1101
전립선적출술의 성적
Outcome of Laparoscopic Radical Prostatectomy in High-Risk Prostate Cancer
Ho Jae Lee, Su Jin Kim, Hyuk Jin Cho, U-Syn Ha, Sung-Hoo Hong, Ji Youl Lee, Joon Chul Kim, Sae Woong Kim, Tae-Kon Hwang From the Department of Urology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Because of the lack of conclusive and well-conducted randomized studies, the optimal therapy for high-risk prostate cancer remains con- troversial. We investigated the results of patients with high-risk prostate cancer after laparoscopic radical prostatectomy (LRP).
Materials and Methods: The records of 75 prostate cancer patients undergoing LRP between 2001 and 2008 with preoperative high-risk prostate cancer were reviewed. Patients who underwent radiation therapy for prostate cancer before LRP and patients with lymph node or distant metastases were excluded. High-risk prostate cancer was defined as a prostate-specific antigen (PSA) level of more than 20 ng/ml, a biopsy Gleason score of greater than 7, or a clinical stage greater than T2c.
Biochemical recurrence (BCR)-free survival was plotted via the Kaplan- Meier method.
Results: After a mean follow-up of 36.1 months, 24 (32%) patients experienced PSA progression with a median time of 17.6 months. Twenty patients received adjuvant hormonal or external beam radiation therapy or both before BCR. The BCR-free survival calculated by the Kaplan-Meier method at 3 and 5 years was 47.4% and 33.8%, respectively. A total of 44.0% of the patients had stage pT2 disease and 56.0% had stage pT3 disease. Surgical margins were positive in 35 patients (46.7%), of whom 11 (31.4%) had positive margins of more than 1. Preoperative PSA, postoperative pathologic Gleason score, and stage were correlated with BCR.Conclusions: Our results suggest that LRP is a useful tool in the mana- gement of high-risk prostate cancer because it provides adequate local control of the prostate and pathological stage. Selection of patients with high-risk prostate cancer who require surgical treatment should be evaluated further in more studies. (Korean J Urol 2009;50:1101-1107)
Key Words: Laparoscopy, Prostatectomy, Prostate-specific antigen
Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 11: 1101-1107, November 2009
DOI: 10.4111/kju.2009.50.11.1101
가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 이호재ㆍ김수진ㆍ조혁진 하유신ㆍ홍성후ㆍ이지열 김준철ㆍ김세웅ㆍ황태곤
Received：June 8, 2009 Accepted：October 7, 2009
Correspondence to: Tae-Kon Hwang Department of Urology, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, 505, Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
TEL: 02-2258-2889 FAX: 02-599-7839
E-mail: [email protected]
Ⓒ The Korean Urological Association, 2009
서 론
지난 15년간 전립선특이항원 (prostate-specific antigen;
PSA) 측정방법이 전립선암의 진단 및 추적 관찰에 이용되 기 시작한 이후 국소적 전립선암의 조기 발견이 늘어남에 따라 PSA 20 ng/ml 이상 혹은 Gleason 점수 8점 이상 등의
고위험군 전립선암 환자의 비율은 많이 감소했다. 그러나 술 전 국소적 전립선암의 근치적 전립선적출술 후 절제면 양성률은 14-46%로 보고되고 있으며 5년 추적검사 시에 약 10-40%에서 혈중 PSA 수치가 상승하는 생화학적 재발 (biochemical recurrence)이 있는 것으로 알려져 있다 [1,2]. 또 한 수술과 방사선 치료가 국소 전립선암의 저위험군 환자 에 있어서 효과적인 것으로 밝혀지고 있으나, 고위험군에
있어서는 상당한 치료 실패의 위험이 있으며, 최적의 치료 방법이 제시되지 못하고 상당한 논쟁이 지속되고 있다 [3].
근치적 전립선적출술을 시행한 이후에 PSA가 측정 불가 능 수준으로 나타날 경우 잔여암이 없는 상태를 나타내는 것으로 생각되어 왔고, PSA가 증가할 경우에는 거의 모든 경우에 잔여암 또는 재발암을 가장 먼저 나타내는 증거로 사용되어 왔다. 이같은 생화학적 재발은 임상적인 재발보 다 6-48개월 정도 선행하며 [4], 이로써 PSA는 전립선암에 대한 치료 이후 추적 관찰에서도 중요한 종양표지자로 인 정받고 있다. 생화학적 재발 및 국소 또는 원격재발에 영향 을 끼치는 인자로는 술 전 PSA치, Gleason 점수, 병리학적 병기, 전립선피막 및 정낭침범 여부, 림프절 침범 여부 및 절제 변연부 상태 등이 거론되고 있으며 이들을 활용하면 재발을 미리 예측할 수 있고 치료방법의 선택에 도움이 될 것으로 보인다 [5].
