서 론
흉곽출구증후군(Thoracic outlet syndrome; TOS) 은 150년 전부터 진단되었던 질환군으로 현재의 TOS 라는 질환명은 1956년부터 사용되어 왔으며 이전에는
전사각근증후군(anterior scalene syndrome)이라고 명명되었다.1 현재 TOS는 동맥형(arterial), 정맥형 (venous), 신경인성(neurogenic)으로 크게 3가지로 분류되지만 세가지 형태는 유사한 증상과 임상적인 특 징을 가지고 있어 임상증상만으로 구분하기는 힘들다.
Address reprint requests to Tai Ryoon Han, MD, PhD
Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongeon-dong, Jongno-ku, Seoul 110-744, Korea
TEL: 82-2-2072-3218, FAX: 82-2-743-7473, E-mail: [email protected] 투고일: 2011년 7월 4일, 수정일: 2012년 2월 21일, 게재 확정일: 2012년 3월 21일
흉곽출구증후군에서 전기진단학적 유용성
서울대학교 의과대학 재활의학교실
이도홍∙김정윤∙한태륜
– Abstract –
Significance of electrodiagnostic study in patients with classical thoracic outlet syndrome
Do Hong Lee, M.D., Jung Yoon Kim, M.D., Tai Ryoon Han, M.D. Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine,
Objectives: To investigate the relationship between the findings of the electrodiagnostic study (EDX) and clinical evaluation in patients with classical thoracic outlet syndrome (TOS).
Methods: Retrospective medical record review was done in 49 patients (age 46.7±15.1 years, 19 men) with clinically suspected TOS, referred for EDX from October 2003 to March 2010. EDXs were performed at 24.1±33.7 months from symptom onset. Ulnar and median, sensory and motor nerve conduction studies (NCS) were done in all patients and the medial antebrachial cutaneous nerve (MAC) NCS was done in 27 patients. Needle electromyography (EMG) was conducted in all subjects, covering at least one of those muscle-abductor pollicis brevis (APB), first dorsal interossei (FDI), abductor digiti minimi (ADM) and C8 paraspinal muscles.
Results: 10 patients were diagnosed with classical TOS. Paresthesia was most common symptom. Hyper- abduction test(80%) and Adson's test(71.4%) were sensitive provocation test. In radiologic study, CT and MRI was more sensitive(57.1%) than simple X-ray(40%). In EMG study, MAC NCS and FDI, ADM, APB, EIP(extensor indicis proprius) needle EMG were sensitive.
Conclusion: The most sensitive EDX to detect TOS was MAC NCS. Paresthesia was the most common symptom, Hyperabduction test and Adson’s test were effective provocation tests.
Key Words: Thoracic outlet syndrome, Medial antebrachial cutaneous nerve, Paresthesia
TOS는 다양한 원인과 병인기전으로2 발생하며 검사 실에서 간단하게 이루어질 수 있는 유발신체검사가 여 러 가지가 소개 되어 있지만 진단에 있어 제한점이 있 다. TOS는 여전히 overdiagnosis와3 underdiagnosis 에4 대해 의견이 분분하며 최적표준(gold standard)진 단법은 아직 규정되어 있지 않아 TOS의 진단에 대한 재조명이 필요하다.
진단을 위한 여러 검사 중에서 전기생리학적인 검사 는 기존에 여러 문헌에서 필수적인 검사로 규정하고 있 다. 이를 통해 TOS와 유사한 증상을 나타낼 수 있는 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome), 주관절터 널 증후군(cubital tunnel syndrome), 다발신경병증 (polyneuropathy), 신경근병증(radiculopathy), 운 동신경병증(motor neuron disease) 등을 배제할 수 있 다.2 또 TOS에서 수술적 치료를 받은 41명 중 40명에 서 전기생리학적으로 내측 아래팔근막 피부신경(medi- al antebrachial cutaneous nerve)의 이상이 보고되 었고 이는 흉곽출구증후군에서 전기생리학적 검사의 유 용성을 보여준다.2
국내에서도 TOS에 대한 문헌 보고가 있다. 박 등5은 신경섬유종에 의한 TOS를 보고하였고, 신 등6은 A형 보툴리눔독소를 이용하여 TOS를 치료한 증례를 보고하 였다. 이들 모두 전기생리학적 소견을 바탕으로 TOS를 진단하였다. 하지만 증례 보고 외에 TOS로 진단된 환 자들의 전기생리학적인 특징을 국내에서 보고한 경우는 아직 찾을 수 없다.
