A R TIC LE
Vol. 4, No. 1, May 2011논문접수일: 2011년 4월 22일 / 심사완료일: 2011년 5월 4일
교신저자: 김광현, 서울시 종로구 대학로 101번지 110-744, 서울대병원 이비인후과
Tel: 02-2072-2286, Fax: 02-745-2387, E-mail: kimkwang@snu.ac.kr 위 종설은 2011년 범산학술상 수상기념 논문입니다.
어려운 갑상선암의 수술적 치료
서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
김광현
Surgical Management of Difficult Cases with Thyroid Cancer
Kwang Hyun Kim, MD
Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Although the surgery of the thyroid gland is regarded relatively simple and easy, the operation of thyroid cancer is difficult when cancer invades regional structures including larynx, trachea, esophagus, or in case the tumor is very large, and in cases with recurred tumor or extensive lymph node metastasis. Thyroid surgery for professional voice users is also difficult due to frequent voice change after operation. The clinician must consider patient characteristics - age, family history, radiation exposure - as well as tumor characteristics - tumor size, multifocality, lymph node metastases, extrathyroidal extension, histology - to fashion a suitable treatment plan and decide the extent of surgery for difficult thyroid surgery. Practical tips are discussed on performing difficult cases of thyroid surgery. Our experience on thyroid cancer with laryngotracheal invasion is also introduced in this paper.
Key Words: Invasive thyroid cancer, Thyroidectomy, Extrathyroidal extension, Surgical treatment
서 론
분화된 갑상선암의 표준적인 치료방법은 수술이다.
종양학적으로 갑상선 수술의 3가지 목표는 갑상선을 완전히 제거하고, 부갑상선을 보존하며, 상후두신경 및 반회후두신경을 보존하는 것이다. 역사적으로 볼 때 초기 갑상선절제술은 높은 사망률로 인하여 갑상선을 전부 제거하는 것이 금기시될 정도로 어렵고 꺼려지는 수술이었다. 19세기말 현대적인 수술 방법을 도입한 Theodor Kocher는 피막 박리를 통한 갑상선절제술을 통해 약 5,000예의 갑상선 수술을 시행하였고 수술 사 망률을 0.18%로 낮추었다. 현대에 이르러 갑상선암 수 술이 안전하게 널리 시행되고 있지만 숙련된 외과의에 게도 일시적인 저칼슘혈증과 성대마비 등의 합병증이 드물지 않게 발생하고 있으며 영구적 성대마비의 경우 환자에게 상당한 고통을 주게 되며 삶의 질에 영향을
미치게 된다.
갑상선 분화암의 10∼15%는 국소 침범, 원격 전이, 사망률 증가 등의 공격적인 양상을 보인다.1) 가장 흔하 게 침범되는 구조물은 피대근(53%), 반회후두신경 (47%), 기관(37%), 식도(21%), 후두(12%) 등이다.2) 외측 경부의 구조물 중 경동맥, 내경정맥, 미주 신경, 척추 부신경, 횡경막 신경이 침범될 수 있다. 갑상선외 구조 물들의 침습은 대부분 원발 갑상선암에 의해 나타나지 만, 전이에 의해서도 나타날 수 있다.3) 진행된 갑상선 암의 국소 침습은 직접적인 사인이 될 수 있는데, 한 연구에서 이 중 47%는 기도출혈, 질식이었다.4) 진행된 갑상선암의 치료는 종양을 근치적으로 제거하는 방법, 기능을 보존하면서 수술하는 방법, 중요 구조물을 보 존하는 방법, 비수술적 치료로 대별할 수 있다. 침습이 깊지 않은 환자에서 종양을 면도식 절제 또는 보존적 절제한 뒤 방사선 요오드 치료 또는 외부 방사선 치료 를 한 경우와 근치적 수술을 한 경우를 비교한 결과,
Fig. 1. Images of laryngo- tracheal invasion of thyroid cancer. (A) CT finding of primary papillary thyroid can- cer invading the paraglottic space via direct invasion to the posterior thyroid cartilage ala. (B) CT finding of primary papillary thyroid cancer ex- tending to the superior pole and invades the thyroid car- tilage ala. (C) CT imaging of primary papillary thyroid can- cer extending directly into the tracheal lumen. (D) Bron- choscopic finding of intra- luminal invasion of trachea.
