급성췌장염 진단

대한소화기학회지 2005;46:333-338

□ REVIEW □

서 론

급성췌장염은 다양한 원인에 의해서 발생하는 췌장의 급 성 염증 질환이다. 급성췌장염의 진단은 특징적인 임상양상 과 혈청 생화학검사, 방사선 검사에 의하여 대부분 어렵지 않게 진단할 수 있다. 그러나 급성췌장염은 경미한 임상경 과를 보이며 보존 치료에 수일 내 회복되는 부종 췌장염에 서부터 췌장괴사, 폐손상, 다장기 부전을 수반하여 사망률 이 약 30%에 이르는 중증의 임상 경과를 보이는 괴사 췌장 염에 이르기까지 그 임상 경과가 다양하다. 따라서 조기에 병의 정확한 진단과 함께 급성췌장염의 중증도를 예측하여 집중 치료를 요하는 환자군을 선별하여 적절히 시행하는 것 이 췌장염에 의한 합병증의 발생 및 사망률을 감소시키는 데 매우 중요하다. 따라서 급성췌장염의 진단 및 중증도 예

측인자에 관하여 최근의 진보를 중심으로 고찰해 보고자 한 다.

급성췌장염 진단

1. 임상양상

복통은 급성췌장염에서 가장 중요한 임상증상으로 복통 의 정도는 경미한 복통에서부터 참을 수 없을 정도의 격심 한 통증에 이르기까지 다양하다. 대체로 통증 양상은 꾸준 히 지속되고 찌르는 듯하고 상복부 또는 배꼽 주위에서부터 등쪽 또는 좌측 옆구리로 방사되는 경우가 많다. 통증은 똑 바로 누워 있는 경우 악화되어 환자는 주로 허리를 앞으로 굽히고 무릎을 끌어당긴 자세를 취하는 경우가 많다. 복통

급성췌장염의 진단과 중증도 예측인자

고려대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소

이 홍 식

Diagnosis and Predicting Severity in Acute Pancreatitis

Department of Internal Medicine, Institute of Digestive Diseases and Nutrition, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Acute pancreatitis is an inflammatory disease of pancreas which come from various etiologies. The pathologic spectrum of acute pancreatitis varies from mild edematous pancreatitis to severe necrotizing pancreatitis. To diagnose and to predict severity in acute pancreatitis, various biochemical marker, imaging modalities and clinical scoring sytstem are needed. Ideal parameters should be accurate, be performed easily and enable earlier assess. Unfortunately, no ideal parameter is available up to date. Serum amylase and lipase are still useful for the diagnosis but meaningless in predicting severity. C-reactive protein and inflammatory cytokines are promising single parameters to predict the severity. CT finding is also an useful determinant of severity, but is expensive and is delayed in assessment.

(Korean J Gastroenterol 2005;46:333-338)

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Key Words: Acute pancreatitis; Diagnosis; Severity

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연락처: 이홍식, 425-707, 경기도 안산시 단원구 고잔1동 516번지 고려대학교 의과대학 안산병원 소화기내과

Tel: (031) 412-5963, Fax: (031) 412-5582 E-mail: hslee@kumc.or.kr

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Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital 516 Gojan-1 dong, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea

Tel: +82-31-412-5963, Fax: +82-31-412-5582 E-mail: hslee@kumc.or.kr

334 대한소화기학회지: 제46권 제5호, 2005

의 경우 음식 섭취에 의하여 악화되는 경우가 보통이며 대 부분 구역, 구토증상이 동반되는 경우가 많다.

