최근 다중 시기 역동적 CT는 간 점유병소의 발견 및 진단 에 있어 그 역할이 크며 널리 이용되고 있다. 특히 동맥기 강 조 영상에서 과혈관성 간세포암을 포함한 과혈관성 종괴의 발 견에 많은 도움을 준다. 하지만 여러 가지 위성 결절도 많이 발견되고 있어 진단에 어려움을 주는 경우가 있다(1-4). 간 세포암은 B형 혹은 C형 간염과 밀접한 관계가 있음은 잘 알려 져 있으며 그 외에도 가족력, 장기간의 음주력, 곰팡이 독소인
아플라톡신(aflatoxin), 경구 피임약 등도 간세포암의 발생과 밀접한 관련이 있으며 어떤 원인을 통해서든 간경변으로 진행 되었을 때 발생 위험이 높아지는 것으로 알려져 있다(5). 하 지만 B형 간염이 많은 우리나라에서는 바이러스성 간질환에 비해 만성 알코올성 간병변에서 간세포암이 생기는 경우는 적 으며, 저자들의 경험상 B형 C형 간염의 증거가 없는 순수한 알 코올성 간병변에서 간세포암은 매우 드물게 발생한다.
최근 만성 알코올성 간질환에서 과혈관성 간세포암과 방사 선학적으로 감별이 어려운 과혈관성 과형성 결절에 대한 보고 가 있다(6, 7). 저자들도 B형, C형 간염환자가 아닌 알코올성 간질환을 가지는 환자에서 이중시기 역동적 CT 동맥강조기 영 상에서 과혈관성 결절이 관찰되어 간세포암과 감별이 어려웠 던 증례를 경험하였다. 이에 간세포암이 아닌 양성 결절로 확
만성 알코올성 간질환에서 나타나는 과혈관성 과형성 결절:
간세포암을 닮은 양성 결절
1박원규・장재천・김재운・조재호・이재교・이헌주2・윤성수3・이동식3・최준혁4・황태윤5・은종렬2
목적: B형, C형 간염환자가 아닌 만성 알코올성 간질환에서 역동적 CT 동맥강조기 영상에서 과혈관성 결절로 보여 간세포암과 감별이 어려운 경우가 보고되고 있다. 저자들이 경험한 증례 를 후향적으로 분석하여 방사선학적 및 병리학적 소견 그리고 결절의 임상적 의의에 대해서 알 아보고자 하였다.
대상과 방법: 과거력상 음주력이 20년 이상이고, 혈청검사에서 HBs Ag과 anti-HCV 모두 음
성이면서 결절이 발견될 당시 혈청 AFP은 정상이었고 병리조직학적(n=4) 혹은 추적 방사선 학적 검사 및 임상적으로 간세포암을 배제할 수 있었던 7명의 8결절을 대상으로 하였다. 방사 선학적 소견, 병리학적 소견, 그리고 추적 검사에서 결절의 변화에 대해서 후향적으로 분석하 였다.
결과: 역동적 CT 동맥강조기 영상에서 모두 과혈관성으로 보였고 조직평형기에서는 등음영이 7예, 저음영이 1예였다. 초음파에서는 저에코로 보인 경우가 3예, 등에코로 보인 경우가 2예, 고에코로 보인 경우가 1예, 그리고 초음파에서 검출하지 못한 경우가 2예 있었다. 혈관조영술 (n=6)에서는 종괴 염색이 관찰되었으며 동맥 CT(n=4)에서도 종괴염색이 보였고, 문맥 CT(n=4)에서는 결손 음영으로 보인 경우가 1예, 결손 음영이 보이지 않았던 경우가 3예였다.
T2 강조영상(n=3)에서는 등신호강도를 보인 경우가 1예, 저신호강도를 보인 경우가 2예였다.
추적 CT를 시행한 6예의 경우 기간에 차이는 있었지만 크기가 감소하였고 1예에서는 결절이 소실되었다.
결론: 만성 알코올성 간질환 환자에서 보이는 과혈관성 과형성 결절은 방사선학적으로 과혈관 성 간세포암과 감별이 어려운 경우가 많아 조직학적 확진이 필요하다. 하지만 혈관촬영술에서 뚜렷한 공급 혈관이나 동문맥 단락 없이 동양 혈관기로 갈수록 종괴 염색이 잘 보이는 경우, 조직평형기에서 등음영으로 보이는 경우, T2 강조영상에서 저신호강도를 보이는 경우는 간세 포암보다는 과혈관성 과형성 결절을 시사한다 할 수 있다.