이에 본 연구에서는 지난 7년 동안 재활의학과 근전 도 검사실에 내원하여 신경인성 TOS로 진단된 10명의 전기생리학적 특성을 살펴보고 임상증상, 신체검진, 영 상의학적 소견등 임상소견과의 연관성을 살펴보고자 하 였다.
연구대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 10월부터 2010년 3월까지 임상적으로 TOS 가 의심된 103명 중 본원 재활의학과 근전도 검사실로 의뢰된 49명의 의무기록을 검토하였다. 이들 중 4명은 의무기록이 불충분하여 배제하였다. 45명 중 33명은 정 형외과에서, 11명은 재활의학과에서, 나머지 1명은 외 과에서 전기진단학적 검사를 의뢰하였다. 근위약, 근위 축, 경부와 견부의 통증, 상지 척측의 이상감각 또는 통증과 같은 증상이 발현한 뒤, 평균 24.1개월 후에 근 전도 검사가 시행되었다. 본 연구에서는 Dumitru 등7 이 제시한 전기진단학적인 소견을 기준으로 하여 이에 부합되는 환자를 신경인성 TOS로 진단하였다. 진단에 사용한 TOS의 전기진단학적 기준은 다음과 같다. 근전
도 소견에서는 정중감각신경활동전위(median sensory nerve action potential)의 정상 진폭, 척골감각신경 활동전위(ulnar sensory nerve action potential)의 감소된 진폭, 척골감각신경의 정상 원위 잠시(ulnar sensory nerve distal onset latency), 내측 아래팔근 막 피부신경활동전위(medial antebrachial cutaneous nerve)의 감소된 진폭, 정중운동신경활동전위(median compound motor action potential)의 감소된 진폭, 척골운동신경활동전위(ulnar compound motor action potential)의 정상 또는 감소된 진폭을 갖는 것 을 기준으로 삼았다. 그리고 침근전도 검사에서는 경수 8번, 흉수 1번 신경근에 지배받는 원위부 근육에서 비 정상 자발전위가 발견되거나 운동단위활동전위(motor unit action potential)의 진폭(amplitude), 지속기 간(duration), 위상수(phase)가 증가하거나, 점증양 상(recruitment pattern)이 감소하는 경우로 규정하 였다. 상기 기준에 부합하는 고전적 흉곽출구증후군 (Classical TOS)은 11명이었으나 이중 1명은 타병원 에서 TOS로 수술을 받은 뒤 본원에서 전기진단검사를 시행하였다. 이 환자는 수술적 치료가 근전도 검사 결 과에 영향을 미칠 수 있다고 판단하여 이 환자를 제외 한 10명을 대상으로 하였다. 비전형적 흉곽출구증후군 (Suspicious TOS)는 고전적 TOS의 근전도 및 침근전 도 소견 중 일부만 만족하는 경우로 1명이었다.