최근의 여러 연구에서 복강경하 근치적 전립선적출술과 개복하 근치적 전립선적출술 간에 종양학적 결과에서 단기 및 중기 추적관찰 시 특별한 차이가 없는 것으로 보고되고 있다 [6,7]. 그러나 아직 복강경하 근치적 전립선적출술에 대한 장기 추적관찰이 적은 관계로 장기 성적에 대해서는 개복수술과의 비교가 정확히 이루어지지 않았으며 특히 고 위험군에서의 복강경하 근치적 전립선적출술의 성적과 개 복하 근치적 전립선적출술의 성적 또한 정확한 비교 자료 가 부족한 실정이다.
우리는 고위험군 전립선암 환자에서 복강경하 근치적 전 립선적출술 시행 후 생화학적 재발을 통해 수술의 성적을 분석하였으며, 각각의 인자 (PSA, 술 후 Gleason 점수, 병리 학적 병기)에 따른 생화학적 무재발 생존을 분석하였다.
대상 및 방법
전립선암 환자에 대한 임상 자료는 2001년 7월부터 2008 년 6월까지 강남성모병원에서 복강경하 근치적 전립선적 출술을 시행 받은 환자 중, 9개월 이상 경과관찰이 가능한 고위험군 전립선암 환자로, 림프선 전이 또는 원격전이가 있거나 수술 전 전립선암에 대한 방사선 치료를 받은 군은 대상환자에서 제외한 환자 75명을 대상으로 후향적으로 분 석하였다.
전립선암 고위험군의 기준으로 여러 가지 모델이 제시되 었으며, 그 대부분이 조직검사 시의 Gleason 점수, PSA, 임 상병기를 토대로 하여 위험도를 분류하였는데 [8-10], 그 대 표적인 분류법이 NCCN과 D'Amico 분류법으로 본 연구에 서는 D'Amico 분류법으로 고위험군을 정의하였으며 D'Amico 분류법에 따라 PSA 20 ng/ml 이상, 또는 조직검사
Gleason 점수 8점 이상, 또는 임상병기 T2C 이상의 환자 75 명을 고위험군으로 분류하였다.
경직장 조직검사는 초음파 유도 하에 18게이지 생검침을 이용하여 10 부위를 기본으로 6-12부위까지 시행하였고 종 양이 확인된 후, 수술 전 검사로 흉부 단순 방사선촬영, 복 부 전산화단층촬영, 골반 및 전립선 자기공명영상, 골주사 촬영을 시행하였으며 수술 당시에 임상적인 원격 전이의 증거는 없었다. 환자의 술 전 인자로서 나이, 임상병기, 술 전 혈청 PSA 수치, 술 전 조직검사 Gleason 점수를 조사하 였으며 임상병기는 American Joint Committee on Cancer의 TNM 병기를 기준으로 하였다.
림프절을 포함한 모든 병리 검체는 통상적인 고정 과정 을 거친 후 절제하여 만든 여러 조직 단면을 현미경 검사하 여 American Joint Committee on Cancer의 TNM 병기를 기준 으로 종양의 위치, Gleason 점수, 전립선외 침범 여부, 림프 절 양성 유무 등을 조사하여 병리학적 병기를 부여하였다.
전립선 조직검사 검체 및 전립선적출술에서 나온 전립선 조직은 모두 1명의 오랜 경험이 있는 병리의사에 의하여 확인되었다.
