정신치료의 종류

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KISEP Review Article 精 神 分 析 ：第 13 卷 第 2 號 2 0 0 2

J Korean Psychoanalytic Society Vol. 13, No. 2, Page 143~145, 2 0 0 2

정신치료의 종류

홍 택 유^*

Types of Psychotherapy

정신치료의 종류 및 학파는 많이 있지만 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있겠다. 하나는 Freudian concept를 중심으로 object relations theory, self psychology 그리고 Neo- Freudian concept를 흡수한 psychoanalytic psychotherapy 를 들 수 있다. 다른 하나는 그 외에 여러 psychotherapy 를 얘기할 수 있겠다. cognitive psychotherapy, behavioral psychotherapy, Jungian psychotherapy, Lacanian psy- chotherapy 및 Sifneos, Davanloo 등의 brief psycho- therapy와 더불어 그 외에 자생적으로 발생한 여러 psy- chotherapy 등을 들 수 있다.

편의상 전자의 것을 총칭하여 psychoanalytically oriented psychotherapy라고 부르고 psychoanalysis를 제외하면 보통은 supportive psychotherapy와 intensive psych- otherapy로 나눈다. 그러나 실제 임상에서는 이 두 가지 경 우에 속하기 어려운 제 3의 psychotherapy가 광범위하게 행해지고 있다고 할 수 있다. 이것을 저자는 brief dynamic psychotherapy라 명명하고 따라서 이 논고에서는 다음의 네 가지로 분류해 보고자 한다.

• Psychoanalytically oriented supportive psychotherapy

• Brief dynamic psychotherapy

• Intensive(psychoanalytic, insight-oriented, expre- ssive) psychotherapy

• Psychoanalysis

Psychoanalytically Oriented Supportive Psychotherapy

소위 지지적 정신치료라고 하는 것이다. 치료조건 등은 융통성이 있고 총 치료횟수도 제한이 없다. 한 회(session)

로 끝날 수도 있고 10년 이상 계속될 수도 있겠다. severe personality disorders, psychosis 등 매우 충동적(impul- sive)이고 자아의 힘이(ego strength) 약한 경우에 시행 한다. 또한 crisis intervention에도 적용할 수가 있겠다.

intensive psychotherapy의 적응증(indication)이기는 하지 만 시간적 여유가 없거나 경제적으로 치료비(fee)를 지불할 능력이 안 되는 등의 현실적 제약 때문에 시행되기도 한다.

환자에 대한 이해나 치료 테크닉은 정신분석적 기법을 활 용한다. 즉, supportive psychotherapy는 분석적(analytical) 이지 않다고 생각하는 것은 잘못된 것이다 보통의 suppor- tive psychotherapy라고 한다면 분석적인 것과 그렇지 않 은 것을 모두 포함한다. 정신과 의사로서 모든 종류의 정신 치료에 다 능통하다면 좋겠으나 여러모로 볼 때 현실성이 없으므로 dynamic psychotherapy를 추구하는 정신과 의 사라면 supportive psychotherapy도 분석적인 면에 기초 를 두고 있는 것이 좋겠다. 즉, 환자에 대한 이해는 분석적 (analytical)으로 하고 접근은 지지적(supportive)으로 하 는 것을 의미한다. 충고(advice)나 설득(persuasion)이 필 요한 경우에도 분석적 이해(analytical understanding)가 없으면 치료 효과가 반감되는 것은 흔히 경험하는 바이다.

물론 예외 없는 법칙이 없다는 말은 정신치료에도 통용 되므로 분석적 이해가 충분치 않아도 효과가 있는 경우도 있을 수 있겠다.

Brief Dynamic Psychotherapy

이 용어(terminology)는 오해의 소지가 있지만 더 좋은 이름을 찾지 못해 그냥 쓰기로 한다. 여기에서는 Sifneos 나 Davanloo의 short-term dynamic psychotherapy 또 는 anxiety provoking psychotherpy를 의미하지 않는다.

치료횟수가 제한된 psychoanalytical psychotherapy를 의 미한다. 그러나 지지적(supportive)으로 접근하지 않고 가

*홍신경정신과

Dr. Hong’s Psychiatric Clinic, Seoul, Korea

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능한 한 분석적 기법(analytical technique)을 사용한다.

