중심장액맥락망막병증의 레이저 치료 후 발생한 맥락막신생혈관 4예

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이승현⋅정혜원⋅김형찬 건국대학교 의학전문대학원 안과학교실

목적: 중심장액맥락망막병증의 레이저 치료 후 맥락막신생혈관이 발생한 증례들을 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례요약: 시력저하를 주소로 내원한 중심장액맥락망막병증 환자 4명(4안) 중 3명에서 레이저광응고술, 1명에서 광역학치료를 시행하였 다. 치료 후 3명은 평균 1개월 후, 1명은 1년 3개월 후 치료 시행부위에서 맥락막신생혈관이 발생하였다. 맥락막신생혈관의 치료로 3명에서 유리체강내 베바시주맙 주입술을 시행하였고, 1명에서는 아르곤레이저 광응고술을 시행하였다. 시력호전과 함께 병변은 치료 되었으며 이후 안정된 상태를 유지하였다.

결론: 중심장액맥락망막병증에서 레이저 치료는 아직까지 좋은 효과를 보이는 치료방법이지만 이차적인 맥락막신생혈관 등의 합병증 을 동반할 수 있어 주의를 요한다.

<대한안과학회지 2012;53(6):886-894>

￭ 접 수 일: 2011년 7월 25일 ￭ 심사통과일: 2011년 9월 21일

￭ 게재허가일: 2012년 4월 29일

￭ 책 임 저 자: 김 형 찬

서울특별시 광진구 능동로 120-1 건국대학교병원 안과

Tel: 02-2030-8180, Fax: 02-2030-5273 E-mail: eyekim@kuh.ac.kr

중심장액맥락망막병증(central serous chorioretinopathy)은 맥락막 모세혈관의 투과성 항진 및 망막색소상피 층의 이상으로 인한 장액성 신경망막박리가 나타나는 질환 으로, 주로 건강한 청장년의 남자에서 발생한다.^1-3대부분 의 경우 특별한 치료 없이도 호전되어 좋은 시력예후를 보 이지만, 일부 환자들에서는 만성적으로 재발되는 경과를 보 이는데 이러한 경우 영구적인 시력저하를 유발할 수 있어 여러 가지 치료를 시행하기도 한다. 치료 방법으로는 아르 곤레이저 광응고술, 광역학치료 등이 널리 쓰이고 있으며, 최근에는 유리체강내 베바시주맙 주입술이 시도되고 있 다.^4,5

아르곤레이저 광응고술은 형광안저혈관조영술(fluorescein angiography, FA)에서 명백한 국소적인 누출점이 중심와 바깥(extrafoveal)에 위치한 경우 누출점 부위의 비정상적 인 망막색소상피세포를 파괴시켜 감각신경망막하로의 액체 누출을 막고 반흔을 형성하여 액체가 맥락막 모세혈관으로 이동하는 것을 도와 유병기간을 단축시키는 것으로 알려졌 다.^6,7광역학치료는 누출점이 중심와하(subfoveal) 혹은 중 심와곁(juxtafoveal)에 위치하거나 만성적인 경우에도 시

행할 수 있으며, 치료 기전으로는 맥락막 과투과를 보이는 맥락막모세혈관 내피세포에 직접 작용하여 확장된 혈관을 재구성함으로써 투과성을 감소시켜 혈액의 흐름과 누출을 감소시키는 것으로 알려졌다.⁸

그러나 드물지만 레이저 치료와 관련한 합병증의 가능성 이 있어 레이저 치료의 시행여부는 신중하게 결정해야 한다.