급성췌장염의 신체검사 소견으로는 빈맥과 경미한 발열 을 보이는 경우가 많으며 중증의 경우 저혈압 및 쇼크에 준 한 상태를 보이기도 한다. 원인이 담석인 경우 또는 췌장부 종이 심할 경우 황달이 보이기도 하지만 일반적인 소견은 아니다. 췌장염에 따른 복통으로 인하여 또는 늑막액 저류 로 인한 호흡음 감소가 청진되기도 하며 이 경우 중증의 췌 장염을 의심해야 한다. 복부소견은 복부 압통과 복부 강직 이 주로 관찰된다. 장음은 주로 감소되는 경우가 많다. 괴사 췌장염에 의하여 혈액성 복막 삼출이 동반되어 있는 경우 배꼽 주변에 분홍색 또는 갈색 변성을 보이거나(Cullen 징 후) 옆구리에 피부색조 변화(Turner 징후)를 보이기도 하나 흔히 볼 수 있는 소견은 아니다. 임상양상에 의하여 급성췌 장염이 의심되는 경우 혈청 생화학검사 및 영상 진단을 시 행하여 급성췌장염을 확진하여야 한다.

2. 혈청 생화학검사

췌장염은 췌장소화효소에 의한 췌장의 자가소화로 인하 여 췌장의 염증이 초래되고 전구물질로 췌장 내 선방세포에 존재하는 소화효소가 활성화되어 췌실질로 분비되어 췌장 조직에 소화손상과 염증이 발생하며,¹ 이때 활성화된 소화 효소는 췌실질, 혈행 또는 림프관을 통하여 혈관 내로 들어 오게 되어 혈액 내에서 검출이 된다. 급성췌장염의 확진을 위하여는 혈청 내 췌장소화효소 증가를 증명해야 한다. 췌 장소화효소 중 가장 널리 췌장염 진단에 이용되는 것은 아 밀라아제와 리파아제이다. 혈청 아밀라아제가 정상치의 3배 이상 증가하고 위에서 언급한 특징의 복통이 있는 경우 타 액선의 질환이나 소화관 천공 등이 배제되면 급성췌장염을 확진할 수 있다. 그러나 아밀라아제 수치는 증상이 발생한 후 2-12시간 후 증가하기 시작하며 혈중에서 반감기가 약 10시간 정도이기 때문에 더 이상 혈청에 추가되는 양이 없 으면 48-72시간 내에 췌장염이 있더라도 정상수치로 감소한 다. 따라서 췌장염의 중증도와는 상관이 없으나 췌장가성 낭종, 괴사 등이 발생할 경우 혈청 아밀라아제가 다시 증가 하거나 정상 값으로 감소되지 않으므로 임상에서 주의를 요 한다. 혈청 아밀라아제 검사는 방법이 용이하여 널리 사용 되고 있지만 소화관 천공, 거대아밀라아제혈증 등의 경우 췌장염 없이 증가되어 해석에 주의를 요한다. 또한 고지혈 증이 있는 경우 위음성으로 나올 수 있는데 이 경우 혈청을 희석하여 검사하면 증가된 아밀라아제 값을 얻을 수 있다.

반대로 산혈증(acidemia)이 있는 경우 위양성으로 고아밀라 아제혈증이 나타나는 경우가 많은데 특히 당뇨병케톤산혈 증에서 검사수치 해석에 주의를 요한다.² 리파아제의 경우 증상 시작 4-8시간 후에 증가하기 시작하여 보통 24시간 후

에 최고농도에 도달하고 8-14일 후 정상화된다. 따라서 급 성췌장염의 진단에서 민감도와 특이도가 아밀라아제보다 높다.³ 췌장염이 의심되는 경우 아밀라아제와 동시에 측정 하는 것이 일반적이다. 리파아제/아밀라아제 비가 2 이상인 경우 알코올 췌장염을 시사한다는 외국 보고⁴가 있으나 국 내 연구의 경우 원인 감별에 유의성이 없었다.⁵ 최근, 소변 의 트립시노젠-2 검사법이 민감도 93%, 특이도 92%로 보고 되어 간편한 검사법으로 기대되고 있다.⁶ 국내 보고에서는 민감도 72-88%, 특이도 92-96.6%로 리파아제의 민감도, 특 이도와 유사한 결과를 보고하고 있다. 검사가 간편해 실용 성이 높으나 더 많은 연구가 필요하다.^7,8