생존율이 다르지 않다고 보고한 연구들이 있다.2,5,6) 반 면에 다른 연구들은 광범위한 절제술을 통해 종양을 완전히 제거할 경우 위의 방법에 비하여 생존율을 향 상시킬 수 있다고 하였다.1,7-9)
갑상선암을 수술로 치료할 때 특별히 어렵게 생각되 는 경우로는 후두, 기관, 식도 등 주변 구조물로 국소 침범된 경우, 종양 크기가 큰 거대 갑상선암의 경우, 갑상선암이 재발된 경우, 광범위한 림프절 전이가 있 는 경우, 전문적 음성 사용자를 대상으로 하는 수술이 다. 본 논문에서는 난해한 갑상선 수술에 대해서 논하 고, 서울대병원의 경험을 소개하고자 한다.
국소 침범 갑상선암
국소 침범이 의심되는 갑상선암의 경우 수술 전에 CT나 MRI를 통해 종양과 주변구조물과의 관계를 파 악하여 갑상연골, 기관, 식도 등의 침범여부를 확인해 야 한다. 만약 기관이나 식도 내로 침범이 의심된다면
추가적으로 기관지내시경이나 식도내시경을 통해 병 변의 정확한 범위를 확인하는 것이 좋다.
피대근은 갑상선과 근접하여 있으며, 갑상선외 침습 의 가장 흔한 부위이다. 갑상선암이 재발된 경우 피대 근의 침습은 원격 전이의 빈도를 증가시키지만, 피대 근에만 침습이 있는 경우 예후에는 변함이 없었다.10,11) 피대근이 침범된 경우 침범된 근육을 절제함으로 대개 추가적인 위험이나 합병증 없이 절제만으로도 충분히 치료될 수 있다.
반회후두신경은 진행된 갑상선암의 25∼47%에서 침 범된다.12) 성대 마비는 원발 종양의 직접적인 침습 또 는 기관주위 림프절의 전이에 의한 반회후두신경의 침 습뿐만 아니라, 신경 침습 없이 압력에 의해서도 생긴
다.13-15) 따라서 수술 전 성대 운동의 평가는 중요하다.
성대의 운동성으로 반회후두신경의 기능을 알 수 있으 며, 비대칭적인 성대 운동감소가 있는 경우 수술 후 반 회후두신경 마비의 가능성이 증가한다. Nishida 등의 연구에서 수술 전 성대 운동이 정상인 경우, 반회후두
신경 침습이 있는 경우라도 신경을 보존한 그룹과 신 경을 절제한 그룹 사이에 국소(local) 또는 부위(regio- nal) 림프절 전이 및 생존율이 다르지 않았다.16) 수술 소견에서 반회후두신경의 침습이 발견되면, 수술 전 성대운동이 정상인 갑상선암은 반회후두신경을 보존 한 뒤 수술 후 갑상선 호르몬 억제요법, 방사선 요오드 치료 또는 방사선 치료를 통해 치료하며, 수술 전 일측 성대마비가 있는 암은 침습된 부위의 신경을 절제하고 신경문합술을 시도한다.15,16) 반회후두신경을 절제한 경우, 다음 3가지의 방법을 이용하여 발성기능을 회복 시킬 수가 있다: (1) 절제 원위부의 반회후두신경과 목 신경고리(ansa cervicalis)의 운동 분지를 문합하는 방 법, (2) 즉각적인 신경 이식을 하여 절제한 신경의 원위 부와 근위부를 문합하는 방법, (3) 수술 후 성대 내전술 (medialization)을 하는 방법이다.