1영남대학교 의과대학 영상의학과학교실
2영남대학교 의과대학 내과학교실
3영남대학교 의과대학 외과학교실
4영남대학교 의과대학 병리학교실
5영남대학교 의과대학 예방의학교실
이 논문은 2003학년도 영남대학교 학술연구조성비 지원에 의한 것임.
이 논문은 2005년 9월 6일 접수하여 2005년 10월 11일에 채택되었음.
진된 알코올성 간질환에서 생기는 과혈관성 결절들의 증례를 후향적으로 분석하여 방사선학적 및 병리학적 소견 그리고 결 절의 임상적 의의에 대해서 알아보았으며 추적 CT에서 어떠 한 변화를 보이는지 알아보고자 하였다.
대상과 방법
B형 혹은 C형 간염환자가 아닌 만성 알코올성 간질환 환자 에서 이중 시기 역동적 CT 동맥기 강조영상에서 과혈관성 결 절이 관찰된 환자 중 과거력상 음주력이 20년 이상, 혈청검사 에서 HBs Ag과 anti-HCV 모두 음성이면서 결절이 발견될 당 시 혈청 알파 알파태아단백(alpha fetoprotein, 이하 AFP)치가 정상이었고 병리조직학적 혹은 추적 검사에서 간세포암을 배 제할 수 있었던 7 환자의 8 결절을 대상으로 하였다. 모두 남 자였으며 나이는 48세에서 60세로 평균 55세였다.
전 예에서 초음파 및 이중시기 역동적 CT가 시행되었고 혈 관조영술 6예, 동맥 CT (CT during hepatic angiography) 4 예, 문맥 CT (CT during arterial portography) 4예 및 역동 적 삼중시기 MR 3예가 추가적으로 시행되었다. 초음파 유도 하 조직 생검 3예와 쇄기절제 1예를 포함하여 4예에서는 병리 조직학적으로 간세포암을 배제할 수 있었고 4예에서는 추적 방 사선학적검사 및 임상적으로 간세포암을 배제할 수 있었다.
7명의 환자 8개의 결절을 대상으로 초음파, CT, 혈관조영술 및 MR 소견을 후향적으로 분석하였다. 한 환자의 두결절에서 는 경동맥화학색전술이 시행되었으며 추적 CT와 추적 혈관조 영술을 시행하였다. 추적 검사가 이루어진 6예의 경우 추적 검 사에서 결절의 변화도 알아보았다. 조직학적 검사가 가능하였 던 4 결절의 병리학적 소견도 분석하였다.
결 과
초음파 검사를 시행한 8명의 경우 저에코로 보인 경우가 3 예, 등에코로 보인 경우가 2예, 고에코로 보인 경우가 1예, 그 리고 초음파에서 검출하지 못한 경우가 2예 있었다. 역동적 이 중시기 CT 동맥기 강조영상에서는 전 예에서 조영증강을 보 였고 조직평형기에서는 7예에서는 등음영, 1예에서는 저음영
으로 보였다. 저음영으로 보인 1예의 경우에서 동맥강조기영 상에서 고음영으로 보였던 결절보다는 크기가 작았다. 조영전 CT를 시행한 7예 중 2예에서는 저음영으로, 5예에서는 등음 영으로 관찰되었다(Table 1).
혈관조영술을 시행한 6예에서 모두 종괴염색을 보였지만 초 기 동맥기(early arterial phase)보다는 동양혈관기(sinusoidal phase)로 갈수록 종괴염색이 뚜렷했으며 굵어진 공급 혈관이 나 동문맥 단락은 보이지 않았다(Fig. 1). 혈관조영술을 시행 한 6예 중에서 동맥 CT와 문맥 CT를 시행한 경우는 각각 4 예였으며 동맥 CT에서는 모두 조영증강을 보였다(Fig. 1). 문 맥 CT를 시행한 4 예중 3예에서는 결절에 의한 결손음영이 없었으나 1예에서는 결절에 의한 결손 음영이 있었다(Fig. 2).
MR을 시행한 경우는 3예였으며 T1 강조영상에서는 저신호강 도, 등신호강도, 고신호강도를 보인 경우가 각각 1예였고 T2 강조영상에서는 저신호강도를 보인 경우가 2예, 등신호강도를 보인 경우가 1예였다. 삼중시기 역동적 MR 영상에서는 CT와 마찬가지로 3예 모두 동맥기강조 영상에서만 조영증강되었다.