술 후 추적관찰은 PSA치와 직장수지검사를 기본적으로 시행했으며, PSA는 일반적으로 술 후 4-6주에 측정한 후에 술 후 2년까지는 3개월마다, 그리고 그 이후는 4-6개월마다 측정하였다. 생화학적 재발시기는 보조치료 여부에 관계없 이 추적관찰 4-6주 이후에서 PSA가 0.2 ng/ml 이상으로 연 속 2회 이상 검사에서 나타났을 때 처음 검출일을 기준으로 하였으며 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 무재발 생존율을 추정하였다. 또한 술 후 생화학적 재발이 있기 전에 보조 호르몬 치료나 방사선 치료를 받은 환자 20명을 제외한 나 머지 55명 (보조 치료를 받지 않았거나, 생화학적 재발이 발생한 후에 보조 치료를 받은 환자)의 무재발 생존율도 조 사하였다. 전체 환자의 술 전 PSA, 술 전 조직검사 Gleason 점수 및 임상적 병기별 분포와 술 후 병리학적 병기 및 절 제 변연부 상태, 술 후 Gleason 점수를 분석하였으며, 또한 마찬가지로 술 후 생화학적 재발이 없이 즉각적인 보조 치 료를 받은 환자 20명과 보조 치료를 받지 않았거나, 생화학 적 재발이 발생한 후에 보조 치료를 받은 환자 55명으로 나 누어서 분석하였다. 통계분석은 SPSS version 12.0을 이용하 였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
결 과 1. 환자의 특성과 분포
전체 75명의 환자의 평균 나이는 65.0세 (48-76)였으며 평
Table 2. BCR-free survival according to clinical and pathological factors for all patients
Subgroup 3 year BCR free
survival rate (%) p-value 5 year BCR free
survival rate (%) p-value Mean survival (months)
Initial PSA ≤20 94.7±7.3
＜0.001 56.8±24.9
＜0.001 65.0±7.8
＞20 75.2±21.4 23.1±18.4 47.7±9.0
Pathologic Gleason score ＜8 79.1±13.3
0.8558 39.0±20.2
0.8453 57.5±11.6
≥8 100 60.0±42.9 64.0±7.5
Pathologic stage T2 100
0.0206 55.6±28.2
0.0216 61.8±6.3
T3 80.6±14.1 36.2±21.2 54.4±8.1
Total 88.4±8.8 43.2±18.4 58.7±6.3
BCR: biochemical recurrence, PSA: prostate-specific antigen Table 1. Patient demographics
Overall (n=75)
Group Aa (n=55)
Group Bb (n=20)
No. % No. % No. %
Age
Median 65.0 64.8 65.1
Range 48-75 48-75 54-73
Initial PSA
≤20 57 76.0 44 80.0 13 65.0
＞20 18 24.0 11 20.0 7 35.0
Biopsy G score
＜8 56 74.7 41 74.5 15 75.0
≥8 19 25.3 14 25.5 5 25.0
Clinical T stage
T1-T2 60 80.0 46 83.6 10 50.0
T3 15 20.0 9 16.4 10 50.0
Pathologic G score
＜8 63 84.0 45 81.8 18 90.0
≥8 12 16.0 10 18.2 2 10.0
Pathologic stage
T2 33 44.0 28 50.9 5 25.0
T3 42 56.0 27 49.1 15 75.0
Margin status
Negative 40 53.3 35 63.6 5 25.0
Positive 35 46.7 20 36.4 15 75.0
Focal 24 32.0 13 23.6 9 45.0
Only apex 6 8.0 4 7.3 2 10.0 Multiple 11 14.7 7 12.7 4 20.0 PSA: prostate-specific antigen, G score: Gleason score, BCR:
biochemical recurrence, LRP: laparoscopic radical nephrectomys,
a: no adjuvant treatment or adjuvant treatment after BCR, b: imme- diate adjuvant treatment after LRP
균 추적기간은 36.1개월 (9-85)이었다. 고위험군 환자들에서 술 전 PSA의 평균치는 15.89였으며, 그 분포는 20 ng/ml 이 하가 57명 (76%), 20 ng/ml 초과인 경우가 18명 (24%)이었
다. 임상적 병기는 T1-T2가 60명 (80.0%), T3가 15명 (20.0%) 이었으나 술 후 병리적 병기는 T2가 33명 (44%), T3가 42명 (56%)으로 상당수의 고위험군 환자에서 술 전 병기에 비해 술 후 병기의 상승이 이루어졌음을 알 수 있다. 술 전 전립 선 조직검사에서 Gleason 점수 8 이상은 25.3% (19/75)였으 며, 술 후 검체에서는 16% (12/75)였다. 절제 변연부 종양 양성은 전체 고위험군 환자의 46.7% (35/70)였으며, 이 중에 서 단수 (focal) 변연 양성은 32% (24/75), 복수 (multiple) 변 연 양성은 14.7% (11/75)였고, 첨부에만 국한된 단수 변연 양성은 8% (6/75)를 차지했다 (Table 1).
