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급성 부비동염의 합병증으로 인해 동시에 발생한 안와 골막하 농양과 경막하 농양
단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
김건우·모지훈·정영준
Simultaneous Subperiosteal and Subdural Abscesses Occurred as Complications of Acute Sinusitis
Kun-Woo Kim, MD, Ji-Hoon Mo, MD and Young-Jun Chung, MD
Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea ABSTRACT
Acute sinusitis is a common medical problem which can result in serious complications if it is not managed appropriately.
The most common complication of acute sinusitis is orbital complication, followed by intracranial complications. Concomi- tant involvement of the orbit and the brain as complications of acute sinusitis is very rare. We were presented with a case of a 27-year-old woman who suffered from subperiosteal abscess in the orbit and subdural abscess in the frontal area. Endoscopic sinus surgery, drainage of the subperiosteal abscess through eyebrow incision and drainage of the subdural abscess through craniotomy were performed. The postoperative course was uneventful, and the patient was free of ocular and neurologic symptoms at the eight month follow-up.
KEY WORDS ： Acute sinusitisㆍComplicationㆍSubperiosteal abscessㆍSubdural abscess.
서 론
급성 부비동염은 적절한 치료로 대부분 완치되지만, 치료 가 지연되거나 적절치 못한 경우에는 인접한 구조물로 염증 이 파급되어 합병증을 야기한다. 부비동염에 의한 합병증은 안와합병증이 가장 흔하며, 두개내 합병증과 골수염 등이 그 다음 빈도로 보고 된다.
1)안와합병증은 안와주위염, 안와봉와직염, 안와골막하농 양, 안와농양, 해면정맥동혈전증의 5가지 형태로 나눌 수 있으며,
2)주로 사골동염이나 상악동염에 의해 발생한다.
3)두 개내 합병증은 뇌막염, 경막외농양, 경막하농양, 뇌농양 등 으로 구분할 수 있으며, 주로 전두동염이나 사골동염에 의 해 발생한다.
최근에는 급성 부비동염에 의한 안와합병증이나 두개내
합병증의 발생이 감소하는 추세이며, 보고된 증례의 대부분 이 안와합병증이나 두개내 합병증 단독 병변들이다. 이에 비해 안와합병증과 두개내 합병증이 동시에 발생한 증례는 외국 문헌에 청소년에서 발생한 증례들이 매우 드물게 보고 된 반면,
4)국내에는 아직까지 문헌에 보고된 바가 없다. 이 에 저자들은 호발 연령이 아닌 젊은 성인 급성 부비동염 환 자에서 안와합병증과 두개내 합병증이 동시에 발생한 증례 를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
24세 여자 환자가 내원 3일전부터 시작된 우측 상안검 종 창 및 통증을 주소로 내원하였다(Fig. 1A). 환자는 과거력상 5년 전 갑상선 기능 항진증을 진단받았으나, 환자가 자의적 으로 치료를 중단하여 내원시까지 치료를 받지 않고 있었 다. 환자는 내원 10일 전부터 상기도 감염 증상이 있었으며, 내원 3일전부터 상기 증상이 악화되어 응급실을 방문하여 안과로 입원하였다. 안과에서 시행한 비조영 전산화 단층촬 논문접수일：2010년 10월 11일 / 심사완료일：2010년 12월 24일
교신저자：정영준, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16-5
단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
전 화：(041) 550-3974·전 송：(041) 556-1090
E-mail：[email protected]
영에서 부비동염 소견이 관찰되어 본과에 협진을 의뢰하였 으며, 비내시경 검사에서 우측 중비도에 화농성 비루가 관 찰되었다(Fig. 1B). 비조영 전산화 단층촬영에서 우측 전두 엽에 기뇌증(pneumocephalus)(Fig. 2A, B)이 관찰되었 고, 우측 전두동, 사골동, 상악동에 부비동염 소견을 보였 다(Fig. 2C, D). 우측 상안와 부위 농양의 범위 및 두개내 합병증 동반 여부를 확인하기 위하여 본과에서 조영증강 전 산화 단층촬영과 자기공명영상을 촬영하였다. 조영증강 전 산화 단층촬영에서 우측 상안와에서 안와 상내벽까지 위치 한 골막하 농양이 관찰되었고, 우측 전두엽에 기뇌증(pneu- mocephalus)과 뇌실질 병변이 관찰되었다(Fig. 2E-G). 자 기공명영상에서 우측 전두엽에 뇌실질 결손을 동반하는 경
막외 농양으로 의심되는 소견(Fig. 3A-C) 및 전산화단층 촬영과 동일하게 골막하 농양(Fig. 3D-F)이 의심되어 본 과로 전과되었다. 상기 소견을 종합하여 급성 부비동염에 의한 안와 골막하 농양 및 혐기성 세균에 의한 경막외 농양 을 의심하여 안과에서 사용하던 flumoxef sodium을 cef- triaxone과 clindamycin 병행요법으로 교체하였다. 환자 는 고열 이외의 활력 징후에 문제는 없었으며, 시각 증상 및 신경학적 증후는 관찰되지 않았다. 입원 당시 시행한 혈 액 검사에서 백혈구 수치는 정상이었으나, ESR 62 mm/
hr, CRP 5.16 mg/dL로 증가된 소견이었다.