쇄기 절제를 한 1예의 경우 육안 소견상 7 mm 크기의 결 절이 관찰되었으며 주위로 부분적인 섬유피막이 있었다. 결절 내로 정상보다 세포밀도가 약간 증가되었으나 간세포암보다는 세포밀도가 낮았고 미세담관의 증식과 미세혈관의 증식이 관 찰되었다(Fig. 2). 조직 생검을 시행한 3예에서도 세포밀도가 간세포암보다는 낮았지만 정상보다는 증가되어 있었다.
추적검사가 이루어진 6예에서 기간은 달랐지만 크기가 감소 하였고(Fig. 3) 이 중 1예에서는 결절이 소실되었다(Table 2).
혈관조영검사중 경동맥 화학색전술을 시행한 2예에서는 추적
Table 1. Radiologic Findings of Each Cases
No. USG Dynamic CT
Angiogram CTHA CTAP MR
Pre/HAP/TEP T1-WI/T2-WI
1 iso iso/high/low stain - - -/-
2 low low/high/iso - - - -/-
3 low -/high/iso - - - -/-
4 ND low/high/iso stain enhanced no defect low/iso
5 ND iso/high/iso stain - defect -/-
6 low iso/high/iso stain enhanced - -/-
7 high iso/high/iso stain enhanced no defect iso/low
8 iso iso/high/iso stain enhanced no defect high/low
No.: Number, USG: ultrasonogram, ND: not detection, -: not checked, Pre: pre-contrast enhanced CT, HAP: hepatic arterial dominant phase, TEP: tissue equilibrium phase, CTHA: CT during hepatic angiography, CTAP: CT during arterial portography
Table 2. Decreased Size of Nodule on Follow up Study Case Diameter of nodule
Duration for follow up No. initial CT follow-up CT
1 15 mm 00 mm 08 Mo
2 20 mm 08 mm 36 Mo
3 10 mm 04 mm 11 Mo
6 10 mm 06 mm 06 Mo
7 15 mm 07 mm 08 Mo
8 20 mm 15 mm 08 Mo
리피오돌 CT에서 리피오돌 집적이 보이지 않았다. 혈청 AFP 치를 추적 검사는 전 예에서 시행되었으며 모두 정상치를 보 였다.
고 찰
과혈관성을 보여 간세포암과 감별을 필요로 하는 원발성 간 종괴는 간혈관종, 간선암(hepatocellular adenoma), 국소 결절 성 과증식(focal nodular hyperplasia), 그리고 드물게 부신 잔 류물 종양(adrenal rest tumor), 원발성 간 갈색세포종 등이 있다. 전이 간종괴 중에는 유암(carcinoid tumor), 섬세포암, 갈색세포종 등의 내분비암, 그리고 신세포암과 흑색종 등이 과 혈관성으로 잘 나타난다(8, 9). 드물지만 악성 임파종, 혹은 골 수종의 간 침범 경우에서도 과혈관성으로 나타날 수 있다(10).
이러한 종양이외 동문맥단락 그리고 주문맥이외에 측부순환 (collateral circulation)에 의한 염색 등이 과혈관성 종양처럼 보일 수 있다(3, 4, 11, 12). 또한 최근 알코올성 간질환에서 간세포암과 감별이 어려운 과혈관성 과형성 결절에 대한 보고 가 있다(6, 7).
Kumabe 등(6)은 만성 알코올성 간질환에서 생기는 과형성 결절 8예를 보고하였다. 이들 결절의 병리학적 소견상 이상한
동맥양의 미세혈관과 미세담관 증식 그리고 염증세포의 침윤 이 있었으며, 결절내에 반흔성 섬유화소(fibrotic scar)와 결절 외부에 일부 혹은 전체를 둘러싸는 섬유피막(fibrous capsule) 이 관찰되었다. 세포밀도는 간세포암보다는 적지만 정상보다 증가되어 있었으며 세포 배열은 혼합되어 있었다. 그리고 내부 로 철분침착(iron deposition)이 관찰되었다. 방사선학적으로 는 초음파에서는 저에코로, 역동적 CT 동맥기 강조영상에서는 고, 후기에서는 등음영, 혈관조영술에서는 종괴염색이 관찰되 었으며 T1, T2 강조 MR 영상에서는 다양한 신호강도를 보였 다. 동맥 CT에서는 염색이 관찰되었으며, 문맥 CT에서는 결 손으로 보이는 경우가 많았지만 한 예에서는 동맥 CT에서 결 손이 보였고, 문맥 CT에서는 결손이 관찰되지 않아 선종성 과 증식과도 감별이 어려웠다고 보고하였다. Kamura 등(7)도 만 성 알코올성 간질환에서 생기는 과혈관성 과형성 결절에 대해 보고하였는데 조직학적으로 국소 결절성 과증식과 매우 유사 하며 내부로 다양한 정도의 철분침착을 보인다고 하였다. 방사 선학적으로는 과혈관성 간세포암과 감별이 어려워 정확한 진 단을 위해 조직학적 검사가 필요하지만 T2 강조 영상에서 저 신호강도를 보이는 것이 이러한 과형성 결절을 시사한다고 하 였다.
