대한소화기학회지 2000;36:383 - 389
담석성 췌장염 치료에서 내시경적 유두부 괄약근절개술의 임상적 유용성
순천향대학교 의과대학 소화기내과
박상흠・권광안・김인호・김은주・정일권・김홍수・이문호・김선주
Cl i n i c a l U s e fu ln e s s o f t h e E n d o s c o p i c S p h i n c t e r o t o m y fo r t h e Tre a t m e n t o f P a t i e n t s w i t h G a l ls t o n e P a n c re a t i t i s
S a n g H e u m P a rk , M.D., Kw a n g An Kw o n , M.D., In Ho Ki m , M.D., E u n J o o Ki m , M.D., Il Kw u n Ch u n g, M.D., Ho n g S o o Ki m , M.D.,
Mo o n H o Le e , M.D. a n d S u n J o o Ki m , M.D.
Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Chunan Hospital, Chunan, Korea
Background/Aims: Gallstone pancreatitis has been classically treated by cholecystectomy to prevent
recurrence of pancreatitis. However, for patients whose condition is not suitable to operation, endoscopic sphincterotomy (EST) without cholecystectomy was recently performed. Thus, we analyzed the result of EST without cholecystectomy in patients with gallstone pancreatitis and evaluated its clinical usefulness. Methods: Seventeen patients who were diagnosed as gallstone pancreatitis from January 1997 to January 2000 and treated by EST without cholecystectomy because of difficulties in operation were enrolled in this study. The patients were followed up by visiting outpatient department or interview by telephone. Results: The mean age was 64.4 years and the mean duration of follow-up was 15.5 months. According to modified Glasgow criteria, the disease status of 14 patients were mild and the other 3 patients were severe. The site of gallstones were gallbladder in 6 patients, common bile duct (CBD) in 2, and both in 6. Success rate of stone removal in CBD was 100%(11/11) and EST-related complication rate was 6%(1/11). During the follow-up period, there were no pancreatobiliary diseases. Conclusions: EST without cholecystectomy is a safe and useful therapeutic modality in patients with gallstone pancreatitis who had diffculties in operation. (Kor J Gastroenterol 2000;36:383 - 389)Key Words: Gallstone pancreatitis, Treatment, EST, Gallbladder
접수: 2000년 6월 27일, 승인: 2000년 8월 16일
연락처: 박상흠, 330-100, 충남 천안시 봉명동 23-20, 순천향대학교 천안병원 소화기내과 Tel: (041) 570-2134, Fax: (041) 574-6003, E-mail: pparksh@sparc.schch.co.kr
※ 본 연구는 2000년 대한췌담도연구회 춘계학술대회에서 구연발표되었음.
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서 론
담석성 췌장염은 급성 췌장염 원인의 34-54%에 해당되며, 고령자에게는 사망률이 높은 질환으로,1,2 이에 대한 치료법은 최근 임상경험이 축적되면서 다양해지고 있다. 고식적으로 담석성 췌장염의 치료 는 담도석의 제거와 함께 예방적 담낭절제술을 시 행하는 것을 원칙으로 하고 있는데, 이는 담낭을 보 존하는 경우에 췌장염의 재발률이 35-50%에 이르고 담낭절제술 후에는 췌장염의 재발률이 감소하는 데 에 기초를 두고 있다.3-7 그러나 환자의 임상적 상황 이 급성기나 고령 또는 수술 위험성이 높은 경우에 는 담관이나 담낭의 수술적 처치에 어려움이 있으 므로,6,8-10 대체적인 치료로 현증의 원인인 담관석 제거와 함께 췌장염의 재발 방지의 목적으로 내시 경적 유두부괄약근절개술(endoscopic sphinctero- tomy: 이하 EST)만을 시행하고 담낭을 보존하는 치 료가 시도되었다.11-13 이와 같이 담석성 췌장염의 치 료로서 EST만을 시행하고 담낭을 보존하는 치료에 서 수술적 치료와의 성적 비교나 장기간의 추적관 찰에 따른 췌장염의 재발 여부 및 보존된 담낭의 합 병증에 대한 다양한 보고가 있었으나, 더 많은 연구 가 필요한 실정이다.
