대흉외지 2010;43:458-461 □ 증례보고 □
DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.4.458
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*울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
**고려대학교 의과대학 안암병원 흉부외과학교실
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Anam Hospital, College of Medicine, Korea University
***울산대학교 의과대학 울산대학교병원 흉부외과
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Ulsan University Hospital, Ulsan University School of Medicine 논문접수일：2010년 2월 17일, 논문수정일：2010년 3월 28일, 심사통과일：2010년 4월 29일
책임저자：이재원 (138-736) 서울시 송파구 아산병원길 86번지, 서울아산병원 흉부외과 (Tel) 02-3010-3584, (Fax) 02-3010-6966, E-mail: [email protected]
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비정상 좌측 쇄골하동맥을 동반한 Kommerell 게실의 하이브리드 수술법
김혜원*ㆍ이재원*ㆍ정성호*ㆍ정재승**ㆍ정종필***
Hybrid Operation of a Kommerell’s Diverticulum with Left Aberrant Subclavian Artery
Hye-Won Kim, M.D.*, Jae-Won Lee, M.D.*, Sung-Ho Jung, M.D.*, Jae-Seung Jung, M.D.**, Jong-Pil Jung, M.D.***
A 53-year-old woman had right aortic arch, Kommerell’s diverticulum and aberrant left subclavian artery (LSA) with- out any compressive symptoms. Hybrid operation was performed. This consisted of LSA bypass using a 6 mm ringed Gore-Tex graft between the left common carotid artery and aberrant LSA via a left supraclavicular incision, and stent graft insertion into the aortic arch via the right femoral artery. Postoperative computed tomography as well as intraoperative angiography demonstrated successful occlusion of Kommerell’s diverticulum and bypass of the aberrant LSA. There were no complications related to the operation or the intervention.
(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:458-461) Key words: 1. Kommerell’s diverticulum
2. Aberrant left subclavian artery 3. Hybrid operation
증 례
환자는 53세 여자로 최근까지 특이병력 없었으며, 건강 검진 때 발견된 대동맥 부위 이상소견으로 흉부 전산화 단층 촬영을 실시하였다. 흉부 전산화 단층 촬영에서 우 측 대동맥 궁과 좌측 쇄골하동맥 기시 이상이 관찰되었 고, 우측 대동맥 궁, Kommerell 게실(2.1 cm), 식도 후방 좌 측 쇄골하동맥이 불완전 혈관륜을 이루어 상부 식도 와 기도를 압박하고 있어(Fig. 1), 수술이 진행되었다. 환자는 증상이 전혀 없었으므로 좌측 쇄골하동맥을 좌측 총경동 맥으로 문합하여 우회하고, Kommerell 게실은 stent graft를 이용하여 막는 Hybrid 수술을 계획하였다.
전신 마취 후 대동맥 궁 혈관의 debranching을 먼저 시 행했다. 기시 이상인 좌측 쇄골하 동맥의 좌측 쇄골 상절 개를 하여, 어깨목뿔근(omohyoid muscle), 흉쇄유돌근 (Sternocleidomastoid muscle)을 분리한 다음, 좌측 총경동맥 및 좌측 쇄골하동맥을 찾아 확인하였다. Ringed Gore-Tex 인조혈관 6 mm를 이용하여 좌측 쇄골하동맥과 단층 문합 을 시행한 후 인조혈관과 좌측 총경동맥을 단층 문합 방 법으로 연결하여 우회를 완성 하였다. 좌측 쇄골하동맥의 근위부를 결찰 하고자 하였으나 그 주행이 뒤쪽으로 깊어 시행하지 못하였다.
Debranching 후 대동맥 Kommerell 게실을 막기 위해 ret-
rograde stent graft 삽입술을 실시 하였다. 우측 대퇴동맥
김혜원 외 Hybrid Operation of a Kommerell’s Diverticulum with Left Aberrant Subclavian Artery
− 459 − Fig. 1. Preoperative computed tomography shows aberrant left sub- clavian artery with Kommerell’s diverticulum and right aortic arch.
Fig. 3. Intraoperative aortography was performed after insertion of endovascular stent graft.
Fig. 2. Intraoperative aortography obtained after debranching of left subclavian artery.
노출을 위해 서혜부에 절개하여, 우측 대퇴동맥에 쌈지 봉합(purse-string suture)을 하고, 7-French vascular introdu- cer sheath를 삽입하였다. 5-French vascular introducer sheath 유도관을 좌측 대퇴동맥에 경피적 방법으로 삽입하여 이 것을 통해 pig tail 관을 삽입하여 혈관 조영을 시행 하였 다(Fig. 2). 대동맥 궁과 그 분지들의 위치를 확인 하였으 며, 근위부의 적절한 stent graft landing zone을 4번째 대동 맥 분지인 좌측 쇄골하동맥을 지나, 3번째 대동맥 분지인
우측 쇄골하동맥 직하부로 정하였다. 우측 대퇴동맥을 통 하여 diagnostic catheter를 넣은 후 Extra stiff wire를 삽입하 였다. 우측 대퇴동맥에 Extra stiff wire 만을 남기고 모든 유도관을 제거한 후 Stent graft SEAL Flex 30 (26)-100 de- vice를 삽입하였다. Stent graft의 근위부와 우측 쇄골하동 맥을 일치시킨 후 stent graft를 장착하였다. 조영제를 투여 하여 좌측 쇄골하동맥과 Kommerell 게실이 막히고 stent graft로부터 유출(endoleak)이 없는 것을 확인하고, 좌측 쇄 골하동맥, ringed Gore-Tex graft 및 좌측 총경동맥간의 원 활한 혈액의 흐름도 확인할 수 있었다(Fig. 3). 수술 후 첫 째 날에 시행한 대동맥 전산화 단층 촬영에서도 상기와 같은 소견을 보였고, 눌려있던 상부 식도 부위가 넓어졌 음이 확인되었다(Fig. 4).