아르곤레이저 광응고술 후에는 영구적인 암점과 2-10%에 서 맥락막신생혈관이 이차적으로 발생하는 것으로 알려졌 으며,^9,10 광역학치료 후에는 망막상피세포층의 위축, 맥락 막신생혈관, 황반기능의 감소 등이 올 수 있는 것으로 알려 졌으나 국내에서는 이차적 맥락막신생혈관 발생 후 황반하 수술을 시행한 2명의 증례만 보고되어있다.¹¹저자들은 중심 장액맥락망막병증으로 레이저 치료를 시행한 이후 이차적으 로 발생한 맥락막신생혈관을 유리체강내 베바시주맙 주입술 로 효과적으로 치료하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

증례 1

9개월 전부터 우안의 중심장액맥락망막병증으로 치료받 던 53세 남자환자가 내원하였다. 초진 시 교정시력은 우안 0.5, 좌안 1.0이었고, 양안 모두 전안부의 특이소견은 없었 다. 안저검사에서 우안 황반부의 장액망막박리가 있었고 (Fig. 1A), FA에서 점상의 형광누출이 있었다(Fig. 1B).

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A B

C D

E F G

Figure 1. Fundus photograph, fluorescein angiography (FA), spectral domain optical coherence tomography (SD

OCT), and indocyanine green angiography (ICGA) images of a 53-year-old man (patient 1). (A) Fundus photograph at the first examination showed serous retinal detachment of the right eye. (B) Extrafoveal leaking point was seen on FA (arrow). (C) SD OCT revealed subretinal fluid. (D) Diffuse choroidal hyperpermeability around leaking point on FA was observed on ICGA (arrowheads). (E) Subretinal fluid on SD OCT was resolved at one month after laser photocoagulation. (F) After laser photocoagulation, choroidal neovascularization (CNV, red arrow) at the area of the previous laser photocoagulation was found. (G) One month after three times of intravitreal bevacizumab injection, the subretinal fluid was resolved and the size of CNV was much decreased.

스펙트럼 도메인 빛간섭단층촬영(spectral domain optical coherence tomography, SD OCT)에서 망막하액이 관찰되 었고(Fig. 1C), 인도사이아닌그린혈관조영술(indocyanine green angiography, ICGA)에서는 FA에서 보이는 누출점 주위로 맥락막과투과 소견을 보였다(Fig. 1D). 누출점이 중심와바깥에 있고 환자가 빠른 회복을 원해 누출점 부위 에 아르곤레이저 광응고술(0.1 sec, 200 μm, 100 mW)을 시행하였다. 1개월 후 우안 교정시력은 0.8로 호전되었고 망막하액도 감소하였다(Fig. 1E). 첫 치료 2개월 후 시력이

다시 저하되었고 망막하액이 증가하였다. FA에서 이전의 누출점 주변부에 두 군데 누출점이 확인되어 레이저광응고 술을 추가로 시행하였다.

치료 2개월 뒤 우안 교정시력 1.0으로 호전되었고, FA에 서 형광누출은 관찰되지 않았다. 경과관찰 2개월 뒤 환자는 우안 중심이 검게 보인다고 호소하였고, 교정시력이 0.9로 저하되었다. SD OCT에서 망막하액이 보였고, FA에서 이 전 누출점과 가까운 위치에 새로운 누출점이 발견되었다.

이는 처음과 다른 부위의 새로운 누출점으로 판단하여 세

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B D

E F

Figure 2. FA and OCT images of a 45-year-old woman (patient 2). (A) Time domain optical coherence tomography

(TD OCT) at the first examination revealed subretinal fluid. (B) FA showed diffuse leakage without focal leaking point. (C) Three months after observation without treatment, serous retinal detachment was aggravated with increased subretinal fluid on SD OCT. So focal laser photocoagulation was performed. (D) FA showed several leaking points at macular area (arrow). (E) One month after focal laser photocoagulation, CNV (red arrow) developed at the area of the previous laser treatment and subretinal fluid was seen on SD OCT. (F) SD OCT at one month later showed completely resolved subretinal fluid and regressed CNV after intravitreal anti-VEGF injection.

번째 레이저광응고술을 시행하였다.