이에 담석성 췌장염 환자의 치료에서 고식적으로 예방적 담낭절제술을 시행하지 않고 EST만을 시행 하고 담낭을 보존하는 경우에, 치료 성적, 췌장염 재 발 여부, 잔존 담낭의 합병증 등을 파악하고, 더 나 아가 임상적 유용성을 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1997년 1월부터 2000년 1월까지 순천향대학교 천안병원에 급성 췌장염으로 입원한 환자 중에서 담석성 췌장염으로 진단받고, 치료적 시술로 담낭절 제술 없이 EST만을 시행받았던 21명 중에 추적관찰 이 가능하였던 17명을 대상으로 하였다. 대상 환자 들은 고령, 수술의 위험성이 높은 경우 또는 수술적
치료를 거부하였던 경우이었으며, 담석췌장염의 진 단은 환자의 증상, 혈액검사, 방사선학적 검사 등을 기준으로 하였다. 상복부 복통과 배부로 방사되는 통증을 호소하고 생화학검사상에 amylase나 lipase 등이 정상의 3배 이상 증가하고 alkaline phospha- tase, alanine aminotransferase (ALT), 또는 gamma- glutamyl transpeptidase (GGT) 등도 정상의 3배 이 상으로 증가한 경우를 진단기준으로 정하였으며,14 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영, 내시경적 역행 성췌담도검사 등의 방사선학적 검사에 담낭석이나 담도석이 규명된 경우를 본 연구 대상에 포함시켰 다. 췌장염이 다른 원인에 의한 경우나 이전에 담낭 절제술을 받았던 환자들은 본 연구 대상에서 제외 하였으며, 췌장염의 정도는 modified Glasgow criteria 에 의하여 경증과 중증으로 분류하였다.15
2. 방 법
EST는 5년 이상 경험이 있는 1명의 내시경의가 시행하였으며 십이지장내시경(Olympus TFF-240 또 는 Pentax ED-3401)을 사용하고, 절개도는 일반적인 당김형(Olympus, KD-19Q 또는 Wilson-Cook, TRI- tome)을 이용하였지만 팽대부의 돌출이 있거나 통 상적인 방법으로 담도 삽관이 어려운 경우에는 침 형절개도(Olympus, KD-10Q)를 이용하여 누두절개 술(infundibulotomy)을 시행하였다. EST는 electrosurgical generator (Olympus, UES-10)를 이용 하여 전류파형은 절단전류(pure cut current)만을 사 용하였으며, 절개 방향은 11-12시 방향으로 점막하 부분(submucosal portion)이 충분히 노출될 정도로 대절개술(major papillotomy)을 시행하였다. EST의 시행시기는 중증인 경우에는 응급하게 ERCP를 시 행하여 바로 EST를 시행하거나 내시경적 경비담도 배액술(endoscopic nasobiliary drainage)을 시행하고 2-3일 후에 EST를 시행하였으며, 경증인 경우도 입 원 2일 이내에 EST를 시행하였다. 총담관담석은 EST 후에 바스켓이나 발룬(balloon)을 이용하여 제 거하였으며, EST에 따른 합병증은 Cotton 등16의 분 류에 따라서 경증, 중등증, 중증으로 분류하였다. 대 상 환자들에 대한 추적관찰 방법은 외래를 직접 방 문하거나 전화 통화를 이용하였다.
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결 과
1. 대상 환자의 임상적 특성
대상 환자는 17명으로 남자 6명, 여자 11명이었 으며, 연령은 평균 64.4세(38-94세)이었으며 추적 기 간은 평균 15.5개월(1-38개월)이었다(Table 1).
2. 췌장염의 정도
췌장염의 정도를 modified Glasgow 기준으로 분 리하면, 중증 3명(18%), 경증 14명(82%)이었다 (Table 2).
3. 담석의 위치
담석의 위치는 담낭에만 있었던 환자 6명(35%), 총수담관에만 있는 환자 2명(12%), 담낭 및 총수담 관에 모두 있었던 환자 9명(53%)이었다(Table 3).
담석이 담낭에만 있었던 환자 6명 중에 방사선학적 검사에서 담관확장 소견을 보여주었던 경우는 2명 이었다.
4. E S T 을 이용한 간외담도석 제거 성공률 및 합병증
EST를 이용한 간외담도석의 제거율은 간외담도 석이 있었던 11명 모두에서 담도석 제거에 성공하 여 100%의 성공률을 보였으며(Table 4), EST에 따 른 합병증은 경증 출혈 1명(6%)이었으나 천공, 담도 염, 췌장염 악화 등은 1명도 없었다.