기관이나 후두로의 갑상선외 침습은 갑상선절제술 을 시행 받는 환자의 3.6∼22.9%에서 발견된다.16,17) 갑 상선암의 반회후두신경이나 식도, 인두로의 침습은 생 존율과 상관관계가 없지만, 기관과 후두로의 침습은 호흡곤란을 야기하여 갑상선암의 생존율을 감소시키 는 독립적인 인자이다. 갑상선암의 기관, 후두로의 침 습은 4가지의 형태로 나타난다: (1) 원발암이 갑상연골 익상부(thyroid ala)의 후면으로 직접 침범하여 성대주 위 공간(paraglottic space)을 침습, (2) 전이 림프절이 기 관을 침습, (3) 원발암이 갑상선의 상극(superior pole) 으로 확장하여 갑상연골 익상부를 침습, (4) 원발암이 갑상선엽이나 갑상선 협부(isthmus)로 확장하여 기관 의 전면부를 침습하는 경우이다(Fig. 1).
종양이 후두의 연골막에 유착되어 있거나 갑상연골 일부를 침범한 경우에는 종양과 함께 연골막이나 연골 을 제거할 수 있다. 기관 연골의 미세한 침범은 기관연 골의 표층을 면도식 절제(shaving)함으로써 종양의 완 전제거가 가능할 수도 있다. 육안적으로 기관 연골의 침범이 있다면 면도식 절제술은 광범위 절제보다 높은 재발률을 나타내기 때문에 기관 절제 및 단단문합술 등 보다 적극적인 절제가 필요하다.9) 드물게 갑상선암 이 후두의 내측이나 윤상갑상 부위를 광범위하게 침범 한 경우에는 후두부분절제술이나 후두전절제술이 필 요하다.18) 대개 일측만을 침범하는 경우가 많기 때문에 후두를 부분적 절제하는 후두부분절제술이 가능한 경 우가 많다. 부분수직후두절제술 후 피대근이나 근피부 피판으로 결손 부위를 재건하는 방법은 종양의 절제뿐 아니라 기능적으로도 좋은 결과를 보인다. 윤상연골의 1/3 이하를 제거하는 경우에는 연골이식을 통한 재건
이 가능하지만 윤상연골 및 윤상갑상막의 넓은 범위에 손상이 있거나 광범위한 후두 침범이 있는 경우에는 후두전절제술이 필요하다.
식도의 표층 근육에만 미미한 침범이 있는 경우 식 도 점막을 보존하면서 점막 아래 부위를 절제하여 합 병증 없이 안전하게 제거할 수 있다. 수술 전에 비위관 (nasogastric tube)을 넣는 것은 수술 중 절제 범위를 확 인하는데 도움이 되며 수술 후 비위관으로 식이를 진 행할 수 있는 장점이 있다. 갑상선암의 경동맥으로의 침습은 거의 없지만 내경정맥은 흔하게 침범된다. 혈 관 침습의 경우에는 원발암의 직접 침범보다는 전이된 림프절의 침습에 의한 경우가 더 흔하다. 내경정맥은 특별한 합병증 없이 원발암과 함께 일괄적으로(en bloc)으로 절제할 수 있다.19) 상대정맥(superior vena cava)의 침습이 있는 경우에는 더 적극적인 치료가 필 요하다. 종양 혈전이 심장의 삼첨판 폐색을 일으킬 수 있기 때문에 cavatomy를 통해 종양과 혈전을 제거하거 나 상대정맥을 부분 절제한 후 재건 수술을 통해 치료 한다.20)
광범위한 림프절 전이
갑상선 협부의 림프 배액은 하방으로 종격동의 림프 절과 상방으로 후두주위 림프절로 이루어지며, 갑상선 중심 및 하부의 림프 배액은 기관식도 림프절로 이루 어진다. 갑상선 상극의 림프 배액은 외경 림프절로 이 루어지게 되므로 갑상선 상극을 제외하고는 갑상선암 의 대부분에서 경부의 중심 림프절로 림프 배액이 이 루어진다. 림프절 전이는 여포암보다는 유두암에서 훨 씬 자주 발생하며 임상적으로 뚜렷한 전이가 있는 경 우가 23∼56%로 보고되고 있다.
