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안와 골막하 농양의 임상적 분석
고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
정승원·조재구·이상학·이승훈·황순재·이흥만 Clinical Analysis of Orbital Subperiosteal Abscess
Seung-Won Chung, M.D., Jae Gu Cho, M.D., Sang Hag Lee, M.D., Seung Hoon Lee, M.D., Soon-Jae Hwang, M.D. and Heung-Man Lee, M.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Subperiosteal abscess is one of the most common orbital complications of sinusitis. It occurs secondary to the spread of infection through natural dehesience of orbital wall, bony suture line, and vein. One of se- rious complications of subperiosteal abscess is permanently decreased visual acuity, and its incidence is reported as 15-30%.
The purpose of this study is to assess the clinical features, diagnosis, management, and therapeutic results. Materials and Methods：We reviewd retrospectively the medical records of 7 patients with subperiosteal abscess for recent 13 years. Patients were 5 males and 2 females, and the age of patients ranged from 4 to 64 years. Results：3 cases of subperiosteal abscesses developed in medial wall, 3 cases in superior wall and 1 case in inferior wall. We did successful surgical drainage in 5 patients and 2 cases were treated with intravenous antibiotics only. In case of medial and inferior wall, drainage procedure was done safely by endoscopic sinus surgery. However, in case of superior wall, traditional external approach was used.
Conclusion：Exact ophthalmologic evaluation and CT finding are important in determinig surgical treatment. Furtehrmore, method of surgical approach depends on the sites of subperiosteal abscess.
KEY WORDS ：Subperiosteal abscess·Sinusitis.
서 론
급성 부비동염은 이비인후과 영역에서 흔한 질환으로 안 와염증을 일으키는 원인의 75%를 차지한다. 해부학적으로 안구의 격막을 기준으로 격막전에 국한된 안와주위염과 격 막 후방으로 진행한 경우 생길 수 있는 안와내감염의 두가 지 군으로 분류할 수 있다. 후자의 경우 영구적인 시력 손 실 혹은 두개내 합병증을 일으킬 가능성이 전자보다 높기 때문에 임상적인 감별이 중요하고, 그 중 특히 골막하 농양 의 경우 절개 및 배농을 필요로 하는 경우가 있으므로 전산 화 단층촬영과 같은 방사선학적 검사를 필요로 한다.
1-5)구 미의 경우 급성 부비동염으로 인한 전체 안와 감염 중 골막 하 농양은 15~30%의 비율을 차지하고 이 중 15~30%의 경
우 영구적인 안구 합병증이 생긴다.
1)5)6)감염은 사골동에서 주로 기원하여 안와 정맥이나 지판의 선천적 결손을 경로로 안구내로 파급되므로 안와내에서도 내측에 위치한 골막하 부에 흔히 발생하지만 다른 부위에서도 생길 수 있다.
1)7)8)치료는 내과적 항생제 치료와 수술적 치료를 모두 고려할 수 있고, 최근 보고에서는 내과적 치료만으로도 가능하다는 의견이 있으나 논란이 많다.
3)9)10)저자들은 부비동염에 속발 된 안와 골막하 농양 7예에 대하여 임상증상, 방사선학적 소 견 및 농양의 위치, 균배양 결과, 치료 방법등이 치료 결과 에 미치는 영향에 관하여 연구하고자 하였다.
연구대상 및 방법
1990년 7월부터 2003년 12월까지 본원 이비인후과에서 신체 검사 및 부비동 전산화 단층 촬영에서 골막하 농양으 로 진단 받은 환자 7예를 대상으로 의무기록조회를 통한 후 향적 분석을 시행하였다. 이중 2명의 환자는 타병원에서 항 심사완료일：2005년 2월 20일
교신저자：이흥만, 152-703 서울 구로구 구로동 80번지
고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
전화：(02) 818-6750・전송：(02) 868-0475
E-mail：[email protected]
생제 치료중 시력이 악화되는 소견을 보여 응급실을 통해 전 원되었다. 환자별로 치료 방법, 수술적 치료를 받은 경우 수 술의 적응증, 배양된 세균, 재발 및 합병증의 여부를 분석 하였고, 부비동 전산화 단층 소견을 보고 골막하 농양과 부 비동염의 위치를 분석하였다.
연령 분포는 6세부터 64세까지 다양하였고 이중 3예가 15세 미만 이었다. 성별 분포는 여자가 2예, 남자가 5예로 남자에서 더 많은 분포를 보였다. 입원과 동시에 경정맥을 통한 항생제 치료를 시작하였고 24시간 마다 한 차례의 안 과적 검사를 시행하여 시력 혹은 안구의 운동이 소실되거 나, 항생제 치료 시작 후 24시간내 악화 되는 경우, 항생제 치료 시작 후 48~72시간내에 호전이 없는 경우에는 수술 적 치료를 고려하였다.