5. 추적관찰 결과
평균 15.5개월(1-38개월)의 추적관찰에서 재발성 췌장염, 담낭염, 담도염, 담도성 동통 등은 1명도 없 었으며, 사망 1명이었다. 사망 1명은 췌담도와는 관 계없는 질환으로 사망이었으며, 보존된 담낭은 담낭 담석의 존재 여부와 관계없이 연관된 합병증이나 췌담도질환 재발의 원인이 되지 않았다.
고 찰
급성 췌장염의 원인에서 담석에 의한 경우는
34-54%이며, 담석성 췌장염은 급성 췌장염 중에서 적극적인 내시경적 치료가 많이 시도되었던 질환으 로, 진단에는 임상적 증상과 더불어서 생화학적 검 사 소견과 방사선학적 소견이 중요하다. 생화학적 검사로는 ALT, alkaline phosphatase, bilirubin, GGT 등이 증가한 경우에 의심할 수 있는데, 이중에서 ALT가 가장 신빙성 있는 지표이다.14 방사선학적 검사상에서 담석성 췌장염의 원인인 담석을 찾는 것이 중요하지만, 총수담관담석을 발견하는 경우가 경증 췌장염 26%, 중증 췌장염 63%로 방사선학적 검사에도 담관석을 발견하지 못하는 경우도 있 다.1,17 이외에도 십이지장에서 답즙액을 흡인하여 현미경 검사로 biliary crystal을 찾아내는 것도 진단 에 도움이 된다.18
담석성 췌장염의 치료는, 발병기전에 대한 여러 가설 중에서 담석에 의한 췌관 폐쇄에 기인한다는 폐쇄이론에 근거하여 조속하게 십이지장 팽대부 내
Table 3. Site of Gallstones
No. (%) Gallbladder
CBD Both Total
6 ( 35) 2 ( 12) 9 ( 53) 17 (100) CBD, common bile duct.
Table 2. Grading of Pancreatitis according to the Modified Glasgow Criteria
No. (%) Mild
Severe Total
14 ( 82) 3 ( 18) 17 (100) Table 1. Clinical Characteristics Number of patients
Sex (M:F) Mean age (years)
Mean duration of follow-up period (months)
17 6:11 64.4 (38-94) 15.5 ( 1-38)
386 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 3, 2000
의 담석을 수술적으로 제거하여 췌관폐쇄를 해소하 며,19,20 고식적으로 총수담관결석의 제거와 함께 예 방적 담낭절제술을 시행한다. 담석성 췌장염에서 예 방적 담낭절제술을 시행하는 것은, 한번 담석성 췌 장염이 발생한 경우에 췌장염의 재발률이 6개월안 에 35-50%에 이르고 담낭절제술 후에는 췌장염의 재발률이 감소한다는 보고에 기초를 두고 있다.3-7 그러나, 담석성 췌장염의 수술적 치료에는 염증 후 의 유착과 지속적인 문맥 주위 부종으로 담낭관 폐 쇄나 담낭 절제 등의 담도에 대한 수술적 조작에 어 려움이 있고, 수술적 처치의 사망률이 70세 이상의 고령이나 중증의 췌장염에서 28.7-47.8%에 이른 다.6,8-10 이와 같이 환자의 상태가 급성기이며 중증 의 췌장염으로 수술적 치료에 위험성이 있거나 동 반질환이나 고령 등으로 예방적 담낭절제술을 고려 하기 힘든 상황에서는 다른 대체적인 치료가 시도 되었으며, 이에 1981년 Safrany 등11이 담석성 췌장 염 환자에 EST를 시도하였고 이후에도 내시경적 치 료에 대한 여러 보고가 있었다.12,13
담석성 췌장염에서 EST를 시행하면 현증의 원인 인 담관석에 의한 췌관 폐쇄를 해결하고, 동시에 췌 장염의 재발도 예방할 수 있는데, 췌장염의 재발을 예방하는 이론적 근거는 다음과 같다. 한번 담석성 췌장염이 발생한 경우에 35-50%에서 췌장염이 재발 하고 담낭절제술 후에는 췌장염의 재발률이 저하되 며,3-7 재발성 췌장염은 간외담도로 유출되는 담낭의 담석과 유출된 담석이 통과하기 좁은(괄약근으로 유지되는) 십이지장 유두부의 개구부가 관련이 있 다. 따라서 내시경적으로 십이지장 유두부괄약근을 절개하여 현증의 원인인 담석도 제거하고 동시에 추후에 담낭에서 유출될 담낭석도 십이지장으로 자 연배출이 가능하게 함으로써, 수술이 어려운 환자에 서 현증의 치료와 함께 재발성 췌장염을 예방할 수 있는 것이다.