고 찰
본 증례와 같은 Kommerell 게실을 수술적 방법으로 치 료하는 경우 정중 절개나 혹은 대동맥 궁의 위치와 증상 에 따라 우측이나 좌측의 흉강절개술로 접근하고, 대동맥 치환이 필요한 경우에는 체외순환이 필요하다. 수술에 따 르는 사망률에 관하여는 16.6%에서부터 8.3% 정도까지 보고 된 바 있다[1,2]. 이런 수술적 접근보다 더 적은 위험 부담으로 Kommerell 게실을 해결 할 수 있는 방법으로 endovascular stent graft 삽입이 대안으로 대두되고 있다.
물론 우측 대동맥 궁을 지닌 환자들에게서는 임상적 증상
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Fig. 4. Postoperative computed tomogaraphy after hybrid operation. The arrows show the sites of previous Kommerell’s diverticulum, which became roomy after stent graft insertion.
과 그 해부학적인 요소들이 고려되어야 하는데, 만일 완 전 혈관륜에 의한 압박 증상이 있으면 Endovascular stent graft는 적절한 치료가 되지 못할 수 있다[3].
비정상적으로 기시하는 쇄골하동맥이 동맥류를 이루어 파열되는 경우도 있는데 Felson[4]은 그 원인으로 Komme- rell 게실의 확장, Kommerell 게실이 동맥류로 바뀌는 경 우, 게실과 무관하게 단순 동맥 경화성 동맥류가 생기는 경우가 있음을 지적하며 위와 같은 경우가 진행되면 주위 압박의 증상이 나타나게 될 수 있다고 주장하였다. 본 증 례와 같은 비정상적인 좌측 쇄골하동맥을 동반한 우측 대 동맥 궁은 0.05%의 드문 발생 빈도를 보이고[3], 완전 혈 관륜을 이룰 가능성도 다소 높은 편이다. 본 환자의 경우 비록 해부학적 위치에서 발생할 수 있는 증상은 없으나 위에서 지적한 바와 같이 시간이 지남에 따라 Kommerell 게실의 변성으로 파열의 위험이 있는 상태라 할 수 있다.
비정상 쇄골하동맥과 Kommerell 동맥류의 한 보고[1]는, 동맥류 파열이 19%에서 발생하였고 모두 사망 하였다고 하였다. 또 다른 한 보고[2]에서는 우측 대동맥 궁과 관련 된 동맥류의 파열이 6% 정도라고 하였다. 동맥류 파열 위 험에 대한 연구가 적기는 하나, 파열에서 오는 심각한 결 과를 고려할 때 Cina 등[2]은 3 cm 이상의 동맥류는 적극 적으로 교정하는 편이 좋을 수 있다고 주장하였다. 환자 의 Kommerell 게실과 비정상 쇄골하동맥이 이루는 혈관륜 이 불완전 하면서 본 증례와 같이 증상이 전혀 없는 경우
에는 비정상 쇄골하동맥을 총경동맥에 우회시키고 대동 맥 궁의 동맥류를 stent graft로 막아주는 hybrid 수술 방법 이 활용될 수 있겠다. 쇄골하동맥을 총경동맥으로 우회시 키는 것에 대해 여러 의견이 있으나, 나중에 발생할 수 있 는 상지 허혈, 마비 등의 합병증을 줄이기 위해서는 꼭 필 요한 수술과정이라 하겠다. 특히 환자의 과거력상에 허혈 증상이 있었거나, 좌측 내흉동맥으로 관상동맥 우회술을 한 경우, 총경동맥이나 척추 동맥에 심각한 협착이 보이 는 경우, 윌리스 환에 기능적 문제가 있는 경우에는 더욱 우회술이 필요할 것이다[5].
Stent graft가 비정상 좌측 쇄골하동맥의 기시부를 막는 경우 후방향 혈행에 의한 Type II endoleak가 발생할 수 있 으며, 이를 예방하거나 치료하는 방법으로는 근위부 결찰 이나 Coil embolization이 시도 될 수 있다[3]. 그러나 본 증 례에서는 비정상 좌측 쇄골하동맥의 근위부 결찰을 해부 학적으로 접근하기 어려워 시행하지 못하였으나 이로 인 한 문제는 없었다. 환자의 추적 관찰 시 Type II endoleak 가 발생되면 Coil embolization으로 좌측 쇄골하동맥의 기 시부를 막아야 할 것이다.
참 고 문 헌
1. Cam Austin EH, Wolfe GW. Aneurysm of aberrant subcla-
vian artery with a review of the literature. J Vasc Surg
김혜원 외 Hybrid Operation of a Kommerell’s Diverticulum with Left Aberrant Subclavian Artery
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1985;2:571-7.2. Cina CS, Althani H, Pasenau J, Abouzahr L. Kommerell’s
diverticulum and right-sided aortic arch: a cohort study and reviews of the literature. J Vasc Surg 2004;39:131-9.
3. Naoum JJ, Parenti JL, LeMaire SA, Coselli JS. Endova-
scular repair of a right-sided descending thoracic aortic aneurysm with a right-sided aortic arch and aberrant left
subclavian artery. Ann Thorac Surg 2008;85:1074-6.
4. Felson B. Ruptured anomalous right subclavian artery: ane-
urysm or diverticulum? Semin Raoentagenol 1989;24:754-8.
5. Odero A, Bozzani A, Pirrelli S. Endovascular treatment of