2. 수술의 성적 및 각각의 인자들에 따른 생화학적 재 발률의 비교
평균 36.1개월의 추적기간 동안 대상환자 75명 중 24명 (32%)에서 생화학적 재발이 있었으며 각각의 인자들에 따 른 생화학적 재발률을 구하였다 (Table 2). 재발까지 걸리는 기간은 평균 17.6개월이었으며 Kaplan-Meier 방법으로 계산 한 3년, 5년 생화학적 무재발 생존율은 각각 88.4%, 43.2%
였고 (Fig. 1A), 초기 PSA 수치가 20 이상이었던 군과, 병리 학적 병기 T3에서 통계적의로 유의하게 3년 및 5년 생화학 적 무재발 생존율이 낮았으며, 특징적으로 초기 PSA 수치 가 20 이상이었던 군에서 5년 생화학적 무재발 생존율이 23.1%로 매우 낮았고, 병리학적 병기 T3에서도 전반적으로 5년 생화학적 무재발 생존율이 좋지 않았다. 보조 치료를 받지 않았거나, 생화학적 재발이 발생한 후에 보조 치료를 받은 환자 55명의 3년 및 5년 무재발 생존율은 각각 90.0%
와 50.3%로 전체 환자군에 비해 비교적 좋은 생존율을 보였 다 (Table 3, Fig. 1B). 이 55명의 환자군에서는 초기 PSA 20 이상이었던 군에서만 통계적으로 유의하게 낮은 무재발 생 존율을 보였으며, 병리학적 병기 및 술 후 Gleason 점수에 따라서는 3년 및 5년 무재발 생존율에 유의한 차이가 없었 다.
Fig. 1. Kaplan-Meier estimated BCR-free probability curves after LRP. (A) All patients, (B) Patients who did not receive adjuvant treatment or received adjuvant treatment after BCR. BCR: biochemical recurrence, LRP: laparoscopic radical prostatectomy.
Table 3. BCR-free survival according to clinical and pathological factors for Group A patients (no adjuvant treatment or adjuvant treatment after BCR)
Subgroup 3 year BCR free
survival rate (%) p-value 5 year BCR free
survival rate (%) p-value Mean survival (months) Initial PSA
PostOp. Gleason score Pathologic stage
≤20
＞20
＜8
≥8 T2 T3
97.0±2.9 67.5±30.4 87.4±11.8
100 100 81.1±16.9
＜0.001 0.8811 0.1884
55.1±26.9 33.8±30.9 50.1±18.6 50.0±29.0 55.6±34.5 45.4±25.9
0.001 0.8508 0.1791
65.9±8.4 48.1±13.8
58.7±6.0 62.8±8.8 61.8±6.3 57.7±10.4
Total 90.0±9.6 50.3±20.8 61.5±7.2
BCR: biochemical recurrence, PSA: prostate-specific antigen
생화학적 재발이 있기 전에 추가적 보조 호르몬 또는 방 사선 치료를 시행 받은 환자는 20명으로, 그 중 호르몬 치료 만 시행 받은 환자가 11명, 방사선 치료만 시행 받은 환자가 7명, 호르몬 치료와 방사선 치료를 모두 시행 받은 자가 2명 이었다. 4명은 혈중 PSA가 0.2 ng/ml 아래로 떨어지지 않아 서 시행 받았으며, 나머지 16명은 술 후 절제 변연 양성으로 시행 받았으나 생화학적 재발이 있기 전 추가적 보조 치료 의 정확한 기준은 없었다. 술 후 혈중 PSA가 0.2 ng/ml 이하 로 감소하지 않은 4명 중 3명은 절제 변연 양성이 같이 발견 되었으며, 전체 절제 변연 양성 35명 중 19명 (술 후 혈중 PSA가 0.2 ng/ml 이하로 감소하지 않은 3명 포함)만 생화학 적 재발이 있기 전에 추가 치료를 시행 받았다.