3. 영상진단

임상에서 급성췌장염이 의심되는 경우 췌장 상태와 합병 증 유무, 원인 규명과 감별진단을 위하여 여러 가지 영상진 단법을 시행한다. 복부 단순촬영 및 흉부촬영은 췌장염에 의한 장 마비 동반 여부, 늑막액 및 무기폐 등의 합병증 진 단에 사용되며 장 천공 등과 같은 질환의 감별진단에 중요 하다. 복부초음파는 대체로 췌장염 시 부종에 의하여 췌장 에코가 감소되고 췌장이 부어 있으며 췌장 주변의 액체 저 류, 낭종의 존재 유무 등을 진단하는 데 유용하다. 다만 췌 장염에 동반될 수 있는 장 마비로 인하여 장내 공기가 증가 되어 췌장 검사가 방해받는 경우가 있다. 또한 초음파검사 는 담석의 존재유무를 파악할 수 있어 담석췌장염의 진단에 도 유용하다. 복부 전산화단층촬영은 급성췌장염에서 췌장 과 주변부 상황, 췌장괴사 유무 등을 파악할 수 있어 널리 사용되고 있다. 급성췌장염에서 복부 전산화단층촬영의 유 용성은 예후예측란에서 기술하겠다. 그러나 이 검사법 시행 에서 급성췌장염의 약 80%가 경증의 부종 췌장염이며 췌장 염의 괴사여부는 췌장염 발생 약 4일 경과 후 나타나는 것이 일반적이라는 사실을 고려하여 선별 시행해야 한다.

급성췌장염 중증도 예측

중증 급성췌장염은 병의 초기에 이미 중증으로 발현하는 경우가 대부분이며 간질 부종 췌장염에서부터 서서히 중증 으로 진행되는 경우는 드물다. 또한 현재까지 췌장염에 대 한 치료는 보존 지지 요법 이외 특이한 치료법은 없다. 그러 나 최근 주로 실험동물을 이용한 연구에서 췌장염의 중증도 와 연관된 여러 가지 인자들에 대한 연구 성과에 따라 병의 중증도에 관여하는 여러 인자들에 대한 이해가 넓어지고 있 다. 이를 종합하여 보면 급성췌장염의 췌장 내 소화효소 자 가활성화에 따른 국소 염증반응과 이에 대한 여러 가지 염 증 사이토카인 특히 TNF-α, interleukin-6, 8 등의 사이토카 인이 췌장염의 염증 손상과 원격 장기 손상을 매개, 발전시

이홍식. 급성췌장염의 진단과 중증도 예측인자 335

킨다.⁹ 그러나 이러한 과정이 수일의 간격을 두고 발생하는 것은 아니고 췌장염 발생 수 시간 내에 결정되어, 췌장 손상 진행을 제어할 수 있는 시간을 실제 임상에서 충분히 확보 하기는 어렵다.¹⁰ 또한 중증 췌장염이라 할지라도 각각의 증 상과 임상 현상에 대한 집중 지지 요법 이외 췌장염에 대한 직접 특이 치료법은 아직 없는 실정이다. 따라서 중증도 예 측에 따라 치료법 선택이 달라지는 등 임상치료에서 판단 근거로서의 역할은 미약하다. 따라서 췌장염 중증도 예측법 이 급성췌장염의 개개인 치료에서 크게 중요성을 인정받지 못하고 있다. 또한 현재까지 몇몇 췌장염 중증도 예측법은 엄밀히 말하면 현재 환자 상태의 중증도를 객관화시키는 중 증도 판정법이라고 정의하는 것이 타당하다. 그러나 최근 연구에 따르면 급성 담석췌장염에서 중증의 경우 조기에 내 시경 유두절개술 시행이 임상 경과를 단축할 수 있고,¹¹ 향 후 췌장염에 따른 다장기 부전을 예방 또는 치료할 수 있는 방법이 개발된다면 췌장염 중증도의 조기 판정은 임상에서 매우 중요해질 것이다.