세 번째 레이저광응고술 시행 1개월 후 환자는 우안 바깥 쪽이 굴절되어 보인다고 호소하였다. SD OCT에서 브루크 막의 파열 및 망막색소상피하에과반사를 보이는 맥락막신 생혈관, 경미한 망막하액 등이 관찰되었다(Fig. 1F). 유리체 강내 베바시주맙 주입술을 1개월 간격으로 3회 시행하고 1 개월 후 최종 경과관찰 시 우안 교정시력은 1.0으로 호전되 었고, SD OCT에서 망막하액은 모두 흡수되었으며 맥락막신 생혈관이 거의 퇴행한 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 1G).

증례 2

45세 여자환자가 좌안 시력저하를 주소로 내원하였다.

교정시력은 우안 1.0, 좌안 0.8이었고, 타임 도메인 빛간섭 단층촬영(time domain optical coherence tomography, TD OCT)에서 망막하액이 경미하게 관찰되었다(Fig. 2A). FA

에서 황반부에 전반적으로 약한 과형광을 보였으나 국소적 인 누출점은 보이지 않았다(Fig. 2B). 특별한 치료 없이 경 과관찰한지 2개월 후 망막하액은 흡수되었으나 교정시력은 0.6으로 저하되었다. 1개월 후 교정시력은 0.4로 악화되었 고, SD OCT에서 장액망막박리가 관찰되었으며(Fig. 2C), FA에서 다수의 누출점이 관찰되었다(Fig. 2D). 중심와 상 측의 여러 누출점 중 레이저 치료가 가능한 중심와바깥 부 위의 누출점에 아르곤레이저 광응고술을 시행하였다(0.1 sec, 100 μm, 100 mW).

치료 1개월 후 안저검사에서 장액망막박리는 호전되었으 나 SD OCT에서 망막색소상피층의 돌출과 망막하액을 동반 한 맥락막신생혈관이 관찰되어(Fig. 2E), 유리체강내 베바시 주맙 주입술을 1회 시행하였다. 1개월 후 경과관찰 시 교정 시력은 0.4로 차이가 없었으나, 망막하액은 완전히 흡수되었 고 맥락막신생혈관은 퇴행하였다(Fig. 2F). 2년 후 교정시력 은 0.6으로 호전되었고, 안저검사에서 이상소견은 없었다.

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A B

C

D E

F G

H

I J

Figure 3. FA and OCT images of a 50-year-old man (patient 3). (A) Subretinal fluid was seen on TD OCT. (B) FA showed two

focal leaking points (arrows). (C) Three months after photodynamic therapy, subretinal fluid was resolved. (D) Eight months later, recurrent subretinal fluid was observed on SD OCT. E) One month after half-dose second photodynamic therapy, subretinal fluid was resolved. (F) Fifteen months later, the patient complained of decreased vision. SD OCT showed CNV (red arrow) with subretinal fluid. (G) Hyperfluorescent CNV lesion (arrow) was seen on FA. (H) After three times of intravitreal anti-VEGF injection, the size of CNV was much decreased and subretinal fluid was resolved. (I) Two months later, SD OCT revealed mild subretinal fluid again. (J) Three months after additional anti-VEGF injection, the subretinal fluid was resolved and CNV lesion was stabilized.

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C D

E F

G H

Figure 4. Fundus photograph, FA, and TD OCT images of a 34-year-old woman (patient 4). (A) Fundus photography

showed serous retinal detachment. (B) FA revealed extrafoveal focal leaking point. (C) Subretinal fluid was observed on TD OCT. (D) Two weeks after focal laser photocoagulation, TD OCT revealed almost resolved subretinal fluid. (E) One month later, fundus photograph showed the gray-white lesion (arrow) with surrounding subretinal hemorrhage. (F) FA showed the well-demarcated extrafoveal hyperfluorescence (arrow) at the area of previous laser treatment with surrounding hypofluorescence due to subretinal hemorrhage. (G) One month after laser photocoagulation for the treatment of CNV, subretinal hemorrhage was resolved. (H) FA showed hyperfluorescencent area around the laser scar.