2. 연구방법
전기진단 검사는 검사실 실온을 22~26℃로 유지하 고 의뢰된 환자 피부 온도가 32℃유지된 상태에서 Sinergy�(Oxford Medelec, Wiesbaden, Germany) 를 사용하여 시행하였다. 운동신경은 소인속도(sweep speed)를 30 ms/div, 민감도를 5~10 mV/div, 주파 수 여과범위는 3 Hz에서 10KHx로 하였고, 감각신경 은 소인속도를 20 ms/div, 민감도를 20 μV/div, 주파 수 여과범위는 20 Hz에서 2 KHx로 하였다. 자극의 강도는 운동신경 검사시 최대위자극(supramaximal stimulation)으로 감각신경 검사시 최대 감각신경활동 전위의 진폭을 나타내는 최소한의 강도로 자극하여 복합 근육활동전위(compound muscle action potential, 이하 CMAP)와 감각신경활동전위(sensory nerve action potential, 이하 SNAP)를 유발하였다.
환자의 임상증상과 신체검진 결과 및 영상의학적 소 견은 의무기록을 후향적으로 검토하여 결과를 수집하 였다.
3. 통계 방법
SPSS 17.0 for window 통계 프로그램을 이용하여
증상 발현과 내측 아래팔근막 피부신경의 전위 값, 척 골신경 및 정중신경의 전위 값과 내측 아래팔근막 피부 신경의 전위 값을 상관분석(Spearman’s correlation analysis)을 통해 확인하였다.
결 과
1. 연령 및 성별 분포
10명의 환자 중 남자가 4명(40%), 여자가 6명 (60%)로 여자의 비율이 더 많았으며 연령대는 25세에 서 68세까지 다양하였으나 20대가 2명(20%), 30대가 2명(20%), 40대가 1명(10%), 60대가 5명(50%)으로 60대에서 가장 많았고 평균연령은 50.8±18.2세였다 (Table 1).
2. 의뢰된 45명의 근전도 소견
TOS 의심하에 근전도 검사가 의뢰된 45명 중, 10명
은 고전적 TOS로 진단되었으며 1명은 비전형적인 TOS였다. 4명은 상완신경총손상, 4명은 수근관증후 군, 2명은 경수7번 신경근병증, 7명은 경수8번 신경근 병증, 1명은 척골신경병증, 1명은 견갑상신경병증, 1 명은 전완골간신경병증, 13명은 정상소견을 나타냈다 (Table 2).
3. 흉곽출구증후군환자 10명의 주소와 증상
10명 중 7명이 상지이상감각, 1명은 상지동통, 2명 은 근위약을 주소로 내원하였다. 증상을 살펴보았을 때 경부 또는 견부의 통증은 1명이 호소하였고, 상지동통 은 4명이 호소하였다. 상지이상감각과 근위축은 각각 8명씩 호소하였으며 근위약은 6명이 호소하였다 (Table 3).
4. 근전도 소견
고전적 TOS로 진단된 10명의 모든 환자에서 정중신 경, 척골신경의 감각 및 운동신경전도검사가 시행되었 다. 10명 중 6명에서 내측 아래팔근막 피부신경전도 검 사가 시행되었다. 각 검사의 환측 신경전도검사 전위의 평균값과 건측의 해당 전위값에 대한 환측의 비율을 살 펴보았을 때, 내측 아래팔근막 피부신경에서의 전위 감 소가 가장 컸으며(2,65 μV, 14.25%), 척골감각신경 (10.19 μV, 45.1%), 정중운동신경(5.45 mV, 47.9%), 척골운동신경(6.94 mV, 67.4%)의 순으로 나타났다. 정중감각신경(43.51 μV, 100.3%)에서는 차 이가 없었다(Table 4). 증상 발현과 건측에 대한 환측 의 내측 아래팔근막 피부신경의 전위 값의 비율은 음의 상관관계를 보여 증상 발현 기간이 길어질수록 내측 아 래팔근막 피부신경의 전위 값이 감소함을 알 수 있었지 만 통계적으로 유의하지 않았다(Fig. 1). 증상 발현이 4년 이상인 경우, 환측의 내측 아래팔근막 피부신경전 도 검사 시 반응이 나타나지 않았다. 건측에 대한 환측 의 내측 아래팔근막 피부신경의 전위 값 비율과 척골운 동신경의 전위 값 비율, 내측 아래팔근막 피부신경의 Table 1. Demographic Characteristics of Patients with Classi-
cal TOS1
Variable No. of subjects(%)
Sex Male 4 (40)
Female 6 (60)
Age(years)
20-29 2 (20)
30-39 2 (20)
40-49 1 (10)
50-59 0 (0)
60-69 5 (50)
1. TOS: thoracic outlet syndrome
Table 2. The Conclusions of Electrodiagnostic Study of Referred 45 Patients
No. of subjects
Classical TOS1 11
Suspicious TOS1 1
Brachial plexus injury 4
Carpal tunnel syndrome 4
C7 radiculopathy 2
C8 radiculopathy 7
Ulnar neuropathy 1
Rt. Suprascapular neuropathy 1
Ant. Interosseous neuropathy 1
No definite abnormal findings 13