1. 임상 평가법

급성췌장염 환자의 문진이나 진찰소견, 임상 검사소견을 통하여 의사가 중증도를 판정하는 방법은 주관적이어서 임 상 경험이 풍부한 의사의 경우 비교적 정확도가 높은 판정 을 내리지만 임상 경험이 적은 의사의 경우 정확도가 높지 않다. 이는 판정법이 규격화되어 있지 않고 주관적인 면이 많기 때문이다. 실제로 Imrie 등¹²에 의하면 쇼크 존재, 말초 순환과 소변량의 적절함, 호흡부전의 존재 유무, 발열, Cullen 또는 Turner 징후, 복부 압통, 복부팽만, 장 폐쇄 등의 임상 판단을 근거로 주관적으로 췌장염을 경증, 중등증, 중 증으로 판정하였을 때 그 정확도가 매우 높았다. 또한 비만 이 췌장염의 예후와 관련이 있는데¹³ 지금까지 보고에 따르 면 BMI (body mass index)가 30 kg/m² 이하인 경우 사망률이 5% 미만이며 약 7%에서만 중증 췌장염을 보이는 반면, BMI가 30 kg/m² 이상인 경우 사망률이 37% 이상이며 약 63%에서 중증 췌장염을 보여서 BMI가 30 kg/m² 이상의 비 만도를 보이는 경우 중증 췌장염의 예후 인자이다.¹⁴ 일찍이 Ranson¹⁵이 보고한 기준에도 포함되어 있지만 환 자 연령 또한 췌장염 중증도 예측에 매우 중요한 인자다. 스 코틀랜드의 연구에 따르면 췌장염에 의한 사망률은 40대 2.9%, 50대 4.8%, 60대 8.6%로 나이가 증가함에 따라 증가 하고 특히 70대 이상의 경우 사망률이 18.8%로 급격히 증가 하여 나이가 췌장염의 예후에 중요한 인자로 작용한다.¹⁶ 췌 장염에서 호흡 부전은 중요한 합병증이며 사망 원인이다.

췌장염 초기에 폐 침윤, 늑막유출 등 폐 합병증을 나타내는 경우는 6.5-50%의 빈도로 다양하게 보고되고 있다.^17,18 국내 연구에서 이러한 늑막 유출이 췌장염 예후와 밀접한 상관관

계를 보여 입원 시 늑막유출이 예후 예측인자의 하나로 제 시되었다.¹⁹

2. 다변수 예후 판정지표

1) Ranson 지표와 Glasgow 지표

현재까지 췌장염의 예후 예측법으로 가장 널리 알려진 것 은 1974년 Ranson이 발표한 임상 지표법이 있다. Ranson 등¹⁵ 은 췌장염의 치료법으로 제시된 수술 배액법의 대상군을 조 기에 선별하고 치료 효과를 객관적으로 검토하기 위하여 췌 장염 환자의 각종 임상, 혈청 검사 결과를 검토하여 중증도 를 예측할 수 있는 11가지 지표를 제시하였다(Table 1). 이 들 지표 중 3개 이상이 관찰되는 경우 사망률이 62%로 2개 이하의 3%에 비해 월등히 높아서 3개 이상이 관찰되는 경 우 중증 췌장염이라고 하였다. 이 지표는 주로 알코올 췌장 염을 대상으로 하였기 때문에 1979년 담석췌장염을 포함할 수 있게 지표를 수정하였다.²⁰ 그러나 급성췌장염의 원인을 처음부터 확진하기 곤란한 문제로 인해 널리 쓰이지는 않았 다. Ranson 지표를 이용한 급성췌장염의 중증도 판정은 민 감도 75%, 특이도 77%, 양성 예측도 49%, 음성 예측도 91%

로 보고된다. 그러나 Ranson 지표법은 예후 평가에 11가지 지표를 모두 측정해야 하며 완전한 평가를 위해서는 48시간 이 필요하므로 중증도 판정이 늦다. 또한 입원 후 48시간 뒤 지속적인 중증도 판정이 불가능하다는 단점이 있다. Imrie 등²¹은 Ranson 지표 중 판단이 모호한 3개 지표를 삭제하고

Table 1. Ranson Criteria for Severity Assessment in Acute Pancreatitis

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Cut-off values ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Parameter