과형성 결절에 대한 원인에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없
A B
C D E
Fig. 1. Hypervascular hyperplastic nodule in a 55-year-old men with chronic alcoholic liver disease (Case 4).
Hepatic arterial phase (A) of dynamic CT and CT during hepatic angiography (B) show 5 mm sized well enhancing nodule (white arrow) in left lateral segment of the liver. Angiogram shows no early tumor stain in early arterial phase (C), and faint tumor stain in late arterial phase (D), but the gradually stained nodule is well visible in sinusoidal phase (E). This angiographic findings are com- mon and remarkable in our cases.
A B
C D
E F
Fig. 2. Hypervascular hyperplastic nodule in a 56-year- old men with chronic alcoholic liver disease (Case 5).
Hepatic arterial phase (A) of dynamic CT shows 5 mm sized small well enhancing nodule (arrow) in segment V of the liver. This nodule is iso density in tissue equi- librium phase (B). The nodular tumor staining (arrow) is seen on angiogram (C), which shows focal defect (ar- row) in CT during arterial portography (D). Wedge re- section is performed. Macrosection (E) shows a 7 mm sized nodular lesion. On reticulin stain (F), the partial fibrotic capsule is seen. On H & E stain (G), the cellu- larity of the nodule is increased when compared to that of normal liver, but less than that of hepatocellu- lar carinoma.
G
으며 국소적인 혈류이상이 이 결절의 발생 요인 중에 하나인 것으로 추정하고 있다(6). 이러한 국소적인 혈관증식에 의해 동맥기 강조영상에서 조영증강을 보이며, 혈관조영술상 종괴 염색이 관찰된다. 저자들의 경우 혈관조영술상 염색은 보였지 만 주로 초기 동맥기에서는 보이지 않다가 동양 혈관기로 갈 수록 뚜렷한 종괴 염색을 보이면서 종양으로 가는 확장된 공 급 혈관이나 동문맥 단락 등의 소견은 보이지 않았다. 이러한 소견은 전형적인 간세포암의 혈관조영술과는 약간 차이를 보 였다. 또한 역동적 CT 후기영상에서 등음영을 보였으며 저음 영을 보인 1예에서도 동맥기 강조영상에 과염색으로 보이는 결 절보다는 그 크기가 작은 것이 또한 전형적인 간세포암과의 차 이점이라 할 수 있다. 하지만 소간세포암에서 뚜렷한 공급 혈 관 없이 종괴 염색을 보이며 후기영상에서 등음영으로 보이는 경우도 있어 감별에 어려움이 많다. 동문맥단락에 의해 보이는 과혈관성 위성병변은 주로 피막하에 쇄기모양으로 보이는 경 우가 많으며 내부로 문맥이 관찰될 수 있으며, 혈관 조영에서 동문맥 단락을 확인할 수 있다(3, 4). 과혈관성 과형성 결절의 경우에서는 원형의 결절성 병변으로 관찰되며 피막하 뿐 아니 라 중심부에도 생긴다. 또한 혈관조영술상 동문맥단락을 보이 지 않으며 동양혈관기로 갈수록 종괴 염색이 되는 양상으로 보 여 감별이 가능하다.
이 결절의 병리학적 위치, 전암 병변인지 등에 대해서 밝혀 진 바는 없다(6). 간세포암의 다단계 발생에서 보이는 재생성
결절(regenerating nodule), 이행성 결절(dysplastic nodule) 과는 다른 병인(pathogenesis)을 가지는 결절로 해석을 하고 하나의 다른 질환으로 설명을 해야 된다고 생각한다. 또한 추 적 검사에 대한 보고는 저자들이 알기로 아직 없다. 저자들의 경우 추적 CT를 시행한 6예에서 5예에서는 크기 감소를 보였 고 1예에서는 병변이 소실되었다. 이러한 사실은 이 결절이 전 암병변이 아닐 가능성이 많으며 자연소실 (spontaneous regression)할 수 있는 병변으로 생각된다. 하지만 증례가 적 고, 저자들의 경우 간세포암을 배제할 수 있었던 경우만 연구 에 포함시켰기 때문에 단정할 수는 없으며 이에 대한 더 많은 연구와 추적검사가 필요하다,
결론적으로 만성 알코올성 간질환 환자에서 역동적 CT 동 맥기에서 과혈관성 결절이 보이는 경우 간세포암과 과혈관성 과형성 결절의 감별이 영상만으로 어려운 경우가 많아 조직학 적 확진이 필요하다. 하지만 역동적 CT 조직평형기에서 등음 영, T2 강조영상에서 저신호강도, 혈관촬영술에서 공급 혈관 이나 동문맥 단락없이 동양 혈관기로 갈수록 종괴 염색이 뚜 렷하게 보이는 소견은 간세포암보다는 과혈관성 과형성 결절 을 더 시사하는 소견으로 생각된다. 이 결절은 자연소실을 하 는 경우가 많아 화학색전술같은 즉각적인 치료보다는 좀 더 주 의 깊은 추적검사가 도움이 될 것으로 생각한다.