고 찰
PSA 검사의 보편화와 DRE를 통해서 전립선암의 진단 시 임상병기가 많이 낮아졌고, 그에 따라 고위험군의 비율도
감소하는 추세이지만 고위험군 전립선암에 대한 최적의 치 료에 대해서는 아직 논쟁이 지속되고 있다. 고위험군 전립 선암 환자를 대상으로 방사선 치료와 수술적 치료그룹으로 분류한 잘 짜여진 전향적 대규모 무작위 연구가 없어서 치 료에 대한 명확한 가이드라인은 아직까지 없는 상태이나, EAU 가이드라인에 따르면 고위험군 전립선암 환자에서 근 치적 전립선적출술은 임상병기 T3a 이하, PSA 20 ng/ml 이 하, 조직검사 Gleason 점수 9점 미만에서만 권장되고 있다 [11].
하지만 고위험군 환자에 있어서도 저위험군에서와 마찬 가지로 근치적 전립선적출술은 국소암의 완벽한 제거를 통 한 완치의 기회를 제공하고, 정확한 병기설정을 통해서 최 적의 치료방법을 찾을 기회를 준다는 점에 있어서 매력적 인 치료법이라 하겠다. 이러한 맥락으로 최근 전립선암에 서 임상적으로 진행되었거나, 전이가 동반되어 있는 경우 에도 근치적 전립선적출술에 대한 여러 결과들이 보고되고 있다. 수술에 따른 사망률 및 합병증의 감소와 다병용 요법 에 따른 전립선암 치료의 좋은 결과로 최대한의 종양 제거
Table 4. Schematic literature review on the outcome of surgery or RT for clinical high-risk prostate cancer in different studies
RT only RT＋Adjuvant HT Open RP only Open RP＋Adjuvant
HT or RT D'Amico
et al.
[15]
Lawton [16]
Bolla et al.
[17]
Lawton [16]
Bolla et al.
[17]
Arcangeli et al.
[18]
Pound et al.
[5]
D'Amico et al.
[15]
Carver et al.
[19]
Freedland et al.
[20]
Ward et al.
[21]
Arcangeli et al.
[18]
Hsu et al.
[22]
Total (n) 429 428 198 477a 203b 162c 753 118 176 56 842d 122e 200
3 year BCR 49% 40% 75% 86.8% 55% 69.8%
free survival
5 year BCR 41% 44% 32% 62% 60% 70.9% 43% 48% 62% 58% 59.5%
free survival
8 year BCR 35% 32% 35% 36% 25% 36% 45% 49% 51.1%
free survival
RT: radiation therapy, HT: hormone therapy, RP: radical prostatectomy, BCR: biochemical recurrence patients group, D'Amico [15]: high risk localized, Lawton [16]: cT3, Bolla [17]: Gleason 8-10 or cT2-cT4, Arcangeli [18]: high risk localized, Pound [5]: cT2c-T4, Carver [19]: cT3, Freedland [20]: cT3a, Ward [21]: cT3, Hsu [22]: cT3a, a: neoadjuvant and adjuvant HT, b: neoadjuvant and adjuvant HT,
c: 64 patients received neoadjuvant HT, d: only pT3patients received adjuvant treatment, e: surgical margin positive: adjuvant RT, Seminal vesicle invasion or lymph node metastasis: Adjuvant HT
를 위한 공격적인 처치로 수술이 제시되고 있다. 즉 수술적 처치에 따른 적극적인 종양의 제거는 재발 시 전신적인 보 조호르몬, 항암약물치료 등의 치료 효과를 높이는데 도움 이 될 것으로 여겨지고 있다.