9)11)입원후 24시간이내에 진단을 위해 전산화 단층촬영을 시 행하였고 안와 골막하 공간에 저음영의 체액저류 소견이 보 는 경우 확진하였다.
8)모든 수술은 전신 마취하에서 시행하 였고 수술시 농양이 안구내 내측면에 위치한 경우 내시경을 사용해 전후 사골동절제술을 시행한 후에 지판에 수평 절개 를 가하고 앞뒤로 절개를 확장하여 배농하였다. 그러나 농 양이 안구내 상부면에 있으면, 상부 안와 변연위로 외부 절 개를 가하고 골막하 박리를 확장하여 배농하였고 감염의 원 인이 되는 전두동은 내시경하에서 배출시켰다.
결 과
부비동 전산화 단층촬영 검사상 모든 예에서 부비동염의 소견을 보였고 농양의 위치는 상부골막에 위치한 경우가 3 예, 내측골막에 위치한 경우가 3예, 하부골막에 위치한 경우 가 1예였다(Fig. 1-3). 농양이 상부에 존재하는 경우 동측 전두동내 증가된 음영이 모든 예에서 관찰되었며 그 중 1
Fig. 1. A coronal view of paranasal sinus computerized tomography from 14 year old male with history of facial trauma. Right superior periosteal abscess (arrow) with both ethmoid and frontal sinusitis (A) After 1 month, it shows decreased subperiosteal abscess (arrow), but sinusitis persisted (B) After 3 months, newly developed abscess pocket (arrow) at previous site, and inferolateral orbital displacement (C).
C C C C B
B B B A
A A A
Fig. 3. A coronal view of paranasal sinus computerized to- mography from 7 year old boy shows subperiosteal abscess (arrow) of left inferomedial wall and left ethmoiditis.
Fig. 2. A coronal view of paranasal sinus computerized tomography from 64 years old female. Left inferior sub- periosteal abscess (arrow) with orbi- tal inferior wall defect (arrow head) and left maxillary sinusitis (A). At pos- toperative 6 days, decreased abscess pocket (arrow) and soft tissue den- sity in maxillary and ethmoid sinus af- ter endoscopic intranasal approach
(B). A A A A B B B B
예에서는 외상으로 인한 안면부 골절의 과거력이 있었고 전 산화 단층촬영에서 전두동 전벽의 골절 소견이 관찰되어 상 부 안와변연 부위에 절개를 하고 배농을 시행하였다(Fig. 1A).
하부에 농양이 있는 1예에서도 상악동 상부의 골결손 소견 이 보였으며, 내시경하에서 배농을 시행하였다(Fig. 2A).
내원시 신체 검사상 모든 예에서 안구 돌출과 복시의 소 견을 보였고, 그 중 2예에서 환측의 시력 저하가 관찰되어 내원 당일 내시경하에서 배농을 하였다. 이중 상부 골막에 생긴 1예에서는 개방형 배농과 동시에 내시경하에서 안구 감압술도 같이 시행하였으나 시력손실은 회복되지 않았다.
전두동 전벽의 골절을 보인 1예의 경우 처음 입원시 내과 에서 항생제 치료 후 농양의 소실을 보였으나 4개월 후 다 시 같은 부위에서 재발하였고, 방사선 검사상 지속되는 만 성 부비동염이 재발의 원인으로 생각되어(Fig. 1) 개방형 배농과 함께 내시경하 부비동 수술을 시행하였다. 7예 중 2 예는 경정맥 항생제 치료를 시행하여 증상이 호전되었으며
5예에서 시력소실과 항생제 치료에 반응하지 않는 안구마 비, 안구돌출로 수술적 치료를 시행하였다(Table 1). 수술 을 시행한 5예에서 농양 및 감염된 조직에서 균배양검사를 시행하였고 이중 2예에서 Staphylococcus aureus, 1예에서
Streptococcus pneumoniae, 1예에서 Streptococcus pneu- moniae와 Staphylococcus epidermidis의 복합 감염이 보였다. 2예에서는 균이 배양되지 않았으나 그 중 1예에서 병리 조직 검사상 Aspergillosis소견을 보였다. 입원 기간의 경우 증례의 수가 적어 통계학적인 비교는 어려웠으나 보존적 치료를 한 경우와 수술적 치료를 한 경우 재원일수의 큰 차 이는 없었다(Table 1).