A
B
Fig. 3. Hypervascular hyperplastic nodule in a 53-year-old men with chronic alcoholic liver disease (Case 2).
A. Transverse abdominal ultrasonogram shows a small hypoe- choic nodular mass lesion in left lateral segment of the liver.
B. Initial CT image obtained during the hepatic arterial phase shows about 2 cm sized well enhancing nodule in left lateral segment the liver.
C. Follow-up CT obtained three years later shows a decrease in size of the nodule.
C
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Address reprint requests to : Won Kyu Park, M.D., Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Yeungnam University, 317-1, Daemyungdong, Namgu, Daegu 705-717, Korea.
Tel. 82-53-620-3048 Fax. 82-53-653-5484 E-mail: [email protected]
Hypervascular Hyperplastic Nodules Appearing in Chronic Alcoholic Liver Disease: Benign Intrahepatic Nodules
Mimicking Hepatocellular Carcinoma
1Won Kyu Park, M.D., Jay Chun Chang, M.D., Jae Woon Kim, M.D. Jae Ho Cho, M.D., Jae Kyo Lee, M.D., Heon Zu Lee, M.D.2, Sung Soo Yun, M.D.3, Dong Shik Lee, M.D.3,
Joon Hyuk Choi, M.D.4, Tae Yoon Hwang, M.D.5, Jong Ryul Eun, M.D.2
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Yeungnam University
2Department of Internal Medicine, College of Medicine, Yeungnam University
3Department of Surgery, College of Medicine, Yeungnam University
4Department of Pathology, College of Medicine, Yeungnam University
5Department of Preventive Medicine and Public Health, College of Medicine, Yeungnam University
Purpose: Hypervascular hyperplastic nodules in those patients with chronic alcoholic liver disease and who are hepatitis B and C negative have recently been reported on. The purpose of this study was to correlate the radiologic and pathologic findings with the clinical significance of these hypervascular hyperplastic nodules in chronic alcoholic liver disease.
Materials and Methods: The study included eight hypervascular nodules of seven patients with chronic alco- holic liver disease, and these patients had abused alcohol for more than 20 years. Eight hypervascular nodules were seen on the arterial phase of dynamic CT scans, but the possibility of HCC was excluded pathologically (n=4) or clinically. The radiologic and pathologic findings, and the changes of these nodules on follow up CT scans were retrospectively analyzed.
Results: All nodules showed good enhancement on the arterial phase. The tissue equilibrium phase of the dy- namic CT scans showed isodensity in seven patients and low density in one patient. Ultrasound scans re- vealed hypoechoic findings for three nodules, isoechoic findings for two nodules, hyperechoic findings for one nodule, and two nodules were not detected. Angiograms (n=6) showed late incremental tumor staining, and all the nodules were well seen on the sinusoidal phase. CT during hepatic angiography (n=4) showed well stained tumor. CT during arterial portography (n=4) showed no defect in three nodules and nodular defect in one nodule. The MR images (n=3) showed low signal intensity in two nodules and iso-signal intensity in one nodule on T2WI. Five of six cases for which follow up CT scans were performed showed decrease in size and one was disappeared.
Conclusion: Radiologically, it is often difficult to differentiate the hypervascular hyperplastic nodules seen in the chronic alcoholic liver disease from hepatocellular carcinoma, and histological confirmation is needed for excluded hepatocellular carcinoma. However, late tumor staining during the sinusoidal phase without any blood supply by feeding vessels or any arterioportal shunt on the angiogram, isodensity during the tissue equi- librium phase of dynamic CT and low signal intensity on T2WI may suggest the presence of hypervascular hy- perplastic nodule.
Index words :Liver, CT
Liver, angiography Liver neoplasms
Liver neoplasms, angiography Liver neoplasms, MR