All etiologies Biliary etiology (1974) (1979) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ On admission

Age (yr) ＞55 ＞70

WBC (/mm³) ＞16,000 ＞18,000 Blood glucose (mg/dL) ＞200 ＞220 LDH (IU/L) ＞350 ＞400 AST (U/L) ＞250 ＞250 During the first 48 hours

Fall in hematocrit of (%) ＞10 ＞10 Serum calcium (mg/dL) ＜8 ＜8 Base deficit (mEq/dL) ＞4 ＞5 Increased in blood urea ＞5 ＞2 (mg/dL)

Fluid sequestration (L) ＞6 ＜4 Arterial PO₂(mmHg) ＜60 Omitted ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ A severe attack is predicted by the presence of three or more positive factors.

336 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 5, 2005

알부민치를 첨가하여 9개의 지표를 이용한 Glasgow 지표를 발표하였다(Table 2). 이들 지표의 민감도는 85-92% 정도로 높으나 양성 예측도가 60% 정도로 낮은 문제점이 있으며 역시 판정에 약 48시간이 소용된다는 단점과 지속 판정이 불가능하다는 문제점이 있다.

2) APACHE II 점수

APACHE II 점수는 생리 측정치(체온, 심박수, 호흡률, 동 맥혈산소함유량, 동맥혈 pH, 혈청 나트륨, 혈청 크레아티닌, 헤마토크릿, 백혈구 수, Glasgow coma scale, 연령 점수, 질 환 점수 등)을 점수화하여 전체 점수를 합산하는 방법으로, 특정 질환에 대한 임상 평가가 아니라 중환자의 상태 판정 에 이용되어 왔다.²² 급성췌장염에서는 입원 후 3일간 측정 한 점수 중 최고값의 기준을 9로 하였을 때 9 이상인 경우 기존의 다변수 임상 지표인 Ranson 지표, Glasgow 지표와 동 등한 민감도와 특이도를 보였다.²³ 또한 최고점수가 10 이하 의 경우 사망 예가 하나도 없어 사망률 예측에도 의의가 있 었다. 이후 여러 연구에서 다변수 임상지표와 유사 내지 우 월한 지표로 보고되고 있다. 이들 APACHE II 점수법의 장 점은 입원 수시간 내에 급성췌장염의 중증도를 판단할 수 있고 수시로 반복 측정할 수 있다는 점이다. 반면에 점수 산 정과 합산이 복잡하며 급성췌장염인 경우 적절한 cut-off 점 수가 만들어져야 하며 노령에 점수가 높다는 단점이 있다.

3. 복부 전산화단층촬영

전산화단층촬영은 췌장과 후복막 병변 유무를 확인할 수 있으며 조영제 사용 시 췌장의 미세순환을 반영하여 췌장 괴사와 실질 변화를 알 수 있어 췌장염 진단과 합병증 진단

에 널리 사용되고 있다. Balthazar 등²⁴은 급성췌장염 환자에 서 조영제 증강 CT 소견을 5단계로 나누었는데, A는 정상 췌장을 보이는 경우, B는 국소 또는 미만으로 췌장 종대만 보인 경우(췌장변연의 변형, 췌장실질의 비균일성, 췌관의 확장, 췌실질 내 소량의 액체 저류가 있는 경우도 포함), C 는 췌장이 비정상적으로 관찰되면서 췌장주위 지방조직에 염증을 시사하는 증가된 음영을 보이는 경우, D는 췌장주위 에 한 개의 액체 저류가 있는 경우, E는 2개 이상의 액체 저 류가 관찰되는 경우이다(Table 3). 이러한 등급분류와 임상 경과는 매우 밀접한 상관관계가 있으며 급성췌장염의 CT등 급이 높을수록 금식 일수와 입원 일수가 길었다. 후에 이들 등급에 췌장괴사 정도를 추가하여 CT 중증도 지수를 제안 하였다.²⁵ 이는 CT등급 A에서 E를 각각 0점부터 4점으로 계 산하고 괴사정도에 따라 없으면 0점, 30%는 2점, 30-50%는 4점, 50% 이상이면 6점으로 계산하는 방법으로, 중증도 지 수가 2점에서는 4%의 합병증, 7점에서는 92%의 합병증과 17%의 사망률이 보고되었다. 우리나라의 여러 보고^26,27에서 도 CT를 이용한 예후 판정법은 다변수 임상 지표와 유사한 정확도를 보였다. 그러나 췌장괴사의 경우 초기 96시간경에 확실히 판정이 가능한 경우가 많고 췌장 괴사를 보이는 예 의 약 반수 정도에서 또 다른 합병증 없이 회복된다는 보고 가 있다. 또한 경증의 임상 경과를 보이는 췌장염이 절대 다 수를 차지하는 임상 경과에서 모든 환자에게 입원 초기에 CT 검사를 실시하는 것이 타당한 것인지는 논란이 있다.