중심 및 외측 경부림프절절제술이 치료에 도움이 되 는 것으로 알려져 있으나 시행 후 합병증이 발생할 수 있다. 림프절 전이는 생존율에 큰 영향은 미치지 않기 때문에 임상적으로 외측경부의 전이가 의심되지 않는 다면 예방적 경부 절제술은 추천되지 않는다. 중심 경 부림프절절제술과 연관된 영구 저칼슘혈증은 3∼5%
이며, 반회후두신경의 손상은 0∼6%이다. 일반적으로 경부림프절 절제 범위가 커질수록 합병증의 발생빈도 가 높은 것으로 알려져 있다. 단독 갑상선전절제술에 비해서 양측 중심 경부 림프절절제술을 추가적으로 시 행한 경우에 영구 저칼슘혈증은 5%, 반회후두신경손상 은 6%로 유의하게 높아졌으며, 후경부삼각 부위의 림 프절절제술을 시행한 경우에는 27%에서 일시적 어깨
쇠약이 발생하였다고 보고되었다. 경부림프절전이가 경부 하부에 나타나는 경우에는 좌측에서는 유미유출 (chyle fistula)이 발생할 위험성이 높으므로 수술 시에 유미유출이 나타나는지를 확인하고 머리쪽을 낮게 하 고 마취의로 하여금 복압을 높이도록 하여 유미유출이 있는지를 확인하는 것이 좋다.
경부절제술을 시행할 때 주의할 사항은 광범위하게 절제하는 것보다는 임상적으로 전이가 의심되는 경부 구획을 중심으로 절제하는 것이다. 림프절들은 내경정 맥 뒷쪽과 정맥과 갑상선 사이에 위치하는 경우가 많 기 때문에 면밀히 관찰하여 절제하는 것이 중요하다.
갑상선암은 편평세포암의 경우보다는 보존적으로 수 술할 수 있으며, 경신경총(cervical plexus)은 보존하도 록 한다. 종격동 림프절 전이는 기관주위 또는 기관전 (pretracheal), 외측 경부 림프절로부터 전이된다. 갑상 선외 침범이 있는 갑상선 수질암의 경우 종격동 림프 절 절제술을 시행해야 하며, 갑상선 유두암의 경우는 영상에서 종격동으로의 침습이 의심될 때만 필요하다.21)
거대 갑상선종
분화된 갑상선암은 비교적 서서히 성장하고 검사에 의해 조기에 발견되기 때문에 크기가 매우 큰 경우는 드물다. 그러나 사회경제적으로 여건이 되지 않아서 종양을 발견하고도 방치하는 경우나 양성 갑상선종으 로 경과 관찰하던 중 악성 변화가 발생한 경우에는 거 대 갑상선종에 대한 수술이 필요하다. 양측 거대 갑상 선종은 기관 삽관이 어렵고 술 후 반회후두신경 손상 이나 부갑상선 기능저하의 가능성이 높으므로 수술 중 주의가 필요하다.
거대 갑상선종이 의심된다면 전산화단층촬영이나 자기공명영상을 촬영하여 갑상선종의 경계를 확인하 고 대혈관, 기관, 식도와의 관계를 확인해야 한다. 거대 갑상선종을 제거하기 위해서 한쪽이나 양쪽 피대근 절 제가 필요할 수 있다. 상극을 노출하고 부갑상선과 반 회후두신경을 보존하면서 피막 박리를 한 후 손가락을 이용하여 부드럽게 박리하면서 종양의 주변 구조물로 의 확장 정도를 평가한다. 흉곽 내 갑상선의 혈류 공급 은 거의 항상 경부에서 이루어지므로 흉골 하 흉곽 내 확장은 대개 손가락을 이용한 박리를 통해 종격동에서 안전하게 분리할 수 있다. 내장근막을 따라 존재하는 작은 혈관은 신경조직이 아닌지 정확히 확인한 후 절 제한다.