Total 45
1. TOS: thoracic outlet syndrome
Table 3. Chief Complaint and Symptoms of Patients with TOS1
No. of subjects Chief complaint Symptoms
Neck and shoulder pain 0 1
Arm pain 1 4
Paresthesia 7 8
Muscle atrophy 0 8
Motor weakness 2 6
1. TOS: thoracic outlet syndrome
전위 값 비율과 척골감각신경의 전위 값 비율, 척골운 동신경의 전위 값 비율과 정중운동신경의 전위 값 비율 을 상관분석 해보았을 때 모두 양의 상관관계를 보이나 모두 통계적으로 유의하지 않았다(Fig. 2).
5. 침근전도 소견
10명 환자에서 시행된 침근전도 소견은 비정상 자발 전위가 관찰되거나 운동 단위 활동 전위의 진폭 (amplitude), 지속기간(duration), 위상수(phase)가 증가는 경우, 점증양상(recruitment pattern)이 감소 하는 경우에 이상을 보이는 것으로 판단하였다. 제1배 측골간근(first dorsal interosseous muscle), 단무지 외전근(abductor pollicis brevis muscle)은 10명 모 두에서 시행되었고 양측 모두 8명(80%)에서 이상소견 Fig. 1. Spearman’s Correlation Analysis Between Symptom
Duration and MAC1SNAP2
Vertical axis: Proportion of the affected side amplitude to the intact side amplitude, Horizontal axis: Symptom duration 1. MAC: Medial antebrachial cutaneous nerve, 2. SNAP:
Sensory nerve action potential
Table 4. The Findings of Affected Side Nerve Conduction Study in Patients with Classical TOS1
Ulnar %＊ Median %＊ MAC3 %＊ Ulnar %＊ Median %＊
SNAP2 SNAP2 SNAP CMAP4 CMAP4
(μV) (μV) (μV) (mV) (mV)
Total No.
10 10 6 10 10
of Patients
Minimum 1.8 6 20.4 58.2 NR5 1.6 18.8 NR5
Maximum 20.4 103 104.4 124.6 6.8 53 11.4 121 11.3 87
Average 10.19 45.1 43.51 100.3 2.65 14.25 6.94 67.4 5.43 47.9
＊Proportion of the affected side amplitude to the intact side amplitude.
1. TOS: thoracic outlet syndrome, 2. SNAP: Sensory nerve action potential
3. MAC: Medial antebrachial cutaneous nerve, 4. CMAP: Compound motor action potential, 5. NR: No response
Fig. 2. Spearman’s Correlation Analysis Between Ulnar CMAP1and MAC2SNAP3(A), Ulnar SNAP3and MAC2 SNAP3(B) and Ulnar CMAP1and Median CMAP1(C) Vertical and horizontal axis: Proportion of the affected side amplitude to the intact side amplitude
1. CMAP: Compound nerve action potential. 2. MAC:
Medial antebrachial cutaneous nerve, 3. SNAP: Sensory nerve action potential
(A) (B)
(C)
이 관찰되었다. 소지외전근(abductor digiti minimi muscle)은 9명에서 시행되었으며 1명을 제외한 8명 (88.8%)에서 이상소견이 관찰되었다. 고유시지신근 (extensor indicis proprius muscle)은 7명에서 시행 되었고 1명을 제외한 6명(85.7%)에서 이상소견이 관찰 되었다. 척측수근굴근(flexor carpi ulnaris muscle)의 경우 8명에서 시행되었고 3명(37.5%)에서 이상소견이 관찰되었다. 총지신근(extensor digitorum communis muscle), 장요측수근신근(extensor carpi radialis longus muscle), 위팔세갈래근(triceps muscle)은 각 각 2명, 4명, 4명에서 시행되었고 모두 50%에서만 이 상소견이 발견되었다. 방형회내근(pronator quadratus muscle)은 1명에서 시행되었고 이상소견이 관찰되었다.