4. 단일 혈청 지표

1) C reactive protein (CRP)

CRP는 일련의 질환에서 간에서 합성되는 급성기 단백 (acute phase protein)이다. CRP가 일반적인 정상치의 약 25배 인 150 mg/L 이상을 cut-off 값으로 할 때 경증과 중증 췌장 염의 감별 예측에 의미 있는 민감도와 특이도를 갖는다.^28-30 CRP는 측정이 간편하고 저렴한 검사법이지만 의미 있는 증 Table 2. Glasgow (Imrie) Criteria for Severity Prediction in

Acute Pancreatitis

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Cut-off values Parameters

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1978 1981 1984 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Age (yr) ＞55 - ＞55

Arterial PO₂(mmHg) ＞60 ＜60 ＜60 Serum albumin (gm/dL) ＞3.2 ＜3.2 ＜3.2 Serum calcium (mg/dL) ＜8 ＜8 ＜8 WBC (/mm³) ＞15,000 ＞15,000 ＞15,000 AST (U/L) ＞100 ＞200 - LDH (IU/L) ＞600 ＞600 ＞600 Blood glucose (mg/dL) ＞180 ＞180 ＞180 Blood urea (mg/dL) ＞45 ＞45 ＞45 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ A severe attack is predicted by the presence of three or more positive factors.

Table 3. CT Severity Index in Acute Pancreatitis

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Grade of acute pancreatitis Points A Normal pancreas 0 B Pancreatic enlargement alone 1 C Peripancreatic infiltration 2 D One peripancreatic fluid collection 3 E Two or more fluid collection 4 Degree of pancreatic necrosis

A No necrosis 0

B Necrosis of one-third of pancreas 2 C Necrosis of one-half of pancreas 4 D Necrosis of more than one-half of pancreas 6 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Lee HS. Diagnosis and Predicting Severity in Acute Pancreatitis 337

가는 발병 후 약 48 내지 60시간이 지난 후에 나타나므로 발병 초기에 예후를 예측하는 인자로서의 유용성에는 한계 가 있다.

2) Trypsinogen activation peptide (TAP)

TAP은 트립시노겐이 트립신으로 활성화될 때 유리되는 8 개의 아미노산으로 구성된 물질로 트립신은 트립신억제물 질(trypsin inhibitor)과 혈청 내에 급속히 결합하는 데 반해 TAP은 변화 없이 소변으로 배출되므로 소변에서 방사면역 방법으로 측정이 가능하다. 이 TAP은 트립신 활성화 정도 의 정량 지표로 간주될 수 있다. 최근 간편하게 소변 TAP을 측정할 수 있는 키트(TAPKIT, Biotrin Int. Ltd)가 개발되었 다. 이 진단 키트를 이용한 연구에서 소변 TAP 측정은 높은 음성 예측도를 보이지만 민감도와 양성 예측도는 높지 않 다.^31-33

3) Amyloid A

혈청 amyloid A는 단핵세포, T 림프구 백혈구 등에서 TNF-α, IL-1, IL-8의 생성을 유발시키는 acute phase reactant 이다. 최근의 연구에서 약 70%의 정확도로 중증 췌장염을 예측하는 것으로 보고되었다. 그러나 아직까지 임상에서 쉽 게 측정할 수 있는 검사법은 없다.³⁰