거대 갑상선종은 혈류 공급이 풍부하고 혈관도 확장
되어 있기 때문에 대량 출혈이 일어날 가능성이 높다.
따라서 수술 전 적혈구 등을 준비하여 수혈이 가능하 도록 해야 하며, 수술 전 색전술을 고려할 수 있으며, 수술을 시행할 때는 종양을 다 노출시키기 전에 혈관 을 결찰해야 한다. 거대 갑상선종에서 반회후두신경이 기관식도구에서 수 센티미터 외측으로 떨어져 주행하 고 있음을 인지해야 한다. 이런 경우 반회후두신경은 후측 피막 가깝게 붙어 있는 경우가 있으며 일부에는 신경이 앞쪽으로 밀려 있어 신경의 확인 없이 갑상선 종을 제거할 경우 신경 손상의 위험이 있을 수 있다.
만약 반회후두신경의 해부학적 구조가 불분명하다면 협부를 분리하고 내측에서 외측으로 박리를 시행할 수 있다. 갑상선 상극의 혈관을 결찰하고 갑상선을 외측 으로 분리한 후 반회후두신경이 윤상연골과 갑상연골 의 하각 사이에서 후두로 들어가는 부위를 확인한다.
이 부위는 일정한 해부학적 지표로 갑상선종양에 의해 서 위치가 바뀌지 않아 여기서부터 반회후두신경을 아 래쪽과 외측으로 추적할 수 있다. 상부갑상선(superior parathyroid gland)의 경우 갑상선종의 크기와 무관하게 비교적 일정한 위치에서 발견할 수 있으므로 수술 후 저칼슘혈증을 예방하기 위해서는 상부갑상선을 최대 한 보존하려는 노력이 필요하다. 하부갑상선은 갑상선 하극을 피막 박리함을 통해서 보존할 수 있으며 부갑 상선의 혈관을 보존하기 어려울 경우에는 자가이식을 고려할 수 있다.
재발 갑상선암
이전 수술 부위에 재발된 갑상선 종양을 재수술하는 것은 조직 유착, 반흔, 섬유화, 종양 침윤 등으로 다양 한 기술적 문제를 동반하며 기술적으로 어렵다. 또한 재발암은 방사선 요오드치료에 반응률이 낮다. 반회후 두신경이 주변 조직과 유착되어 있어 원래의 위치를 벗어난 경우가 많아서 박리하는 것이 어렵고 수술 중 신경손상이나 수술 후 기능장애의 가능성이 높다. 재 수술의 경우 영구적인 반회후두신경 손상 빈도는 1∼
12%이다.
피막하 박리를 통해 부갑상선을 보존하고 반회후두 신경을 확인하는 일반적인 방법보다는 수술 후 유착이 없는 정상적인 기관 주위구의 하외측에서 신경을 찾아 위쪽으로 추적하는 변형된 방법이 유용하다. 정상 갑 상선조직이 남아 있다면 수술면(surgical plane)의 유착 이 없기 때문에 반회후두신경을 박리하기가 수월해진 다. 반회후두신경을 찾기 위한 신경감시기는 유용한
Table 1. Factors affecting the recurence rate in invasive differentiated thyroid cancer
Recurrence (－)
Recurrence
(＋) p-value
Age 61.2±8.9 59.3±10.2 0.457
Gender (M：F) 11：19 11：12 0.574
Tumor size (cm) 2.4±1.7 4.0±2.2 0.005*
Staging (I, II：III, IV) 18：8 12：15 0.098
*p-value＜.05 보조 도구이지만, 신경의 해부학적인 연결을 보존한다
고 해서 이것이 반드시 성대 기능을 보존하는 것이 아 님을 주지해야 하며, 위양성이나 위음성 반응이 있으 므로 주의해야 한다.22) 재발된 갑상선암으로 인해 재수 술이 필요한 환자에게는 수술 후 반회후두신경 손상이 나 부갑상선 기능저하증의 위험성이 상당히 증가할 수 있음에 대해 환자와 수술 전에 미리 상담해야 한다.