CaPSURE의 최근 분석자료에 따르면, 고위험군 전립선암 에서 방사선 치료 시 개복하 근치적 전립선적출술을 시행 받은 군에 비해 보조적인 호르몬 치료을 받게 되는 비율이 3.5배나 높았다 [12]. 또한 국소 전립선암에 대하여 방사선 치료를 시행 받은 환자 1,469명을 대상으로 한 최근의 연구 에서 치료 실패 시 원격전이의 비율이 높았고 그 비율은 시간이 지남에 따라 증가하는 것으로 나타났는데 이에 대 해 저자들은 국소적인 치료 실패가 후기의 원격전이에 영 향을 끼치는 것으로 분석하였다 [13]. Boorijian와 Blute의 연 구에서 개복하 근치적 전립선적출술을 시행 받은 임상병기 T3 환자 841명 중 결국 78%에서 방사선 치료 또는 호르몬 치료 등의 추가치료가 필요했던 것으로 밝혀졌으나, 그럼 에도 5년, 10년, 15년 전립선암 특이 생존율은 95%, 90%, 79%로 상당히 좋은 성적을 보였다 [14]. 여러 연구에서 고 위험군에서의 방사선 단독 치료 시 5년 생화학적 무재발 생존율이 30-50% 사이로 보고되고 있으며, 방사선 치료와 함께 보조 호르몬 치료 병행 시 5년 생화학적 무재발 생존 율이 약 50-80%까지 증가한 것으로 보고되었다. 또한 고위 험군에서 개복하 근치적 전립선적출술의 성적 역시 추가적 호르몬 또는 방사선 치료 여부에 따라 비슷한 무재발 생존 율을 보였다 (Table 4) [15-22]. 이번 연구의 경우 고위험군 에서 복강경하 근치적 전립선적출술을 시행 시 전체 환자 의 5년 생화학적 무재발 생존율이 43.2%였으며, 특히 잔존
암의 가능성이 적어서 술 후 보조치료를 시행하지 않았던 55명에서는 5년 생화학적 무재발 생존율이 50.3%로 기존의 방사선 치료 및 개복하 근치적 전립선적출술과 비슷한 성 적을 보였다.
본 연구에서 조직검사 Gleason 점수가 8 이상이었던 19명 중 7명 (36.8%)만이 술 후 병리검체 Gleason 점수 8 이상으 로 나왔으며, 조직검사 Gleason 점수가 8 미만이었던 환자 56명 중 5명이 술 후 병리검체 Gleason 점수 8 이상으로 나 왔다. Bostwick의 발표에 따르면 조직검사 Gleason 점수와 술 후 병리검체 Gleason 점수 간의 일치율은 35%였으며 [23], Spires 등의 보고에서도 일치율이 58%로 대체로 대다 수의 연구에서 50% 미만의 일치율을 보였다 [24]. 이번 연 구가 Gleason 점수 간의 일치율을 조사한 연구가 아니었으 며, 고위험군만을 대상으로 하였기 때문에 조직검사 Gleason 점수와 술 후 병리검체 Gleason 점수 간의 상관관계 를 정확히 파악할 수는 없었으나, 상당수에서 일치되지 않 음을 알 수 있었다. 특히 주목할 만한 점은 조직검사 Gleason 점수 8 이상인 환자 19명 중 술 후 병리검체 Gleason 점수가 8 미만으로 나온 환자가 총 12명이었으며, 그 12명의 환자 중 단지 1명만이 생화학적 재발이 있었다는 것이다. 고위험군이라 할지라도 단지 조직검사 Gleason 점 수만으로 고위험군으로 분류되었다면 수술적 치료를 더욱 적극적으로 고려해 볼 수 있을 것이라 하겠다.
프랑스 Henir Mondor University에서 개복하 근치적 전립 선적출술 후 병리검체 Gleason 점수 8점 이상의 전립선암 환자 중 술 후 보조 치료를 시행 받지 않았던 180명을 대상 으로 생화학적 무재발 생존율에 대해 보고하였는데 결과는
5년 생화학적 무재발 생존율이 40%였고 병리적 병기별로 T2는 73%, T3a는 40%, T3b는 30%로 발표하였다 [25]. 이번 연구에서는 술 후 보조 치료를 시행 받지 않았던 환자 중 병리검체 Gleason 점수 8점 이상의 환자에서 5년 생화학적 무재발 생존율이 50.0%로 좀 더 높은 생존율을 보였으며, 병리 병기별로 T2에서 55.6%, T3에서 45.4%의 5년 생화학 적 무재발 생존율을 보였다.
국소 전립선암에서 전립선외 침범 예측 인자로 PSA의 가 치는 다양하게 보고되었는데 대체적으로 기존의 여러 연구 들에서뿐만 아니라 최근의 대규모 연구에서도 병리병기 및 예후에 큰 연관이 있는 것으로 보고되고 있다 [26,27]. 원격 전이 없이 PSA 20 ng/ml 이상의 환자에서 시행한 개복하 근치적 전립선적출술에 대한 최근의 논문들을 살펴보면 5 년 생화학적 무재발 생존율이 대략 40%였으며 [28], 이번 연구에서는 23.1%로 비교적 높은 재발률을 보였다.