담석성 췌장염 환자에서 본 연구와 같이 예방적 담낭절제술을 시행하지 않고 EST만을 시행하는 것 이 대체적인 치료법으로서 유용하다고 인정되려면 다음 3가지 면이 고려되어야 하는데, 첫째는 수술적 치료와 비교하여 이환율과 사망률이 견줄 만하여야 하고, 둘째는 재발성 췌장염의 위험성이 없어야 하
며, 셋째는 남겨진 담낭의 문제가 적어야한다.21 첫째의 수술적 치료 성적과의 비교에서, 수술적 처치의 사망률은 낮게는 3.2%이나 70세 이상에서는 28.7%에 달하며, EST는 평균 성공률 91.6%, 평균 합병증 발생률 7.8%, 평균 사망률 1.0%으로 수술적 치료와 견주어 볼 때 양호한 성적을 보여주고 있 다.9,21-23 또한 담석성 췌장염의 정도는 총담관 폐쇄 의 기간에 비례하기 때문에24 가능한 조기에 폐쇄를 해결하는 것이 중요한데, 중증의 췌장염에서 조기 수술에 따른 사망률은 47.8%에 이르나 조기 EST에 따른 사망률은 3%로 EST는 중증의 담석성 췌장염 에서 우선적으로 고려되는 치료 방법이다.1,6,10,17,25 본 연구에서도 EST에 의한 간외담석 제거율이 100%이었고 시술에 관련된 합병증은 6%로 경미한 출혈 1명 뿐이었으며, 중증인 경우에도 조기에 EST 치료를 시행하였으나 사망은 1예도 없었다.
둘째는 췌장염의 재발에 관한 문제로 EST가 효 과적인 치료로 받아들여지기 위해서는 췌장염의 재 발이 없어야한다. 담석성 췌장염 환자를 EST 시행 후에 평균 12-39개월의 추적관찰에서 췌장염의 재 발은 1예에서도 없었으며,12,26,27 본 연구에서도 평균 15.5개월의 추적관찰에서 췌장염의 재발은 1예에서 도 없었다. 하지만 EST가 불충분하였던 3예 중에 2 예에서 췌장염이 재발하였다는 보고가27 있어 EST 를 충분하게 시행하는 것이 중요하며, 또한 지금까 지의 보고들은 추적 기간이 비교적 짧았기 때문에 장기간의 결과가 주목된다.
셋째로는 EST 시행 후 추적관찰 중에 잔존한 담 낭의 질환이나 합병증이 적어야 하는데, 일부 보고 에서는 EST 후에 담낭염의 빈도가 증가하므로 적극 적인 담낭절제술을 주장하였다.28,29 하지만 증상이 없는 담낭담석도 추적관찰 중에 담도계 증상이 10.4-33%까지 유발되며30-32 담낭 절제 없이 EST만 을 시행하고 평균 33개월의 추적관찰에서 담도성 통증 11.6%, 담낭절제술 9.2%이었고, 비교적 장기 간인 평균 7.7년의 추적관찰에서 담낭염 8.3%, 담도 성 통증 3.8%이었으나 대부분이 보존적 요법으로 호전되었으며 국내 보고에서도 비슷한 성적을 보여 주었다.26,29,33-39 이외에도 EST 시행 후에 담낭의 공 복용적이 작아지고 수축이 증가하여 급성 담낭염이
Park, et al. Endoscopic Sphincterotomy for the Treatment of Gallstone Pancreatitis 387
나 담석 형성이 감소하고 담낭담석이 없어지는 경 우도 있어,36,40-42 EST가 잔존한 담낭의 유병률을 증 가시키지 않는 것으로 사료되지만 EST 후에 담낭담 석이 신생하는 경우도 있으므로 주위를 요한다.38 본 연구에서는 보존된 담낭 내의 담석 유무에 관계없 이 담낭의 합병증은 없었으며 대상 환자 수가 적었 고 추적 기간이 짧아서 담낭염 발생의 위험요소에 대한 분석은 어려웠다.