일주일에 1~2회 정도로 시행하며 총 치료횟수는 10~

40회 정도이다. 치료적인 목표가 제한되어 있고 국소적으로 문제가 있지만 전반적인 기능이 좋은 환자(well functioning patient with focal problem)인 경우에 적당하다(Ursano 1998). 전이(transference)에 대한 관심은 적으며(Gill 1994) 의도적으로 국소적인 문제에 한정해서 다루게 된다.

전이에 관해서는 주로 두 가지 점에서만 관심을 갖게 된 다. 첫째, 전이로 인하여 치료가 원만하게 진행되기 어려운 경우이다. 즉, 전이로 인하여 저항이 최대화되어 있을 경우 이다. 이 경우에는 치료의 초점을 우선적으로 전이로 인한 저항(transference resistance)의 해소에 두게 된다. 둘째, 전이가 치료시간 내에서 현저히 드러나 있고 그것이 환자 가 치료를 받으러 오게 된 동기나 환자의 주된 정신병리 (psychopathology)와 밀접하게 연결이 되어 있는 경우이 다. 이러한 경우에 전이에 관심을 갖고 해석을 함으로써 보 다 잘 환자를 이해할 수 있게 된다.

이러한 경우 외에 전이에 너무 몰두하게 되면 가장 중요 한 치료적인 주제로부터 이탈하게 되고 더구나 제한된 치 료횟수 내에서 전이의 해소가 불가능하게 될 수도 있으므 로 피해야 한다.

50대의 한 남자가 찾아 왔다. 자기희생적이고 열심히 살 아 왔는데 최근에는 그에 대한 보상이 없는 것으로 느껴지 며 자기가 잘못된 인생을 살아 온 것이 아닌가하고 의심이 들며 우울해졌다는 것이다. 그는 사회적으로는 성공한 사람 이며 부인과의 관계는 고통 그 자체였으나 남편의 의무로 알고 최선을 다해 살아 왔다. 자신을 사랑한다기보다는 부 인과 가정을 위해 자신을 희생해 왔다. 부인에 대해서 자세 히 들어보니 부인은 borderline personality disorder임이 분명해졌다.

이런 경우에 10내지 20회 정도의 제한된 기간에 전이를 이용하여 환자의 가혹한 초자아(harsh superego)를 근본 적으로 고치려고 하는 시도는 그야말로 어불성설이라고 할 수 있다. 사람은 쉽게 바뀌지 않는다. 그럼에도 불구하고 만 일 그렇게 하려고 한다면 다음과 같은 메시지를 환자에게 전달하는 것이나 마찬가지이다.“당신의 인생은 자충수나 마찬가지이다. 현재의 불만족은 당신의 가혹한 초자아(harsh superego)로 인하여 당신 스스로 만든 것이다. 즉 당신의 인생을 대처해 온 방식이 틀린 것이다. 당신이 잘못된 것이 다. 다른 사람을 탓할 수가 없다.”

어떤 의미로는 위의 말은 맞는 말이다. 그러나 문제는 그 러한 면들을 충분히 이해하고 소화하고 종합하기에는 치료 횟수가 너무나 모자란다는 점이다. 따라서 결과는 환자가

스스로를 더 자책하게 되고 더 우울해지게 될 것이다. 이러 한 점들을 다루기 위해서는 다음의 intensive psychotherapy 나 psychoanalysis를 하는 것이 좋을 것이다.

따라서 이 경우에는 상황이 그렇게 될 수밖에 없었고, 의 미가 없는 것이 아니었으며, 자신의 희생뿐만 아니라 자신을 사랑하는 것이 중요하다는 메시지를 분석적(analytical)으로 전달하는 것이 더 실제적일 것이다. 여기에서 중요한 것은 분석적으로 전달한다는 것이다. 즉, 강요나 주입이나 교육 이 아니고 환자가 의사로부터 이해를 받고 있다는 공감하에 자신의 문제를 새롭게 파악할 수 있도록 도와주는 것이다.

그러므로 이 치료에서는 전이에 대한 관심이 매우 제한될 수밖에 없을 것이다.

Intensive Psychotherapy

일주일에 1~4회 정도로 대개는 얼굴을 맞대고(face- to-face) 하는 방법으로 이루어지며 총 치료횟수는 100~

500회 정도이다. 치료기법은 정신분석(psychoanalysis)에 준하지만 조금 더 융통성이 있고 전이에 대한 관심을 덜 갖 게 된다. 그러나 위의 brief psychotherapy보다는 전이를 더 광범위하게 다룰 수가 있겠다.

보통은 psychotherapy를 supportive psychotherapy와 intensive psychotherapy로 나누지만 현실적으로는 앞에 서 말한 대로 brief dynamic psychotherapy를 intensive psychotherapy와 구별하는 것이 필요하리라 생각된다.

