동정맥루 수술에 대 한 설명을 가족과 환자에게 하고 동의서를 받았으며 , 다음날 수술실에서 동정맥루 수술 이 시 행 된다. 시행후 날마다 수술부위 드레 싱을 하고 분비물이 없어지면 개방하여 수술 부위에 베타딘 도포만 하였 다 .
< 교 육>영역을 보면 병실생활 안내서를 비 취하여 병동 오리엔테이션을 실시하고 있으 며 담당의로부터 수분과 체중조절, 혈액투석 과 복막투석의 필요성，경정맥 카테터에 대 한 구두교육이 있었다. 입원 3일에는 동정맥 루 수술, 복용약에 대한 교육이, 입원 5일에 는 혈 관 관 리, 건 체중, 수술한 팔운동 교육 이， 퇴원일에는 인공신장실 정규 스케줄에 등록하고 예정 투석일자와 투석 시간엄수에 대한 교육과 가정에서 응급상황시 응 급 실 ， 인공신장실， 내과 외래이용에 대한 교육이 있었다.
< 퇴원계획> 으로는 한정된 보험일수에 대 한 교 육， 입원하여 투석하는 기간에 가능한 투석환자 가족모임에 가족과 함께 참여토록 권 장하고, 퇴원하기 며칠 전 계속적인 치료 를 안했을시 나타날 수 있는 증상과 합병증 에 대한 교육이 있었다.
의무기록지 분석으로 파악된 의료내용별 처방 및 시행기간에 따른 빈도를 정 리 하 고, 이를 바탕으로 전문가 집단의 내용 타당도를 검증하기 위한 질문지에 포함할 내용을 정리 하 였다 (표 2).
혈액투석 환 자 를 위한 Critical Pathway 개발
표 2. 선정된 의료영역별 의료 및 간호행위 내용 의 료 영 역 의 료 및 간 호 행 위
검 사 EKG, Chest P-A, KUB, 신장 및 복부초음파, 빈혈검사. 혈액응고시간, H IV , CRP, PTH, ABGA.
* 투석투 혈청 BUN과 creatinine, selectrolytes, 심초음파, * 신스캔
시 이 저염 일반식, 당뇨있을시 저염 당뇨식, 복부초음파날 0시부터 금식, 동정맥루 수 술전 죽제공.
투 익: 수용성 비타민, 엽산, 인결합제, 칼슘보급제(필요시), *항고혈압제, 이뇨제(배뇨 안 되면 중단), 심장약(의사의 처방시), 조혈호르몬, 비타민D 보충제, 포타슘 조절제，
중조제，heparin rock 400u, 경구용 항생제
활 동 일상적 활동, 병실내 운동, 침상운동, 책읽기나 TV 시청하기, 침상안정
의 뢰 혈관외과, 원목실, 영양사
정 활력징후, 간호력 및 병력 조사, 신체사정, 의식사정, 부종관찰, 섭취량과 배설량 측정, 경정맥 카테터의 위치, 출혈, 동통, 관찰사정, 혈액투석 전후 체중측정, 수 면상태 사정, 체중측정 및 영양사정, 심리 사회상태, 피부관찰, 호흡사정, 건강사
처 치 시술동의서 받기, 경정맥 이중카테터 삽입, 혈액투석, 동정맥루 수술,
교 육 병실안내, 수분제한, 체중조절, 복용약, 건체중, 영양, 드레싱, 혈관관리와 혈액투 석환자 안내교육 유인물(가족포함)
퇴원 계획 입원중 투석환자 가족모임에의 참여권장，계속적인 치료를 하지 않을때 나타날 수 있는 증상과 합병증에 관한 교육, 한정된 보험일수에 관한 교육
(고딕체는 문헌과 전문가의 의견을 수렴하여 추가한 내용임) [ * ] 는 필요시에 시행한다는 의미로 사용하였다.
3) 예비 Critical Pathway에 대한 전문가 집단의 내용 타당도 검증
퇴원환자 의무기록을 토대로 조사된 의료 영역별 의료 및 간호행위의 내용과 시행기간 에 대한 내용타당성을 검증하고자 전문가 집 단의 내 용 타 당 도를 검증한 결과 총 94문항 중 77문항이 100%, 4문항이 88% 이상의 합의 가 이 루 어 졌 다 . 75% 이하의 합의를 보인 문 항은 13개로 예비 Critical Pathway 작성시
삭제되거나 수정 또는 보 완 되 었 다 .