고 찰
안와 골막하 농양은 부비동염의 안구 격막 후방에 생기 는 합병증 중 가장 흔히 발생하며 이중 내측 골막하에 발생
Table 1. Summary of patients
Sex/Age Underlying disorder Abscess location
Surgical procedure and surgical time
Surgical indication
Cultured organism
Hospitalization days F/64 Sinusitis
(Lt. Maxillary, ethmoid) Bony defect of
Lt. Inferior orbital wall DM
Lt. inferior Transnasal approach under ESS
Admission day
Decreased visual acuity
Aspergillosis No bacteria
13 days
M/7 Sinusitis
(Both maxillary, ethmoid)
Lt. medial Medical Tx Not done 14 days
M/6 Sinusitis
(Both maxillary, ethmoid)
Lt. superior Medical Tx Not done 20 days
M/14* Sinusitis
(Both pansinusitis) OR/IF History of Rt.
Rt. superior Aspiration over Superior. orbital rim
Staphylococcus Aureus
11 days
Zygomatic Fracture Bony defect of
Rt. Superior orbital wall
Rt. superior External approach PAD 3
Both ESS PAD 14
Persistent symptoms over 48hrs
Staphylococcus Epidermidis Streptococcus Penumoniae
20 days
M/68
#Sinusitis
(Rt. pansinusitis, Lt. ethmoid)
Rt. superior External approach Orbital decompression under ESS
Admission day
Decreased visual acuity
(LP)
Staphylococcus Aureus
16 days
M/26 Sinusitis
(Both maxillary, ethmoid)
Lt. medial Transnasal approach under ESS
PAD 2
Persistent symptoms over 48hrs
Streptococcus Penumoniae
19 days
F/61 Sinusitis (Rt. maxillary, ethmoid, frontal)
Rt. medial Transnasal approach under ESS
PAD 2
Persistent symptoms over 48hrs
No growth 11 days
DM：Diabetes mellitus, ESS：Endoscopic sinus surgery, LP：light perception, PAD：Post admission day, OR/IF：Open reduction/inter-
nal fixation, *：Recurrent abscess at previous site after 4 months, #：Complication of permanent visual loss
하는 경우가 가장 흔하고, 부비동의 감염이 지판의 선천적 결손을 통하여 안구로 파급되어 발생한다.
1)10)그러나 본 연 구에서는 상부 골막에서도 내측 골막과 동일하게 3예에서 발생하였고, 이 중 한 예에서는 안구의 골결손과 전두동의 골결손이 관찰되어 감염이 골결손을 통해 쉽게 파급됨을 알 수 있었다. 이런 후천적인 경로 이외에도 Williamson- Noble은 전두동의 감염이 안구내로 진행할 수 있는 선천적 인 결손들이 존재한다고 보고하였다.
12)신체 검사상 시력장애, 복시, 안근마비 및 안구돌출을 보 일 수 있고 특히 내측 골막하에 발생하는 경우 안구의 외 측 돌출과 내측 주시 장애가 특징적이나, 소아 환자의 경 우 이런 증상을 인지하기 어려운 경우가 많다.
1)따라서 방 사선학적 검사로 농양의 위치 및 크기를 파악하는 것이 중 요하며, 현재까지는 부비동 전산화 단층촬영이 가장 유용 하다고 알려져 있다. 전산화 단층촬영상 안와 골막하 공간 에 저음영의 체액저류를 보이는 소견이 특징적이며 공기 음 영이 있는 경우 더 확실한 진단이 된다고 알려져 있다.
4)8)11)그러나 Skedros 등은 전산화단층 촬영상 음성 소견을 보인 7명의 환자 중 수술중 농양을 발견한 3예를 보고하였고, Manning은 전산화 단층촬영상 음성 소견을 보였으나 수술 장에서 농양이 관찰된 4명의 환자에서 영구적인 시력 손실 이 생겼다고 보고하여, 수술을 결정하기 위해서는 전산화 단 층소견과 더불어 반드시 정확한 신체 검사 소견을 고려하 여야 한다고 보고하였다.
1)4)Gurucharri 등도 방사선학적 소견 보다는 시력의 저하가 골막하 농양의 가장 중요한 수 술의 적응증이라고 하여 신체 검사의 중요성을 강조하였다.
13)안와 골막하 농양은 15~30%의 환자에서 영구적인 안구 합병증을 일으킬 수 있는 질환으로 농양의 배농 및 경정맥 항생제 치료가 필수적이다.