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증례 3

50세 남자환자가 3주 전부터 좌안이 뿌옇게 보인다고 내 원하였다. 교정시력은 우안 1.0, 좌안 1.0이었고, TD OCT 에서 망막하액이 보였으며(Fig. 3A), FA에서 중심와곁 및 중심와바깥 부위에 형광누출점이 관찰되었다(Fig. 3B). 누 출점의 위치가 중심와에 가까워 치료 없이 경과관찰 하였으 나 1개월 후 증상이 전혀 호전되지 않아서 환자의 동의하에 절반용량의 광역학치료(half-dose verteporfin; 3 mg/m², 83 sec, spot size 2300 μm)를 시행하였다. 치료 3개월 후 좌안 교정시력 1.0이었고, TD OCT에서 망막하액은 모두 흡수되었다(Fig. 3C).

환자는 8개월 후 좌안이 약간 어둡게 보인다고 다시 내원 하였고, 교정시력은 0.5로 저하되었다. 안저검사에서 황반 부의 장액망막박리 소견이 보였고, SD OCT에서 망막하액 이 관찰되었다(Fig. 3D). FA에서 초진 시와 같은 위치에 누출점이 관찰되어 절반용량의 광역학치료(half-dose verteporfin; 3 mg/m², 83 sec, spot size 2300 μm)를 재시 행하였다. 치료 1개월 후 좌안 교정시력은 1.0으로 호전되 었고, SD OCT에서 망막하액이 모두 흡수되었다(Fig. 3E).

두 번째 광역학치료 시행 1년 3개월 후 환자는 다시 좌안 의 시력저하를 호소하며 내원하였고 SD OCT에서 브루크 막의 파열 및 망막색소상피하에 과반사를 보이는 맥락막신 생혈관, 망막하액이 관찰되었다(Fig. 3F). FA에서 맥락막 신생혈관에 의한 형광염색 소견이 보였다(Fig. 3G). 유리 체강내 베바시주맙 주입술을 1달 간격으로 3회 시행하였 다. 이후 교정시력은 1.0으로 호전되었으며 SD OCT에서 망막하액이 흡수되었고 맥락막신생혈관의 크기가 감소한 소견을 보였다(Fig. 3H). 그러나 치료 2개월 후 소량의 망 막하액이 다시 관찰되어(Fig. 3I), 유리체강내 베바시주맙 주입술을 2회 추가로 시행하고 3개월 후 최종 경과관찰 시 망막하액은 완전히 흡수되었으며 맥락막신생혈관의 크기는 변화가 없었다(Fig. 3J).

증례 4

34세 여자환자가 좌안 침침함을 주소로 내원하였다. 좌 안 교정시력은 1.0이었고, 안저검사에서 황반부의 장액망 막박리가 있었다(Fig. 4A). FA에서 중심와바깥 부위에 형 광누출 소견을 보였고(Fig. 4B), TD OCT에서 망막하액을 확인할 수 있었다(Fig. 4C). 환자가 빠른 회복을 원해 누출 점에 대해 아르곤레이저 광응고술을 시행하였다(0.1 sec, 200 μm, 80 mW). 치료 2주 후 TD OCT에서 망막하액이 거의 흡수된 소견을 보였다(Fig. 4D). 그러나 1개월 후 경

과관찰 시 교정시력이 0.5로 저하되었고, 안저검사에서 중 심와 위쪽으로 경계가 비교적 명확한 회백색의 병변과 그 주위의 망막하출혈이 관찰되었다(Fig. 4E). FA에서 맥락막 신생혈관에 의한 형광염색 및 주변부 망막하출혈에 의한 저형광 소견이 관찰되었다(Fig. 4F). 맥락막신생혈관이 중 심와바깥에 위치했으므로 신생혈관의 퇴행을 위해 강한 세 기로 레이저광응고술을 시행하였다(0.2 sec, 200 μm, 300 mW). 치료 1개월 후 교정시력 1.0으로 호전되었고, 안저검 사에서 망막하출혈은 모두 흡수되었으며(Fig. 4G), FA에 서 레이저 반흔주위로 과형광 소견을 보였다(Fig. 4H).