그 외 요측수근굴근(flexor carpi radialis muscle), 척측수근신근(extensor carpi ulnaris muscle), 상완 요골근(brachioradialis muscle), 상완이두근(biceps muscle), 대능형근(rhomboid major), 경수 5번, 6번, 7번, 8번, 흉수 1번 척추곁근(paraspinal muscle)에 서는 특이 이상소견이 관찰되지 않았다(Table 5). 5명
이상에서 시행된 침 근전도로 살펴본 근육들 중 소외전 근, 고유시지신근, 제1배측골간근, 단무지외전근, 척측 수근굴근의 순으로 이상소견이 관찰되었다.
6. 신체검진 소견 및 영상의학적 소견
신체 검사상 다양한 검사가 시행되었으며 결과를 표 로 요약하였다. 신체 검사에는 과외전검사(hyperab- duction test)와 애드슨검사(Adson’s test)가 가장 민 감한 소견을 보였다. 영상의학적 소견에서 단순방사선 검사는 10명 모두에서 시행되었고 이 중 4명에서 양성 소견이 발견되었고 자기공명검사 또는 컴퓨터단층검사 는 7명에서 시행되었으며 이 중 4명에서 양성소견이 발 견되었다. 단순방사선 검사에서 흉부사진이나, 경추 사 진에서 경부 늑골(cervical rib)또는 이상 1번 늑골 (anomalous first rib)이 관찰될 때를 양성으로 판단 하였다.8 자기공명검사 또는 컴퓨터 단층검사에서는 경 부늑골 또는 이상 1번 늑골이 발견될 때 뿐 아니라 상 완신경총의 아랫줄기(lower trunk)가 눌려있는 소견 이 발견될 때를 양성으로 판단하였다(Table 6).
고 찰
TOS는 주로 목이 길고 어깨가 축쳐진 마른 젊은 여 성에서 호발하는 것으로 알려져 있다.9-11 하지만 본 연 구에서는 성별에 따라 큰 차이는 보이지 않았으며, 20~30대 뿐 아니라 50대 이상에서도 비슷한 유병률을 보였다. TOS가 의심되어 시행한 전기생리학적검사 결 과, 45명 중 13명은 정상소견을 나타내었고 21명은 TOS와 유사한 증상을 나타낼 수 있는 전기진단학적 소 견을 얻었다. 그 중에서도 상완신경총손상 및 수근관증 후군, 신경근병증의 비율이 많았다. 이는 근전도 검사 가 TOS와 다른 신경병증을 감별하는데 핵심적인 역할 Table 5. The Abnormal Findings of Electromyography in
Patients with TOS1
Abnormal spontaneous activity or change of motor unit potential
(+) (-) %
FDI2 8 2 80
ADM3 8 1 88.8
EIP4 6 1 85.7
APB5 8 2 80
P.Quad6 1 0 100
FCU7 3 5 37.5
FCR8 0 7 0
EDC9 1 1 50
ECU10 0 1 0
ECRL11 2 2 50
Brachioradialis 0 1 0
Triceps 2 2 50
Biceps 0 6 0
Rhom. Major12 0 1 0
C5 PSP13 0 1 0
C6 PSP 0 1 0
C7 PSP 0 1 0
C8 PSP 0 7 0
T1 PSP 0 2 0