4) 사이토카인

여러 가지 염증 사이토카인이 급성췌장염의 발생과 원격 장기 손상에 크게 관여하는 것이 많은 실험 연구에서 밝혀 지고 있다. 특히 IL-6는 췌장염 발생 초기에 상승하는 것으 로 약 24시간 내에 증가하여 중증췌장염의 판정에 91%의 양성 예측도를 보인다. IL-8는 IL-6보다 더욱 빠른 발병 약 12시간 내에 증가하여 중증 췌장염의 예측에 의미 있는 결 과를 보인다. 그러나 현재까지 이러한 사이토카인을 간편하 고 쉽게 측정할 수 있는 검사법이 개발되지 못하고 있어 실 제 임상 적용에는 한계가 있다.³⁴

결 론

급성췌장염의 진단에 이상적인 진단법은 정확하고 중증 도를 반영할 수 있고 원인 감별에 도움이 될 수 있는 것이 다. 그러나 아쉽게도 이를 만족시키는 진단법은 아직 없다.

아밀라아제와 리파아제는 민감도와 특이도는 만족스럽지 못하지만 검사의 용이함 때문에 아직까지 가장 널리 쓰이고 있지만 중증도의 예측에는 사용할 수 없다. 췌장염 중증도 를 예측하는 데 현재까지 가장 널리 사용하는 것은 Ranson 지표법과 같은 다변수 임상 지표법이나, 이들은 개개인의 중증도를 예측하는 데에는 유용성이 떨어지며 오히려 대규

모 임상 연구 등에서 일련의 대상군 중증도를 비교할 때 효 과적으로 사용할 수 있다. 개개인의 임상양상을 판별하기 위한 목적으로는 CRP, 사이토카인, TAP과 같은 단일 인자 검사법이 유용하지만 아직까지 CRP, TAP을 제외하고는 간 편한 측정법이 없는 실정이다. APACHE II 점수법은 비교적 조기에 반복 측정할 수 있으며 개개인의 특성을 반영한다는 점에서 현재 가장 현실적인 방법이라 할 수 있다. 다만 점수 계산 등이 쉽지 않고 약간 복잡하다는 단점이 있다.

무엇보다도 임상에서 췌장염 치료에 있어 이들 여러 가지 중증도 예측법이 보편적으로 사용되지 않는 데에는 몇 가지 이유가 있다. 우선 중증도 예측법이 췌장염 중증 진행을 사 전에 파악하여 적절한 치료로 예방할 수 있기보다는 현재 병의 상태를 파악하는 객관적인 판정법에 불과하다는 점이 다. 또한 현재까지 췌장염의 중증도 진행에 대한 병리 기전 이 밝혀져 있지 못하고 그에 따른 치료법과 예방법이 없다 는 데에 문제가 있다. 또한 많은 연구들이 1992년 애틀란타 심포지엄에서 채택된 중증 췌장염 정의를 기준으로 채택하 기보다는 서로 다른 목적과 기준으로 비교하고 있는 실정이 다. 따라서 췌장염 상태를 객관적으로 판정하기 위한 목적 과 향후 사망률 예측에 관한 목적, 괴사와 감염에 의한 합병 증 발생 위험군을 각각 선별하는 데 기존의 여러 중증도 예 측법이 어느 정도의 민감도와 양성 예측도를 갖는지 검토해 야 한다. 또한 급성췌장염의 병태생리에 관한 연구로 병의 진행에 관여하는 인자가 규명되고 췌장염의 합병증 발생과 췌장염에 의한 다장기 부전의 발생 기전이 명확하게 규명된 다면 췌장염의 합병증 발생에 대한 적절한 치료와 예방법이 개발될 것이다. 이때 특이도가 높고 양성예측도가 높으며 개인 임상 경과를 예측할 수 있는 췌장염 중증도 예측법의 개발은 매우 중요한 문제로 대두될 것이다.

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