고 찰

중심장액맥락망막병증은 망막색소상피세포의 망막하액 배출 이상과 맥락막혈관의 투과성 항진으로 인해 발생하는 질병으로 치료 없이 망막하액이 3-6개월 이내에 흡수되고 시력이 회복되는 전형적인 경과를 보이는 경우와 만성적인 경과를 보이는 미만성 망막색소상피병증의 두 가지 형태로 나눌 수 있다.^12-14 1965년 Maumenee¹⁵이 브루크막과 주 변 망막색소상피의 결손을 통한 누출을 국소적인 레이저광 응고술을 통해 막음으로써 경과를 단축시킬 수 있다고 발 표한 이후 레이저광응고술이 아직까지 널리 시행되고 있다.

레이저광응고술의 치료 기전은 명확하게 밝혀지지는 않았 지만 Spitznas¹⁶는 비정상적인 망막색소상피를 통해 맥락막 에서 신경망막으로 거꾸로 이동하던 수분 이동이 레이저광 응고술을 통해 회복된다고 하였다.¹⁷여러 연구에서 레이저 치료가 유병기간을 줄여 최종 시력예후를 좋게 한다는 보 고가 있었지만^6,7레이저 치료로 인한 중심암점, 맥락막신생 혈관 등의 합병증이 발생해 비가역적인 손상이 일어날 수 도 있기 때문에 치료를 결정할 때 신중해야 한다.^9-11

저자들의 증례들을 분석해보면 증례1과 증례2, 증례4는 재발된 중심장액맥락망막병증에서 레이저광응고술을 시행 하고 약 1개월 뒤 맥락막신생혈관이 발생하였다. 레이저 치 료 후 발생할 수 있는 여러 합병증의 발생시기에 관하여는 아직 정립된 것이 없지만 Watzke et al,¹⁰Ha et al¹¹이 발표 한 증례와 저자들의 증례를 비교해 보면 치료 후 1개월 전 후가 가장 흔하다고 짐작할 수 있다. 한편 초진 시기와 맥 락막신생혈관의 발생시기를 살펴보면 증례1과 증례2는 초 진 이후 1년 이상 경과한 시점이었다. 즉, 재발과 만성적인 경과로 인해 맥락막신생혈관이 발생했을 가능성을 완전히 배제할 수는 없지만,맥락막신생혈관이 이전의 레이저광응 고술을 시행한 위치와 동일한 부위에서 발생한 것으로 보 아 레이저 치료로 인하여 유발되었을 것으로 생각한다. 증 례4는 중심장액맥락망막병증으로 진단받은 직후 레이저 광

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기저막인 브루크막이 손상되고 세포의 이동과 증식 등이 발생하게 된다고 알려졌다.^18,19 이 과정에서 VEGF, bFGF (basic fibrolast growth factor), TNF-α (tumor necrosis factor-alpha) 등의 신생혈관 형성에 관여하는 인자들이 발현되며 억제하는 인자들과의 형평성이 유지되지 않아 신 생혈관이 유발될 수 있다.²⁰이러한 원리로 맥락막신생혈관 의 치료효과에 관한 연구를 위한 동물실험에서 레이저를 이용하여 인위적으로 신생혈관을 유도하는 것은 이미 널리 알려져 시행되고 있는 방법이기도 하다. 본 증례에서는 레 이저 광원을 0.1초, 100 mW의 강도로 망막색소상피에만 흡수되어 회백색의 약한 광응고가 되도록 조사하였으나 결 과적으로 브루크막의 파열과 맥락막신생혈관의 증식이 발 생한 것으로 생각한다. 본 증례에서 저자들은 육안적으로 매우 약한 세기의 레이저 광응고라고 하더라도 얼마든지 브루크막의 파열이 생길 수 있다는 것을 알 수 있었다. 그 러나 아주 약한 세기의 광응고에 의해서 브루크막의 파열 이 생겼어도 그 이후 어떤 과정을 거쳐서 어떻게 맥락막신 생혈관이 발생했는지는 추가적인 연구가 있어야 할 것으로 생각한다.