내원하여 시행한 갑상선 기능 검사에서 TSH 0.04 uIU/
dL, free T4 6.68 ng/dL로 조절되지 않은 갑상선 기능 항 진증 소견을 보였고, 내분비 내과 협진을 통해 수술 전후로 베타 차단제 및 항갑상선약을 사용하였다. 우측 전두동, 상 악동, 사골동의 부비동염에 대해서는 부비동 내시경 수술 을 시행하여 화농성 분비물을 배농하였다(Fig. 4A). 우측 안와부위의 골막하 농양은 눈썹의 하연을 따라서 절개하여 우측 상안와에서 안와 내부의 상내측까지 위치한 농양을 확 인하고 완전히 배농하였다(Fig. 4B, C). 배농 후 우측 골막 하 공간에서 정상적인 상안와 신경 및 활차상 신경을 관찰 하였다(Fig. 4C). 두개내 농양에 대해서는 눈썹 하연을 따 라 기존에 시행한 절개를 외측으로 연장한 후 외측 전두하 B
A
Fig. 1. Upper eyelid swelling and purulent discharge (B) were observed on physical exam (A).
A B C D
E F G
Fig. 2. Preoperative CT scans.
Pneumocephalus in right anterior frontal lobe was shown on non- enhanced CT scans (A, B). Ab- normal soft tissue density (air-fluid level) was shown in right frontal, ethmoid and maxillary sinus on non-enhanced CT scans (C, D).
Right subperiosteal abscess (ar-
row) was located from right su-
praorbital area to superiomedial
space of orbit on enhanced CT
scan (E, F). Pneumocephalus in
right anterior frontal lobe was
also shown on enhanced CT
scan (G).
접근법(lateral subfrontal approach)을 통한 개두술을 시 행하였다. 신경외과에서 개두술을 시행한 후 관찰한 결과 경막외 공간에는 농양이 없었고, 경막의 변색이 관찰되었 다. 경막하 농양을 의심하여 경막을 절개하자 다량의 농양 이 배농되어 경막하 농양으로 확진하였고, 악취는 동반되지 않았다(Fig. 4D). 술 중 시행한 배양 검사에서 Methicillin- resistant staphylococcus가 동정되었지만, 혐기성 세균은 동정되지 않았다. 수술 후 우측 상안와에 배액관을 유치하 였고, 이를 술 후 3일째 제거하였다. 제거한 후에 상안와 부 위에 농양의 재형성 소견 등은 관찰되지 않았다.
수술 후 상안검 종창은 감소하였고, 혈액 검사도 정상으 로 회복되었다. 술 후 1주일째 시행한 전산화 단층 촬영에서 우측 안와 골막하 농양은 소실되었으나, 뇌부종 및 뇌염 소 견이 새로이 관찰되었다(Fig. 5A, B). 당시 경한 두통을 제
외하고 새로 발생한 신경학적 증상 및 증후는 없었지만, 예 방적으로 항경련제를 추가적으로 사용하였습니다. 신경외 과 협진에서 뇌부종 및 뇌염 소견이 영상학적으로 호전된 후 퇴원을 권유하여, 이 의견에 따라 영상학적으로 정상화 될 때까지 추가적으로 3 주간의 입원치료를 시행한 후 뇌부 종 및 뇌염 소견이 호전된 후 퇴원하였다(Fig. 5C). 현재 수 술 후 8 개월째로 재발과 신경학적 후유증 소견 없이 외래 에서 경과 관찰 중이다.