1. TOS: thoracic outlet syndrome, 2. FDI: First dorsal interos- sei, 3. ADM: Abductor digiti minini, 4. EIP : Extensor indicis proprius, 5. APB: Abductor pollicis brevis, 6. P. Quad: Pronator quadratus, 7. FCU: Flexor carpi ulnaris, 8. FCR: Flexor carpi radialis, 9. EDC: Extensor digitorum communis, 10. ECU:
Extensor carpi ulnaris, 11. ECRL: Extensor carpi radialis longus, 12. Rhom. Major: Rhomboid major, 13. PSP: Paraspinal muscle
Table 6. The Findings of Physical Examination and Radiologic Evaluation in Patients with TOS1
(+) (-) Total
Physical exam
Cervical root tinnel 1 0 1
Costoclavicular maneuver 2 1 3
OK sign 0 1 1
Allen test 0 1 1
Adson’s test 5 2 7
Hyperabduction test 4 1 5
Radiologic findings
MRI1or CT2 4 3 7
X-ray 4 7 10
1. TOS: thoracic outlet syndrome, 2. MRI: magnetic resonance image, 3. CT: Computed tomography
을 한다는 것을 보여준다. 본 연구에서 1명의 비전형적 인 TOS 환자는 우측 상지의 동통과 주관절 이하의 척 골면으로 저린감을 호소하였지만 전기진단학적 검사에 서 환측의 정중운동신경전위가 건측의 정중운동신경전 위보다 30%가량 컸으며 척골감각신경전위 및 내측 아 래팔근막 피부신경전위의 감소도 뚜렷하지 않아 비전형 적인 TOS로 분류하였다.
증상을 살펴보았을 때 Huang 등12이 발표한 것 같이 이상감각이 가장 흔하였으며(80%) 근위축(80%) 및 근 위약(60%)도 흔하게 발견되었다.
TOS를 진단하기 위한 유발신체검사에 대해서는 다양 한 연구가 진행되어 왔다. 90도 외전검사 및 외회전검
사가13,14 가장 민감한 검사라고 밝혀진 문헌이 있으며
그 외에도 상지긴장검사(upper limb tension test) 역시 민감하였다. 본 연구에서는 기존에 알려진 유발 검사 외에 과외전검사(hyperabduction test)와 애드 슨검사(Adson’s test)가 민감한 검사로 나타났다.
이전 연구에서 방사선 검사 상, 신경인성 TOS 환자 에서 경부 늑골이 발견되는 확률은 4.5%에서 57%로 다양하게 보고 되었다.15 이는 일반인구에서 0.2%~
0.5%로 보고되는 것과 유의한 차이를 보인다.16 본 연 구에서는 TOS로 진단받은 10명 모두에서 단순 방사선 검사가 시행되었고 그 중 40%인 4명에서 경부 늑골 또 는 이상 1번 늑골이 발견되었다. 해부학적으로 경부 늑 골 또는 이상 1번 늑골로 인해 목갈비삼각(scalene triangle) 부위가 줄어들어 그 사이를 지나는 상완신경 총이 압박을 받을 가능성이 높아진다. 대부분에서는 증 상을 유발하지 않지만 소수의 환자에서 증상을 유발하 며, 이를 살펴 볼 때 경부 늑골 또는 이상1번 늑골이 TOS의 소인(predisposing factor)중 하나로 생각된 다. 본 연구에서 2명의 환자가 TOS를 진단받은 후 첫 번째 늑골 절제술을 받고 증상이 호전되었다.