이의 구체적인 내용을 살 펴 보 면 , < 검 사 >
영역에서 입원 후 6일째에 투석환자의 사망 에 있어서 심장질환 합병증이 다수를 차지하 므로 운동후 심전도를 추가 하 였 고 , < 투 약 >
영역에서 비타민 D 보충제와 중조제를 삭제 하고 포타슘 조절제도 투석을 시작하면 K 가 저하된다는 이유로 삭 제 되 었 다 . 투석 중간에 투석 불균형 증후군을 완화시키기 위해 주입
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했던 고농도 포도당 액 은 말기신부전의 원인 질환으로 당뇨가 40% 이상으로 증가함으로써 삭 제 되 었 고 , 투석후 두통완화에 투여되었던 진통제도 약간의 두통이 있을 수 있고 시간 이 지나면 회복될 수 있으므로 삭 제 되 었 다 .
< 사 정> 영역에서 입원일에 활력징후를 4시간 간격으로 1일 6희 측정하는 것을 환자 상태 에 따라 8시간 간격으로 측정하는 것으로 수 정하였다. 신체 사정 및 기타 사정에 관한 기 록지는 현재 K 대학에서 제작된 간호사정 기 록지와 신체사정 기록지를 수정 보완하여 사 용 하 였 고 , 영양사정표는 투석환자의 영양상 태 평가에 많이 사 용 되어 지 고 있는 Destsky 의 Subjective Global Assessment (SGA)를 번역하여 추가 사 용 하 였 다 . < 처치>영역에서 는 입원 2일째의 경정맥 카테터 삽입 및 혈액 투석을 “ 환자상황에 따라 혈액투석 시행” 으로 수정하였고, 산소투여를 “ 퇴원까지 PRN” 에서 투석후 대개 호흡곤란이 완화되므로 “ 투석종 료” 까지로 수 정 하 였 다 . 〈활 동 〉영역에서 병실 내 걷기를 적어도 3회실시를 입원 6-7일 실 시에서 더 빨리 시행해야 한다는 의견에서
‘ 입원 후 4일’로 수정하고 병실에서 신장실까 지 걸어오기를 “ 환자 상태에 따 라” 수정하였 다. < 퇴 원 계 획 > 에서 한정된 보 험 일 수 관리 에 대한 교육을 99년도부터 투석환자의 보험 일수가 제한없이 365일 적용된다고 하여 삭 제하였다.
전문가 집단의 내용타당도 검증을 거쳐 임 상에서의 적용시 차이점을 알아보기 위하여 혈액투석 환자를 위한 예비 Critical pathway 가 개 발 되 었 으 며 ，각 영역별 의료 및 간호내 용은 횡축의 시간의 흐름에 따라 기록하였고，
정해진 시간에 행해지는 의료내용은 시행 시 간이나 시간 간격을 명시하여 기 록 하 였 다 .
예비 Critical Pathway는 의료 제공자용과 환자 및 보호자용 2종류로 개 발 하 였 다 .
4) 예비 Critical Pathway의 임상 타당도 검증
1999년 2월 25일부터 1999년 4월 30일까지 처음으로 혈액투석을 실시한 말기신부전 환 자 5명을 대상으로 환자 및 보호자용 예비 Critical Pathway를 제공하여 임상 타당도 검증을 실시하였으나 그 중 2명이 예정된 환 자관리 계획을 벗어났다. 즉 한명은 혈액투 석 2일째에 뇌혈관 출혈로 사망하고 다른 한 명은 혈액투석 3일째에 위궤양 출혈로 중환 자실로 이동하여 투석을 하지 않음에 따라 연구대상에서 탈락되어 실제 연구 대상자는 3명이었다.
대상자들의 일반적인 특성을 보면 평균연 령은 50세(범위 36~66세)로 남자 2명 그리 고 여자 1명 이었다. 입원일에서 퇴원일 까지 의 평균 재원기간은 9.6일(범위 8~11일)이었 고 말기신부전의 원인 질환명은 당뇨 1명，
고혈압 2명이었다. 평균 재원일수는 의무기 록지 조사에서의 14.4일보다 4.8일이 적은 9.6일임을 알 수 있었다. Critical Pathway를 임상에 적용해 본 결과 대상자 3명에서 각각 예정된 날짜보다 1일 단 축 되 었거 나 ， 예정된 날짜보다 1일 지 연되었거나，2일 지 연되 었 다 .