고 찰
부비동염의 안와 및 두개내로 파급되는 경로는 크게 두 가지로 생각된다. 판간정맥을 통한 역행성 혈전에 의해 염 증이 전파되거나, 선천적 또는 외상으로 인한 골 결손, 감염
B C
A
F
D E
Fig. 3. Preoperative MR images. Abscess was observed in intracranial space and right subperiosteal space of the supraorbital and intra-
orbital area (arrow)(A, D : T1-weighted image. B, E : T1-weighted enhanced image. C, F : T2-weighted image).
에 의한 골미란 등에 의해 염증이 직접적으로 파급될 수 있 다.
5)안와합병증은 약 85%가 소아에서 발생하며, 이는 잦은 상기도 감염, 판간형의 안면골, 골벽의 풍부한 혈관, 얇은 골벽, 그리고 두개골 봉합선의 개봉 등 소아 연령층이 갖는 특징 때문이다.
6)이에 비해 두개내 합병증은 급속히 성장하 는 청소년기나 면역기능이 저하된 환자에서 호발하며, 이는 전두동의 지속적인 성장과 판간 정맥이 확대되는 것과 관련 있다.
안와 및 두개내 합병증이 동시에 발생하는 경우는 입원 환자 95,000명 중 한 명으로 매우 드물다고 보고된 바 있 다.
7)또한, Hermann 등은 12년 동안 74명의 안와합병증이 있는 급성 부비동염 환자를 치료하였는데, 그 중 5.4%(4/
74)에서 두개내 합병증이 동반되었다고 보고하였다. 급성 부비동염에 의해 안와 및 두개내 합병증이 동시에 발생하 는 경우는 매우 드물며, 문헌 고찰상 동시에 발현된 증례가 모두 청소년 연령층에 국한되었다.
4,5)안와 및 두개내 합병 증이 동시에 발생한 경우 증례의 평균 나이는 15년 11개월
이었으며, 7세 이전에는 발생 가능성이 낮은 것으로 보고된 바 있다.
4)따라서, Hermann 등은 안와합병증이 있는 소아 환자들의 경우 7세 이상인 경우, 적절한 항생제 치료에 반응 이 없는 경우, 안와 농양을 배액하기 위해 수술적 치료가 필요한 경우, 신경학적 이상이 생겼을 경우, 전산화 단층 촬 영 소견에서 전두동 병변이 의심되는 경우, 안와 농양이 상 부 및 측면에 위치한 경우에는 두개내 합병증의 가능성을 의심해야 한다고 보고하였다.
4)두개내 합병증은 안와합병증과는 달리 초기에는 비특이 적인 증상을 나타낸다. 안와합병증은 초기에 안검 종창 및 안구 운동 제한 등의 증상들이 발현되어 용이하게 진단이 되는 경우가 많으나, 두개내 합병증은 무증상의 시기를 오 래 갖는 특징이 있고 초기에 다른 증상 없이 발열, 두통, 구 토 등이 주증상인 경우가 많다.
5)두개내 합병증이 진행되었 을 경우 후기에는 운동 장애, 간질 발생, 인지 이상 등이 나 타나서 사망률이 증가되고, 신경학적 후유증이 남게 된 다.
8)두개내 합병증의 진단에 있어 가장 중요한 것은 임상
A B C D
Fig. 4. Intraoperative findings. After frontal sinustomy, purulent discharge was observed in the corner of right frontal sinus (A) and bony defect of posterior table of the frontal sinus was not definitely observed. Large amount of pus came from subperiosteal space after eyebrow incision (B). Abscess in right subperiosteal space of orbit was identified and completely removed. Supraorbital rim (horizontal arrow), supraorbital nerve (curved arrow) and supratrochlear nerve (upward arrow) were observed in the subperiosteal space after pus drainage (C). Yellowish pus (arrow head) came from subdural space after opening the dura (blank arrow)(D).