근치적 전립선적출술 전 선행 호르몬 치료는 여러 연구 에서 예후에 영향을 끼치지 않은 것으로 밝혀졌으나 근치 적 전립선적출술 후 보조 호르몬 또는 보조 방사선 치료에 대해서는 아직까지 논란이 많다. 대다수의 연구에서 고위 험군 환자에서의 근치적 전립선적출술 후 보조 호르몬 또 는 보조 방사선 치료가 생화학적 무재발 생존율을 증가시 키는 것으로 밝혀졌다. 여러 연구에서 방사선 치료나 수술 적 치료 모두 단일 치료의 완치율을 높지 않았으며 호르몬 치료와 병행 시 더 좋은 예후를 보였다. 호르몬 치료의 적절 한 시기 및 기간은 명확하지 않으나 대체적으로 장기간의 호르몬 치료가 단기 치료에 비해 좋은 성적을 보이는 것으 로 보고되고 있다. 하지만 최근의 몇몇 연구들에 따르면 술 후 병리병기 T3 환자에서 보조 호르몬 치료 또는 보조 방사 선 치료는 생화학적 무재발 생존율은 증가시키지만, 전반 적인 생존율 증가에 대해서는 확실치 않은 것으로 보고되 었으며 [29], 아직까지 확실한 결론은 없는 상태로 이에 대 해 추후 더 많은 연구가 시행될 것으로 기대된다.
이번 연구를 통해서 복강경하 근치적 전립선적출술은 고 위험군 전립선암 환자에서 방사선 치료나 개복하 근치적 전립선적출술과 견줄만한 매력적인 치료법임을 알 수 있었 으나, 기존의 보고대로 고위험군 환자에서의 장기간의 치 료결과를 분석하기 위해서는 술 후 PSA 진행여부가 아닌 임상적인 질환의 진행, 전반적인 생존율 및 전립선암 특이 생존율에 대해서는 연구가 이루어져야 한다 [30]. 본 연구 에서는 임상적인 질환의 진행, 전반적 사망 및 전립선암 특 이 사망 등이 발생수가 적어 이에 대한 생존분석을 시행하 지 않았으며 좀 더 긴 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다.
또한 비슷한 조건의 술 전 인자를 가진 환자들 중 방사선 치료 또는 방사선 치료와 더불어 보조 호르몬 치료를 받았
던 환자들과의 비교가 결여되었다는 점, 같은 기간 개복하 전립선적출술을 시행하지 않아서 개복수술과의 직접적인 비교가 이루어지지 않았다는 점, 술 후 생화학적 재발이 있 기 전 추가적 보조 호르몬 또는 방사선 치료의 명확한 기준 이 없었다는 점 등이 아쉬움으로 남는다. 대상 환자수가 많 지 않은 관계로 생화학적 재발이 있기 전까지 수술적 치료 만 시행 받은 군과 수술적 치료 후 생화학적 재발이 있기 전에 보조 호르몬 또는 보조 방사선 치료를 시행 받은 군과 의 비교가 이루어지지 않았다는 점도 추후 대상 환자수를 모으면서 보완해야 할 것으로 생각된다. 이번 연구를 통해 고위험군 전립선암의 치료에 있어서 복강경하 근치적 수술 은 매력적인 치료법임을 알 수 있었지만, 각각의 환자에 대 해 더 세분화된 조건으로 최적의 치료법을 찾기 위해서는 향후 대규모 무작위 임상연구가 필요하다 하겠다.
결 론
림프절 또는 원격 전이가 없는 고위험군 전립선암에서 복강경하 근치적 전립선적출술은 국소암의 제거, 정확한 병기파악, 무재발 생존율 등을 고려할 때 권장할만한 치료 법으로 생각되며 또한 방사선 치료나 호르몬 치료와의 병 합 시 더 높은 무재발 생존율을 얻을 수 있을 것으로 기대 된다. 향후 고위험군 전립선암 환자에서 복강경하 근치적 전립선적출술의 대상 설정, 술 후 보조적 치료여부 및 치료 시기 결정 등을 위한 더 구체적인 분석이 필요할 것으로 생각한다.
ACKNOWLEDGEMENT
The statistical analyses performed in this article were advised by Catholic Medical Center Clinical Research Coordinating Center. We thank to Hyeon-Woo, Yim, M.D., Ph.D. and Seung-Hee, Jeong, M.PH.
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