이상에서 3례를 중심으로 전형적인 예비 Critical Pathway를 실제 적용하여서 예정된 환자관리내용에서 이탈된 항목들을 살펴 보 았다. 대부분의 사례에 서는 예정에 따라 진 행됨을 볼 수 있었으나 환자의 합병증 유무 에 따라 검사와 사 정 ， 처치내용， 입원기간, 투약 및 교육 등의 항목에서 이탈되고 있음 을 볼 수 있었다.
이와 같은 이탈의 주요 원인은 Critical Pathway적용을 위해서 먼저 사례관리에 대 한 교육이 충분히 이루어졌어야 하나 실제로 이에 대한 인식이 부족하였으며 또한 이를 관 리 조정할 수 있는 사례관리자(Case Manager) 가 없었기 때 문이다. 비록 본 연구자가 환자 관리에 참여한 의사, 수간호사 및 일반 간호 사에게 Critical Pathway 적용에 대해 설명 하고 협조를 구하긴 했으나 이에 대한 전반
혈액투석 환 자 를 위 한 Critical Pathway 개발
적인 이해를 유 도 하 기 에 는 충분치 않았다.
5) 혈액투석 환자를 위한 최종 Critical Pathway 작성
임상 타당도 검증 결과를 종합해 수정되어 야 할 부 분과 추 가 해 야 할 내용을 정리하면 다음과 같다.
감시/사정 영 역 에서 입원시 영양상태를 사 정하여 환자의 처치시 참고할 수 있도록 영 양사정항목을 추 가 하 였 으 며 , 건강사 정표 , 신 체사정표와 영양사정 도구표를 추 가 하 였 다 .
검사영역에서 H IV 검사는 문헌이나 환자가 앞으로 신이식을 할 경우 필수적이나，본 병 원에서는 신장 이식을 하지 않고 있고 검사 비용이 보험에 적용되지 않아 환자 비용면과 우리나라에서는 A ID S가 아직은 빈도가 높지 않아 삭제하였고 필요시 마 다 CBC 검사를 추 가하고 혈청 BUN과 creatinine, Na, K, Cl검 사를 필요시 마다로 수정하고 경정맥 카테터 를 삽입한 후와 동 정 맥 루 수술후 통증해결을 위해 진통제 근육 주 사 를 추 가 하 였으 며 , 만성 신부전증 원인질환의 40% 이상이 당뇨임을 감안해 당뇨시, 당조절 위해 내분비내과 협 의진료와 혈당검사와 당조절을 추 가 하 였 다 .
투약영역은 경정맥 카테터 삽입후 항생제는 투여하지 않으나 당뇨시에 국한하여 항생제를 1회 정맥주사하였고, 영양사정 후 영양상태가 불량인 경우 Nephramine 500cc나 10%D/W 500cc를 혈액투석중에 정맥주입하였다. 활동 영역에서는 동 정 맥루 수술후 베게를 이용하 여 수술한 팔 상승을 추 가 하 였 다 .
이와 같은 내용을 근거로하여 의료제공자 용 최종 Critical Pathway(표 3)와 동일한 내 용을 쉽게 이해할 수 있는 용어와 문장으로 바꾸어 환자 및 보호자용의 Critical Pathway 를 작 성 하 였 다 .
IV. 결 론 및 제언
본 연구는 지속적이며 일관성 있는 통합적
인 입원환자 관리를 위해 표준화된 환자관리 와 질 향상 및 비용 효과성을 높이기 위한 Cri
tical Pathway를 개발하는 연구이다.
연구를 위한 이론적 개념틀로는 미국 매릴 랜드주 존스홉킨스 병원의 Critical Pathway 를 개발하여 적용하는 과정을 이용 하 였 다 .