A B C
Fig. 5. Postoperative CT scans. Subperiosteal space was normalized except for the fact that air shadow was observed (A). However,
brain edema was newly developed at postoperative 1 week (B). Intracranial space was normalized at postoperative 4 weeks (C).
적인 의심이다. 두개내 합병증이 의심되는 경우는 전산화 단층촬영보다 자기공명영상을 통해 조기에 두개내 병변을 정확히 평가해야 한다. 전산화 단층촬영은 수술로 확진된 안와합병증과 84%에서 일치하지만, 두개내 합병증으로 진 단된 환자의 50% 정도에서는 정상 소견을 보이는 단점이 있 다.
4)이에 비해 자기공명영상은 뇌막의 염증 및 작은 농양을 발견하는데 매우 유용하기 때문에 두개내 합병증을 진단하 는데 도움이 된다.
8)본 증례는 급성 부비동염 평가를 위해 본과에 의뢰되었지만, 최초로 시행한 비조영 전산화 단층 촬영에서 공기음영이 두개내에서 관찰되어 두개내 합병증 을 의심하였기 때문에, 조기에 자기공명영상을 시행하여 두 개내 농양을 발견할 수 있었다.
안와 합병증의 치료는 기본적으로 광범위 항생제가 원칙 이며, 배양검사 결과에 따라 적절한 항생제를 사용해야 한 다. 대부분의 경우 항생제 투여에 잘 반응하나, 시력 상실 이 발생하거나 안구 돌출 및 안구 움직임 장애가 심해지거 나, 전산화 단층 촬영 소견상에 농양 소견이 보이면 수술적 치료가 필수적이다.
9)적절한 치료를 받지 못한 경우에는 실 명이나 생명을 위협할 수도 있다.
10)두개내 합병증의 치료도 농양이 의심될 경우 신속한 수술적 치료가 필요하며, 안과, 신경과, 신경외과 등 타과와의 협진을 통해 치료하는 것이 효과적이다.
5)두개내 합병증이 있는 경우에 대체로 2~4주 간의 입원치료가 필요하고, 10일 정도 입원 치료로 퇴원이 가능하다는 보고도 있지만,
8)본 증례는 수술 후 뇌부종 및 뇌염 소견이 관찰되어 신경외과의 의견에 따라 상기 병변이 호전될 때까지 3주간의 입원치료를 시행하였다.
두개내 합병증은 이전에는 사망률이 높았으나, 최근 적절 한 치료와 진단으로 사망률이 10% 이하로 현저히 감소되었 다. 그러나 두개내 합병증은 장기간 추적 결과 13~35%에 서 반측 불완전마비, 인지 장애, 뇌신경 마비, 언어 상실증, 간질 등의 신경학적 후유증을 보고하였다.
8)본 증례의 경우 적절한 진단 및 수술적 치료로 환자는 시각 및 신경학적 증 상 없이 퇴원할 수 있었으며, 수술 후 8개월까지 합병증 없 이 지내고 있다.
본 증례는 급성 부비동염 합병증의 호발 연령이 아닌 젊 은 성인에서 안와 및 두개내 합병증이 동시에 발생한 드문
증례이다. 또한 전산화단층촬영에서 뇌 내에 공기음영이 관 찰되어 이를 의심하여 두개내 농양을 조기에 확인할 수 있 었던 증례이다. 따라서 두개내 합병증은 병력청취와 이학적 검진 및 영상학적 검사를 바탕으로 의심하는 것이 진단에 가장 우선적인 요건이며, 이를 바탕으로 조기에 발견하여 적절한 치료가 병행되어야 한다.
중심단어 : 급성 부비동염·안와합병증·두개내 합병증·
경악하 농양.
저자역할(Author Contributions)
김건우, 모지훈, 정영준은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으 며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다.
연구 기획 : 김건우, 모지훈, 정영준. 자료해석 및 분석 : 김건우, 모지훈, 정영준. 논문초안 : 김건우. 논문수정 : 김건우, 모지훈, 정영준. 연구 총괄 : 정영준.
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