1)5)최근에는 수술적 치료 없이 내 과적 항생제 치료만을 적용한 예가 많이 보고 되고 있으나 아직까지는 논란이 많다. Harris 등은 9세이하의 환자의 경 우 주기적인 안과 검사를 통해 수술적 치료 없이도 내과적 치료만으로 호전될 수 있다고 보고하였으나,
3)9)Pereira 등 은 15세 이하의 골막하 농양을 가진 환아 24명 중 62%에서 정확한 안과 검사가 불가능하고 시력 소실의 급속한 진행을 파악하기 힘들어, 전산화 단층촬영상 농양의 소견이 관찰되 면 반드시 수술적 치료를 시행해야 한다고 하였다.
1)Arjmand 등은 골막하 농양은 경과가 급속히 악화되며 농양이나 뇌 염같은 두개내 합병증은 시력의 변화 없이도 생길 수 있다 고 하였고, 내시경적 배농의 절대적 금기는 술자의 술기 부 족 뿐이라고 하여 조기에 수술적 치료가 필요함을 강조하 였다.
2)내과적 항생제 치료결과의 우수성을 보고한 Harris 등의 보고에서는 첫 48시간내에는 3시간마다의 안과적 검
사가 필요하다고 하였으나 실제로 국내의 임상 진료에 동 일하게 적응하기는 힘들다고 생각된다.
9)본 연구에서도 10 세 미만의 두 환아의 경우 안구돌출 이외에는 다른 안과적 지표는 정확히 측정하지 못하였다. 저자들은 Garcia 등이 제 안한 술적 기준에 따라 시력 소실이 있는 경우에 경정맥 항 생제 치료에도 48~72시간내에 안구돌출, 시야 제한, 동공 반사 감소등의 호전이 없는 경우 수술적 치료를 시행하였 다.
9)이 연구에서는 전체 7예중에서 2명의 환아의 경우 항 생제 치료만으로도 호전을 보였다. Garcia 등은 환자의 연 령이 9세 미만인 경우, 안과적 증상이 없는 경우, 농양의 위 치가 안와 내측인 경우, 두개내 혹은 전두동의 침범이 업는 경우의 4가지 기준에 합당한 경우 비수술적 치료만으로도 호전을 보일 수 있다고 하였고, 특히 연령이 증가함에 따 라 여러 복합균의 감염의 위험성이 높기 때문에 연령 조건 을 가장 중요한 기준으로 제시하였다.
9)본 연구에서 항생제 치료만으로 호전된 두 환아는 위의 조건을 모두 충족하여 보 전적 치료에 잘 반응하였다고 생각된다(Table 1).
비내시경이 도입되기 전에는 골막하 농양의 치료시 비외 사골동제거술 및 비내사골동 제거술을 사용하였으나, 만성 부비동염에서의 내시경수술이 보편화됨에 따라 내시경 수 술에 숙달된 술자에서 좋은 치료결과가 보고 되고 있다.
2)13)특히 내측벽에 생긴 병변의 경우 비침습적이고, 외부반흔 이 남지 않으며, 입원기간이 단축되고 정상안와 조직에 손 상을 주지않아 내측벽에 생긴 병변의 경우 내시경 수술이 선호되고 있다.
14)Ikeda 등은 골막하 농양이 상부 골막하에 서 시작하여 내측까지 확장된 경우에도 내시경하에서 비강 내 배농을 할 수 있다고 보고하였다.
7)그러나 내시경 수술 의 장점을 주장한 Pereira 등도 내시경하 배농을 시행하고 48~72시간 후에도 이학적 소견의 호전이 없는 경우에는 개 방형 접근을 다시 고려해야 한다고 하였다.
1)현재까지도 상 부나 외측 골막하에 생긴 농양의 경우는 내시경적 접근이 어 렵기 때문에 개방형 접근법을 사용하고 있다. 본 연구에서 는 안와 상부에 생긴 골막하 농양 2예에서 개방형 접근법을 시행하였고, 안와 변연위에 미미한 반흔이 남았으나 환자들 은 기능적인 혹은 미용적인 불만을 호소하지는 않았다.
저자들의 경우 내측벽에 생긴 3예의 경우 모두 내시경하
에서 비강내로 배농을 시행하였고, 하부 골막에 생긴 한 예
에서도 상악동을 경유하여 내시경하 배농을 시행하였으며
수술로 인한 합병증은 관찰되지 않았다. 그러나 상부 골막
하에 생긴 2예의 경우 농양은 개방형 접근을 통해 배출하
였고, 만성 부비동염의 소견이 있는 전두동 및 사골동은 내
시경하에서 병변을 제거하였다.
결 론