재수술의 경우 부갑상선을 보존하면서 박리하는 것 이 매우 어렵기 때문에 술 후 저칼슘혈증의 위험이 증 가하며, 일시적인 부갑상선 기능저하증은 0.3∼15%이 며, 영구적인 기능저하는 0∼3.5%으로 보고되고 있다.
부갑상선을 손상시키지 않으려면 갑상선 절제부위를 세심하게 조사하여야 하며, 하갑상동맥을 기준으로 해 서 관찰해야 한다. 절제된 조직을 세밀히 조사하여 부 갑상선이 포함되어 있는지 확인하고 있다면 흉쇄유돌 근 등의 근육에 이식을 해줘야 한다.
전문적 음성 사용자를 대상으로 하는 갑상선 수술
전문적으로 음성을 사용하는 가수, 성우 등의 환자 에게 갑상선 수술 후 음성 변화는 치명적이다. 갑상선 수술 후 첫 수 주 동안은 25∼90%에서 신경마비가 없 음에도 불구하고 음성변화가 있다고 호소하며 주로 고 음이 잘 나오지 않는다고 한다. 이 중 영구적인 경우가 11∼15%에 이르므로 상당히 많은 환자에서 발성의 문 제가 생기는 것으로 볼수 있다. 음성 변화의 원인은 반 회후두신경의 손상과 상후두신경의 외분지 손상이 중 요한 원인이지만, 갑상선 앞 피대근의 손상, 후두의 혈 관 배액 장애, 기도 삽관, 전신적인 건강 상태 저하, 심 리적인 반응 등도 중요한 원인이다. 그러나 Henry 등 의 연구에서 흉골갑상근을 절제한 45명의 환자와 절제 하지 않은 39명의 환자를 대상으로 음성 증상과 공기 역학검사, 음향 검사를 시행하여 비교하였을 때 의미 있는 차이는 없었다.23) 전문 음성 사용자를 대상으로 수술을 할 때는 수술 전 음성 변화의 가능성에 대해서 설명을 정확히 해야 하며, 환자와 상담을 하는 것이 중 요하다. 신경 손상을 피하기 위해서 수술 중에는 반회 후두신경을 노출하는 것이 중요하며, 상회후두신경을 손상하지 않도록 갑상선의 상극을 하외측으로 견인하 여 상갑상선 동맥을 원측에서 결찰하도록 한다. 또한 후두외 근육들을 최소한의 힘으로 견인하고 주의를 기 울여 박리하도록 한다. 수술 후 근육의 유착을 방지하 기 위해 GuardixⓇ, InterceedⓇ, Hyaluronic Acid,
Carboxymethylcellulose 등의 유착방지 약물들이 사용 되고 있다.
서울대병원의 경험
1988년부터 2008년까지 서울대학교병원에서 분화된 갑상선암으로 치료받은 환자 1,877명 중 기관 또는 후 두를 침범하여 기관 및 후두에 대한 수술을 시행한 62 명(3.3%)에 대해서 조사하였다. 여성이 37명, 남성이 25 명이었으며 국소 침범이 없던 군에 비해 유의하게 남 성의 비율이 높게 나타났다. 평균 연령은 62세이었으며 추적 관찰기간은 4개월에서 219개월로 평균 62개월이 었다. 가장 흔한 증상은 애성으로 15명(27.8%)에서 나 타났고, 호흡곤란 13명(25.9%), 경부 종괴 6명(11.1%), 객혈 3명(5.6%)으로 나타났다.
수술 전 전산화단층촬영과 내시경적 검사를 통해 종 양의 침습범위를 확인하고 이에 따라 수술방법을 결정 하였다. 전산화단층촬영에서 종양의 침습범위가 연골 외막은 침범하였으나 내강은 침범하지 않은 경우에는 면도식 기관절제술을 시행하였다. 반면에 종양이 윤상 연골이나 갑상연골을 깊게 침범하고 있고 기도협착을 유발한 경우에는 후두전적출술을 시행했고, 후두를 침 범하지는 않았으나 기관연골을 깊게 침범하고 있는 경 우에 기관절제 후 단단문합술을 시행하였다. 분화암 53 명에 대해서 나이, 성별, 종양 크기, 침습 병기(I, II과 III, IV)가 재발에 미치는 영향을 분석하였을 때, 종양 의 크기가 재발에 유의하게 상관관계가 있었다(p=
.005, Table 1).