본 연구결과, TOS로 진단 받은 환자의 전기진단검사 결과는 TOS로 진단받은 환자의 내측 아래팔근막 피부 신경 전위 값이 평균적으로 건측 해당값의 14.25%였 다. 물론 검사를 시행하는데 시행자간의 술기적인 문제 도 있을 수 있지만 이를 건측과 비교한 비율로 분석함 으로 통제하였고 본 연구에서는 Kothari 등17이 보고한 바와 같이 내측 아래팔근막 피부신경의 근전도 이상이 가장 민감한 결과였다. 또한 Seror 등16은 TOS를 진단 하는데 있어 척골운동/감각신경, 정중운동/감각신경 전 도검사가 정상이더라도 내측 아래팔근막 피부신경의 전 위 값의 감소할 경우 비전형적인 TOS를 진단할 수 있 다고 보고한 바 있다. 이는 내측 아래팔근막 피부신경이 주로 흉수1번 신경근에서 나온 감각신경섬유를 받게 되 는데 이 신경섬유가 경부 늑골이나 섬유성 띠(fibrous band)에 의한 각형성(angulation)에 더 취약하기 때 문이라고 생각된다.16 본 연구에서는 내측 아래팔근막
피부신경 전위 값만 감소한 경우는 없었지만 그 감소 폭이 정중운동신경 전위 값이나 척골감각신경 전위 값 의 감소폭보다 컸다. 이와 같은 보다 민감한 신경전도 검사를 적절히 시행함으로써 진단시기를 일찍 당기고 오진으로 인한 불필요한 치료를 피할 수 있다.
본 연구에서 내측 아래팔근막 피부신경 전도검사가 이뤄진 6명의 척골운동신경 전위 값과 내측 아래팔근막 피부신경 전위 값, 척골감각신경 전위 값과 내측 아래 팔근막 피부신경 전위 값을 분석해보았을 때 두 값이 모두 양의 상관관계를 보이지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 반면 증상발현기간과 내측 아래팔근막 피부신 경 전위 값에는 음의 상관관계를 보였지만, 이 역시 통 계적으로 유의한 결과는 아니었다. 하지만 증상발현 기 간을 4년 이하, 이상으로 나누었을 때, 4년 이하에서는 전위 값이 작더라도 반응이 있었지만 증상발현이 4년 이상이었을 경우는 3명에서 전위가 유발되지 않았다.
이는 증상 기간이 길어질 수로 내측 아래팔근막 피부신 경 감각 섬유의 축삭 손상(axonal injury)이 심해지는 것을 대변한다.
침근전도에서는 다양한 근육이 검사되었고 이 중에서 도 경수 8번 또는 흉수 1번에서 지배 받는 제1배측골간 근, 소지외전근, 고유시지신근, 단무지외전근 살펴보았 을 때 80%이상의 환자에서 비정상 자발 전위 또는 운 동 단위의 활동 범위에서 이상소견을 보였다. 이는 상 완신경총에서 분지되는 3개의 큰 신경줄기 모두 목갈비 삼각부위를 지나지만, 오직 아래 신경줄기(C8-T1)만이 목갈비근의 힘줄부위와 갈비뼈의 단단한 부분에 직접적 으로 접촉하고 있어 이에 손상받기가 쉽다는 것을 반영 한다.6 이 중 고유시지신근의 이상소견은 흉곽출구증후 군을 내측신경속 상완신경총손상로부터 감별하는데 도 움을 준다. 척추곁근(paraspinal muscle)에서는 비정 상 자발 전위가 관찰되지 않았다. 물론 신경근병증의 경우, 척추곁근에서 비정상 자발 전위를 보이는 경우는 흔하지 않더라도 이와 같은 결과는 경수 7번, 흉수 1번 신경근병증과의 중요한 감별점이 될 수 있다.
이번 연구의 한계점으로 고전적 TOS로 진단된 환자 대상수가 적은 것을 들 수 있다. 유병률이 낮은 질환으 로 추후 연구에서는 다기관(multi-center) 연구도 고 려해야 될 것으로 생각한다. 그리고 내측 아래팔근막 피부신경의 근전도 검사가 진단받은 10명 모두에서 시 행되지 않고 6명만 시행된 것 또한 본 연구의 한계점이 라고 생각한다.