담석성 췌장염의 치료 방법은 췌장염의 정도에 따라 차이가 있는데, 경증인 경우에는 보존적 치료 로 증상이 호전된 후에 예방적 담낭절제술 등의 수 술적 치료를 시행하고, 중증인 경우에는 후기의 수 술적 치료보다는 초기에 적극적인 내시경적 처치를 하는 것이 추천되는데,6,17,25 본 연구에서는 추적 기 간이 짧고 환자 수가 적어서 경증과 중증에 따른 치 료나 예후의 차이를 비교할 수는 없었다. 더 나아가 담석성 췌장염 환자에서 경증과 중증으로 분류하여 치료 방법에 차이를 두는 것은, 담관과 담낭의 수술 적 처치를 전제로 하는 것이지만, 본 연구에서처럼 수술적 처치에 어려움이 있는 환자들의 치료는 췌 장염의 정도에 따른 방법을 연구하기보다는 내시경 적 치료의 시행 시기나 시술 방법 등을 연구하는 것 이 좋을 것으로 생각된다.43
본 연구에서 향후 보완되어야 할 문제점으로는 첫째 후기 합병증인 담낭염이 평균 3.6년 후에 발생 하는 점을 감안할 때37 추적 기간이 평균 15.5개월로 짧으므로 향후 장기간의 추적관찰이 필요하며, 둘째 대상 환자 수가 적었고 특히 젊은 환자가 적었는데 EST에 의한 담도역류 증상이 적고 잔여 담낭의 유 병률이 낮으므로 젊은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하며,44 셋째 추적관찰에서 췌담도의 악성 종양 이 보고되므로37 주기적인 추적관찰이 필요하다.
결론적으로 담석성 췌장염의 치료로 내시경적 유 두부괄약근절개술은 고령, 수술 위험이 높은 경우나 수술 거부 환자 등에서 안전하고 유용한 치료술이 라고 생각되며, 젊은 환자를 대상으로 한 연구나 장 기적 예후 판정에는 좀더 많은 증례와 장기간의 추 적관찰이 필요하다.
요 약
목적: 담석성 췌장염의 치료는 고식적으로 재발 성 췌장염을 예방하기 위하여 예방적 담낭절제술을 하였으나, 환자의 상황에 따라서 담낭절제술이 어려 운 경우에 내시경적 유두부괄약근절개술(endos- copic sphincterotomy; 이하 EST)만 시행하고 담낭을 보존하는 치료가 보고되고 있다. 이러한 치료법의 결과는 보고자마다 추적관찰 기간에 따라서 다양하 여 좀더 많은 연구가 필요한 실정이다. 이에 담석성 췌장염으로 진단되어 EST만을 시행하고 담낭은 보 존한 환자에서의 치료 결과를 알아보고 임상적 유 용성을 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였다. 대 상 및 방법: 1997년 1월부터 2000년 1월까지 담석 성 췌장염으로 진단되었던 환자 중에 수술적 치료 에 어려움이 있어 담낭절제술 없이 EST만을 시행하 였던 17명을 대상으로 하였으며, 담석성 췌장염의 진단은 환자의 증상, 생화학검사, 방사선학적 검사 (복부 초음파, 복부 전산화단층촬영, 내시경적 역행 성췌담도검사) 등을 기준으로 하였다. 결과: 평균 연령은 64.4세(38-94세)이었으며, 남자 6명 여자 11 명이었고 평균 추적관찰 기간은 15.5개월(1-38개월) 이었다. 췌장염의 정도를 modified Glasgow 기준으 로 분류하면, 중증 3명, 경증 13명이었다. 담석의 위 치는 담낭에만 있었던 환자 6명, 총수담관에만 있는 환자 2명, 담낭 및 총수담관에 모두 있었던 환자 9 명이었다. EST를 이용한 간외담도석의 제거율은 100% (11/11)이었으며, 시술에 따른 합병증은 경미 한 출혈 1명(6%)이었다. 추적 기간 중에 유의한 재 발성 췌장염, 담낭염 또는 담도염의 증상 발현은 한 명도 없었으며, 다른 원인에 의한 사망이 1명이었 다. 결론: 담석성 췌장염의 치료로 EST는 수술적 치료에 어려움이 있는 환자에서 안전하고 유용한 치료술이라고 생각되며, 좀더 많은 증례와 장기간의 추적관찰이 필요하다.
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