1단계로 개발할 진단명과 시술명을 혈액투 석(말기신부전환자로서 투 석 시 작 )으 로 정하 고, 2단계는 혈액투석 환자관리에 직접 참여 하는 8명의 전문가 집단으로 개발 팀을 구성 하 였 으 며 , 3단계로 의무 기록지를 통하여 환 자들에게 수행된 전반적인 의료와 간호활동 의 내용을 분석하여 의료 및 간호영역별 행 위의 내용과 시행기간을 결정하 였 다. 4단계 에서는 전문가 집단의 내용타당도 검증을 거 쳐 예비 Critical Pathway를 작 성하 였 고，5단 계에서 예비 Critical Pathway의 실무적용 가능성을 확인하기 위해 처음 혈액투석을 하 기위해 입원한 3명의 환자를 대상으로 임상 타당도를 검증하여 6단계에서 최종 Critical Pathway를 확정하였다.
구체적인 연구결과는 다음과 같다.
1. 의무 기록지 분석을 통하여 조사된 의 료 및 간호의 내용을 검사, 식 이, 약물，활 동 ， 협 의 진 료，사 정 , 처치，교육 , 퇴원계획의 9개 내용으로 영역화하여 이를 Critical Pathway 의 종 축으로 하고 횡축은 입원에서 퇴원일까 지로 정 하 였 다.
2. 예비 Critical Pathway 작성을 위한 혈 액투석환자 20례의 의무 기록지를 분석한 결 과 평균 재원기간은 14.4일이었고 입원 일부 터 혈액투석일까지는 평균 재원기간은 환자 의 혈청 BUN과 creatinine 수치에 따라서 다 소 차 이가 있었으나 입원후 3일이었으며 최 근에 이를수록 그 기간과 재원기간이 짧아져 신장내과 전문의와 상의후 횡축의 총 재원기 간을 9일로 정하였다. 예비 Critical Pathway 적용은 말기신부전으로 혈액투석을 시행하기
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표 3. 혈액투석 환자를 위한 최종 CRITICAL PATHWAY (Initiation of Dialysis, New Chronic Renal Failure) 의료제공자용
기대된재원기간 : 9일 Hosp. No.
실 제재원기간: 이름(성별)
항목 Dayl Day2 Day3 Day4 Day5 Day6 Day7 Day8 Day9
검사
CBC, ESR SGOT, SGPT ALP, TP/Alb, Bil(D) Cholesterol, HDLchole, triglyceride glucose, r-GTP, LDH BUN, creatinine, electrolytes PT, APTT anemia study HBsAg, HBsAb. HBcAb.
HCV.
CRP, i-PTH ABGA UA, Stool exam Chest P-A, KUB, EKG If 당뇨시) 혈당검사(매일)
복부및신장초음파
Immediate dialysis access卒
Chest P-A.
HD 후 : CBC
BUN, creatinine electrolytes (PRN, 퇴원시까지)
의사지시에 따라신스캔
심초음파 운동 부하
EKG
식이
저염일반식 원인질환이당뇨일시:
저염당뇨식 (퇴원시까지)
복부초음파전 금식
약물
퇴원까지계속복용 :
수용성비타민，엽산,
이뇨제(urine 안나오면중단) erythropoietin 2000u(수3회)
의사처방에따라 :
인결합제, 칼슘보충제 항고혈압제, 심장약
If 당뇨시) 인슐린투여 HD 시 :
헤파린요법 or국소 헤파린요법. Immediate dialysis access hrparin
400u rock
필요시진통제근육주사 영양ᅤ■량시 io%p/w or Nephramin 500cc If 당뇨시) 항생제
1회 IV
AVF OP 후 의사의지시에 따락 _ antibiotics(oral 5일)
진통제근육주사 혈관확장제
활동
육체적활동력평가해서 적절한활동이나침상안정 양팔보존
육체적활동력 평가해서 적당 한운동
병실내걷기를 적어도 3회실시.