증례3은 진단 후 경과관찰 하였으나 호전되지 않아 광역 학치료를 시행한 후 망막하액은 흡수되었다. 치료 6개월 후 재발한 중심장액맥락망막병증에서 광역학치료를 재시행하 고 1년 3개월 만에 맥락막신생혈관이 발생한 증례이다. 광 역학치료는 과투과를 보이는 맥락막모세혈관 내피세포에 직접 작용하여 확장된 혈관을 재구성함으로써 투과성을 감 소시켜 혈액의 흐름과 누출을 감소시킨다.⁸ 또한 망막색소 상피의 재구성을 유도함으로써 망막하액 배출도 촉진시킬 수 있다.^21-23 그러나 Piccolino et al²⁴은 광역학치료 이후 맥락막모세혈관 폐쇄에 의한 이차적인 허혈로 만성적인 중 심장액맥락망막병증 환자에서 망막색소상피의 색소침착, 국소적인 위축, 맥락막신생혈관 등의 합병증을 보고하였으 며, 안정적인 치료를 위해 레이저 조사부위와 범위 등의 변 수에 변화를 주어 맥락막신생혈관의 가능성을 낮추고자 하 는 노력도 있었다.²⁵본 증례에서는 연령관련황반변성의 치 료에서 통상적으로 사용하는 광감작물질(verteporfin)의 양인 6 mg/m²의 절반인 3 mg/m²을 이용한 절반용량의 광 역학치료(half-dose PDT)를 시행하였으나 결과적으로 맥 락막신생혈관이 생긴 경우로서 정확히 어떤 기전에 의해

관련황반변성의 치료에서와 같은 anti-VEGF의 용량이나 치료 횟수 등에 대해서는 알려지지 않았지만, 한 번 또는 수차례 시행 후 시력이 호전되었을 뿐만 아니라 SD OCT에 서도 맥락막신생혈관이 완전히 퇴행하거나 크기가 많이 감 소한 것을 확인할 수 있었다.

최근에는 중심장액맥락망막병증의 치료로서 레이저 광 응고술 후 발생하는 이러한 맥락막신생혈관의 합병증이 동 반되지 않은 anti-VEGF 주입술을 시행하여 시력호전뿐만 아니라 신경망막박리의 호전을 보였다는 연구결과도 보고 되었다.^4,5

결론적으로 레이저 치료를 이용한 중심장액망막병증의 치료는 병의 경과를 단축시키고 빠른 형태학적 호전과 시 력향상을 보이는 좋은 치료방법이지만, 이차적인 맥락막신 생혈관 등의 합병증을 초래할 수 있으므로 주의하여야 한 다. 향후 더 많은 증례에 대한 장기적인 경과관찰과 분석을 시행한다면, 맥락막신생혈관의 발생을 줄일 수 있는 보다 안전한 레이저 및 광역학치료 변수(강도, 조사시간 등)의 조절이 가능할 것이라고 생각한다.

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Seung Hyen Lee, MD, Hyewon Chung, MD, PhD, Hyung Chan Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: To report the choroidal neovascularization of 4 patients in central serous chorioretinopathy treated with laser treatment.

Case summary: We reported 4 patients with central serous chorioretinopathy. Three patients were treated with focal laser photocoagulation, and 1 patient with photodynamic treatment. All patients newly developed choroidal neovascularization (CNV) after treatment at the area of laser treatment. Three patients received intravitreal anti-VEGF injection and 1 patient received argon laser photocoagulation for the treatment of CNV. After the treatment, the CNV was resolved with improved visual acuity.

Conclusions: Laser treatment may be efficacious tool to achieve rapid resolution in central serous chorioretinopathy until now. However, more caution at the time of treatment and close follow-up after treatment are warranted.

J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(6):886-894

Key Words: Central serous chorioretinopathy, Choroidal neovascularization, Intravitreal anti-VEGF injection, Laser com- plications

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