정신과 전공의들이 행하는 많은 psychotherapy나 전문 의 시험에 제출하는 대부분의 증례(case)의 경우에 치료조 건은 brief dynamic psychotherapy이고 내용은 intensive psychotherapy를 추구해서 치료목표나 과정이 혼돈스러운 경우가 많다. 무엇을 치료하려 했는지 불명확한 경우가 많 고 보통 시작하다가 끝나버리는 경우도 많은 것 같다. 20 내지 40회에 끝날 것이 명확한데 치료적인 모든 요소를 다 이용하려 한다. 전이(transference), 역전이(countertrans- ference), 저항(resistance), 방어기제(defence), 전이외적 인 상황(extratransferential situation)에 대한 파악, 무 의식(unconsciousness), 오이디푸스 콤플렉스(oedipus complex), 전오이디푸스 문제들(preoedipal problem), 꿈 (dream)해석까지 다 포함하기를 희망한다. 그러나 이러한 면을 어느 정도 보기 위해서는 최소한 100회 이상의 inten- sive psychotherapy가 필요할 것이다. psychoanalysis라 면 더욱 좋을 것이다.

전문의 시험에서도 이런 점들을 좀 더 명확하게 규정하여 전공의들에게 제시해 주는 것이 필요하다고 생각된다.

홍 택 유

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Psychoanalysis

일주일에 4~5회 정도로 시행하며 총 치료횟수는 600~

1000회 정도이다. 얼굴을 맞대고 하는 방식(face-to- face)이 아니고 couch를 사용한다는 점에서 앞에 열거한 psychotherapy와 구별된다. 목표는 정신구조(psychic stru- cture)의 변화(change)에 둔다.

이 치료야말로 전이(transference)가 중요하며 많은 경 우에는 전이 신경증(transference neurosis)이 생기고 그 것을 해소하는 것이 치료의 중요한 요소가 된다.

보통 다음의 기준(criteria)으로 다른 정신치료와 구별된 다(Gill 1984). 다음 기준(criteria)에 대한 자세한 설명은 본 논고의 목적을 벗어나므로 생략한다.

▶ Intrinsic criteria

1) The centrality of the analysis of the transference：

전이의 분석이 무엇보다 중요하다.

2) Neutrality：치료자는 자아, 초자아, 이드의 어느 쪽에 도 치우치지 않는 중립적인 태도를 취한다.

3) The regressive transference neurosis：퇴행적인 전이신경증이 나타난다.

4) The resolution of that neurosis at least mainly by interpretation：전이신경증의 해소는 주로 해석에 의

해서 이루어진다.

▶ Extrinsic criteria

1) Frequent sessions：일주일에 4번 이상 치료횟수가 있어야 한다.

2) The couch：얼굴을 맞대고 하지 않고 카우치를 사용 한다.

3) A relatively well integrated patient：환자의 전반적 인 기능이 비교적 양호해야 한다.

4) A fully trained psychoanalyst：분석가는 필요한 모 든 과정을 마친 자격 있는 자이어야 한다.

이상 살펴본 바와 같이 brief dynamic psychotherapy를 추가하여 psychotherapy를 분류하는 것이 보다 더 실제적 인 분류법이라고 생각한다. 향후 이것에 대하여 정신분석학 회에서 더 많은 토론이 필요할 것이다.

References

Ursano RJ(1998)：Concise guide to psychodynamic psycho- therapy. Washington & London：American Psychiatric Press.

Gill MM(1994)：Psychoanalysis in transition. Hillsdale, NJ &

London：The Analytic Press.

Gill MM(1984)：Psychoanalysis and psychotherapy：A revision.

Int. Rev. Psychoanal, 11：161-179

ABSTRACT

Types of Psychotherapy

The psychotherapy used to be classified into supportive psychotherapy and intensive psychotherapy. But I felt in my practice that there needed be another kind of psychotherapy which did not fit with either of the above psy- chotherapies. It could be called as brief dynamic psychotherapy which is different from Davanloo’s or Sifneos’

one. I wrote the necessity of that classification of the psychotherapy. I believe that we could do more refined psychotherapy and have more clear concept about the psychotherapy if we add brief dynamic psychotherapy as one of the psychoanalytically oriented psychotherapy to supportive psychotherapy and intensive psychotherapy.

KEY WORDS：Brief dynamic psychotherapy·Transference.