결 론
본 연구 결과 신경전도검사 상 고전적 TOS에서 척골 감각신경, 정중운동신경, 척골운동신경, 내측 아래팔근 막 피부신경의 전위 모두 감소하는 것을 관찰할 수 있
었고 이 중 내측 아래팔근막 피부신경 전위 값이 가장 민감한 근전도 검사임을 알 수 있다. 통계적으로 유의 하지 않았지만 증상 발현기간이 길어짐에 따라 내측 아 래팔근막 피부신경의 전위 값이 감소하는 경향도 파악 할 수 있었다. 침근전도 검사 상 경수 8번, 흉수 1번 신경에서 지배를 받는 제 1배측골간근, 소지외전근, 고 유시지신근, 단무지외전근에서 비정상 자발 전위 또는 운동 단위의 활동 범위에서 이상소견이 발견될 확률이 높았다.
이와 더불어 TOS로 진단 받은 환자를 살펴보았을 때 가장 흔한 증상은 이상감각이었으며 근위약과 근위축이 동반되는 경우가 흔했다. 신체검진 중 효과적인 유발검 사는 과외전 검사와 애드슨 검사임을 알 수 있었다. 단 순 흉부 방사선 검사보다는 자기공명검사 또는 컴퓨터 단층 검사에서 이상소견을 발견하는 경우가 많았다.
참고문헌
1. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM: Diagnosis of tho- racic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007: 46: 601-604.
2. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM: Thoracic Outlet Syn- drome. The Neurologist 2008: 14: 365-373.
3. Cuetter AC, Bartoszek DM: The thoracic outlet syndrome:
controversies, overdiagnosis, overtreatment, and recom- mendations for management. Muscle Nerve 1989: 12:
410-419.
4. Roos DB: Thoracic outlet syndrome is underdiagnosed.
Muscle Nerve 1999: 22: 126-129; discussion 137-128.
5. Park BK, Kang YK, Kim SJ: Thoracic outlet syndrome : wasting of the hand associated with neurofibroma. J Kore- an Acad Rehab Med 1991: 15: 95-100.
6. Shin YB SH, Chang JH, Park HU, Cha YS, Ko HY: Type A Botulinum toxin therapy on thoracic outlet syndrome J
Korean Acad Rehab Med 2008: 32: 119-122.
7. Dumitru D, Amato AA, Zwarts M: Electrodiagnostic Medicine, 2nd ed: Hanley & belfus, 2002: 817-820.
8. Sanders R, Hammond S: Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2002: 36: 51-56.
9. Pang D, Wessel HB: Thoracic outlet syndrome. Neuro- surgery 1988: 22: 105-121.
10. Swift TR, Nichols FT: The droopy shoulder syndrome.
Neurology 1984: 34: 212-215.
11. Clein LJ: The droopy shoulder syndrome. Can Med Assoc J 1976: 114: 343-344.
12. Huang JH, Zager EL: Thoracic outlet syndrome. Neuro- surgery 2004: 55: 897-902; discussion 902-893.
13. Rayan GM, Jensen C: Thoracic outlet syndrome: provoca- tive examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg 1995: 4: 113-117.
14. Gillard J, Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L, et al: Diagnosing thoracic outlet syndrome:
contribution of provocative tests, ultrasonography, electro- physiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine 2001: 68: 416-424.
15. Sanders RJ, Hammond SL: Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic out- let syndrome. J Vasc Surg 2002: 36: 51-56.
16. Seror P: Medial antebrachial cutaneous nerve conduction study, a new tool to demonstrate mild lower brachial plexus lesions. A report of 16 cases. Clin Neurophysiol 2004: 115: 2316-2322.
17. Kothari MJ, Macintosh K, Heistand M, Logigian EL:
Medial antebrachial cutaneous sensory studies in the eval- uation of neurogenic thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 1998: 21: 647-649.