수술팔올림(배게로)
병실에서 신장실까지 걸어서 오기
집과 병원을 왕래할 수있는 활동력 구축
의뢰
영양사(영양사정위해) If 당뇨시) 당조절위해
내분비내과
동정맥루위해서 혈관외과
사회적，경제적， 정서적지지위해 원목실
사정
V/S q4hrs or routine check
체중측정 qd I/O check
검사결과확인(퇴원시까지)
병력,간호력조사, 신체사정,
의식사정, 부종관찰사회,
정신적사정, 영양사정
HD전후체중측정 (매 HD마다) immediate catheter AVOl oi ^1 출•혐 동통사정’(out 까’지)
불안, 수면사정
맥루수술후 수술 予위진동, 동통,
출 4,
감염사정 (퇴원까지)
처치
immediate dialysis access
& HD 승낙서
02 PRN
immediate dialysis access & ① HD (lab결과에따라 날짜변동가능) Hct20% 1 시 PRC 2pint transfusion
©HD AVF 0P immediate dialysis access dressing qd(out 슛1•지)
③ HD AVF OP
AVF OP 부위 dressing Qd (퇴원시까지)
© HD
(일주일 에 2-3 회 정규적 시행)
⑤
HD
교육
병실오리엔테이션(병실 안내서)
수분과체중조절
immediate dialysis access & HD의필요성과기 능유지，신장의위치, 기능,
신부전의원인, 증상，말기 신부전，신부전과 생활(가 능한가족포함하고，혈액 투석환자안내서).
혈액투석시일어날 수있는여러가지 경우들과대처
immediate dialysis access heparin
『ock의필요성
immediate dialysis
카테터위치관찰
AVF OP 위한 타과 협의 진 료내용복용약
(약물표본표) AVF ᄋP 에대 한교육
식이 교육 혈관 관리 교육
건체중교육,
약물교육반복 수술한 팔운동
immediate access &
AVF CP
부위 드레싱
교육
투석 스케줄에 등록반복 약물교육 인공신장 실，내과，
ER 이용 방법
퇴원 계획
퇴원후경제적• 사회적 지지요구평가
가능한 입원중 투 석환자가족모임에 가족과 함께 참여 된■게해준다.
퇴원계획과 환자요구에 대해서 주치의와 상의
계속적 치 료를안했 을시 나타 날 수 있 는증상과 합병증에 관한교육
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혈액투석 환자를 위한 Critical Pathway 개발
위해 입원한 환자에게 입원일부터 적용하였다.
3. 9개 영역의 의료내용을 94문항의 질문 지로 작성하여 전문가 집단의 내용 타당도를 본 결과 88% 이상의 합의를 보인 81문항은 채택하였고, 75% 이하의 합의를 보인 13문 항은 수정 또는 삭제하여 예비 Critical Path- way를 작성하였다.
4. 예비 Critical Pathway의 임상 타당도 검증은 1999년 2월 25일부터 1999년 4월 10 일까지 1개월 반 동안 기준에 맞는 혈액투석 환자 5명을 대상으로 실 시 하였으나 2명은 연 구기준에서 벗어나 탈락되어 실제 연구대상 은 3명 이 었다. 이 중 1명의 재원기간은 예정 보다 1일이 빨 랐 으며, 1명은 예정보다 1일 늦게, 다른 1명은 2일이 늦어져 이들의 평균 재원일수는 9.6일이었다. 실무적용시 차이를 보인 의료내용 7문항을 추 가 • 보완하 였 고 , 적용이 불가능하다 고 판단되는 1문항은 삭제 하여 혈액투석환자를 위한 최종 Critical Path- way를 개발하였다.
본 연구결과를 토대로 하여 다음과 같이 제언한다 .
1. 혈액투석 환자의 Critical Pathway를 실 무에 계속 적용하여 발생되는 차이와 그 원 인을 분석하는 연구가 필 요 하 다 .
2. 혈액투석 환자의 Critical Pathway를 적 용한 군과 적용하지 않은 군을 대상으로 재 원기간 , 의료비용 그리고 환자와 의료진의 만족도를 비교하는 연구를 제 언 한다 .
3. 후속연구로서 혈액투석환자의 퇴원 후 일정기간까지의 혈액투석 환자교육 Critical Pathway를 개발하는 연구를 할 것을 제언한다.
4. 말기 신부전증으로 신대체요법으로 복 막투석을 받는 환자의 Critical Pathway의 개발이 필 요 하 다 .
5. 혈액투석 환자를 위한 Critical pathway 의 내용에 포함되는 간호중재의 프로토콜을 개발이 필 요 하 다 .
6. 질관리 정책의 일환으로 적용 가능한 질환별 Critical Pathway를 개발할 것을 제 언 한다.
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