기관의 면도식 절제술을 시행 받은 환자는 20명이었 다. 이 중 국소 재발이 6명에서 발생하였고 전신 전이 가 2명에서 발생하여 사망하였다. 국소 재발한 6명의 경우 면도식 절제술을 재시행하거나 방사선요오드치 료를 통해 모두 무병상태가 되었다. 이 외의 환자에서 는 국소재발이나 원격전이가 발생하지 않았고, 현재
Fig. 2. Survival rate of thyroid cancer with laryngotracheal invasion. (A) Overall 5-year local recurrence-free survival rate is 66.6%.
(B) 5-year survival rate is 84.9% (Kaplan-Meier Method).
Table 2. Complications after surgical treatment of thyroid cancers with laryngotracheal invasion
Complication No. of patients Vocal fold paralysis 6 (9.7%)
Hypocalcemia 7 (11.3%)
Wound dehiscence 1 (1.6%)
모두 무병상태로 추적관찰 중이다. 기관절제 후 단단 문합술은 26명의 환자에서 시행하였다. 수술 후 10명에 서 국소 재발하였으며, 종양절제술 및 기관단단문합술 을 재시행하거나 후두절제술을 시행하여 2명에서는 무 병상태가 되었으나 2명에서는 종양을 가진 채 추적관 찰 중이며 6명은 사망하였다. 후두전적출술을 시행 받 은 환자는 7명이었으며, 모두 종양의 재발이 있었으며, 이 중 3명은 재수술로 무병상태가 되었고 1명은 사망 하였고 3명은 전신전이가 발생하였다. 5년 국소 제어율 은 면도식 절제술이 74%, 기관단단문합술은 77%, 후두 절제술은 43%로 나타났다. 5년 동안 국소재발 없는 생 존율은 66.6%였으며, 5년 생존율은 84.9%였다(Fig. 2).
수술 후 성대마비가 6명에게 발생하였고, 이들 모두는 기관절제 후 단단문합술을 시행 받은 경우였다. 양측 성대마비로 영구기관절개술을 시행 받은 환자가 3명이 었는데 이들은 모두 수술 전 일측 성대마비가 있던 경 우였다. 영구적인 저칼슘혈증은 7명에서 발생하였다.
기관절제 후 단단문합술 시행 후 창상 치유 지연과 창 상 열개로 대흉근피판을 이용한 창상재건이 필요한 경 우가 1명 있었지만, 모든 환자에서 생명을 위협할 만한 중대한 합병증은 발생하지 않았다(Table 2).
결 언
일반적으로 갑상선암은 비교적 안전하게 수술을 시 행할 수 있지만 국소 침범 갑상선암, 거대 갑상선암, 재발 갑상선암, 광범위한 림프절 전이의 경우에는 수 술이 까다롭고 합병증 발생이 높다. 또한 전문 음성 사 용자의 갑상선 수술을 시행할 때 특수한 사항들을 고
려해야 한다. 종양의 완전 절제가 최선의 수술 치료이 나 환자의 삶의 질을 높이기 위하여 육안적 절제 후에 방사성 요오드 치료 등 보조요법을 통해 기능 보존과 장기 생존을 기대할 수 있다. 두경부 외과의는 환자의 나이, 가족력, 방사선 노출 병력 등의 환자 요소와 종양 의 크기, 다발성, 림프절 전이, 갑상선외 침습, 병리 등 의 종양 요소를 고려하여 접근해야 하며, 다른 두경부 악성종양에 대한 수술 경험을 바탕으로 다양한 상황에 서 최선의 치료에 대해 계속 연구해야 할 것이다.
중심 단어: 갑상선암, 갑상선 절제술, 피막외 침습.
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